Modulo di iscrizione al Tavolo di Negoziazione in formato word

Rifiuti Zero in Unione
#riduco #recupero #riuso
percorso partecipativo promosso da
Unione dei Comuni Savena-Idice
con il contributo della L.R. 3/2010
Calendario incontri del Tavolo di Negoziazione
Giovedì 16 Febbraio 17:30-19:30 / Giovedì 2 Marzo 17:30-19:30
Giovedì 9 Marzo 17:30-19:30 / Giovedì 18 Maggio 17:30-19:30
Tutti gli incontri avranno luogo presso Pianoro, Sede Unione dei Comuni Savena-Idice
V.le Risorgimento, n°1 (1° piano); ingresso alternativo via Pierino Bolognesi
MODULO D’ISCRIZIONE
Per l’iscrizione vi preghiamo di restituire agli Uffici Amministrativi dell’Unione dei Comuni Savena-Idice il
presente modulo compilato in ogni sua parte, l’invio può essere effettuato entro il 13/02/2017.
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via fax al numero 051 / 77.46.90;
via e-mail a [email protected];
consegna a mano presso gli uffici amministrativi dell’Unione dei Comuni Savena-Idice
(051/652.77.22) – viale Risorgimento 1, Pianoro (BO) – dal lunedì al venerdì ore 09.00 /12.00.
COMPILARE IN STAMPATELLO
Nome__________________________________Cognome_______________________________________
Luogo e data di nascita___________________________________________________________________
partecipo* a nome dell’Associazione / organizzazione / Ente (denominazione)
______________________________________________________________________________________
(* in caso di difficoltà a partecipare a tutti gli incontri, si sollecita l’iscrizione e la partecipazione – non
alternata - di due referenti per la stessa associazione)
Comune ________________________________ Frazione_______________________________________
Tel. __________________Cell. __________________ e-mail_____________________________________
Il trattamento dei dati personali viene effettuato nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 198/2003 sulla tutela dei dati
personali. Tutti i dati rimarranno archiviati nel database dell’Unione dei Comuni Savena Idice e saranno utilizzati per
l’invio di materiale informativo e aggiornamenti legati al progetto Rifiuti Zero in Unione #riduco #recupero #riuso.
Acconsento all’inserimento dei dati nel database
SI
NO
Acconsento all’utilizzo della mia immagine in foto e video
SI
NO
Firma Leggibile
Gestione e facilitazione del percorso partecipativo:
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