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V ISTITUTO MAGISTRALE STATALE - Via Fichidindia - 90124
Palermo
http://web.tiscalinet.it/quintomagistrale 
[email protected]
091/091/6307458
- 091/6307122 - 091/6307454  091/63001707
SCRIVERE A MACCHINA O A STAMPATELLO
Anno Scolastico 200__/200__ domanda d'iscrizione alla classe ________ sezione ___
PROVENIENTE: (Indicare Scuola, Istituto, Liceo) ______________________________________
FORNIT__ DI (Promozione o idoneità) ______________________________________________
E' RIPETENTE?
SI
NO
LINGUA STRANIERA STUDIATA ______________________________________
Al Dirigente scolastico del V Istituto Magistrale
_l_ sottoscritt_ (cognome e nome alunno/a)_____________________ nato/a a ________
Prov. ________________ il ______________ Chiede l'iscrizione alla classe _______
Sez. _____ di codesto Istituto per l'Anno Scolastico 200__/200__
SCELTA SEDE:
CENTRALE
VILLABATE
LICEO SOCIO-PSICO-PEDAGOGICO
SI
NO
Lo scrivente dichiara di essere stato informato che la presente domanda se consegnata
fuori termine viene accolta con riserva di eventuale trasferimento anche in altro Istituto.

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
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ACCLUDE I SEGUENTI DOCUMENTI
Ricevuta del versamento di £. _____________ sul c.c.p. 205906 intestato a:
Concessioni Governative Tasse Scolastiche - Sicilia
Ricevuta del versamento di £. ______________ sul c.c.p. ________ intestato a
V Istituto Mag.le stat.le - Palermo
3) Estratto di nascita
Titolo di studio
N. 3 foto
Certificato di vaccinazione
Palermo ____/____/200__
_____________________
_______________________
(Firma dell'alunno/a)
(Firma di uno dei genitori)
PADRE____________________________________________________________
(Cognome e nome)
(Luogo e data di nascita)
MADRE___________________________________________________________
(Cognome e nome)
(Luogo e data di nascita)
INDIRIZZO:_____________________________ TEL. _____________________
1
CITTA' _________________ C.A.P. ___________ Nr. QUARTIERE __________
(Via - Numero civico - Cod. Avv. Postale - Città - Quartiere di appartenenza )
Al Dirigente scolastico
Del V Istituto Magistrale Statale
_l_ sottoscritt_ _______________________________
Cognome e nome
padre
madre
tutore
dell'alunn__ ________________________________________________________
nat__ a ____________________________ il _____________________________
iscritt___ alla classe________ sez.__________
AUTORIZZA
__l__ propri__ figli__ a:

Uscire dalla Scuola per un eventuale anticipo sull'orario di lezione e per visite
guidate programmate

Scelta dello studio della religione cattolica

(*)Scelta Strumento Musicale: Pianoforte
SI
NO
Violino
SI
NO
SI
NO
SI
NO
N.B. Contrassegnare con una X la voce che interessa
Data, _____/_____200_
FIRMA: ____________________________ (*)
(*) Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni minorenni
(*) Studente se maggiorenne
Visto il Dirigente scolastico
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(*) Le lezioni di strumento musicale si svolgeranno a seguire l'ultima ora di lezione
antimeridiana. La scelta comporterà l'obbligo della frequenza per tutto l'anno
scolastico e non si accetteranno richieste di esonero dalle suddette lezioni.
3