Sig. Sindaco
Comune di PREDOSA
Servizio Anagrafe e Statistica
Ufficio Giudici Popolari
Il sottoscritto.......................................................................................................................
nato a...........................................................................il.....................................................
residente in..............................................via......................................................................
tel ............................................ , presa visione del pubblico avviso riguardante
L’AGGIORNAMENTO DEGLI ALBI DEI GIUDICI POPOLARI
CHIEDE
di essere iscritto nei relativi elenchi integrativi comunali dei giudici popolari
(barrare una sola casella)
ڤdi Corte di Assise
ڤdi Corte di Assise di Appello
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 sulla
responsabilità penale prevista in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti
DICHIARA
1. di essere in possesso del seguente titolo di studio: ............................................................
2. di svolgere la seguente professione: ..................................................................................
3. di possedere i requisiti specificati nel pubblico avviso e di non trovarsi nelle condizioni di
esclusione indicate nello stesso.
Si allega fotocopia del documento d’identità.
Predosa, .......................
In fede
...............................................
