Applicare una marca da bollo da £. ( tariffa vigente) Compilare
in ogni parte esclusivamente a macchina od in stampatello
TIMBRO DI PROTOCOLLO
Al Sig. Sindaco
COMUNE DI BIANDRATE
Il sottoscritto.....................................................................................................................…………….
Domiciliato a.......…………......................in Via..................................................................n°............
con la presente istanza
CHIEDE
ai sensi del vigente Regolamento Comunale edilizio il rilascio di Autorizzazione per installazione di insegne, da
eseguirsi nell’immobile sito in Biandrate, via …………………………………………, n° ……………..
COMMITTENTE...................................................................................................................
Domiciliato o con sede..........................................................................................................
PROPRIETARIO DEL TERRENO........................................................................................
Domiciliato o con sede.............................................................................(Tel...................……..)
AUTORE DEL PROGETTO..................................................................................................
Domiciliato o con sede.............................................................................(Tel..................……...)
DIRETTORE DELLE OPERE...............................................................................................
Domiciliato o con sede.............................................................................(Tel.................……... .)
ESECUTORE DELLE OPERE.............................................................................................
Domiciliato o con sede.............................................................................(Tel.................……....)
I sottoscritti dichiarano che la presente istanza è conforme alle norme vigenti e non lede i diritti di terzi, con
assoluto sollievo di ogni eventuale responsabilità del Comune di Biandrate.
Firma del richiedente..................................................C.F................................................... .
Firma del committente................................................C.F....................................................
Firma del proprietario del terreno
o di chi lo rappresenta................................................C.F................................................... ..
Firma del progettista..................................................C.F.....................................................
Firma del direttore delle opere....................................C.F.....................................................
Firma dell’esecutore dei lavori....................................C.F.....................................................
Biandrate, il............................................
1
DESCRIZIONE SOMMARIA DELLE OPERE:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Elenco degli elaborati allegati alla presente istanza:
Planimetria della località in scala 1: ………………. (n° 02 copie).
Disegno a colori dell’insegna (o targa o cartellone) in scala 1: …….., illustrante scritte, marchi e misure (n° 02 copie).
Documentazione fotografica dell’edificio su cui l’insegna verrà esposta o della località ove si intende installare
l’impianto pubblicitario (n° 02 copie).
Prospetto dell’edificio ed eventuale sezione quotata con l’esatta ubicazione dell’insegna (n° 02 copie).
Nulla Osta dell’amministratore dello stabile o del proprietario.
In caso di professione medica, Nulla Osta alla pubblicità sanitaria dell’Ordine di appartenenza.
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
Le eventuali comunicazioni d’ufficio dipendenti dalla presente istanza dovranno essere indirizzate a:
……………………………………………………………………………….
Via ………………………………………………………………. n° ……...
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
RICEVUTO
e visto, per le modalità di presentazione, la verifica delle firme e l’esame sommario preliminare nei riguardi
tecnici.
Biandrate, il..................................
Il funzionario incaricato
........................................
Al Protocollo.
2
