CASO N° 5
Soggetto di sesso femminile di 60 anni.
Operata di emicolectomia sx (vedi esame istologico).
Linfoadenectomia nell’emicolectomia: linfoadenectomia estesa alle stazioni situate all’origine dei
peduncoli vascolari tributari del segmento colico sede del tumore, cioè a quelle dell’arteria
mesenterica superiore in sede iuxtapancreatica nell’emicolectomia dx, a quelle dell’arteria
mesenterica inferiore alla sua origine nell’emicolectomia sin.
Esame istologico del pezzo operatorio:
MACROSCOPICO
A) Tratto di grosso intestino della lunghezza di 45 cm. A 12 cm dal margine distale di resezione
si evidenzia placca anulare ulcerata dell’altezza di 4 cm. Al taglio la parete è infiltrata a tutto
spessore da tessuto lardaceo. In corrispondenza del meso si reperiscono complessivamente
18 linfonodi. A parte viene inviato tassello di parete sulla cui superficie mucosa si evidenzia
una lesione polipoide del diametro di 2 cm, dotata di breve peduncolo.
MICROSCOPICO
A) Adenocarcinoma muciparo (a laghi di muco) del colon, infiltrante la parete fino al connettivo
fibroadiposo sottosieroso. Modalità di crescita di tipo infiltrativi, senza infiltrato linfoide
peritumorale,infiltrazione neoplastica perineurale Margine di resezione indenne da neoplasia.
Metastasi di adenocarcinoma in 5 su 18 linfonodi. Infiltrazione neoplastica del connettivo
perilinfonodale. E’ obbligatorio trovare 12 lnf per poter stabilite il TNM
B) Adenoma tubulare del colon con displasia epiteliale moderata. Peduncolo rivestito da
mucosa normale.
STADIAZIONE pT3 N2 Mx
Primary tumor (T)
TX
Primary tumor cannot be assessed
T0
No evidence of primary tumor
Tis
Carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria*
T1
Tumor invades submucosa
T2
Tumor invades muscularis propria
T3
Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues
T4a
Tumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum•
T4b
Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures•Δ
Regional lymph node (N)◊
NX
Regional lymph nodes cannot be assessed
N0
No regional lymph node metastasis
N1
Metastasis in 1-3 regional lymph nodes
N1a
Metastasis in one regional lymph node
N1b
Metastasis in 2-3 regional lymph nodes
N1c
Tumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic or perirectal tissues without
regional nodal metastasis
N2
Metastasis in four or more regional lymph nodes
N2a
Metastasis in 4-6 regional lymph nodes
N2b
Metastasis in seven or more regional lymph nodes
Distant metastasis (M)
M0
No distant metastasis
M1
Distant metastasis
M1a
Metastasis confined to one organ or site (eg, liver, lung, ovary, nonregional node)
M1b
Metastases in more than one organ/site or the peritoneum
Anatomic stage/prognostic groups§
Stage
T
N
M
Dukes¥
MAC¥
0
Tis
N0
M0
-
-
I
T1
N0
M0
A
A
T2
N0
M0
A
B1
IIA
T3
N0
M0
B
B2
IIB
T4a
N0
M0
B
B2
IIC
T4b
N0
M0
B
B3
IIIA
T1-2
N1/N1c
M0
C
C1
T1
N2a
M0
C
C1
T3-T4a
N1/N1c
M0
C
C2
T2-T3
N2a
M0
C
C1/C2
T1-T2
N2b
M0
C
C1
T4a
N2a
M0
C
C2
T3-T4a
N2b
M0
C
C2
T4b
N1-N2
M0
C
C3
IVA
Any T
Any N
M1a
-
-
IVB
Any T
Any N
M1b
-
-
IIIB
IIIC
* Tis includes cancer cells confined within the glandular basement membrane (intraepithelial) or mucosal lamina propria
(intramucosal) with no extension through the muscularis mucosae into the submucosa.
• Direct invasion in T4 includes invasion of other organs or other segments of the colorectum as a result of direct extension
through the serosa, as confirmed on microscopic examination (for example, invasion of the sigmoid colon by a carcinoma of
the cecum) or, for cancers in a retroperitoneal or subperitoneal location, direct invasion of other organs or structures by virtue
of extension beyond the muscularis propria (ie, respectively, a tumor on the posterior wall of the descending colon invading
the left kidney or lateral abdominal wall; or a mid or distal rectal cancer with invasion of prostate, seminal vesicles, cervix, or
vagina).
Δ Tumor that is adherent to other organs or structures, grossly, is classified cT4b. However, if no tumor is present in the
adhesion, microscopically, the classification should be pT1-4a depending on the anatomical depth of wall invasion. The V and L
classifications should be used to identify the presence or absence of vascular or lymphatic invasion whereas the PN sitespecific factor should be used for perineural invasion.
◊ A satellite peritumoral nodule in the pericolorectal adipose tissue of a primary carcinoma without histologic evidence of
residual lymph node in the nodule may represent discontinuous spread, venous invasion with extravascular spread (V1/2), or
a totally replaced lymph node (N1/2). Replaced nodes should be counted separately as positive nodes in the N category,
whereas discontinuous spread or venous invasion should be classified and counted in the Site-Specific Factor category Tumor
Deposits (TD).
§ cTNM is the clinical classification, pTNM is the pathologic classification. The y prefix is used for those cancers that are
classified after neoadjuvant pretreatment (eg, ypTNM). Patients who have a complete pathologic response are ypT0N0cM0 that
may be similar to Stage Group 0 or I. The r prefix is to be used for those cancers that have recurred after a disease-free
interval (rTNM).
¥ Dukes B is a composite of better (T3 N0 M0) and worse (T4 N0 M0) prognostic groups, as is Dukes C (Any TN1 M0 and Any
T N2 M0). MAC is the modified Astler-Coller classification.
Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this
material is the AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2010) published by Springer New York, Inc.
PUNTI DA APPROFONDIRE
1. Considerare il significato clinico delle lesioni polipose in rapporto con il loro istotipo.
2. Considerare gli aspetti di trasformazione di un adenoma in carcinoma.
3. Considerare le malattie coliche di significato preneoplastico e le modalità di sviluppo della neoplasia
nei vari contesti clinici.
4. Considerare il rapporto tra istotipo della neoplasia e prognosi.
1.
Il POLIPO
Sono proliferazioni esofitiche aggettanti nel lume intestinale.
Possono essere:
- neoplastici
- non neoplastici
- pseudopolipi
Può essere sessile o peduncolato, di dimensioni da pochi mm a parecchi cm. In realtà si ritiene che tutti i
polipi nascano come sessili e che poi, in alcuni casi, una trazione sulla massa possa portare alla formazione
di un peduncolo (Robbins)
Si definiscono polipi multipli se il loro numero è inferiore a 100, diversamente si parla di poliposi.
L’ADENOMA è una lesione polposa o piatta a carattere neoplastico, cioè con potenziale trasformazione
maligna.
I polipi nella stragrande maggioranza sono sporadici e insorgono nel colon.
POLIPI NON NEOPLASTICI
IPERPLASTICI: polipi di derivazione epiteliale. Rappresentano il 90% dei polipi. Sono lesioni sessili lisce,
molli, solitamente posti alla sommità di una plica mucosa. Nella maggior parte dei casi si possono trovare nel
retto, nel sigma e nell’appendice.Si formano in seguito a una modesta espansione verso l’alto di una quota
di epitelio capace di attività mitotica, probabilmente associata a un ritardo di desquamazione dell’epitelio
superficiale, cioè c’è un rallentato ricambio delle cellule epiteliali con accumulo delle cellule mature; i
meccanismi di controllo della differenziazione permangono inalterati. Si possono riscontrare nel 50% degli
individui di età superiore a 60 anni. Dimensioni di solito non superiori a 0,5cm.
Istologia: ghiandole ben formate e cripte delineate da cellule epiteliali non neoplastiche per lo più
differenziate in tipo caliciforme maturo. La ritardata esfoliazione delle cellule epiteliali di superficie causa
l’invaginazione dell’epitelio la ramificazione delle cripte che assumuno una forma indentata.
Il loro comportamento biologico è per lo più benigno anche se alcuni studi sembrano indicare che quelli
situati nel colon dx e di dimensioni superiori al cm possano essere sede per l’insorgenza di k colon rettali per
instabilità dei micro satelliti. Cmq l’alterazione più frequentemente ritrovata è quella di K Ras.
(Mariuzzi) Esiste una rara sindrome detta poliposi iperplastica in cui nel contesto di polipi insorgono
displasie e trasformazione adenomatosa e quindi con un certo rischio di trasformazione carcinomatosa. Ha
incidenza uguale per maschi e femmine. Si è visto un’instabilità dei micro satelliti. Questa sindrome è
caratterizzata da:
Presenza di almeno 5 polipi iperplastici nel colon dx di cui almeno 2 superiori a 1 cm
Presenza di polipi iperplastici di numero variabile in un parente di primo grado di un portatore con
poliposi iperplastica documentata
Polipi > 30 lungo tutto il grosso intestino
INFIAMMATORI: sono pseudopolipi in cui in realtà è l’edema e l’addensarsi di elementi linfoidi o polimorfo
nucleati a determinare la protrusione della superficie mucosa. Possono essere sporadici o più comunemente
correlati a IBD (Crohn e RCU), colite ischemica, enterocolite necrotizzante, ai bordi delle ulcere o a livello di
anastomosi. Rischio neoplastico nullo
LINFOIDI sono dei rilievi particolarmente evidenti di mucosa sovrastanti il tessuto linfoide intramucoso e privi
di significato patologico (Robbins)
AMARTOMATOSI rappresentano circa l’1% dei polipi intestinali e sono malformazioni coinvolgenti ghiandole
e stroma. Per la maggior parte sono sporadici ma in alcuni casi possono entrare a far parte di quadri
sindromici.
Giovanili: polipi amartomatosi sporadici della mucosa soprattutto del retto (80%). Insorgono generalmente
nella prima decade di vita e si possono presentare clinicamente con una rettorragia non dolente. Sono
generalmente singoli, di circa 2 cm, peduncolati e di forma lobulata e friabili.
Istologia: sono per lo più costituiti da lamina propria e contengono numerose ghiandole dilatate a formare
cisti circondate da stroma fibroconnettivale. Può esserci infiammazione e la superficie può essere congesta
o ulcerata.
Se riscontrati nell’adulto questi polipi amartomatosi vengono definiti polipi da ritenzione e generalmente sono
più piccoli di quelli giovanili (< 1 cm) (Robbins)
Per i polipi amartomatosi sporadici il rischio di trasformazione neoplastica è nullo.
Poliposi giovanile: rara malattia a trasmissione autosomica dominante caratterizzata dalla presenza di un
numero variabile di polipi (da 50 fino a 200) che possono insorgere in tutto il tratto GE. E’ data dalla
mutazione del gene SMAD4/DPC4 che è coinvolta nel signaling del TGFβ nel 30-60% dei casi o da
mutazione di BMPR1A (bone morphogenetic protein receptor 1a) nel 40% dei casi. I polipi possono
raggiungere fino a 5 cm di grandezza (sono più grandi che nelle forme sporadiche) con aspetto arrotondato
o digitiforme. La superficie è liscia, a volte ulcerata
Istologia:le cripte sono dilatate, a volte cistiche. La lamina propria è edematosa con cellule infiammatorie con
bande di muscolatura liscia che suddividono il polipo in lobi. La componente epiteliale è più abbondante e
ramificata che nelle forma sporadiche.
C’è un aumentato rischio di trasformazione neoplastica (50%). (Mariuzzi)
Peutz Jeghers: polipi amartomatosi che interessano epitelio mucoso, lamina propria e muscolaris mucosae.
La sindrome di P-J è una rara sindrome a trasmissione autosomico dominante (esistono forme
sporadiche)ad insorgenza intorno ai 18 aa circa caratterizzata da polipi amartomatosi nel tratto GE,
iperpigmentazione a livello cutaneo (peribuccale, palmare, genitale) e della mucosa orale e da un aumentato
rischio di sviluppo di neoplasie intestinali ed extraintestinali per la mutazione di un gene oncosoppressore. I
polipi si trovano:
- stomaco (25%)
- colon (30-40%)
- piccolo intestino (100%)
I polipi hanno dimensione variabile (0.5-3 cm), sono peduncolati, duri e lobulati.
Istologia: forma arborescente data da diramazioni di fibre muscolari lisce che sepimentano il polipo in plurimi
lobuli. Le ghiandole sono rivestite da cellule epiteliali intestinali normali ricche di cellule caliciformi senza
alcun grado di displasia (eventualmente un certo grado di iperplasia).
I polipi della P-J non sono quindi a rischio di trasformazione neoplastica ma in questa sindrome si ha un
aumentato rischio di sviluppo di k intestinali in altre sedi e di k mammella, ovaio, utero, polmone, pancreas.
S. di Cowden: autosomica dominante caratterizzata da amartomi in numerosi organi per una mutazione a
livello germinale di PTEN. Le localizzazioni più frequenti sono a livello GE e cutaneo (trichilemmomi facciali,
papillomi orali, acrocheratosi). I polipi sono costituiti prevalentemente da cellule muscolari lisce; l’epitelio
contiene cellule caliciformi mucipare e colonnari; presenti saltuarie cisti.
Non sono lesioni a carattere precanceroso ma c’è un aumentato rischio di sviluppo di k tiroidei e mammari.
s. di Cronkhite-Canada: patologia non ereditaria ad eziologia sconosciuta caratterizzata da polipi
amartomatosi gastrointestinali e anomalie ectodermiche (atrofia ungueale, iperpigmntazione cutanea,
alopecia). Si associa ad una mortalità del 50% per malnutrizione, emorragie intestinali ed infezioni ricorrenti.
POLIPI NEOPLASTICI
ADENOMATOSI: Sono neoplasie intraepiteliali di dimensioni e struttura variabili. Interessano il 20-30% dei
soggetti al di sotto dei 40 anni e il 50% dei soggetti al di sopra dei 60 anni.
Si classificano in base alla loro architettura in tubulari (ghiandole tubulari in più del 70% della loro
architettura), villosi (con protrusioni villose in più del 50% della loro architettura), tubulo-villosi (protrusioni
villose tra il 25% e il 50% della loro architettura).
Tutti gli adenomi sono il risultato di una proliferazione displastica dell’epitelio: l’attitudine proliferativa è
presente per tutta l’altezza della ghiandola e si ha perdita dei meccanismi di controllo. Tale displasia può
essere lieve, severa o essere già un carcinoma in situ.
Displasia a basso grado: discreta attività mitotica senza mitosi atipiche; le cripte sono generalmente
separate le une dalle altre e rivestite da epitelio monostratificato.
Displasia ad alto grado: mitosi atipiche, pleomorfismo cellulare, epitelio pluristratificato. Cripte con aspetto
cribriforme, addossate le une alle altre. Presenza nella lamina propria di una discreta quota di elementi
infiammatori e neutrofili
K in situ: tumore ad aspetto francamente maligno ma che infiltra la lamina propria ma che non supera la
muscolaris mucosae. Non ha ancora acquisito le capacità per dare mtx.
(Mariuzzi)
UN ADENOMA DIVENTA UN k QUANDO SUPERA LA MUSCOLARIS MUCOSAE; l’adenoma di per sé è
fatto di cellule displastiche, quindi non può essere la displasia a contare nella def di K!
Occhio però perché se troviamo ghiandole di un adenoma nella sottomucosa non siamo necessariamente di
fronte ad un K, perché potrebbe essere una pseudo invasione=ovvero in seguito ad un danno ischemico del
pavimento della mucosa, il suo pavimento cade e le ghiandole scendono al di sotto.
Parametri in generale: irregolarità di forma e aumento di volume dei nuclei, mitosi frequenti e atipiche,
aumento della tingibilità nucleare e del numero dei nucleoli, anomalie della secrezione mucipara.
N.B.: la maggior parte degli adenocarcinomi insorge su polipi adenomatosi preesistenti.
Gli adenomi tubulari solitamente sono piccoli e peduncolati.
Gli adenomi villosi tendono ad essere grandi e sessili.
ADENOMA TUBULARE: 90% nel colon (retto-sigma). Possono insorgere anche nello stomaco e
nell’intestino tenue, spt in vicinanza dell’ampolla del Vater. Nella metà dei casi sono singole, ma si possono
anche due o più lesioni distribuite casualmente.
Quelli più piccoli raramente superano i 2,5 cm, sono sessili, quelli più grandi possono essere
grossolanamente lobulati e dotati di un esile peduncolo (il peduncolo è costituito da tessuto muscolare e
asse vascolare). Sono coperti da mucosa colica normale. L’epitelio dei polipi è displastico con cellule
cilindriche con nuclei ipercromici, disposti disordinatamente con o senza vacuoli mucosi intracitoplasmatici. A
livello della testa possono essere presenti numerose ghiandole con epitelio a vari gradi di displasia.
ADENOMA VILLOSO: tendono a colpire soggetti più anziani; si localizzano soprattutto nel retto e nel sigma
ma possono interessare anche altre sedi. Sono per lo più lesioni sessili fino a 10 cm di diametro ad aspetto a
cavolfiore sporgenti di 1-3 cm dalla mucosa circostante.
Istologia: estroflessione villosa ricoperta da epitelio cilindrico displastico.
Dato che non c’è il peduncolo, qualora si sviluppasse un k, si ha un’invasione diretta della parete del colon.
ADENOMA TUBULO-VILLOSO: commistione di ghiandole e papille. Il rischio di sviluppare un carcinoma
invasivo è correlato alla percentuale di aree villose.
Il rischio di malignità dei polipi è correlata a: dimensione (rara se minore di 1 cm), architettura istologica
(trasformazione maligna più probabile per polipi villosi), grado di displasia.
2.
La degenerazione inizia alla sommità del polipo, dove si vengono a creare delle aree di displasia (lieve,
moderata, grave, carcinoma in situ). Con l’invasione della muscolaris mucosae si parla di cancerizzazione.
Segue la penetrazione nell’eventuale peduncolo e l’invasione delle altre tonache.
La progressione tumorale (sequenza adenoma-cancro) è di 2.5/1000 adenomi/anno, con un tempo stimato
di 10-15 anni: è stato calcolato che il ciclo vitale prevede un periodo di almeno 5 anni perché da una mucosa
normale si sviluppi un adenoma e, nei soggetti predisposti, altri 5 per arrivare al cancro invasivo.
In una piccola percentuale di casi (5-10%) specie del colon dx, il carcinoma sembra non essere preceduto
da lesioni adenomatose (c.d. carcinoma “de novo”).
TAPPE DELLA CANCEROGENESI
1) Mutazioni congenite (PAF, Sindrome di Gardner) o acquisite su APC localizzato sul 5q21= CRIPTA
DISPLASTICA / ADENOMA DI PRIMA CLASSE => Questa proteina è responsabile della
migrazione e dell’adesione cellulare mediante i microtubuli. Inoltre si lega anche alla β-catenina e in
condizioni normali ne favorisce la degradazione. Questo è molto importante perché la β-catenina
può comportarsi come oncogene legandosi al Tcf-Lef ( fattore di stimolazione linfoide per cellule T);
questo complesso stimola la proliferazione cellulare e inibisce l’apoptosi. L’85% dei tumori ha una
mutazione su APC, il restante 15% sul gene della β-catenina.
2) Ipometilazione del DNA.
3) Mutazione di K-RAS sul 12q= ADENOMA DI SECONDA CLASSE=> Oncogene implicato nella
trasduzione dei segnali intracellulari.
4) Perdita del DCC (deleted in colon cancer )sul 18q= ADENOMA DI TERZA CLASSE=> importante
per l’adesione cellulare.
5) Mutazione e perdita di p53 sul 17q= CARCINOMA => oncosoppressore essenziale per il controllo
del ciclo cellulare.
6) Altre alterazioni geniche ( es. TGF-β R.) CAPACITA’ DI DARE METASTASI.
VIA DELL'INSTABILITà DEI MICROSATELLITI
Lesioni geniche nei geni riparatori degli errori di allineamento(mismatch) del DNA . Implicata nel 10-15% dei
K colorettali e nella HNPCC. Anche in questo caso abbiamo un accumulo di mutazioni,causate da una
mancata riparazione del genoma in seguito ad inattivazione dei geni riparatori dei mismatch del DNA. Ciò
determina alterazione e quindi instabilità dei MICROSATELLITI,sequenze di DNA ripetitivo,che vanno
facilmente incontro a disallineamento durante la replicazione del DNA. Nelle cellule normali tale
disallineamento viene corretto dai geni riparatori dei mismatch. La maggior parte dei microsatelliti si trova in
regioni non codificanti del genoma,quindi una loro mutazioni non ha conseguenze. Tuttavia,alcune sequenze
di microsatelliti sono localizzate in regioni che codificano o promuovono la trascrizione di geni coinvolti nella
proliferazione cellulare( come ad esempio il recettore per TGF-beta,che inibisce la crescita delle cellule
epiteliali del colon e il BAX,che causa apoptosi). In generale questi tumori (localizz prossimale,aspetto
mucinoso,infiltrazione linfocitaria) tendono ad avere prognosi migliore rispetto a quelli originati dalla via APC.
3.
Malattie ereditarie
SINDROMI POLIPOIDI: in genere la poliposi è un difetto della mucosa del colon che determina un ritmo
proliferativo anomalo e una ridotta capacità di riparazione cellulare a danni esterni. La terapia è la
colectomia totale con anastomosi ileo-anale. L’età media d’insorgenza è la seconda terza decade con
sviluppo di un carcinoma entro 10-15 anni.
Poliposi familiare del colon: sindrome AD associata a delezione di APC caratterizzata dalla presenza
di numerosi polipi che andranno a trasformarsi in carcinomi con altissima probabilità. Sono per lo più
adenomi tubulari. Minimo di 100 polipi.
Sindrome di Gardner: poliposi associata a osteomi multipli ( in particolare mandibola, cranio e ossa
lunghe), cisti epidermoidi e fibromatosi; aumentate incidenza di tumori del duodeno e della tiroide. E’
una variante dalla PAF con diversa penetranza della stessa mutazione.
Sindrome di Turcot: poliposi del colon associata a gliomi.
SINDROMI NON POLIPOIDI:
Sindrome di Lynch: malattia AD caratterizzata da tumori del colon e tumori dell’endometrio o delle
ovaie. La mutazione, causata da errori di riparazione, interessa hMSH2 (2p22), hMLH1 (3p21),
hPMS1 (82q31-33), hPM2 (7p22).
Malattie non ereditarie
RETTOCOLITE ULCEROSA: malattia ulcero-infiammatoria che interessa il colon limitatamente alla mucosa
e alla sottomucosa, con lesioni continue e assenza di granulomi. E’ caratterizzata da fasi di acuzie alternate
a fasi di rigenerazione della mucosa colica con formazione di pseudopolipi. Si possono avere delle
modificazioni epiteliali che vanno da semplici polipi iperplastici benigni tipici dei soggetti anziani affetti da
questa patologia, alla displasia fino al carcinoma manifesto. Si presentano atipie nucleari e perdita della
differenziazione. Il rischio di carcinoma colon-rettale è relativamente basso nei primi 10 anni di malattia, poi
aumenta con un tasso di 0,5-1% all’anno. Più probabile la trasformazione maligna nelle forme a decorso
cronico piuttosto che in quella con poussè infiammatorie. La displasia insorge in sedi multiple. Inoltre i
sintomi e i segni infiammatori presenti mascherano spesso lo sviluppo di un k. Spr la forma di RCU ad
interessamento pancolico è a rischio di trasformaz neopl (infatti > è l’interessamento della pato, > è il
rischio).
MORBO DI CROHN: malattia infiammatoria cronica caratterizzata da interessamento transmurale della
parete intestinale, presenza di granulomi e formazione di fissurazioni e fistole. Come nella RCU anche qui la
caratteristica principale è il danno cronico della mucosa con distorsione architetturale e appiattimento dei villi
nel tenue e cripte irregolari nel colon. A livello del colon, in particolare, si può avere atrofia progressiva per
distruzione delle cripte e metaplasia (squamosa o pilorica / cellule di Paneth). Si riscontra inoltre un aumento
del rischio di displasia con un rischio di sviluppare carcinoma di 5-6 volte maggiore rispetto alla popolazione
normale, ma di gran lunga minore rispetto alla RCU.
4.
istotipo
1.ISTOLOGIA ADENOCARCINOMA COLON: (sec. WHO)
- Adenocarcinoma, non altrimenti specificato (NAS)
- Adenocarcinoma mucoide (o mucinoso), quando la componente mucoide costituisce più del 50%
del tumore
- Carcinoma a cellule ad anello con castone (disperse mucosecernenti, signet ring cell carcinoma),
quando la componente a cellule ad anello con castone costituisce più del 50% del tumore
- Carcinoma squamoso
- Carcinoma adenosquamoso, quando sono presenti una componente adenocarcinomatosa ed una a
cellule squamose. Adenocarcinomi con focali aspetti di differenziazione squamosa sono classificati
come adenocarcinomi NAS.
- Carcinoma a piccole cellule (oat cell carcinoma), con caratteristiche istologiche simili a quelle del
carcinoma a piccole cellule del polmone.
- Carcinoma indifferenziato
- Altri tipi: specificare
La grande maggioranza dei carcinomi colorettali sono adenocarcinomi NAS, circa il 10% adenocarcinomi
mucoidi, mentre gli altri istotipi sono molto rari. I carcinomi a cellule ad anello con castone ed i carcinomi a
piccole cellule sono neoplasie a prognosi sfavorevole. Gli adenocarcinomi mucoidi presentano un
comportamento clinico sostanzialmente non differente da quello degli adenocarcinomi NAS, pur
differenziandosi da questi per numerose caratteristiche patologiche, biologiche, genetiche.
Note:
- Per gli adenocarcinomi NAS è facoltativo indicare la presenza di una componente mucoide minore del 50%
- I carcinomi indifferenziati (e gli adenocarcinomi solidi con minima differenziazione ghiandolare) possono
essere divisi in
due categorie:
a) pleomorfi, costituiti da cellule voluminose con marcato polimorfismo nucleare. Le caratteristiche
biologiche, genetiche e la prognosi di questi tumori sono simili a quelle degli adenocarcinomi NAS
scarsamente differenziati.
b) uniformi, costituiti da cellule di piccole-medie dimensioni, con nuclei regolari, rotondeggianti od ovalari,
non polimorfi. Queste neoplasie (spesso designate come carcinomi di tipo midollare) presentano nella quasi
totalità dei casi una peculiare alterazione genetica (instabilità dei microsatelliti) e, dal punto di vista clinico,
hanno una prognosi favorevole.
CARCINOMA COLORETTALE ASPETTI ISTOLOGICI E CORRELAZIONE PROGNOSTICA
Gli adenocarcinomi rappresentano la quota di gran lunga prevalente e si distinguono in
bene,moderatamente e scarsamente differenziati. La maggior parte delle neoplasie maligne epiteliali sono
adenok MODERATAMENTE DIFFERENZIATI,costituiti da ghiandole di dimensioni variabili,rivestite da
epitelio con nucleo ovoidale o rotondo. Il lume ghiandolare spesso contiene un muco addensato ed
eosinofilo con detriti nucleari e cellulari (necrosi sporca),elemento caratteristico di questo tumore anche nelle
MTS epatiche e linfonodali. La maggior parte di questi tumori presentano una scarsa componente di cellule
neuroendocrine. Il grading di questo tumore,secondo i criteri dell'OMS,é basata sulla percentuale di
componente neoplastica che forma le ghiandole( più del 95% di componente ghiandolare nelle forme
ben differenziate,tra il 50% e il 95% in quelle moderatamente differenziate,meno del 50% in quelle
scarsamente differenziate).
-ADENOK MUCINOSO(come nel nostro caso), quota di mucine extracellulari (prodotte da cellule caliciformi
mucipare neoplastiche)superiore al 50%. Quando inferiore si parla di parziale differenziazione mucinosa.
Tale secrezione che si raccoglie in sede extracellulare all’interno della stroma connettivale formando delle
raccolte dette a laghi di muco, che dissecando la parete dell’intestino,favoriscono l’espansione della
neoplasia. Oppure la secrezione mucosa si raccoglie all’interno di lumi ghiandolari dilatati (adenocarcinoma
muciparo). La secrezione di muco è un fattore che peggiora la prognosi. Rappresenta il 10% dei K del
grosso intestino e percentualmente più rappresentato nel colon dx. Insorge in età più giovane rispetto alle
altre forme e solitamente alla diagnosi é già in stadio avanzato. Si caratterizza per una crescita di tipo
polipoide,esofitica,e raggiunge dimensioni maggiori rispetto agli altri istotipi; i margini del tumore si
accrescono in modo espansivo.
-ADENOK A CELLULE AD ANELLO CON CASTONE, Una variante più rara a livello colico (un po’ meno
rara a livello gastrico) è il carcinoma di cellule ad anello con castone in cui il muco si raccoglie in un grosso
vacuolo intracitoplasmatico che disloca il nucleo alla periferia di singole cellule diffusamente distribuite.
rappresenta lo 0,5-1% dei K del grosso intestino. PIù del 50% delle cellule sono "ad anello con castone".
Questo tipo istologico insorge tipicamente prima dei 50 anni e nel 30% dei casi,si associa a RCU. Tende ad
avere una crescita di tipo infiltrativo,molto spesso é ulcerato e si manifesta in stadio già avanzato.La
frequenza é simile tra colon destro e sinistro.
- CARCINOMA MIDOLLARE,prevalentemente nel colon destro,presenta una crescita a margini
espansivi,con discreto infiltrato linfocitario peritumorale e transmurale,che assume anche aspetti follicolari e
Crohn simili.La componente tumorale ha una crescita solida o in nidi ed é costituita da cellule poligonali con
nucleo vescicoloso e nucleolo prominente. Questo tumore si caratterizza per una bassa percentuale di
mutazioni di K-ras e p53 ed un'alta percentuale di casi con MSI.
- CARCINOMA INDIFFERENZIATO A PICCOLE CELLULE,costituito da piccole cellule scarsamente atipiche
ma poco caratterizzate dal punto di vista funzionale e con basso indice mitototico.. Presentano scarso
citoplasma;frequente in questi tumori una differenziazione endocrina. Privo di aspetti morfologici di
differenziazione epiteliale.
- CARCINOMA A PICCOLE CELLULE, (a chicchi d’avena-carcinoide) esprime enolasi neurono
specifica,cheratine a basso PM,cromogranina,sinaptofisina.
-TUMORI NEUROENDOCRINI,rappresentano meno dell'1% dei tumori del grosso intestino.Si localizzano
con frequenza maggiore nel retto,seguito da ceco,sigma e colon destro. Insorgono solitamente nella sesta,
settima decade,con frequenza pari in maschi e femmine. Comprendono uno spettro di lesioni neoplastiche
molto ampio,da forme benigne (tumore neuroendocrino differenziato) a forme altamente maligne come il
carcinoma neuroendocrino scarsamente differenziato.
- CARCINOMA ADENOSQUAMOSO,di riscontro occasionale,in cui si associano elementi neoplastici
cilindrici atteggiati in formazioni ghiandolariformi ed elementi pavimentosi.
-CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE E CARCINOSARCOMA, cellule di adenocarcinoma mescolate ad
elementi atipici fusati o giganteschi multi nucleati o dotati di nuclei mostruosi.Esprimono citocheratine,che
denunciano la loro origine epiteliale.
INDICATORI PROGNOSTICI E FATTORI PREDITTIVI:
1- Lo stadio clinico-patologico alla diagnosi (é il più importante fattore prognostico.) Oggi non è praticamente
più usata la classificazione secondo Dukes, si preferisce la stadiazione TNM.
2-Il numero di linfonodi metastatici: é uno dei più importanti fattori predittivi di una radicalità chirurgica.
L'interessamento linfonodale é inoltre un'indicazione alla chemioterapia adiuvante. Sia per il K colon che per
il K retto l'interessamento linfonodale é condizionato dalla profondità di invasione del tumore primitivo e dal
grado istologico. Nell'uso della LNR(lynfo nodes ratio) vengono presi in considerazione sia il numero di
linfonodi interessati dal tumore che il numero totale di linfonodi esaminati, devono essere almeno 11-12
perché la stadiazione sia valida.
3-Lo stato dei margini di resezione
4- ll margine tumorale ed il suo fronte di avanzamento sono importanti fattori prognostici,indipendentemente
dallo stadio tumorale. In tale contesto assume importanza anche il “budding” tumorale (descrive la
presenza di cellule di carcinoma isolate o disposte in gruppi di meno di cinque elementi nello stroma del
margine di avanzamento tumorale..Basso grado: 0-9 focolai di budding ad un ingrandimento di 250X
Alto grado: 10 o più focolai a 250X) che sembra essere predittivo dello sviluppo di mts linfonodali. Si è infatti
ipotizzato un suo utilizzo come indicatore per pz a rischio di recidiva dopo escissione locale del K.
5-Il diametro del tumore (se superiore a 3 cm) ,il grading tumorale(prognosi favorevole allo stadio 0,si
aggrava progressivamente con l’avanzare dei gradi)la presenza di tumore residuo
6-L’infiltrazione della sierosa peritoneale(a sua volta dipendente dallo stadio tumorale)
7-La focale differenziazione neuroendocrina, fattore prognostico negativo soprattutto nei K colorettali
8-l'istotipo(prognosi favorevole: K midollare, prognosi sfavorevole:adenok scarsamente differenziato,adenok
muciparo, K a cellule con castone,K di piccole cellule,carcinosarcomi).
Diverse variabili biologiche sono state considerate come potenziali indicatori di aggressività tumorale: la
presenza di aneuploidia( anomalie nel contenuto del DNA),osservata in 2/3 dei K colon-rettali,la
proliferazione cellulare e l'elevatà densità dei microvasi,tuttavia la soggettività della loro determinazione ne
limita l'utilizzo clinico. Allo stato attuale infatti,nessun biomarcatore é stato validato in ambito clinico.
Tra i fattori predittivi ricordiamo:
-instabilità dei microsatelliti: é stata evidenziata una prognosi migliore per pazienti con tumore MSI,
indipendentemente dallo stadio tumorale e da altre variabili clinico-patologiche. Sembra che MSI sia anche
un fattore predittivo di risposta positiva alla chemioterapia con 5-FU,anche se tale date é controverso.
-delezione del 18q: almeno tre geni oncosoppressori (DCC,Smad2 e Smad4) sono localizzati in posizione
18q21. Molti studi hanno confermato che la perdita di eterozigosi al 18q determina una prognosi peggiore
nel K colonrettale stadio II e III.
-espressione di timidilato sintetasi: enzima essenziale per la replicazione del DNA,é il target di 5FU,principalmente usato nella terapia del K colonrettale. Nel K metastatisco,elevati livelli di TS sono risultati
associarsi ad un basso tasso di risposta al trattamento con 5-FU.
-livelli di antigene carcinoembrionario(CEA): se i livelli di CEA dopo l'intervento chirurgico non si
normalizzano,ciò può essere indice di persistenza di residui tumorali. Inoltre livelli preoperatori di CEA
superiori a 5ng/ml sono prognostici in senso negativo riguardo la radicalità dell'intervento chirurgico.
-terapia neoadiuvante:soprattutto per i K rettali si é vista una maggior utilità in termini di minor tossicità e
maggior efficacia,rispetto alla chemioterapia adiuvante.
-Significato prognostico favorevole ha la dimostrazione immunoistochimica di abbondanti linfociti T alla
periferia del tumore,come segno di attiva difesa immunitaria.
Hanno prognosi peggiore: adenocarcinoma scarsamente differenziato, adenocarcinoma muciparo,
carcinoma di cellule ad anello con castone, carcinomi di piccole cellule a grani d’avena,
carcinosarcomi.
Grado istologico
Per determinare il grading si valutano l’estensione della componente ghiandolare:
G1 BEN DIFFERENZIATO G2 MODERATAMENTE DIFFERENZIATO =BASSO GRADO
G3 SCARSAMENTE DIFFERERENZIATO G4 ANAPLASTICO =ALTO GRADO
Se coesistono aree a diversa differenziazione si assegna il grado della meno differenziata, non
considerando il margine di avanzamento della neoplasia. Tuttavia, la presenza di ghiandole disorganizzate al
margine di infiltrazione non comporta una classificazione di scarsa differenziazione
L’istotipo mucinoso e a cellule ad anello con castone sono per convenzione considerati grado 3.
- grado 1 (Ben differenziato): componente ghiandolare > 95%
- grado 2 (Moderatamente differenziato): componente ghiandolare tra il 50 ed il 95%
- grado 3 (Scarsamente differenziato): componente ghiandolare tra il 5 ed il 49%
- grado 4 (Indifferenziato): componente ghiandolare < 5%
Invasione vascolare
Si intende la presenza di un embolo neoplastico nel lume dei vasi ematici o linfatici, mentre non è sufficiente
la sola infiltrazione della parete da parte del fronte di avanzamento neoplastico. Qui non è presente.
Invasione perineurale crescita del tumore a manicotto attorno al perinevrio con conseguente possibilità di
diffusione, prognosi negativa.
Profondità di infiltrazione infiltrante la parete fino al connettivo fibroadiposo sottosieroso =T3.
Modalità di crescita di tipo infiltrativa (i margini di crescita possono essere infiltrativi o espansivi-tondi,
netti- e la distinzione è import perché i primi denotano una neopl più aggressiva)
BUDDING descrive il fenomeno di sgocciolamento di cellule di carcinoma isolate o in microaggregati di max
5 cellule nello stroma circostante il fronte di avanzamento della neoplasia. Indice indipendente di maggiore
aggressività della neoplasia. Basso grado: 0-9 focolai di budding ad un ingrandimento di 250X
Alto grado: 10 o più focolai a 250X. Aspetto non presente nel nostro caso.
Infiltrato infiammatorio: granulocitario è semplice espressione di irritazione tissutale per la presenza di
neoplasia mentre l’infiltrato linfoide sia peritumorale sia intratumorale ha significato positivo perché indica la
presenza di una reazione difensiva. Qui è assente =prognosi negativa.
Linfonodi: devono essere isolati almeno 12 linfonodi, qui ce ne sono 18 di cui 5 metastatici N2A. non
cambia lo stadio N inbase a quali stazioni linfonodali sono interessate, ma soltanto in base al numero di
linfonodi regionali, cioè i paracolici situati nel tessuto adiposo periparietale. Inoltre si è rilevato il
superamento della capsula linfonodale con infiltrazione del tess. Adiposo peri linfonodale.
Vengono anche valutati come ulteriore fattore prognostico i linfonodi delle stazioni successive, cioè quelli
associati alla radice dei vasi isolati chirurgicamente ed asportati contestualmente al tratto colico
(emicolectomia sx) come interessamento dell’apice vascolo nervoso, qui assente.
Margini di resezione: indenni
APPROFONDIMENTO TECNICHE CHIRURGICHE COLON
Quando la neoplasia non è più solo mucosa o sottomucosa non si può più intervenire efficacemente per via
endoscopica e risulta necessario l’intervento chirurgico.
Cancro del colon dx : emicolectomia destra seguita da anastomosi ileo-trasverso-colica laterolaterale o
meglio termino-laterale o, quando la grandezza dei due monconi lo permette, la soluzione migliore che è la
termino-terminale.
Cancro del colon trasverso: colectomia trasversa che comporta l’asportazione del trasverso con i due angoli
dx e sx, legando all’origine i due pilastri dell’arcata di Riolano (arteria colica dx e sx) con i relativi peduncoli
linfatici e confezionando poi una anastomosi termino-terminale con ascendente e sigma.
Cancro del colon sx: emicolectomia sx con anastomosi termino-terminale tra trasverso e retto.
Cancri sincroni e distanti: colectomia totale. Quando il secondo tumore è a livello del retto si associa
l’amputazione di questo.
La presenza di carcinomatosi peritoneale sconsiglia qualunque intervento.
Alla resezione del colon deve essere sempre associata una linfadenectomia con l’intento di radicalizzare il
più possibile l’intervento.
Linfoadenectomia: linfoadenectomia estesa alle stazioni situate all’origine dei peduncoli vascolari tributari del
segmento colico sede del tumore, cioè a quelle dell’arteria mesenterica superiore in sede iuxtapancreatica
nell’emicolectomia dx, a quelle dell’arteria mesenterica inferiore alla sua origine nell’emicolectomia sin.
METASTASI K COLON
Circa il 20% dei pz presentano già MTS alla diagnosi del K primitivo.
-
per VIA LINFATICA
-
per VIA EMATOGENA,primo sito interessato è il fegato nel 50% dei pz(poiché il circolo venoso
intestinale drena alla vena porta),seguito da polmoni,ossa ed encefalo principalmente. N.B nei
tumori del retto invece primo sito di MTS ematica sono i polmoni poiché le vene rettali inf. Drenano
nella cava inf.
-
per CONTIGUITà DIRETTA(TRANSPARIETALE),invasione della sierosa peritonealee degli
organi/strutture vicine (ovaio
-
per VIA TRANSPERITONEALE
I siti principali di MTS sono: linfonodi regionali,fegato,polmoni e peritoneo.
DRENAGGIO LINFATICO:la parete addominale possiede un drenaggio linfatico:
SUPERFICIALE
(1.regione parietale anterolat che fa capo ai linfonodi inguinali superficiali 2. regione parietale alta che fa
capo ai linfonodi ascellari 3. regione parietale post,lombare che fa capo ai linfonodi inguinali superficiale
tramite collettori che decorrono sopra la cresta iliaca). PROFONDO(ad opera di collettori che,affinandosi alle
art. epigastrica inf. E circonflessa iliaca profonda convergono verso in linfonodi iliaci esterni. Pertanto il
drenaggio parietale profondo sfocia nel sistema di drenaggio addominopelvico)
La linfa proveniente dai visceri addominali e pelvici torna nel circolo venoso superficiale tramite il dotto
toracico(dato dalla confluenza dei tronchi che drenano linfa da parete addominale,visceri addominali e
pelvici e dall’arto inferiore). I collettori linfatici di pelvi e addome si interconnettono formando PLESSI con
interposte catene linfonodali che seguono il decorso dei vasi. Si distinguono:
LN ILIACI INTERNI(10-12):formano plesso iliaco interno. Ricevono collettori da vescica,uretra,vescichette
seminali,prostata,dotto deferente,utero,vagina,perineo,retto e muscoli regione post della coscia e della
natica
LN ILIACI ESTERNI(6-10): formano il plesso iliaco esterno. Ricevono collettori del ln inguinali e collettori da
parete addominale e pelvica,da organi genitali e dall'apparato urinario. I collettiri efferenti vanno ai ln iliaci
comuni.
Questi fanno capo a plesso iliaco comune,a cui segue un PLESSO LOMBOAORTICO,attorno all’aorta
addominale,dal quale originano i due tronchi linfatici lombari che si portano al dotto toracico.
I linfonodi LOMBOAORTCI si occupano del drenaggio viscerale addomiopelvico e comprendono:
1.LN PREAORTICI, che drenano il territorio vascolarizzato la porzione addominale del tubo digerente(e
organi connessi) fino a metà del retto (territorio vascolarizzato dai rami impari dell'aorta)
2. LN LATERALI(PARAORTICI),drenano reni ,surreni,ovaie,testicoli,regione sottombelicale della parete
addominale,perineo,pareti pelviche e arti inf tramite la catena ln iliaca esterna(territori vascolarizzati da rami
pari aorta)
3. LN RETROAORTICI,da considerarsi estensione dei ln laterali
I LN PREAORTICI si raggruppano intorno all'origine dei rami aortici più importanti e comprendono:
- LN CELIACI, afferenze: ln gastrici,epatici e pancreaticolienali. efferenze:tronchi linfatici intestinali dx e sx
che confluiscono tra loro e con i tronchi lombari,formando il confluente addominale da cui origina il dotto
toracico.
-LN MESENTERICI SUP afferenze: da ln mesenterici( drenano digiuno e ileo),ileocolici
(appendice,cieco,colon dx e trasverso) efferenze: ln celiaci
-LN MESENTERICI INF afferenze:dai ln colici di sx( drenano colon sx e sigma),ln pararettali(retto e metà
sup canale anale) efferenze: ln celiaci
quindi i ln celiaci rappresentano il gruppo terminale,in qnto drenano indirettamente tutta la linfa proveniente
dal territorio sottodiaframmatico del tubo digerente fino alla metà del retto,da fegato,colecisti,vie
biliari,pancreas e milza.
DRENAGGIO LINFATICO COLON: sono collocati negli strati profondi della mucosa. La linfa drenata dal
colon ascendente e traverso è avviata verso i linfonodi mesenterici superiori ,mentre quella proveniente dal
colon discendente e dal sigma drena nei linfonodi mesenterici inferiori dopo essere passata attraverso una
serie di linfonodi disposti lungo l’arteia colica sinistra.
DRENAGGIO LINFATICO RETTO E CANALE ANALE:
-metà sup retto: la linfa raggiunge ln pararettali e da qui ai ln mesenterici inferiori
-metà inf retto: la linfa si porta ai ln iliaci interni
-canale anale: i linfatici provenienti da qsta regione sono tributari dei ln inguinali superficiali
ai linfonodi PREAORTICI drenano:fegato,stomaco,pancreas,milza trenue e crasso
ai linfonodo PARAORTICI drenano:ovaio,tuba,parete sup utero
ai linfonodi ILIACI ESTERNI drenano:pareti della pelvi e addome (a quelli ilaci interni:visceri
pelvici,perineo,natica e mm. Post della coscia)
Decorso post-operatorio favorevole. Iniziato ciclo di chemioterapia.
Controlli endoscopici negativi fino a 20 mesi dopo l’intervento,quando si identifica una recidiva della
neoplasia. (vedi es. istologico).
Esame istologico: frustoli di tessuto di granulazione e di adenocarcinoma scarsamente differenziato
(la CHT può aver selezionato cell più aggressive, ma il fattore più import è che le recidive e le MTS sono
generalmente caratterizzate da cell neopl “selezionate” per essere più aggressive.)
Nei giorni successivi comparsa di ascite (vedi citologico). Ascite neopl è un evento abbast frequente
Esame citologico: presenza di emazie, rari granulociti e cellule neoplastiche epiteliali.
Esame del liquido ascitico: si effettua una paracentesi diagnostica
PARACENTESI DI LIQUIDO ASCITICO : può essere eseguita al letto del pz., posto in posizione
leggermente reclinata sul fianco sinistro. Il prelievo viene di norma effettuato, previa disinfezione accurata e
anestesia loco regionale della cute, utilizzando un semplice ago o un ago cannula inseriti nel quadrante
inferiore sinistro dell’addome.
Normalmente il liquido ascitico appare limpido, di colorito giallo citrino o paglierino.
Nei pz cirrotici e itterici è generalmente tinto di bile; un colorito scuro, brunastro, deve indurre il sospetto di
perforazione intestinale; l’aspetto torbido, opaco è solitamente dipendente dalla presenza di granulociti
neutrofili e quindi indicativo di infezione. Un aspetto francamente ematico invece deve invece orientare verso
la natura neoplastica del versamento (bisogna sempre escludere la possibilità di traumi addominali non
riferiti e, più raramente, di una tubercolosi peritoneale).
Per stabilire l’eziologia dell’ascite è comunque necessario effettuare un’ANALISI del liquido ascitico ne
bastano 50ml, raccolti in 3-4 provette che vengono centrifugate per separare il surnatante su cui si effettua
l’analisi biochimica, dal sedimento contenente la parte corpuscolata.
Tra gli esami di primo livello da effettuare sul surnatante abbiamo: il dosaggio dell’albumina e delle proteine
totali; dal valore di questi due parametri è poi possibile risalire al valore siero-ascite dell’albumina (SAAG)
calcolato sottraendo ai livelli sierici di albumina il valore presente nel liquido ascitico. Questo parametro si
basa sull’assunto che in presenza di elevati valori di pressione portale debba esserci un altrettanto elevato
gradiente oncotico: a conferma di ciò,un gradiente≥1,1g/dl permette di stabilire la presenza di iptn portale
con un’accuratezza del 97%.
Classificazione delle principali forme di ascite in base al gradiente siero-ascite di albumina
ALTO(≥1,1)
BASSO(<1,1)
cirrosi
Forme miste
Ascite cardiogena
Trombosi venosa portale
Sindrome di Budd-Chiari
mixedema
Carcinomatosi peritoneale
Peritonite tubercolare
Ascite pancreatica
Ascite biliare
Sindrome nefrosica
Ascite da connettiviti(LES)
Un altro importante parametro da valutare nel liquido ascitico è rappresentato dal conteggio dei globuli
bianchi e dei neutrofili. A questo scopo il liquido dovrebbe essere raccolto in EDTA (etilendiaminatetracetato)
per prevenire fenomeni di aggregazione cellulare. Valore normale dei neutrofili ≤250/mm. Si può poi fare un
esame culturale del liquido ascitico in caso di sospetta infezione.
Altro esame importante è il dosaggio di LDH: le concentrazioni sono di solito inferiori a quelle del siero; di
norma il valore LDH liquido ascitico/LDH siero è inferiore a 0.5; un valore superiore a 1 con ↑di LDH nel
liquido ascitico è di solito indicativo di patologia neoplastica.
Per quanto riguarda la componente corpuscolata del centrifugato, le cellule vengono prelevate con un
tampone e strisciate su vetrino. Possono essere colorate a fresco con il May Grumwald Giemsa oppure
fissate con citospray per prevenirne l’essiccamento e consentire metodiche di colorazione specifiche come
Papanicolau, PAS, Alcian blu. Si possono riscontrare cellule mesoteliali attivate o cellule neoplastiche che
possono derivare dall’apparato GE o in una donna dall’apparato genitale, soprattutto ovaio. Per distinguere
le due situazioni le caratteristiche citologiche possono già essere orientative, ma può essere necessaria IHC
ricercando il FT CDX2 per un’origine GE (colica), mentre il CEA non è suff sensibile e specifico, mentre per
un’origine ovarica si possono ricercare i recettori per gli estrogeni/progesterone ed il CA 125. Più rara è la
presenza di un mesotelioma primitivo, sempre individuabile con IHC.
Nuovi cicli di chemioterapici.
Peggioramento della sintomatologia con versamenti peritoneali recidivanti.
Ricoverata (8 mesi dopo la scoperta della recidiva) per subocclusione intestinale.
Comparsa di febbre da verosimili focolai bronco pneumonici.
Controlli endoscopici negativi fino a 20 mesi dopo l’intervento chirurgico, quando si è identificata una
recidiva della neoplasia.
Nei giorni successivi comparsa di ascite.
Nuovi cicli chemioterapici.
Peggioramento della sintomatologia con versamenti peritoneali recidivanti.
Ricoverata (8 mesi dopo la comparsa della recidiva) per subocclusione intestinale.
Le complicazioni più frequenti sono legate alla modalità di accrescimento della malattia. L’occlusione
intestinale, spesso preceduta da eventi subocclusivi, è evento più frequente nei tumori del colon sinistro
(che la nostra pz non ha più avendo fatto un’emicolectomia sinistra), anche se non è rara nei settori destri
del colon. È caratterizzata da distensione addominale, chiusura dell’alvo alle feci e ai gas, dolori di tipo
crampiforme, nei casi più avanzati vomito. Alla radiografia dell’addome senza mdc compaiono i caratteristici
livelli idro-aerei. Oltre che alla neoplasia primitiva, essi possono essere legati a compressioni su anse del
tenue o a carcinosi peritoneale (che la nostra pz ha dimostrato di avere, essendo positiva alla citologia su
liquido ascitico prima dell’inizio della terapia di seconda linea) con arresto diffuso del transito intestinale.
La perforazione intestinale si può presentare sia per perforazione del tumore sia per distensione
secondaria a occlusione di ansa. Il quadro clinico è quello dell’addome acuto, con dolore intenso e, a volte,
febbre ed è secondario all’interessamento peritoneale.
I fenomeni emorragici acuti sono rari nelle neoplasie del colon destro e più frequenti nelle lesioni rettali.
Quando il tumore supera la parete intestinale e si diffonde nella pelvi può essere responsabile di ostruzione
ureterale, peritonite neoplastica, ascessi paracolici e fistolizzazioni.
Considerazione personale: attualmente, in caso di malattia metastatica, la mediana di sopravvivenza supera
i 20 mesi; la nostra pz è “in media”, avendo avuto una sopravvivenza di circa 28 mesi.
DD SUBOCCLUSIONE INTESTINALE
Ileo meccanico:
ostruzione => extraparietale (tumori, briglie, membrane,vasi), parietale (congenite, infiammazione, tumori),
intraparietale (fecaloma, calcolo, parassiti, corpo estraneo, meconio indurito),
strangolamento => ernie esterne o interne, volvolo mesentero-assiale, invaginazione, briglie.
Ileo dinamico:
paralitico => peritonite, funzionale ( trauma, emoperitoneo, ematoma retroparitoneale, colica epatica, colica
renale, cardiopatie acute, pleurite diaframmatica, neuropatie, intossicazioni).
spastico => intossicazioni, lesioni nervose centrali o periferiche, colica biliare o renale, torsione cisti ovarica.
RISCONTRO AUTOPTICO
ESAME GENERALE ESTERNO E FENOMENI POST-MORTALI
Stato cachettico. Scarse macchie ipostatiche: reperto consistente con lo stato cachettico e con l’anemia,
la formazione delle ipostasi dipende infatti dalla quantità di sangue.
APPARATO TEGUMENTARIO
Cicatrice chirurgica addominale.
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Nulla di patologico da segnalare.
MEDIASTINO
Nulla di patologico da segnalare.
APPARATO CARDIOVASCOLARE
Cuore di 300gr., modesta coronarosclerosi senza stenosi critiche. Aterosclerosi aortica di grado
lieve.
Cuore non ipertrofico, reperti consistenti con l’età della paziente.
APPARATO RESPIRATORIO
Versamento sieroso trasudatizio bilaterale (2000 cc).
Atelettasia basale dorsale bilaterale.
Focolai di broncopolmonite basali.
VERSAMENTO ESSUDATIVO: alta concentrazione di proteine, > 3 g/dl, peso specifico > 1015 .
si può avere in infezioni polmonari, tumori del polmone, del mediastino, della pleura e della parete toracica,
embolia polmonare, trauma del torace, malattie del collageno, sarcoidosi, amiloidosi, pericardite ascessi
degli organi addominali superiori, perforazione dell’esofago, pancreatite acuta, asbestosi, compressione o
rottura del dotto toracico, versamento da ipotiroidismo.
In queste condizioni la permeabilità endoteliale è aumentata in risposta ai mediatori dell’infiammazione.
=>Versamenti a basso contenuto proteico si formano in cirrosi epatica, ostruzione vie urinarie e dialisi
peritoneale.
VERSAMENTO TRASUDATIVO: bassa concentrazione di proteine, < 3 g/dl, peso specifico < 1015.
causato da un’alterazione della pressione idrostatica e colloido-osmotica all’interno della circolazione, non si
ha una vera e propria variazione di permeabilità endoteliale.
Si ha in seguito a sindrome nefrosica, scompenso cardiaco acuto, aumento della pressione negativa
intrapleurica (atelectasie), idrotorace epatico concomitante ad ascite. Spesso bilaterali.
Con TORACENTESI prelievo liquido e analizzo per ottenere una diagnosi (criteri di LIGHT)=> colore, odore,
concentrazione proteica, pH, contenuto cellulare, concentrazione di lattico-deidrogenasi (elevata in
empiema, neoplasie), di glucosio (bassa concentrazione in tumori, tbc, empiema, normale, simile a quella
sierica negli altri trasudati), di colesterolo(da aumentata permeabilità), amilasi…. Calcolare il rapporto tra la
concentrazione ematica e concentrazione nel liquido pleurico dei soluti. Inoltre posso ricercare cellule
nucleate (citologico su versamento e caratterizzazione immunoistochimica, mentre i markers tumorali non
hanno sensibilità e specificità sufficienti), linfociti, eosinofili, cellule LE…
Cause di versamento pleurico in questa pz: cachessia neoplastica+possibile passaggio trans
diaframmatico dell’ascite. In questo caso non può essere chiamato in causa il cuore perché non
sembra essere compromesso di per sé, inoltre non ci sono segni di scomp acuto-edema polmonare
[edema polmonare è un fenomeno acuto, le cause sono o uno scompenso cardiaco acuto o il
polmone da shock].
PUNTI DA APPROFONDIRE
1. Individuare le cause generali di atelettasia e quella più probabile nel caso specifico.
2. Identificare gli aspetti morfologici caratteristici della polmonite e della broncopolmonite.
3. Identificare i contesti clinici e gli eventuali fattori anatomici favorenti l’instaurarsi delle due forme.
1.
ATELETTASIA: indica la mancanza o la riduzione del contenuto aereo endoalveolare, consiste o in
un’incompleta espansione del polmone, o in un COLLASSO di un’intera area di parenchima
precedentemente insufflata che diviene relativamente priva d’aria.
Immediatamente dopo l’instaurarsi di un’atelettasia o di un collasso, il sangue venoso convogliato al distretto
interessato non viene più ossigenato => cianosi; dopo breve tempo (entro 1 ora) interviene un meccanismo
di compenso: le aree atelettasiche vengono escluse dal circolo polmonare e il sangue proveniente dal
ventricolo dx viene dirottato in aree ventilate => anastomosi artero-arteriose di Von-Hayek tra circolo
bronchiale (aorta) e circolo polmonare=> sangue delle bronchiali fa alzare la P nei rami periferici del sistema
arterioso polmonare nel distretto atelettasico ( pressione di sbarramento) => sangue delle polmonare trova
una P alta e defluisce verso i territori a minor pressione.
Si distinguono l’atelectasia neonatale (del prematuro, da carenza del surfactante), e dell’adulto, acquisita
che avviene con i seguenti meccanismi:
Da ostruzione: per occlusione completa di un bronco con riassorbimento progressivo dell’ aria
contenuta negli alveoli della zona a valle dell’ostruzione. Tipica di bronchiti croniche, eccessiva
secrezione, asma bronchiale, bronchiectasie, aspirazione di corpi estranei, granulomi, rotture di un
bronco, compressione estrinseca causata da aneurismi, cisti, linfonodi, sindrome del lobo medio
(quadro caratterizzato da atelettasia del lobo medio dx con bronchiectasie e stenosi bronchiali x
compressione da parte di un linfonodo, sito di complesso primario TBC o adenite post influenzale),
tumori esofagei o mediastinici.Il collasso determina spostamento degli organi mediastinici verso il
lato atelectasico.
Sono necessarie 4-5 ore dal momento dell’ostruzione perché l’aria endoalveolare venga riassorbita.
Anatomia patologica: aspetto dell’epatizzazione, polmone rosso vinoso, compatto, non crepitante;
superficie depressa, accumulo di muco nei bronchi a valle dell’ostruzione. Può sovrainfettarsi o
determinare ristagno di surfactante e dare POLMONITE BRONCO-OSTRUTTIVA con
desquamazione e rigonfiamento delle cellule dell’alveolo che assumono aspetto “schiumoso” e
occupano la cavità alveolare. Con il passare del tempo, se l’ostruzione persiste, i setti alveolari si
ispessiscono per edema, compaiono fibroblasti, trasformazione fibrosa dei setti => carnificazione
polmonare.
Da compressione: è meglio parlare di COLLASSO, con riduzione parziale del contenuto aereo degli
alveoli per compressione o per detensione meccanica da positivizzazione della P nel cavo pleurico.
Si ha quando la cavità pleurica è occupata da essudati, neoplasie,sangue o aria. Tipica di
insufficienza cardiaca, versamento pleurico, neoplasia, linfomi mediastinici, timomi. Un’atelectasia
basale può essere prodotta da un’abnorme sopraelevazione del diaframma, come si osserva nelle
peritoniti, negli ascessi sottodiaframmatici o come complicanza postoperatoria, nelle asciti e tumori
sottodiaframmatici; può conseguire inginocchiamento dei bronchi. Gli organi mediastinici si spostano
controlateralmente rispetto al polmone collassato, non si hanno sovrainfezioni , tuttavia si ha la
formazione di un trasudato che eventualmente può sovrainfettarsi. Anatomia patologica: polmone
grigio-roseo soffice.
Focale: perdita di surfactante, danno alveolare diffuso (ARDS).
Da contrazione: per modificazioni fibrotiche locali o generali del parenchima polmonare o nella pleura
che impediscono una completa espansione. In questo caso si può avere collasso massivo ed
irreversibile del polmone.
Riteniamo più probabile nel nostro caso la causa compressiva operata dal versamento, perché è di
grande entità (2 l, mentre normalmente nel cavo pleurico si possono ritrovare 15 ml di liquido pleurico),
accompagnata da 3l di versamento ascitico che può sollevare il diaframma favorendo ulteriormente
la compressione. Inoltre per la posizione anatomica dell’atelectasia, basale e dorsale, tipica del
paziente costretto a letto. Una causa alternativa di atelectasia sarebbe stata l’ostruzione da
broncopolmonite.
2.
Morfologia i processi infiammatori polmonari possono dare luogo a quadri con interessamento alveolare o
interstiziale:
POLMONITE BATTERICA LOBARE
Meno frequente.
Agenti eziologici: Tipica da batteri, sptt pneumococchi (Streptococcus Pneumoniae 1, 3, 7, 2), Klebsiella
Pneumoniae, stafilococchi, streptococchi, Hemophilus Influenzae, Pseudomonas, Proteus.
E’ un infezione batterica acuta che inizia con lesioni lobulari che, confluendo, possono portare a totale
consolidamento fibrino-purulento coinvolgente un’ampia porzione di un lobo o l’intero lobo nello stesso
momento. Sedi più frequenti, lobi inferiori e polmone destro. Bronchioli indenni o colpiti da modesta
infiammazione.
Anatomia patologica: Si delineano 4 stadi ben definiti con andamento ciclico (durata di 9 giorni)
-congestione: (24 h) polmone pesante, edematoso, rosso; ingorgo dei vasi e liquido intra-alveolare con
scarsi neutrofili e numerosi batteri;
-epatizzazione rossa (2-4 gg) : lobo rosso cupo, teso, privo di aria, consistenza simile a fegato; essudazione
confluente e massiva con globuli rossi, neutrofili e fibrina che riempiono gli spazi alveolari;
-epatizzazione grigia (5-8 gg): lobo grigio-brunastro, asciutto; degradazione delle emazie e persistenza di
essudato fibrino-purulento, presenza di macrofagi.;
-risoluzione (8-9 gg): digestione enzimatica dell’essudato -> materiale granuloso, semifluido che viene
fagocitato da macrofagi o espettorato. Negli stadi precoci può comparire un’infiammazione pleurica fibrinosa.
POLMONITE INTERSTIZIALE causa comune in età infantile o negli immunodepressi.
Mycoplasma pneumoniae, virus dell’influenza A e B, VRS (paramixovirus), adenovirus, rhinovirus, clamidie,
coxiella burnetii.
Interessamento a focolai o esteso a interi lobi; le aree colpite sono rosso-bluastre, congeste e sub crepitanti.
Raro interessamento pleurico.
Istologia: infiammazione virtualmente limitata alle pareti alveolari. Presenza di bronchiolite necrotizzante e
polmonite interstiziale cioè Setti inspessiti, edematosi, con infiltrato infiammatorio mononucleato ( linfociti,
istiociti, plasmacellule). Presenza di membrane ialine che tappezzano le pareti degli alveoli.
BRONCOPOLMONITE BATTERICA
Sono le più frequenti affezioni polmonari
Agenti eziologici: stafilococchi, streptococchi, pneumococchi, Hemophilus Influenzae, Pseudomonas
Aeruginosa, batteri coliformi, legionella e clamidia.
Consolidamento a focolai multipli (polmonite a focolai), bilaterali sparsi nel polmone. L’infezione
parenchimale è la conseguenza dell’estensione di una bronchite o di una bronchiolite persistente.
Sono aree consolidate di flogosi ad impronta suppurativa, molto spesso multi lobari, bilaterali e basali data la
tendenza dei secreti a ristagnare nei lobi inferiori. Detta polmonite lobulare perché le aree colpite hanno la
dimensione di un lobulo. I bronchi sono costantemente interessati (bronchiolo terminale ed alveoli correlati),
La flogosi bronchiale spesso precede patogeneticamente e cronologicamente la flogosi alveolare.
I focolai ben sviluppati hanno in genere Ø 3-4 cm, sono lievemente rilevati, asciutti, granulosi, di colore
grigio-rossastro o giallastro in diversi stadi evolutivi e con margini scarsamente delimitati. I focolai possono
talvolta confluire determinando un quadro di polmonite pseudolobare però le aree interessate non hanno
uniformità di evoluzione.
Istologicamente: essudato purulento, ricco di neutrofili, che riempie i bronchi, i bronchioli e gli spazi alveolari
adiacenti. Talora se conseguente ad ostruzione, il processo può essere caratterizzato dalla prevalenza di
macrofagi schiumosi (polmonite lipidica).
Una polmonite non ben curata ( terapia interrotta prima) può restare come focolaio e una broncopolmonite
non curata può interessare un lobo intero.
3.
Contesti clinici e anatomici
BRONCOPOLMONITE: molto comune. Tipica dell’infanzia e del neonato (i bambini sono più sensibili anche
a batteri poco patogeni per l’immaturità del sistema immunitario, anche complicanza dei CEI, inoltre si
aggiunge una motivazione anatomica legata all’albero respiratorio più corto rispetto a quello degli adulti) e
della vecchiaia ( negli anziani si ha una riduzione della capacità di resistenza, soprattutto in presenza di
gravi patologie concomitanti). Spesso è la patologia terminale di un’insufficienza cardiaca progressiva,
cirrotico o diabetico scompensato, o di una disseminazione neoplastica, o nei pazienti con anergia
immunologica – immunodepressione. In questo caso fattori predisponenti sono legati ad alterazioni
circolatorie (ipostasi), difetti di ventilazione (atelectasie), aspirazione di materiale infetto e favorita da
condizioni che inibiscono il riflesso della deglutizione o della tosse. Etiologia secondaria.
POLMONITE: si manifesta principalmente negli adulti, anche giovani come malattia endogena, intesa come
risposta immunitaria iperergica a S. Pneumoniae che si trova come ospite del nasofaringe e può colonizzare
successivamente le basse vie respiratorie di individui precedentemente sensibilizzati, spesso in caso si
riduzione delle difese immunitarie (malattie croniche, immunodeficienze, terapia con immunosoppressesori,
leucopenia, diabete, alcolismo), o condizioni predisponenti come perdita del riflesso della tosse (come
anestesia e alterazioni neuromuscolari), alterazioni dell’apparato muco-ciliare, deficit dell’attività fagocitaria,
congestione, edema polmonare, accumulo di secrezioni, ostruzioni bronchiali, alcolismo, asma le patologie
polmonari, il ricovero ospedaliero. Più frequente in giovani immigrati o senzatetto.
Anche l’età avanzata, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e precedenti infezioni respiratorie
aumentano il rischio di contrarre la polmonite e la broncopolmonite.
L’elemento che condiziona il raggiungimento del parenchima polmonare periferico è la dimensione delle
particelle inalate: >10 μm=> naso e vie aeree superiori, 3-10 μm=> trachea e bronchi, 1-5 μm=> vie aeree
terminali e bronchi, <1 μm=> espirate.
Interessamento bilaterale e basale per la tendenza dei secreti a ristagnare nei lobi inferiori.
Bronco dx quasi in linea con la trachea.
Nella polmonite lobare c’è un’abbondante essudazione che facilita la diffusione attraverso i pori di Kohn.
QUINDI SI PARLA Più SPESSO DI BRONCOPOLMONITE VS POLMONITE perché LA PRIMA è Più
FREQUENTE; DIFFERENZE FONDAM TRA LE DUE: LA SECONDA COLPISCE UN LOBO E VIENE AI
GIOVANI ADULTI, LA PRIMA INVECE è Più TIPICA DI ANZIANI, BAMBINI, CACHETTICI.
COMPLICANZE: ascessi, empiema pleurico, organizzazione dell’essudato in tessuto solido (carnificazione),
batteriemia.
APPARATO GASTROENTERICO
Esofago: nulla da segnalare.
Stomaco: nulla da segnalare.
Esiti di emicolectomia sin.
In corrispondenza dell’anastomosi colica termino-terminale si osserva un ispessimento lardaceo della
parete.
Esame istologico: infiltrazione di parete colica di adenocarcinoma.
PERITONEO E RETROPERITONEO
Versamento rossastro di circa 3000 cc.
Numerose aree micronodulari biancastre sul peritoneo parietale e sul meso.
Esame istologico: carcinosi peritoneale.
PUNTI DA APPROFONDIRE
1. Chiarire il significato del termine carcinosi.
2. Identificare situazioni patologiche che si pongono in diagnosi differenziale con la carcinosi.
1. CARCINOMATOSI PERITONEALE= localizzazione di nidi neoplastici sulla sierosa, giunti
soprattutto per via linfatica. i linfatici si riempiono di cell neopl e si forma una rete le cui maglie sono
proprio costituite dai linfatici pieni di cell neopl.
Infiltrazione delle membrane sierose o disseminazione metastatica di una neoplasia maligna in fase
avanzata. Tipica del tumore dell’ovaio, del fegato (epatocarcinoma),dello stomaco, del pancreas, si può
avere in tutte le neoplasie intra-addominali. Questi tumori si accrescono progressivamente e raggiungono la
superficie dell’organo fino ad infiltrare la membrana superficiale di rivestimento, che è appunto rappresentata
dal peritoneo viscerale. Quando il tumore supera il peritoneo viscerale, le cellule neoplastiche si distaccano
dalla massa e cadono libere nella cavità addominale dando origine ai focolai di carcinosi. Quando le cellule
“cadono” nella cavità addominale,in parte muoiono, in parte sopravvivono nutrendosi delle sostanze
contenute nel liquido stesso. Queste cellule galleggiano nel liquido e vengono trasportate dal liquido stesso
andando a concentrarsi nei punti di maggior riassorbimento (dai diaframmi della pelvi e del grande epiploon).
In queste sedi si verificano le maggiori possibilità di adesione con formazione di agglomerati di cellule
tumorali che si aggregano in ammassi sempre più grandi dando origine alla carcinosi. Progressivamente
questi fenomeni tendono a verificarsi in più distretti, sia sul peritoneo viscerale che su quello parietale,
diffondendo la carcinosi a tutto l’addome e provocando il fenomeno dell’ascite neoplastica. L’ascite
neoplastica è rappresentata da un abnorme aumento del liquido endoperitoneale, fino a 8-10 L, nel cui
contesto galleggiano milioni di cellule tumorali. Questa enorme produzione di liquido è sostenuta
fondamentalmente da due fattori:
dalla iperproduzione di liquido da parte delle cellule peritoneali irritate dalla presenza degli impianti
carcinomatosi;
dalla produzione di siero e mucina da parte delle cellule tumorali.
Tutto ciò causa un aumento della pressione endoluminale, dovuta alla progressiva occupazione di spazio da
parte delle masse carcinomatose e dell’ascite. Progressivamente i visceri endoluminali vengono compressi e
il normale transito all’interno dell’intestino ne risulta ostacolato con la comparsa infine del quadro di
occlusione intestinale. Quando gli impianti carcinomatosi infiltrano non soltanto in superficie ma anche in
profondità il peritoneo e i visceri che esso ricopre, il quadro dell’occlusione si manifesta con maggiore gravità
e velocità.
La carcinosi peritoneale diffusa è una malattia a prognosi severa, con mortalità a sei mesi del 100% nei casi
non trattati. Rappresenta l’evoluzione delle neoplasie degli organi addominali anche se, in misura minore,
può presentarsi come stadio terminale di tumori extra-addominali. L’impianto sulla superficie del peritoneo è
una delle tre differenti vie di disseminazione delle neoplasie maligne assieme alla via ematica e a quella
linfatica. La carcinosi peritoneale è diventata una malattia relativamente frequente a causa dell’incremento
dei casi di carcinomi del colon, dell’ovaio e dello stomaco. Infatti, il 10% circa dei pazienti affetti da
carcinoma del colon (circa 50.000 nuovi casi all’anno in Italia) presenta una carcinosi peritoneale al
momento della diagnosi del tumore primitivo. Il peritoneo inoltre è, dopo il fegato, il sito di diffusione
neoplastica più frequente dopo trattamento curativo di un carcinoma del colon. Infatti il 10 - 35% dei pazienti
con recidiva presenta una carcinosi peritoneale. Nei tumori ovarici (circa 10.000 casi ogni anno in Italia) la
carcinosi si presenta nel 75% dei casi al momento della prima diagnosi allo stadio 3 - 4. Il carcinoma gastrico
presenta localizzazioni peritoneali nel 30 - 50% dei casi con malattia avanzata. Il peritoneo
Inoltre, può anche essere sede di un tumore primitivo, raro, definito mesotelioma peritoneale, da diversi anni
fortemente associato all’esposizione all’amianto, e per questo motivo destinato ad aumentare nei prossimi
anni la casistica.
Altra sede di carcinosi sono le meningi. Le metastasi meningee, anche conosciute come meningosi e
meningiti carcinomatose, sono presenti nel 5-8% dei pazienti affetti da neoplasia solida in fase avanzata,
con un’incidenza che sembra essere in progressivo aumento. Nei pazienti con neoplasie sistemiche le
lesioni meningee rappresentano una complicanza devastante in quanto portano ad un rapido deterioramento
neurologico e alla morte del paziente. La malattia meningea ha un andamento clinico progressivo e una
prognosi sempre infausta. La meningite carcinomatosa si sviluppa quando alcune cellule del tumore
primitivo, sia esso una neoplasia solida o ematologica, raggiungono il liquido cerebrospinale (CSF) e vanno
a localizzarsi a livello delle leptomeningi nel sistema nervoso centrale. Le neoplasie solide in cui più
frequentemente si riscontra meningosi sono il carcinoma polmonare a piccole cellule, il carcinoma
mammario e il melanoma.
Le cellule neoplastiche giungono a livello meningeo per via ematica o linfatica oppure per estensione diretta
da lesione preesistente a livello encefalico, siano esse di natura primaria o secondarismi (soprattutto da
stomaco, mammella, melanoma, più difficilmente tumori gastroenterici).
Nei casi in cui il tumore primitivo sia localizzato a livello cerebrale è alta la probabilità di diffusione
neoplastica a livello meningeo durante l’intervento chirurgico di enucleazione della massa tumorale.
2.
DD DELLA CARCINOSI PERITONEALE:
Dal punto di vista clinico la carcinosi peritoneale si presenta essenzialmente con ascite.
Cause di carcinomatosi:
tumori K ovaio, stomaco, pancreas, colon, fegato, colecisti
peritonite tubercolare
peritonite da piogeni
ascite pancreatica (steatonecrosi da pancreatite acuta)
NELLE NEOPLASIE MALIGNE: Dal punto di vista anatomo-patologico nella carcinosi abbiamo aree
micro nodulari biancastre sul peritoneo e sul meso e liquido limpido paglierino o emorragico, questo
aspetto di noduli solidi multipli biancastri orienta già verso una causa neoplastica. la genesi
dell’ascite è generalmente legata all’essudazione delle cellule neoplastiche di materiale proteinaceo
nel cavo peritoneale, cui consegue un richiamo di liquidi dal compartimento extracellulare, volto a
ristabilire l’equilibrio osmotico; talvolta l’ascite è secondaria all’invasione dei vasi linfatici contenenti
chilo (rottura→versamento lattescente→ascite chilosa). Eccezionalmente la presenza di ascite può
essere ricondotta alla Sindrome di Meigs, associata a neoplasie benigne dell’ovaio e caratterizzata
da una simultanea presenza di versamento pleurico..
NELLA PANCREATITE si hanno focolai di steatonecrosi sull’omento e sul mesentere da parte degli
enzimi pancreatici, versamento peritoneale torbido-emorragico. Raramente si ha
ascite
conseguente a forme severe di pancreatite acute oppure alla rottura di pseudocisti o del dotto
pancreatico; talora è presente un versamento pleurico sinistro. L’ascite, caratterizzata da elevate
concentrazioni di amilasi, è imputabile, oltre che alla fuoriuscita diretta di secreto, all’irritazione
peritoneale conseguente al contatto con il succo pancreatico.
Malattie granulomatose (granulomatosi linfomatoide, sarcoidosi)
Chron metastatico: raro, può colpire gli arti inferiori, i genitali, le pieghe sottomammarie, inguinali,
retroauricolari, addominali, con lesioni singole o multiple. L’aspetto clinico è estremamente variabile
potendo presentarsi sotto forma di noduli, placche infiltrate o linfoedematose e ulcere. L’aspetto
istologico osservabile è ancora una volta quello granulomatoso tipico del Morbo di Crohn. Il decorso,
secondo alcuni autori, può riflettere l’andamento della patologia intestinale.
NELLA PERITONITE TUBERCOLARE: causa rara, ormai storica di interessamento peritoneale ed
ascite (soprattutto nel terzo mondo e negli immunodepressi); per lo più dovuta alla riattivazione di
foci peritoneali latenti, più raramente in corso di tbc miliare generalizzata. Come nel caso della
carcinomatosi peritoneale la formazione di ascite è imputabile alla essudazione di materiale
proteinaceo di tubercoli disseminati nel peritoneo, con conseguente richiamo di liquidi.
Diagnosi differenziale: MESOTELIOMA PERITONEALE è un tumore primitivo sierose raro la cui incidenza è
di 2 casi per milione di abitanti per anno e rappresenta circa il 10-20% di 2.200 nuovi casi di mesotelioma
registrati ogni anno negli Stati Uniti. La sua incidenza è in aumento ed è strettamente correlata
all’esposizione all’asbesto.
D.D.all’esame immunoistochimico tra adenocarcinoma metastatico e mesotelioma :
.
Trombomodulina
Citocheratina 5-6
HBME-1
- (+ nei carcinomi
sarcomatoidi)
Vimentina
Calretinina
Ber-EP4
CEA
Pool di
citocheratine
mesotelioma
+
+
+
+
+
+
adenocarcinoma
-
+
+
+
In presenza di metastasi di adenocarcinoma o di altri tumori non mesoteliali, l’immunoistochimica consente
di orientare una diagnosi differenziale della primitività della neoplasia. La tabella elenca i marcatori più utili
per identificare la natura delle neoplasie più frequenti.
Indicazioni pratiche di diagnosi differenziale:
- CEA, BER-EP4 -> carcinoma
- Calretinina, CK 5 e 6, HBME-1, vimentina (meno specifica) -> mesotelioma
I mesoteliomi sarcomatoidi spesso perdono in parte l’espressione di marcatori mesoteliali. In questi casi, la
coespressione di citocheratine a basso peso molecolare (cam 5.2) e di vimentina, unita a focale positività
per calretinina, orienta per un mesotelioma.
La diagnosi di adenocarcinoma scarsamente differenziato viene di solito basata sul riscontro di strutture
ghiandolari formate dalle cellule neoplastiche. Queste strutture si ritrovano in tutti gli adenocarcinomi e
pertanto la sede d'origine del tumore primitivo non può essere individuata servendosi della sola microscopia
ottica. Nonostante alcune specifiche caratteristiche morfologiche possano essere associate a particolari
tumori (es: strutture papillari al carcinoma ovarico o cellule ad anello con castone al cancro dello stomaco) di
norma non sonno sufficientemente specifiche da garantire una corretta diagnosi definitiva.
La diagnosi di adenocarcinoma scarsamente differenziato viene di solito posta quando sono visibili all'esame
istologico poche strutture ghiandolari oppure per quei tumori che mostrano differenziazione in senso
ghiandolare ma risultano anche positivi per la presenza di mucina.
Adenocarcinoma, adenocarcinoma scarsamente differenziato e carcinoma scarsamente differenziato sono
diagnosi istologiche che rappresentano uno spettro di differenziazione tumorale piuttosto che entità ben
distinte.
La diagnosi richiede ulteriori indagini con tecniche di immunoistochimica o di microscopia ettronica.
Sono state messe a punto delle batterie di tests utili per tentare di individuare la più probabile tra le sedi di
neoplasia primitiva, tra i marcatori che si sono rivelati maggiormente utili ci sono le citocheratine (CK) 20 e 7.
CK20 è una citocheratina a basso PM normalmente espressa dall'epitelio del tratto gastroenterico,
dall'urotelio e dalle cellule di Merkel. CK7 è espressa dalle cellule tumorali di polmone, ovajo, endometrio, e
mammella ma NON nei tumori del tratto digestivo inferiore.
Pertanto il fenotipo CK20+/CK7- supporta la diagnosi di carcinoma del colon-retto
FEGATO E VIE BILIARI
Fegato congesto del peso di gr. 2050.
Nodi multipli ombelicali sottoglissoniani e intraparenchimali di dimensioni 0,5-1,5 cm.
Esame istologico: metastasi di adenocarcinoma.
PUNTI DA APPROFONDIRE
1. Identificare la sede delle neoplasie che più frequentemente danno metastasi epatiche.
2. Identificare per ciascuno dei tumori sopraricordati la via percorsa dalle cellule neoplastiche
per insediarsi nel fegato.
1.
Il fegato è una sede tipica di metastasi; le sue dimensioni, la ricca circolazione, la duplice perfusione (arteria
epatica e vena porta) e la funzione filtrante delle cellule di Kuppfer ne fanno la sede più frequente dopo i
linfonodi.
Di fatto, tutti i tumori possono metastatizzare al fegato, ovviamente tranne i tumori primitivi dell’encefalo.
Più frequentemente danno metastasi al fegato:
tumori gastrointestinali (soprattutto colon, stomaco)
tumore del pancreas (soprattutto coda e corpo)
tumori del polmone
tumori della mammella
melanomi
Carcinoide dell’appendice, tum NE che si associa a sdr da carcinoide in relaz alla presenza di Mts epatiche
o meno.Raramente i tum GU (UTERO-RENE)
2.
Stomaco => le vene dello stomaco confluiscono direttamente (v.gastrica sin) o attraverso le vv.spleniche e
mesenterica superiore nella porta; possibili anche metastasi per contiguità.
Intestino tenue => duodeno: v.splenica e mesenterica superiore che confluiscono nella porta; digiuno e ileo:
le vene sboccano tutte nella mesenterica superiore e poi nella porta.
Colon dx. e metà trasverso => vene coliche dx.=> mesenterica sup. => porta.
Colon trasverso e discendente=> vene colica sin., vene sigmoidee e retto sigmoidee, vene emorroidarie
sup.=> mesenterica inf. che si congiunge con la lienale => porta.
Retto: porzione superiore confluisce nella mesenterica inf. e quindi nella porta; quello medio e inf. nella vena
iliaca interna e nella cava inf.
Mammella=> v. toracica sup., v. toracica lat., v. toracica interna, vv. intercostali, v. ascellare=> succlavia =>
cava sup. ; metastasi soprattutto per via linfatica.
Polmone=> v.polmonare=> cuore. V. bronchiali dx => tributarie della azigos e di vv. intercostali sup. dx =>
cava sup., , V. bronchiali sin.=> Emiazigos, tronco brachio-cefalico. Metastasi soprattutto per via linfatica.
Melanomi=> metastasi per via linfatica, ematica e per contiguità.
Pancreas=> vene pancreatiche, vene spleniche e mesenterica superiore→porta.
Esofago (porzione addominale): il sangue venoso raggiunge lungo il margine superiore dello stomaco la
v.gastrica sin. Questa sbocca nella vena porta.
Ovaio: diffusione transcelomatica.
PANCREAS
Nulla di patologico da segnalare.
MILZA ED APPARATO EMOPOIETICO
Milza di 160gr. con due nodi biancastri del perisplenio del diametro di 1 cm.
Esame istologico: metastasi spleniche di adenocarcinoma. Mts spleniche di K è un evento
raro.perchè? la milza non ha vasi linfatici afferenti e la circolazione ematica ha un regime di flusso
molto elevato che rende difficile l’impianto di cellule neoplastiche.
Se riscontro nodi splenici biancastri, prima di pensare a MTs penso a infarti ischemici, o ad una
regressione sclerotica di un angioma, oppure se sono >2 posso pensare anche all’esposiz all’Asb.
La milza è raramente sede di metastasi; una lesione tondeggiante biancastra in corrispondenza della milza
potrebbe essere: metastasi, ascesso, infarto (sono anemici), angioma (come quello epatico) in sclerosi.
La vena splenica o lienale origina in corrispondenza dell’ilo grazie all’unione di più vene e rappresenta una
delle grandi radici della vena porta; le cellule neoplastiche possono raggiungere la milza per via retrograda
attraverso la vena porta e poi la vena lienale, in questo caso sarebbero mts parenchimali, se sottocapsulari
possono affiorare alla superficie e attecchire sul peritoneo. Invece un’altra possibilità è che nell’ambito della
carcinomatosi peritoneale, noduli si localizzino a livello perisplenico (la milza è intraperitoneale).
.
RENI E APPARATO UROPOIETICO
Reni di gr. 150 con lesioni di tipo nefrosclerotico. Vescica: mucosa arrossata contenente urina
torbida.
Esame istologico: cistite cronica con focolai di metaplasia pavimentosa dell’epitelio transizionale.
ALCUNE INFORMAZIONI UTILI…..
Rene normale peso 150 gr.
Lesioni di tipo nefrosclerotico: interessa i glomeruli, indica obliterazione dei lumi dei capillari soprattutto in
seguito alla ialinosi (cioè presenza di sostanza amorfa extracellulare costituita da proteine plasmatiche
trasudate dal torrente circolatorio alle strutture glomerulari). Qui dovrebbe essere senile e non conseguenza
di una patologia.
Cistite cronica: La persistenza di un’infezione determina la comparsa di una cistite cronica che differisce da
quella acuta soltanto per la tipologia dell’infiltrato infiammatorio. La diagnosi di cistite cronica si pone solo
sulla base dell’istologia, non è clinica!
Si riscontra spiccato sollevamento dell’epitelio con formazione di una superficie rossastra, friabile, granulare
a volte ulcerata. La cronicizzazione dell’infezione porta a un ispessimento fibroso della mucosa e della
muscolare propria e per questo la parete vescicale perde elasticità. Sono presenti edema, infiltrazione da
parte di linfociti, plasmacellule e aumento del connettivo.
Varianti:
- granulosa: prevalgono processi produttivi a carico della componente stromale con formazione di
grossolane gemme di tessuto di granulazione.
- poliposa: reazione iperplastica con aspetto francamente polipoide con formazione di escrescenze a larga
base di impianto che si rastremano verso l’apice necessaria biopsia per distinguerla da neoplasia.
Frequente in portatori di catetere.
- follicolare: aggregazione di linfociti in follicoli linfoidi all’interno della mucosa vescicale e della parete
sottostante (interessa tutto lo spessore della tonaca propria, con epitelio spesso intatto)
- eosinofila: infiltrazione eosinofila della sottomucosa associata a fibrosi e occasionalmente a cellule giganti.
L’ aspetto più comune della componente proliferativa delle cistiti croniche è la formazione di gemme epiteliali
compatte che proliferano nello strato basale e che si insinuano nello stroma, dove costituiscono nidi solidi
che in parte rimangono collegati allo strato basale, in parte si isolano formando i nidi di Von Brunn.
- cistica: è un evoluzione di un nido di Von Brunn, all’interno del quale si accumula del materiale mucoide e
si formano cisti traslucide che deformano l’epitelio.
NB: la presenza ubiquitaria di una lieve infiammazione cronica vescicale non accompagnata da sintomi
clinici non può essere diagnosticata come cistite cronica.
Nel corso di cistiti croniche si verificano spesso a carico dell’epitelio alterazioni di ordine proliferativo o
metaplastico.
Metaplasia squamosa: in risposta a un danno irritativi cronico si modifica la differenziazione istologica,
l’urotelio normalespesso si trasforma in epitelio squamoso, che è un rivestimento più resistente. Cause
possono essere: cateterismo prolungato, ostruzione urinaria, diabete mellito, manovre strumentali e
immunodeficienza, diverticoli e calcoli vescicali, nelle aree endemiche le infezioni da schistosoma
haematobium in cui le uova si depositano nella parete della vescica e inducono una vivace risposta
infiammatoria che provoca una progressiva metaplasia squamosa, displasia della mucosa e in alcuni casi
insorgenza di una neoplasia ( 70% squamoso, 30% a cellule transizionali). In questo caso la paziente
oncologica potrebbe avere una cistite da farmaci citotossici antiblastici (es. ciclofosfamide – cistite
emorragica) o da irradiazione (RT).
Da distinguersi è il reperto di epitelio squamoso glicogenato, di normale riscontro nelle donne a livello del
trigono o in soggetti con patologia diverticolare.
Soprattutto in vesciche di donne in età fertile possono esserci aree biancastre lucenti a margini netti il cui
epitelio è sostituito da epitelio pavimentoso simil-vaginale (con vacuolizzazione del citoplasma). Una volta
era considerata metaplasia, oggi si considera come una modificazione assolutamente normale in risposta
all’azione degli estrogeni; si ritrova infatti anche in uomini che assumono terapia anti-androgenica per k
prostata.
Leucoplachia: è una lesione che può evolvere in k squamoso. E’ più frequente nei maschi e consiste in
un’ispessimento della mucosa vescicale; si distingue dalla metaplasia pavimentosa per la corneificazione
degli elementi superficiali e per la presenza dello strato granuloso e di ponti intracellulari. A differenza della
metaplasia, la leucoplachia è seguita da trasformazione neoplastica (K pavimentosi) in un quarto dei casi.
Metaplasma ghiandolare: cistite ghiandolare dd nidi Von Brunn, non è preneoplastica.
APPARATO GENITALE
Nulla di patologico da segnalare.
APPARATO LOCOMOTORE
Nulla di patologico da segnalare.
APPARATO ENDOCRINO
Tiroide in parte retrosternale del peso di gr.290, plurinodosa. Al lobo dx si notano un nodo
parzialmente cistico del diametro di circa 2,5 cm e cisti colloidi.
Esame istologico: nodo di struma micro-macrofollicolare con fenomeni involutivi.
PUNTI DA APPROFONDIRE
1. identificare gli aspetti morfologici principali della struma plurinodosa.
2. identificare le possibili trasformazioni in senso involutivo della struma.
3. discutere le diverse complicazioni a cui può andare incontro una struma in rapporto alla
sede (collo o mediastino).
STRUMA
GOZZO: definito come aumento di volume della tiroide.
Definizione della OMS: gozzo o struma tiroideo è una tumefazione non neoplastica nè flogistica della tiroide
che presenta lobi laterali di volume maggiore a quello della falange distale del pollice della persona in
esame, oppure che nell’adulto abbia un peso superiore a 35 grammi.
Al gozzo può associarsi o meno un’alterata funzione tiroidea: eutiroidei, ipotiroidei o con involuzione,
ipertiroidei o distiroidei( tireotossicosi)
Sono di due tipi: gozzo diffuso e gozzo multinodulare e sono entrambi dovuti a una inadeguata sintesi
ormonale tiroidea. Meccanismo: deficit di ormoni aumento di TSH iperplasia/ ipertrofia delle cellule
follicolari aumento di volume dell’organo. Questa risposta compensatoria può essere efficace oppure dare
ipotiroidismo associato a gozzo.
GOZZO DIFFUSO NON TOSSICO
Ingrossamento omogeneo della tiroide senza formazione di i noduli. I follicoli sono ingranditi e pieni di
colloide. Può essere:
- endemico: presente in zone in cui l’acqua ha una bassa concentrazione di iodio (tipico delle aree
montuose), interessa almeno il 10% della popolazione. Come terapia è indicata la semplice
supplementazione iodica (fabbisogno giornaliero da 100 a 250 mg). Si è dimostrato che esiste una
correlazione tra la gravità del gozzo e l’entità della carenza iodica; se ciò non avviene significa che sono
responsabili altri fattori come per esempio un’aumentata perdita urinaria.
- sporadico: è dovuto a sostanze gozzigene che interferiscono a qualunque livello nella sintesi ormonale.
Per esempio: eccesso di calcio in vegetali come cavoli, cavolfiori, rape, cassava, arachidi, bietole, soia; tra i
farmaci: fenilbutazone, perclorato tiouracile.
Può essere causato anche da difetti enzimatici ereditari di solito recessivi tipico delle donne giovani ( es.
gozzo familiare ereditario associato a ipotiroidismo e spesso a deficit mentale).
Altra causa può essere la perdita urinaria eccessiva di iodio, o in rari casi si evidenzia un’iperplasia in
condizioni fisiologiche come gravidanza o allattamento.
- epidemico: non è chiara la patogenesi, forse genesi infettiva.
Anatomia patologica=> due fasi di evoluzione.
- iperplastica: la ghiandola può arrivare a pesare fino a 100-150 gr; si presenta diffusamente ingrandita.
Presenza di cellule follicolari cuboidali che possono incolonnarsi fino a formare propaggini simile a quelle
riscontrate nel Morbo di Graves. I follicoli sono molto diversi tra loro come dimensioni.
-involuzione colloidale: può seguire a somministrazione di iodio; quando le richieste di ormoni diminuiscono,
l’epitelio follicolare va incontro a involuzione con formazione di una ghiandola ingrandita ricca di colloide.
Dal punto di vista clinico di solito c’è compenso, il TSH è aumentato; nei bambini attenzione perché può
provocare cretinismo. Possibile effetto massa—vedi dopo--- .
GOZZO MULTINODULARE ( QUELLO DELLA PAZIENTE)
Causa: episodi ripetuti e alternati di iperplasia e involuzione.
Praticamente tutti i gozzi semplici di lunga durata tendono a convertirsi in gozzo multinodulare in seguito a
fenomeni emorragici o involutivi. Possono essere non tossici (senza ipertiroidismo accompagnato) o tossici
(con ipertiroidismo accompagnato).
Provocano ingrandimenti di grandi dimensioni e sono spesso scambiati come forme neoplastiche. Possono
presentarsi in forma sporadica o endemica come quello semplice visto che nella maggior parte dei casi
rappresentano una sua evoluzione, però l’età della popolazione colpita è più vecchia perché sono
complicanze tardive.
Come fattoti eziologici, oltre a quelli già riportati per i gozzi semplici, si ha anche una risposta anomala a
stimoli trofici di alcune cellule follicolari che, per questo, vanno incontro una maggior crescita. Si possono
riscontrare inoltre anomalie genetiche simili a quelle che danno origine agli adenomi, che formeranno cloni di
cellule a proliferazione spontanea. Questo può provocare l’ autonomia di crescita rispetto agli stimoli esterni
(mutazioni delle proteine di controllo dell’attivazione del TSH che portano all’attivazione permanente di
questa via).
Nello STRUMA PLURINODOSO la tiroide può raggiungere anche un peso di 2000gr. L’ingrandimento può
interessare un lobo in misura molto maggiore dell’altro, con compressione e dislocazione laterale delle
strutture mediastiniche come la trachea e l’esofago.
La displasia può essere prevalentemente a carico del parenchima (gozzo parenchimatoso) o dello stroma
(gozzo fibroso o vascolare). La ghiandola può avere consistenza parenchimatosa o molle elastica per cisti
(gozzo cistico) oppure dura per calcificazioni. Al taglio lo struma di vecchia data presenta aspetto a nido
d’api per la presenza di molteplici cavità cistiche colloidali. Si evidenziano noduli multipli e irregolari
contenenti quantità variabile di colloide bruna e gelatinosa che va frequentemente incontro a modificazioni
regressive (emorragia, fibrosi, calcificazioni, cisti).
Microscopicamente i follicoli sono distesi e ricchi di colloide, pallida alla colorazione con ematossilina-eosina
per difetto di sintesi tiroxinica, delimitati da epitelio appiattito o da aree di iperplasia e ipertrofia epiteliale. Si
possono osservare nuovi macrofollicoli e nidi di cellule interfollicolari che sono espressione dell’azione
iperplasiogena del TSH; per necrosi ischemica il connettivo diventa ialino-sclerotico e talora calcificato.
In altri casi (gozzo vascolare) c’è una notevole iperplasia vasale.
DD: borsite di Boyer situata davanti alla membrana tiroidea, una cisti branchiale laterale o mediana, un
tumore branchiale, linfopatia prelaringea.
La maggior parte dei pazienti sono EUTIROIDEI (concentrazioni degli ormoni tiroidei normale), ma in alcuni
casi dal gozzo di lunga data si può sviluppare un nodulo iperfunzionante che da ipertiroidismo (gozzo
nodulare tossico) SINDROME DI PLUMMER che però non è accompagnata dall’ oftalmopatia infiltrativa e
dalla dermopatia come nella malattia di Graves.
Il gozzo può essere associato anche a ipotiroidismo se non viene raggiunto il compenso.
Circa il discorso sull’involutività,le forme di struma plurinodosa (quella della nostra pz) derivano molto
spesso da gozzi diffusi non tossici (semplici) che, se di lunga durata, tendono praticamente tutti a
trasformarsi in struma plurinodosa, in seguito a ripetuti episodi di iperplasia e involuzione. Queste sono due
fasi caratteristiche dell’evoluzione del gozzo diffuso non tossico: infatti, nella fase iperplastica la tiroide è
diffusamente e simmetricamente ingrandita, sebbene la ghiandola raramente superi i 100-150 g, con follicoli
rivestiti da cellule colonnari disposte fittamente, che possono impilarsi fino a formare propaggini simili a
quelle osservate nella malattia di Graves; l’accumulo non è uniforme in tutta la ghiandola, e alcuni follicoli
sono enormemente distesi, mentre altri rimangono piccoli. Se successivamente si verifica un aumento
dell’apporto alimentare di iodio, o se la richiesta di ormone tiroideo diminuisce, l’epitelio follicolare stimolato
va incontro ad involuzione dando origine ad una ghiandola ingrandita e ricca di colloide (gozzo colloide).
In ogni caso, il quadro morfologico di una struma multinodulare può presentare frequentemente alterazioni di
tipo regressivo, in particolare nei noduli di più vecchia insorgenza, e comprendono aree di emorragia, fibrosi,
calcificazioni (in seguito ad emorragia i macrofagi fagocitano l’emosiderina, si formano cristalli di
colesterinastimolo irritativo sclerosicalcificazioni) e modificazioni cistiche. Negli stadi avanzati è
frequente, infatti, il riscontro di cavità cistiche contenenti materiale colloide in degenerazione, di cicatrici
biancastre, di stravasi e emorragici e di deposizioni calcifiche.
L’accumulo intrafollicolare della colloide può essere tanto spiccato da distendere e rompere le pareti
follicolari con fusione delle cavità già dilatate e formazione di cisti colloidi anche molto voluminose, a parete
anfrattuosa.
Con il procedere dell’iperplasia nodulare, la rete arteriolare e sinusoidale si adegua per allungamento con
tortuosità, eventi che giustificano l’insorgenza di spandimenti emorragici, tanto interstiziali che intrafollicolari,
anche tali da causare la formazione di vere cisti ematiche. Queste ultime, se di piccole dimensioni, possono
essere riassorbite esitando in residui formati da ammassi di pigmento emosiderinico e di cristalli aghiformi di
colesterina. Le cisti ematiche maggiori danno invece luogo alla formazione di veri granulomi macrofagici con
morfologie variabili. L’esito finale di queste complicazioni sono cicatrici pigmentate, talora con depositi di
calcio.
Per completezza, si riportano anche le trasformazioni in senso EVOLUTIVO dello struma
Lo struma può rimanere stazionario per molti anni, ma in genere ha tendenza ad accrescersi. La struttura
che si viene a creare è totalmente disomogenea e questo provoca trazioni e stiramenti che portano alla
rottura di follicoli e dei vasi, seguiti da emorragie (cisti emorragica: colloide, follicoli ingranditi,
scompaginazione del parenchima, rottura dei setti tra i follicoli) formazioni di cicatrici e talvolta calcificazioni.
La cicatrizzazione aumenta la trazione e questo favorisce la comparsa di ulteriori noduli. L’esito finale è una
sclerosi della ghiandola (e questo è comunque un esito INVOLUTIVO).
La trasformazione carcinomatosa è un evento raro (in realtà si tratta di un nodo tiroideo che evolve) e
l’istotipo più frequente è il carcinoma follicolare.
3.
Complicazioni in rapporto alle sede
Normalmente il gozzo ha tendenza a svilupparsi in avanti, spostando vasi, nervi e muscoli (amiotrofia) e
raggiunge talora volumi enormi.
La trachea può essere spinta di lato (scoliosi tracheale) o compressa in senso antero-posteriore o in senso
latero-laterale (trachea a fodero di sciabola) o in toto (gozzo ad anello o strozzante); a causa della
compressione, la cartilagine degli anelli tracheali soggiace a fenomeni degenerativi, con sostituzione di
tessuto connettivo. La trachea, quindi, diviene deformata, ristretta, rammollita => può accasciarsi in
ispirazione determinando dispnea e asfissia. Può accadere, paradossalmente, che il gozzo stesso sostenga
la trachea e che dopo l’exeresi chirurgica dello struma questa collassi.
Talora il gozzo cervicale, o una parte di esso, si impegna in sede retro-sternale o retro- clavicolare
(tireoptosi) fino ad assumere una posizione mediastinica (gozzo endotoracico). Altre volte il gozzo può
essere ectopico, cioè originare da un abbozzo in una sede atipica.
Sintomi e segni:
Tumefazione cervicale che nel gozzo endemico inizia nei primi anni di vita e aumenta
progressivamente, nel gozzo epidemico insorge rapidamente in giorni e nello sporadico insorge
lentamente. La tumefazione di solito è indolente con cute normale o con ectasie venose.
Dispnea da sforzo e poi continua; cornage (caratteristico rumore sibilante) dovuto alla stenosi
tracheale. Disturbi respiratori assai rari nei grossi gozzi cervicali dei montanari, in cui si ha,
tipicamente, uno sviluppo anteriore determinante ipotrofia dei muscoli pretiroidei e distensione
cutanea. Al contrario sono frequenti nei gozzi anche piccole dimensioni ma che si estendono in sede
retro-tracheale o intratoracica.
Disturbi cardiaci (cuore da gozzo) per ipertrofia e dilatazione delle cavità cardiache destre.
Alterazione della voce, nei gozzi voluminosi, che acquista un timbro sgradevole per compressione
laringo-trachale e, meno frequentemente, presenza di una disfonia o di un afonia per stiramento
ricorrenziale che deve sempre far sospettare un carcinoma.
Segni di compressione della giugulare interna, nei gozzi voluminosi, con stasi facciale e cranica
(vertigine e capogiri).
Segni di compressione vagale (tachicardia) o del simpatico (Sindrome di Claude- Bernard -Horner).
Segni di compressione dell’esofago (disfagia).
COMPLICANZE (spt del gozzo semplice!!!!!)
Strumite: aumento rapido nel giro di due giorni delle dimensioni del gozzo, contemporanei ipertermia e
dolore locale; questa complicanza insorge a volte in seguito a malattie infettive: reumatismo, influenza.
Emorragia intraparenchimale: l’aumento del volume dl gozzo è repentino, la cute del collo diventa tesa,
mentre compare spesso una dispnea progressiva sino a crisi di soffocamento che possono richiedere
intubazione tracheale o tracheotomia d’urgenza. L’emorragia può essere causata da un aumento improvviso
della pressione sanguigna intraparenchimale come avviene in colpo di tosse, sforzo, manovra di
Valsalva…).
Basedowificazione: progressiva comparsa di sintomi tireotossici:
-Inquietudine, ansia, insonnia, eccessiva emotività;
-soggetto spesso magro, sussultante al minimo stimolo, occhi lucidi, sporgenti, fissi, pelle umida di sudore;
-miopatia tireotossica: diminuzione di fosfocreatina e ATP con contemporaneo aumento di creatinuria.
Muscoli edematosi con degenerazione ialina e frammentazione del sarcoplasma tremori, miopatia oculare,
miopatia diffusa, miastenia grave, paralisi periodiche;
-apparato cardiocircolatorio: tachicardia, aumento della pressione, FA, dispnea;
Trasformazione carcinomatosa: evento raro; aumento di volume del gozzo abbastanza rapido (qualche
settimana); tumefazione di consistenza dura- lignea, dolori nucali, raucedine, disfonia, adenopatia loco
regionale.
La variante istologica tumorale che deriva da uno struma è il carcinoma follicolare. Seconda forma dopo k
papillare in ordine di frequenza, interessa soprattutto donne in età avanzata. L’incidenza è aumentata nelle
aree con deficit di iodio suggerendo che il gozzo nodulare possa predisporre allo sviluppo della neoplasia.
L’alta frequenza di mutazioni ras nell’adenoma e nel carcinoma suggerisce che possa trattarsi di due k
correlati.
MORFOLOGIA: nodulo singolo circoscritto o infiltrante, simile a adenomi se è ben differenziato; al taglio
follicoli ripieni di colloide, alterazioni degenerative come fibrosi centrale e focolai calcifici. Micro: cellule
uniformi che compongono follicoli oppure lamine di cellule senza colloide, possibile presenza di cellule di
Hurtle (cellule con abbondante citoplasma granulare eosinofilo). Non ci sono mai cellule “a occhi
dell’orfanella Annie” o corpi psammomatosi tipici del k papillare.
L’invasione vascolare è spesso presente, ma ha scarso significato prognostico; al contrario l’invasione
linfatica è abbastanza rara e i linfonodi regionali sono scarsamente interessati. Può essere minimamente
invasivo o largamente invasivo.
Occhio perché nello struma ci possono essere foci di K papillifero occulto!
Migrazione intratoracica: avviene più frequentemente in sede pretracheale (scivolamento del gozzo,
impegnato dietro il giugulo, richiamato dalla pressione negativa mediastinica gozzi previscerali), più
raramente in sede laterale (gozzi latero-viscerali, soprattutto a dx perché a sinistra lo spazio laterotracheale
è occupato dall’arco aortico, dalla carotide comune e dalla succlavia; di ancora più eccezionale riscontro
sono i gozzi retro-viscerali, che possono essere retro-esofagei o intratracheoesofagei.
La sintomatologia varia con la sede: in linea di massima i gozzi previscerali, per la loro posizione tra trachea
e parete posteriore sternale, si manifestano con disturbi respiratori e turgore delle vene del collo; i gozzi
lateroviscerali sono spesso asintomatici (a destra hanno la possibilità di accrescersi liberamente verso la
pleura mediastinica e il polmone); infine i gozzi retro-viscerali provocano disturbi disfagici associati talora a
disturbi nervosi a carico del simpatico o del plesso brachiale, oppure, se intertracheoesofagei,sono associati
a disturbi respiratori.
All’interno del gozzo multinodulare ci può essere un nodo che assume un carattere dominante (che è
praticamente un nodo solitario tiroideo ed è definito come una formazione tiroidea circoscritta
apparentemente capsulata delle dimensioni in genere di 2-5 cm funzionante o meno di origine e di natura
varia). Questi nodi sono suddivisi in base alla captazione di iodio marcato nella scintigrafia:
-caldo: tipicamente benigno
-tiepido: di solito benigno di solito è un adenoma micro-macrofollicolare.
-freddo: nella maggior parte dei casi è un adenoma mIcro-macrofollicolare in involuzione o da nodi colloidocistici, con cisti colloidee o ematiche, i carcinomi sono tra il 13 -16% (probabilmente maligno se compare
sotto i 20 anni o sopra i 60, se è solido, duro, se ci sono micro calcificazioni se ha un rapido accrescimento).
CITOLOGIA PER AGOBIOPSIA ASPIRATIVA + TC
TEST DIAGNOSTICI:
SCINTIGRAFIA: con I o Tc marcati vede zone iperfunzionanti… spesso sostituita da eco con dosaggio di
ormoni tiroidei… pero in questi casi in un gozzo plurinodulare non si riconosce quale sia il nodo
iperfunzionante!!! Si può fare anche eco-color-doppler che potrebbe evidenziare un’anomala
vascolarizzazione con sospetto di neoplasia.
AGOBIOPSIA: esame dirimente. La sua attendibilità in caso di neoplasia papillare è alta, mentre è più
difficile l’interpretazione di neoplasie follicolari o midollari.
RX TORACE: evidenzia la deviazione tracheale.
TC e RM: per struma retro-sternale e pervietà delle vie aeree.
TRACHEOSCOPIA: si fa solo se c’è sospetto di invasione neoplastica della trachea.
DOSAGGIO ormoni tiroidei e autoanticorpi.
TIROIDE
Le due tecniche più comunemente utilizzate per biopsiare i noduli tiroidei sono:
1. (FNA)Agoaspirato
2. (FNC)Biopsia con ago sottile senza aspirazione: un ago senza siringa vine introdotto nel nodo e
mosso all'interno di questo. Quando l'ago viene rimosso dal nodulo, una siringa contenente aria
viene usata per estrarre dall'ago il campione di cellule prelevato e farlo scivolare su di un vetrino
Con FNC si ha il vantaggio di danneggiare meno le cellule prelevate poiché si evita il trauma meccanico dato
dall'aspirazione al quale possono fare seguito sanguinamento e danneggiamento del campione.
nessuna delle tecniche utilizzate nella biopsia della tiroide consente di operare la distinzione tra carcinoma
ben differenziato ed un adenoma microfollicolare o cellulare questo perchè la diagnosi di di carcinoma
follicolare si basa sulla presenza di invasione della capsula ghiandolare o dei vasi non determinabile con un
semplice esame citologico (necessario esame istologico sul pezzo chirurgico)
Le manifestazioni cliniche del gozzo variano con le dimensioni e con la forma del gozzo medesimo
L'intlet toracico è un'area di forma ovoidale che misura approssimativamente 5*10 cm limitata anteriormente
dallo sterno, posteriormente dal corpo della prima vertebra toracica e lateralmente dalle prime coste.
L'intlet è attraversato dalla trachea, dall'esofago, da vasie nervi
Il polo inferiore di ciascun lobo tiroideo normalemente si trova al di sopra del intlet toracico
Quando la ghiandola aumenta di dimensioni normalmente tende a crescere in avanti dove è coperta dai soli
piani muscolare, sottocutaneo e cutaneo mentre posteriormente incontra il piano rigido tracheale. Come
risultato di questa crescita in senso anteriore anche gozzi di grandi dimensioni possono non arrivare mai a
comprimere la trachea od i grandi vasi localizzati lateralmente rispetto ai lobi ghiandolari. É tuttavia possibile
che, in pazienti con ingrandimento di un singolo lobo oppure con ingrandimento bilaterale ma asimmetrico, la
trachea, l'esofago od i vasi vengano dislocati o, meno frequentemente, compressi. L'ingrossamento
bilaterale dei lobi, specie se il gozzo arriva ad estendersi posteriormente alla trachea può, in alcune
circostanze, causare restringimento del lume o compressione tracheale oppure compressione dell'esofago o
delle vene giugulari
Le manifestazioni cliniche dello struma dipendono altresì dalla tipologia di gozzo:
Il gozzo multinodulare di norma cresce molto lentamente nel tempo di decadi ed i sintomi
compressivi si sviluppano in maniera subdola
la variante fibrosa della tiroidite autoimmune, benché causa infrequente di gozzo che da
sintomatologia compressiva, può comunque portare a compressione concentrica della trachea
I carcinomi differenziati della tiroide crescendo lentamente possono essere indistinguibili nel
contesto di un gozzo nodulare benigno e causare anch'essi sintomi compressivi
Il carcinoma anaplastico della tiroide od il linfoma primitivo della tiroide spesso si presentano come
una massa cervicale in rapida espansione che può causare sintomi da compressione.
GOZZO RETROSTERNALE:
Crescita di uno solo od entrambi i lobi ghiandolari attraverso l'istmo toracico sino nel mediastino con
conseguente compressione di una più strutture che ivi sono contenute. La maggior parte dei gozzi retrosternali cresce nel mediastino antero-laterale ma un 10% può avere localizzazione nel mediastino
posteriore. Alcuni soggetti possono avere la tiroide in corrispondenza dell'istmo toracico, per costoro anche
un minimo ingrossamento dei lobi ghiandolari può essere sintomatico.
Incidenza di gozzo retro-sternale nella popolazione generale 1:5000 che sale ad 1:2000 nelle donne che
hanno passato i 45 anni d'età.
COMPLICANZE DELLO STRUMA:
- La complicanza più comune è la dispnea da sforzo (30a 60% dei casi).
La sintomatologia respiratoria si manifesta quando il diametro tracheale scende sotto gli 8 mm. In alcuni
pazienti con gozzo retrosternale la dispnea è primamente posizionale o notturna e si manifesta durante
l'esecuzione di movimenti che spingono la tiroide attraverso l'istmo toracico come il coricarsi e il piegare il
collo in avanti.
Quando la compressione tracheale si fa severa (restringimento del lume sotto i 5mm), compaiono stridor e
sibili. I sibili provenienti delle vie aeree superiori devono essere distinti da quelli dell'asma. (una patologia a
carico delle vie aeree superiori può esacerbare la sintomatologia respiratoria data dalla compressione da
parte dello struma)
Tosse: 10-30% dei casi, può essere posizionale (compare a paziente coricato). Il dolore è
infrequente tuttavia può essere presente sensazione di corpo estraneo
Disfagia: poco comune data la posizione postriore profonda dell'esofago
Disfonia: Compressione del nervo laringeo ricorrente, può causare paralisi transitoria o permanente
delle corde vocali che esita in disfonia
Paralisi del nervo frenico:ANATOMIA: il nervo frenico origina prevalentemente dal ramo anteriore
del IV nervo cervicale e,in una piccola parte, dal ramo anteriore dei nervi cervicali III e IV. le sue
radici si riuniscono a livello del margine laterale del muscolo scaleno anteriore,decorrendo poi
anteriormente ad esso. il tronco del nervo penetra nel torace passando tra l’arteria e la vena
succlavia, e quindi medialmente all’arteria toracica interna. in seguito, scende insieme ai vasi
pericardio-frenici, medialmente alla pleura mediastinica, fino a raggiungere il diaframma
In caso di lesione dei tronchi simpatici è possibile il riscontro della sindrome di Horner
caratterizzata da miosi, ptosi palpebrale ed enoftalmo
EPICRISI
CAUSA INIZIALE
ADENOCARCINOMA DEL COLON A LAGHI DI MUCO IN STADIO pT3N2Mx
CAUSA INTERMEDIA
RECIDIVA DI MALATTIA CON METASTASI A DISTANZA (EPATICHE, PERISPLENICHE), ASCITE CON
VERSAMENTO PLEURICO E CARCINOSI PERITONEALE
CAUSA FINALE
STATO CACHETTICO E BRONCOPOLMONITE
ALTRI STATI MORBOSI RILEVANTI
STRUMA PLURINODOSA TIROIDEA
MALATTIA ATEROSCLEROTICA, LESIONI NEFROSCLEROTICHE
CISTITE CRONICA
