azienda ospedaliera - Corso di Dottorato in Neuroscienze Applicate

Studio sull’efficacia del trattamento con Anticorpo Monoclonale anti-CD20
(Rituximab) nelle polineuropatie da anticorpi anti-glicoproteina associata alla
mielina (MAG).
INTRODUZIONE
La prevalenza della gammopatia monoclonale benigna di incerto significato (MGUS)
varia a seconda delle casistiche e dell'età dei pazienti (1 % in pazienti tra i 50 e i 70 aa, 3
% in pazienti sopra i 70 aa) [1]. La componente monoclonale è costituita da Ig G nel 70
% dei casi, Ig M nel 12 % ed Ig A nel 15 % [2]. In base a dati epidemiologici [1;3],
possiamo ritenere che circa il 10-15% dei soggetti con MGUS presenti una neuropatia
periferica subclinica o clinicamente manifesta. Questo valore è superiore rispetto a
quello riferito alla popolazione generale in cui la prevalenza delle polineuropatie oscilla,
in base ai differenti studi, fra lo 0.3 e il 7% [4]. Includendo le forme subcliniche, la
prevalenza di neuropatia periferica risulta significativamente più elevata nei pz con
gammopatia Ig M (31 %) rispetto a quelli con gammopatia Ig G (6 %) ed Ig A (14 %)
[3]. In circa il 50% di pazienti con gammopatia monoclonale IgM e polineuropatia sono
presenti anticorpi diretti contro la glicoproteina associata alla mielina (MAG), un
costituente minore della mielina centrale e periferica del peso molecolare
approssimativo di 100 kDa, che si localizza a livello della mielina non-compatta, e antiglicoconiugati differenti da MAG [5]. Tuttavia, l’80% di pazienti con anticorpi antiMAG presenta una MGUS-IgM e solo il 20% una Macroglobulinemia di Waldenstrom
o un’altra patologia linfoproliferativa [5]. E’ quindi possibile che, similmente al
meccanismo postulato per altre paraproteine con attività autoanticorpale, le IgM antiMAG derivino dall’espansione abnorme di un normale clone linfoplasmacellulare. La
1
ragione di tale espansione non è conosciuta, ma potrebbe trattarsi di un fenomeno di
disregolazione delle interazioni intercellulari tra linfociti B e linfociti T, indotta da
antigeni self o non-self aventi degli epitopi simili alla sequenza carboidratica HNK-1.
La polineuropatia da anticorpi anti-MAG ha caratteristiche alquanto omogenee
interessando prevalentemente soggetti di sesso maschile e presentando un andamento
lentamente progressivo con prevalente compromissione sensitiva, soprattutto a carico
delle sensibilità profonde, atassia della marcia e tremore posturale agli arti superiori;
l'interessamento motorio compare di solito tardivamente [5]. Sebbene mostri una
evoluzione piuttosto lenta, nelle fasi avanzate la polineuropatia con anticorpi anti-MAG
risulta spesso gravemente invalidante. Dal punto di vista elettrofisiologico e
morfologico la neuropatia è di tipo demielinizzante. Alla immunofluorescenza diretta
sono presenti depositi di Ig M e di complemento alla periferia delle guaine mieliniche.
Molti trattamenti sono stati usati in studi non controllati. Gli steroidi sono risultati
efficaci nel 40% dei casi riportati ma più che altro in associazione ad altri farmaci. La
Plasmaferesi (PEX) è risultata efficace in circa il 60% dei pazienti, soprattutto se usata
in associazione a ciclofosfamide (CTX) e.v, mentre la combinazione di Clorambucile e
PEX non ha dato risultati migliori del Clorambucile da solo in uno studio controllato. Il
Clorambucile si è mostrato efficace in 1/3 dei pazienti quando usato da solo e in 2/3 dei
casi quando usato in combinazione con steroidi con o senza associazione con PEX. La
CTX è risultata efficace solo quando usata in associazione con PEX o steroidi, mentre la
possibile efficacia della Fludarabina o della Cladibrina deve essere confermata in un più
ampio numero di soggetti. Gli effetti a lungo termine di queste terapie sulla neuropatia
rimangono non chiari considerando il breve follow-up dei pazienti trattati nella maggior
parte di questi studi, la lenta progressione della malattia, l’età avanzata di tali soggetti ed
2
i considerevoli eventi avversi di queste terapie. Le Ig e.v sono risultate efficaci nel 20%
dei pazienti riportati, tale percentuale si è ridotta al 10% in due trial randomizzati
controllati verso placebo ed Interferone-α. Anche se diversi trattamenti sono stati usati
in soggetti con polineuropatia associata ad anticorpi anti-MAG, tuttavia non è tutt'ora
disponibile una terapia soddisfacente, come anche suggerito da una recente revisione
Cochrane [6]. Recentemente, pazienti non rispondenti alle terapie convenzionali e che
mostravano un progressivo peggioramento clinico ed un aumento del titolo anticorpale
anti-MAG, sono stati trattati con anticorpo monoclonale anti-CD-20 (Rituximab).
Il Rituximab è un anticorpo monoclonale chimerico prodotto con tecniche di ingegneria
genetica, utilizzando le regioni variabili (Fab) di un anticorpo monoclonale murino antiCD20 e le regioni costanti umane IgGI e K (Fc). La sequenza murina è caratterizzata da
elevata specificità di legame verso il CD 20 mentre la porzione Fc di IgGI umana è
particolarmente efficace nell’attivare le funzioni effettrici del sistema immunitario
dell’ospite (lisi complemento mediata e cellulo mediata). Il Rituximab è una proteina
glicosilata che contiene 1328 aminoacidi, ha un peso molecolare approssimativo di 144
kD ed un’elevata affinità di legame con l’antigene CD20 che varia da 5.2 a 11 nM.
L’antigene CD20 è una proteina espressa sulla superficie cellulare dei linfociti B solo in
alcune fasi di differenziazione: è presente sulle cellule pre B e sulle cellule B mature e
attivate, con esclusione delle plasmacellule, l’ultima fase di differenziazione del
linfocita B, e delle cellule staminali e pre-preB quelle più immature della linea
differenziativa. La funzione dell’antigene CD20 non è ancora del tutto nota, si è
ipotizzato un suo coinvolgimento come componente di un complesso di traduzione del
segnale coinvolto nella regolazione della differenziazione della cellula B, successiva
all’attivazione che agisce probabilmente da canale per gli ioni calcio. In particolare,
3
sono stati studiati tre meccanismi differenti: 1) il CD20 come pompa del calcio ad
attività autonoma; 2) il CD20 molecolarmente legato a una pompa del calcio più
efficace; 3) il CD20 in grado di inviare il segnale attraverso messaggeri intermedi a
pompe del calcio specifiche. Pertanto, gli anticorpi che si legano al CD20
interromperebbero questa regolazione del calcio cellulare e, quindi, il ciclo di
differenziazione stesso della cellula. La marcata deplezione di cellule B, l’efficacia
osservata nel trattamento dei linfomi CD20+ così come anche la mancanza di rilevanti
effetti collaterali ha incoraggiato l’uso del Rituximab anche in malattie associate ad una
proliferazione non maligna delle cellule B come la crioglobulinemia mista tipo II ed
altre malattie autoimmuni con risultati preliminari interessanti.
Il razionale dell’uso di tale farmaco nelle neuropatie disimmuni consiste nella
possibilità di bloccare la differenziaione dei linfociti B e quindi la formazione di cellule
secernenti anticorpi diretti contro antigeni neurali. Sempre più evidenze supportano un
possibile
ruolo del Rituximab nel trattamento di neuropatie associate a gammopatia monoclonale
Ig M, sia che ci sia una sottostante malattia linfoproliferativa sia in assenza di una
reattività anticorpale. Dopo una iniziale segnalazione di 5 pazienti con neuropatia e
anticorpi Ig M diretti contro antigeni neurali (4 con NMM e anticorpi antiganglioside,
uno con neuropatia sensitivomotoria associata ad anti-MAG) in cui la forza è aumentata
da 3 a 6 mesi dopo il trattamento [7], Pestronk et al hanno trattato 21 pz con anticorpi Ig
M, 14 con una NMM e anticorpi antiganglioside e 7 con una neuropatia da anticorpi
anti-MAG. Dopo due anni di follow-up ed in 16 pazienti un secondo richiamo di
Rituximab, i pazienti trattati mostrarono un aumento della forza ed un miglioramento
nelle attività quotidiane rispetto ai controlli non trattati, con diminuzione del titolo
4
anticorpale e modesti effetti collaterali [9]. Altri promettenti risultati vengono da un
recente studio in cui sono stati trattati 9 soggetti con neuropatia da anti-MAG resistenti
ad altre terapie, dopo il trattamento il titolo anticorpale di anti-MAG ed il dosaggio
totale delle Ig M decresceva e 6 pazienti su 9 miglioravano clinicamente [10].
Scopo dello studio
Lo studio si propone di trattare pazienti affetti da polineuropatia da anticorpi anti-MAG
con Rituximab allo scopo di valutarne l’efficacia e la tollerabilità. Secondariamente si
cercherà di capire se ci sono fattori che possono essere considerati predittivi alla
risposta.
Tipo di studio
Studio spontaneo condotto in aperto. I pazienti sono stati arruolati in 6 diversi centri
italiani appartenenti al Gruppo di Studio del Sistema Nervoso Periferico.
Durata dello studio
Tre anni
5
I ANNO DI DOTTORATO (ARRUOLAMENTO PAZIENTI)
PAZIENTI
Criteri di inclusione
1. Pazienti con diagnosi clinica e neurofisiologica di polineuropatia sensitiva o
sensitivo-motoria e anticorpi anti-MAG, con presenza di MGUS IgM,
macroglobulinemia di Waldenström o linfoma non-Hodgkin. Gravità almeno 2
complessivo alla scala di disabilità INCAT per gli arti superiori e inferiori
(appendice 1).
2. Il paziente deve avere più di 18 anni e avere firmato un consenso informato.
Criteri di esclusione
1. Presenza di patologie associate che possano causare una neuropatia quali
diabete, neoplasia (tranne linfoma, m. di Waldenström, mieloma), infezione da
HCV o da HIV, vasculiti, LES, ipotiroidismo, crioglobulinemia.
2. Gravidanza in atto o programmata.
6
3. Terapia con farmaci immunosoppressori nei tre mesi precedenti all’inizio della
terapia.
4. Eventuali controindicazioni all’uso di Rituximab
Sono stati arruolati 13 pazienti (8 uomini e 5 donne), età 44-73 aa (media 62 aa), affetti
da polineuropatia da anticorpi anti-MAG in corso di diverse malattie ematologiche: 7
gammopatie monoclonali di incerto significato Ig M, 1 trombocitosi e 5 M. di
Waldenstrom. Sono stati selezionati pazienti ampiamente diversi per quanto riguarda la
durata di malattia, la malattia ematologica associata, il grado di compromissione clinica,
elettrofisiologica ed il titolo anticorpale al baseline. Lo scopo di tale scelta è stato quello
di cercare di correlare, in seguito, una eventuale risposta clinica ad uno o più di tali
fattori.
La durata di malattia variava dai 6 mesi ai 15 anni. In particolare 10 pz avevano un
decorso lento e progressivo della malattia che evolveva da più di 2 anni, mentre in 3 pz i
sintomi erano cominciati 6-12 mesi prima della nostra valutazione.
In tutti i pazienti test di laboratorio, inclusi ormoni tiroidei, dosaggio vit B12, marcatori
tumorali, HCV, HBV, glicemia hanno escluso altre cause di polineuropatia.
I valori delle scale cliniche variavano da 46 a 59 (media 55) per il Medical Research
Council (MRC) sumscore [11], da 2 a 8 (media 3) per l’Inflammatory Neuropathy Cause
and Treatment (INCAT) scales for arm and leg disability [12], e da 5 a 12 (media 9) per
l’INCAT Sensory Sumscore (ISS) [13].
Sono stati registrati la velocità di conduzione, l’ampiezza del potenziale e la latenza
distale dei nervi motori ulnare e peroneo e la velocità di conduzione sensitiva e
l’ampiezza del potenziale sensitivo del nervo surale. Tutti i pazienti avevano marcati e
7
simmetrici aumenti delle latenze distali e rallentamento delle velocità di conduzione sui
nervi esaminati.
Sei pazienti erano stati trattati in precedenza con cicli di plasmaferesi e due con Ig e.v
senza beneficio. Cinque pazienti non erano mai stati trattati per la neuropatia. Nessuno
ha ricevuto alcun trattamento nei tre mesi precedenti l’inizio dello studio.
I pazienti hanno firmato un consenso informato prima dell’arruolamento.
Le caratteristiche cliniche ed ematologiche dei pazienti sono sintetizzate in tabella 1,
quelle elettrofisiologiche in tabella 2-3.
METODI
Ogni paziente è stato valutato da:
1. un medico neurologo supervisore, coordinatore locale dello studio, responsabile
della gestione di tutti gli effetti collaterali e della decisione su eventuali
cambiamenti di terapia o uscita dallo studio.
2. un medico neurologo curante responsabile della gestione del paziente, degli
esami da eseguire durante la terapia, della preparazione e somministrazione del
farmaco e della valutazione della risposta clinica.
3. un medico ematologo di riferimento per la gestione del farmaco e dei suoi effetti
collaterali.
4. un medico neurologo valutatore (diverso dal neurologo curante), che esaminasse
il paziente ai diversi time-points.
Trattamento
I pazienti sono stati trattati con Rituximab al dosaggio di 375 mg/m2 settimanali per
quattro settimane, la prima infusione in regime di ricovero con una premedicazione a
8
base di paracetamolo ed antistaminico e le tre successive in regime di Day Hospital.
Valutazione
Ogni paziente è stato esaminato: 48 ore prima della terapia, 1 mese, 3 mesi , 6 mesi e 12
mesi dalla fine del trattamento.
Il paziente è stato sottoposto alle seguenti valutazioni:
Valutazione ematologica
Emocromo, sottopopolazioni linfocitarie in particolare il dosaggio dei linfociti CD19+
(coespresso al CD20), dosaggio delle Ig M e dosaggio degli anticorpi anti-MAG.
Dosaggio anticorpi anti-MAG.
Immunoblot. Si caricano su gel di poliacrilamide 30 µg di estratto di mielina centrale
per pozzetto. Dopo la corsa elettroforetica le proteine vengono trasferite su membrana di
nitrocellulosa, successivamente colorata con Amido Black. Le strisce di nitrocellulosa
così ottenute vengono incubate overnight a 4 °C con il siero del paziente diluito a
1/1000 in soluzione saturante. Il giorno seguente dopo lavaggi in TRIS HCL pH 7.4 +
Na Cl + siero di cavallo, le membrane vengono incubate per 1 ora a 4 °C con un
anticorpo secondario goat antihuman Ig M. Infine il legame dell’anticorpo alla MAG si
rileva tramite una colorazione con Diaminobenzidina.
Nei pazienti n°11-13 il dosaggio è stato effettuato mediante KIT ELISA (Buhlmann
Laboratories AG, Allshwil, Switzerland).
9
Valutazione clinica
I pazienti sono stati valutati neurologicamente secondo le seguenti scale:
1. MRC Sum Score (appendice 2)
2. INCAT Disability Scale (appendice 1)
3. ISS-INCAT Sensory Scale (appendice 3)
Valutazione elettrofisiologia
Sono stati registrati la velocità di conduzione, l’ampiezza del potenziale e la latenza
distale dei nervi motori ulnare e peroneo e la velocità di conduzione sensitiva e
l’ampiezza del potenziale sensitivo del nervo surale. L’esame è stato effettuato in ogni
centro dallo stesso esaminatore in accordo ai dati normativi corretti per età del paziente
e rispettando le stesse distanze. La temperatura della cute di mani e piedi è stata
controllata dovendo essere 32-34 °C.
Registrazione effetti collaterali
Ad ogni time point sono stati controllati emocromo, funzione renale ed epatica e gli
eventuali effetti collaterali registrati e graduati in accordo con il “Common Terminology
Criteria for Adverse Events” [14].
Criteri di risposta al trattamento
10
Criteri primari:
1. Miglioramento di un punto in almeno due scale cliniche a 12 mesi dal
trattamento.
Criteri secondari
1. 30% di riduzione del punteggio globale medio alla scala INCAT per l’intero
gruppo di pazienti in trattamento con il farmaco attivo a 12 mesi.
2. Miglioramento di 1 punto alla MRC almeno su due gruppi muscolari a 12 mesi.
3. Miglioramento della velocità di conduzione nervosa del 10% su almeno uno dei
nervi esaminati a 12 mesi.
4. Riduzione del 10% del rapporto rallentamento VC/latenza distale su almeno uno
dei nervi esaminati a 12 mesi.
5. Riduzione del 30% del titolo degli anticorpi anti-MAG a 6 mesi.
Elaborazione statistica dei dati
I confronti fra i dati al baseline ed al follow-up sono stati analizzati mediante Test non
parametrici di Wilcoxon e le correlazioni mediante il Coefficiente di Correlazione di
Spearman.
11
II ANNO DI DOTTORATO
RISULTATI (FOLLOW-UP DI 12 MESI)
Valutazione immunologica (Tabella 4).
I linfociti B CD19+ si sono azzerati dopo un mese di trattamento, hanno cominciato a
riaumenatare al sesto mese per tornare a valori pre-trattamento dopo circa 9-12 mesi.
I livelli di Ig M hanno continuato a scendere fino al sesto mese dal trattamento. Al
dodicesimo mese la loro riduzione media confrontata con i valori al baseline era ancora
del 39% (p<0.05).
La riduzione del titolo anticorpale anti-MAG confrontata ai valori del baseline è stata
del 68% ad un mese e del 87% a dodici mesi (p<0.05).
Valutazione clinica (Tabella 4).
Dodici mesi dopo la terapia 8 pazienti (62%) sono migliorati di almeno un punto alla
ISS (6 pz di ≥ 3 punti, 2 di 1 punto), mentre 2 pz (15%) sono rimasti stabili e 3 (23%)
sono peggiorati. Fra questi ultimi 3 pz peggiorati, uno è rimasto stabile fino a 6 mesi e
poi ha cominciato a peggiorare mentre gli altri due sono peggiorati già al primo mese. In
conclusione in media è stato osservato un miglioramento di 1,9 punti alla ISS (p=0.05)
cioè del 20% confrontato al baseline.
Il punteggio MRC al mese 12 è migliorato di almeno 1 punto in 9 pazienti (69%), è
rimasto stabile in un pz (8%) ed è peggiorato in 3 pz (23%). In media il punteggio MRC
è migliorato al mese 12 di 0.8 punti confrontato con i valori al baseline, ma tale
differenza non è risultata statisticamente significativa.
12
L’INCAT disability score è migliorato di almeno un punto in 7 pz (54%), è rimasto
stabile in 4 pz (31%) ed è peggiorato in 2 pazienti (15%). In media il miglioramento è
stato di 0.4 punti, ma tale differenza non è risultata significativa.
Analizziamo come questi cambiamenti di punteggio alle scale cliniche si riflettono sulla
qualità della vita del paziente. Otto pz (62%) sono migliorati in almeno due scale (Pz n°
1, 4-7, 9, 11, 13). In 7 di questi il miglioramento è risultato in una riduzione della
disabilità globale, come dimostrato dall’INCAT scale. In particolare i pz n° 1, 5-7, 9, 11,
13 sono migliorati nella deambulazione grazie ad una riduzione dell’atassia sensitiva ed
ad un aumento della forza nei settori distali degli arti inferiori. I pz n° 9, 11, 13 inoltre,
grazie al miglioramento di forza e sensibilità ottenuto anche agli arti superiori, hanno
riacquistato sicurezza in comuni attività della vita quotidiana come per esempio usare le
posate, lavarsi i capelli e chiudere le zip. Il pz n° 4 ha ottenuto un lieve miglioramento
al MRC ed all’ ISS ma questo non si è riflettuto sulla scala globale di disabilità. I pz n°
3, 10, 12 sono peggiorati (23%) ed i pz n° 2, 8 sono sostanzialmente rimasti stabili.
Al baseline 5 dei pazienti trattati presentavano tremore agli arti superiori, tale sintomo è
frequente e molto invalidante nelle polineuropatie da Ab anti-MAG. In due di tali pz il
tremore è consistentemente diminuito dopo la terapia.
Valutazione elettrofisiologia (Tabella 5).
L’analisi è stata effettuata sul lato più affetto. La velocità di conduzione del nervo surale
non è stata analizzata in quanto non registrabile in 12 dei 13 pz. Il potenziale d’azione
motorio del peroneo non era elicitabile in 5 pz. Per tali ragioni l’analisi neurofisiologica
è stata condotta su 8 nervi peronei e su tutti gli ulnari ed i risultati confrontati con i
valori al baseline. La MCV del nervo peroneo è migliorata ≥ 10 % in 3 pazienti, in 2 è
13
peggiorata ed in 3 è rimasta stabile (range 0-9%). Il cMAP è lievemente aumentato in
solo 2 pz. La MCV del nervo ulnare è aumentata ≥ 10 % in 6 pz, in 3 è peggiorata ed in
4 è rimasta stabile. Anche il cMAP è migliorato in 6 pazienti. La DML sia del peroneo
che dell’ulnare è migliorata ≥ 10 % in 6 pz.
Effetti collaterali
Non effetti collaterali maggiori sono stati riportati. Durante la prima infusione un
paziente ha lamentato cefalea, risoltasi successivamente con il rallentamento della
velocità di infusione ed un altro sensazione di brivido regredita con terapia steroidea. Un
altro paziente ha sviluppato una transitoria lieve (grado 1) (Trotti et al., 2003 )
leucopenia al sesto mese.
14
III ANNO DI DOTTORATO
Correlazioni
Basandosi sui risultati clinici che hanno mostrato un miglioramento significativo
dell’ISS al 12° mese abbiamo cercato di identificare fattori predittivi di risposta
correlando il miglioramento dell’ISS con la gravità clinica ed elettrofisiologia (danno
assonale misurato in termine di diminuzione di ampiezza del potenziale), la gravità della
malattia ematologica associata, la durata della polineuropatia ed il titolo di IgM totali e
specifiche anti-MAG al baseline. Il miglioramento dell’ISS al 12° mese correlava in
modo significativo con un più basso titolo di anticorpi anti-MAG al baseline (R=0.67,
p=0.03) (Fig.1). Nessuno degli 8 pz migliorati dopo la terapia aveva un titolo di
anticorpi anti-MAG al baseline più alto di 1/100.000 (in media 1/51.200) mentre 3 dei
5 non responder pazienti avevano in media un titolo di 1/800.000.
Non è stata trovata correlazione tra miglioramento dell’ISS e malattia ematologica
associata (MGUS versus Waldenstrom’s macroglobulinemia) (p=0.84).
Abbiamo inoltre trovato un alto coefficiente di correlazione fra miglioramento
dell’ISS e minor durata di malattia (R= 0.41, p=0.16), minor livello di IgM (R=0.63,
p=0.08), miglior MCV (R=- 0.5, p= 0.2) e ampiezza del cMAP (R=- 0.66, p=0.07) al
baseline, ma tali correlazioni non erano significative.
Non c’era differenza significativa tra la gravità media espressa come punteggio ISS
all’entrata nei pz responder (9.1) e non responder (9).
Il miglioramento non correlava in modo significativo con alcun parametro
elettrofisiologico esaminato anche se si è registrata una positiva sebbene non
significativa correlazione tra miglioramento ISS ed aumento del MCV al 12° mese (R=-
15
0.36, p=0.22).
Ampliamento della casistica
Durante questo ultimo anno la casistica è stata ampliata ed al momento abbiamo trattato
26 pazienti le cui caratteristiche principali sono riassunte nella tabella 6. La valutazione
effettuata è quella precedentemente descritta ed i risultati sono stati confrontati con i
precedenti.
Risultati immunologici
I linfociti B CD19+ si sono azzerati dopo un mese di trattamento, hanno cominciato a
riaumenatare al sesto mese per tornare a valori pre-trattamento dopo circa 9-12 mesi.
La riduzione media delle IgM confrontata con i valori al baseline era ancora del 33% al
12° mese (p<0.001). La riduzione del titolo anticorpale anti-MAG confrontata ai valori
del baseline è stata del 81% a dodici mesi (p=0.001). Tali valori sono sovrapponibili ai
precedenti.
Valutazione clinica
Dodici mesi dopo la terapia 16 pazienti (62%) sono migliorati in almeno due scale,
mentre 6 pz (23%) sono rimasti stabili e 4 (15%) sono peggiorati in almeno due scale. In
conclusione in media è stato osservato un miglioramento del 20% alla ISS (p=0.008),
del 3% (p=0.03) al MRC e del 6% (p=0.05) all’INCAT.
La percentuale di pazienti responder è sovrapponibile a quella precedentemente descritta
da noi e da altri [10].
16
Valutazione elettrofisiologia
La MCV è migliorata ≥ 10 % sul nervo peroneo nel 27% dei pazienti e sul nervo ulnare
nel 35% dei pazienti. La DML del peroneo è migliorata ≥ 10 % nell’88% dei pazienti e
quella dell’ulnare nel 42% dei pazienti.
Correlazioni (Fig. 2-5)
Abbiamo trovato una sigificativa correlazione fra il miglioramento della scala clinica di
disabilità globale (INCAT) ed il miglioramento del MRC (R=-0.4, p=0.04), dell’ISS
(R=0.6, p=0.001), delle IgM totali (R=0.65.4, p<0.001) e specifiche per la MAG
(R=0.44, p=0.02), nonchè della MCV dell’ulnare (R=-0.3.4, p=0.05).
Follow-up e ritrattamento
Tre pazienti non responder sono stati ritrattati ma senza alcun beneficio. Abbiamo
deciso di seguire il follow-up dei pazienti responder per monitorare la durata del
beneficio clinico, immunologico e l’eventuale ricaduta. Abbiamo considerato come
“long-term” un follow-up minimo di 24 mesi. Dei 26 pazienti trattati abbiamo
considerato responder i 10 pazienti che avessero ad un anno, miglioramento in almeno
due scale cliniche, non ci siamo basati sui dati elettrofisiologici perchè, come spesso
osservato, non vi è una stretta correlazione fra risultati clinici ed elettrofisiologici. Otto
pazienti hanno un follow-up minimo di 36 mesi e gli altri due di 24 mesi. Sono ancora
in corso le elaborazioni dei relativi dati, al momento possiamo solo dire che vi è una
tendeza al riaumento anticorplae dopo due anni e che 4 pazienti sono ricaduti
clinicamente tra i 2 ed i 3 anni e sono pertanto stati ritrattati. Sono altresì ancora da
17
elaborare i questionari di qualità della vita compilati dai pazienti responder pre e dopo
24 mesi dal trattamento.
Tabella 1. Caratteristiche cliniche ed ematologiche dei pazienti al baseline.
Pazienti
Sesso,
Durata
Malattia
Terapie
Anti-MAG
età
malattia
ematologica
precedenti
al baseline
(anni)
ISS
INCAT
MRC
*
1
M, 44
0,5
Trombocitosi
PEX
1/100000†
7
3
58
2
M, 61
5
MGUS Ig M
PEX
1/800000†
12
4
54
3
F, 70
15
M. Waldenstrom
PEX
1/6400000†
10
6
52
4
F, 60
4
MGUS Ig M
IVIg
1/51200†
11
3
58
5
F, 69
1
MGUS Ig M
PEX
1/51200†
8
2
58
6
F, 53
2
MGUS Ig M
PEX
1/3200†
9
3
59
7
M, 65
3
MGUS Ig M
None
1/1600†
10
2
59
8
M, 55
4
M. Waldenstrom
PEX
1/12800000†
10
2
58
9
M, 62
2
MGUS Ig M
IVIg
1/51200†
9
8
46
10
M, 73
10
M. Waldenstrom
None
1/25600†
5
2
56
11
M, 70
4
M. Waldenstrom
None
70000‡
9
3
54
12
M, 67
1
MGUS Ig M
None
70000‡
8
2
56
13
F, 68
3
M. Waldenstrom
None
25000‡
10
4
48
Legenda:
18
MGUS: gammopatia monoclonale di incerto significato; MRC: Medical Research
Council sumscore; INCAT: the Immune Neuropathy Cause and Treatment arm and leg
disability scores; ISS: INCAT Sensory Sumscore; PEX: plasmaferesi; IVIg:
immunoglobuline e.v
* Dall’esordio dei sintomi neurologici; †Western Blot; ‡ELISA
Tabella 2. Parametri elettrofisiologici del nervo peroneo al baseline.
NERVO PERONEO
MCV
DML
cMAP
Pazienti
(m/sec)
(ms)
(mV)
1
16.4
31.0
0.2
2
NE
NE
NE
3
NE
NE
NE
4
8.1
25.0
0.3
5
17.8
11.8
1.2
6
21.3
12.6
1.2
7
NE
NE
NE
8
21.0
22.5
0.3
9
24.0
13.0
3
10
11.8
22.2
0.1
11
NE
NE
NE
12
21.0
12.1
0.5
13
NE
NE
NE
Legenda:
19
MCV: velocità di conduzione motoria; DML: latenza distale motoria; cMAP: ampiezza
del potenziale di azione motorio; * NE: non elicitabile
Tabella 3. Parametri elettrofisiologici del nervo ulnare al baseline.
NERVO ULNARE
Pazienti
MCV
DML
cMAP
(m/sec)
(ms)
(mV)
1
30.2
7.2
7.2
2
13.1
9.1
2.3
3
12.8
14.5
3.0
4
28.5
9.4
4.8
5
59.2
4.0
9.8
6
52.9
5.9
8.6
7
34.1
4.5
4.3
8
38.0
5.8
4.7
9
29.0
5.6
10.0
10
28.4
5.7
8.6
11
12.0
10.0
0.4
12
38.0
4.1
4.0
13
24.0
13.6
2
Legenda:
MCV: velocità di conduzione motoria; DML: latenza distale motoria; cMAP: ampiezza
del potenziale di azione motorio.
20
Tabella 4. Risultati immunologici e clinici
Patient
Anti-MAG§
ISS§
MRC§
INCAT§
200-100
1/100000-1/12800†
7-3
58-60
3-0
600-580
1/800000-1/25600†
12-12
54-54
4-4
956-579
1/6400000-1/800000†
10-11
52-48
6-6
300-96
1/51200-1/51200†
11-10
58-59
3-3
384-175
1/51200-1/1000†
8-2
58-60
2-1
305-179
1/3200-1/1000†
9-6
59-60
3-2
887-394
1/1600-0†
10-5
59-60
2-1
1347-995
1/12800000-1/51200†
10-12
58-60
2-2
788-550
1/51200-1/3200†
9-8
46-50
8-7
827-685
1/25600-1/51200†
5-5
56-52
2-5
1300-650
70000-35000‡
9-6
54-60
3-1
600-600
70000-70000‡
8-10
56-54
2-4
1900-1900
25000-12500‡
10-6
48-52
4-3
Ig M
mg/dl§
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
21
Legenda:
MRC: Medical Research Council sumscore; INCAT: the Immune Neuropathy Cause
and Treatment arm and leg disability scores; ISS: INCAT Sensory Sumscore; i
parametri sottolineati corrispondono al miglioramento.
§
Il primo numero si riferisce al valore al baseline ed il secondo numero al valore al
mese 12. †Western Blot; ‡ELISA
22
Tabella 5. Risultati elettrofisiologici*.
Pz
Nervo Peroneo
Nervo ulnare
DML
DML
cMAP
cMAP
MCV
MCV§
DML
DML
cMAP
cMAP
%
ms
%
mV
%
m/sec
%
ms
%
mV
%
16.4-21.0
+ 28
31.0-26.6
+ 15.5
0.2-0.3
+ 50
30.2-33.2
+ 10
7.2-5.9
+ 18
7.2-7.5
+4
2
NE
NE
NE
NE
NE
13.1-22.9
+ 75
9.1-8.0
+ 12
2.3-0.4
- 83
3
NE
NE
NE
NE
NE
NE
12.8-12.8
0
14.5-21.5
- 48
3.0-3.5
+ 16
4
8.1-8.7
+7
25.0-24.2
+ 3.2
0.3-0.1
- 33
28.5-34.7
+ 22
9.4-9.7
-3
4.8-6.0
+ 25
5
17.8-19.0
+7
11.8-7.5
+ 34.5
1.2-1.4
+ 16
59.2-60.0
+1
4.0-3.8
+5
9.8-11.5
+ 17
6
21.3-33.5
+ 57
12.6-10.4
+ 17.5
1.2-0.5
- 41
52.9-49.3
-7
5.9-3.5
+ 40
8.6-6.7
- 22
7
NE
NE
NE
NE
NE
NE
34.1-57.5
+ 68
4.5-4.4
+2
4.3-8.4
+ 95
8
21.0-23.0
+ 10
22.5-11.4
+ 49.4
0.3-0.3
0
38.0-38.0
0
5.8-4.5
+ 22
4.7-5.4
+ 14
9
24.0-NE
- 100
13.0-NE
- 100
3-NE
- 100
29.0-26.3
- 10
5.6-7.9
- 41
10.0-3.5
- 65
10
11.8-NE
- 100
22.2-NE
- 100
0.1-NE
- 100
28.4-29.1
+2
5.7-6.6
- 15
8.6-6.3
- 27
11
NE
NE
NE
NE
NE
NE
12.0-25.0
+ 100
10.0-11.0
- 10
0.4-0.4
0
12
21.0-21.0
0
12.1-11.8
+ 2.5
0.5-0.4
- 20
38.0-35.0
-8
4.1-4.0
+2
4.0-2.8
-30
13
NE
NE
NE
NE
NE
NE
24.0-33.5
+ 39
13.6-12.8
+5
2-2.8
+ 40
MCV
MCV
m/sec
1
NE
Legenda:
MCV: velocità di conduzione motoria; DML: latenza distale motoria; cMAP: ampiezza
del potenziale di azione motorio; NE: non evocabile; i parametri sottolineati
corrispondono ad un miglioramento ≥ 10%.
23
*
Per ogni parametro la prima colonna si riferisce ai valori al baseline ed al mese 12,
mentre la seconda colonna alla percentuale di miglioramento paragonata al baseline.
Tabella 6. Caratteristiche dell’ampliamento della casistica
Età media
64 anni
Sesso
17 M, 10 F
Durata polineuropatia
Min 6 mesi, max 16 anni
Follow-up
1 pz 54 mesi
1 pz 48 mesi
8 pz 36 mesi
14 pz 12 mesi
3 pz 9 mesi
Malattia ematologica associata
21 MGUS
1 trombocitosi
2 linfomi
3 M. Waldenstrom
24
Figure 1.
40
20
0
-8
-6
-4
-2
0
-20
20
-40
40
-60
60
-80
80modo significativo con più basso titolo
Il miglioramento dell’ ISS al 12° mese correla in
di Ab anti-MAG al baseline (r = 0.67, p = 0.03).
Figura 2
25
Figura 3
Figura 4
26
Figura 5
27
BIBLIOGRAFIA
1. Kyle RA, Monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood Rev,
1994; 8:135-141
2. Kyle RA et al. A long term study of prognosis in monoclonal gammopathy of
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3. Nobile Orazio E, et al, Peripheral neuropathy in monoclonal gammopathy of
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4. Martyn CN and Hughes R. Epidemiology of peripheral neuropathy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1997; 62:310-318.
5. Nobile-Orazio E and Terenghi F Other dysimmune neuropathies. Continuum.
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6. Lunn MPT, Nobile-Orazio E. Immunotherapy for IgM anti-myelin-associated
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Waldenstrom's macroglobulinaemia can be treated effectively with
chemotherapy and the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab. Br J
Haematol. 2000; 109(4):838-41.
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of IgM antibody associated polyneuropathies using rituximab. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2003; 74(4):485-9.
10. Renaud S, Gregor M, Fuhr P, Lorenz D, Deuschl G, Gratwohl A, Steck AJ.
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antibodies. Muscle Nerve 2003; 27(5):611-5.
11. Kleyweg RP, van der Mechè FGA, Schmitz PIM. Interobserver agreement in the
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syndrome. Muscle Nerve 1991; 14:1103-1109.
12. Hughes R, Bensa S, Willison H, Van den Bergh P, Comi G, Illa I, Nobile-Orazio
E, Van Doorn P, Dalakas M, Bojar M, Swan A, and the Inflammatory
Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Group. Randomized Controlled Trial
of Intravenous Immunoglobulin Versus Oral Prednilosone in Chronic
Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 2001;
50:195-201.
13. Merkies I, Schmitz P, Van Der Mechè F, Van Doorn P, for the Inflammatory
29
Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Group. Psychometric evaluation of a
new sensory scale in immune-mediated polyneuropathies. Neurology 2000;
54:943-949.
14. Trotti A, Colevas AD, Setser A, Rush V, Jaques D, Budach V, Langer C,
Murphy B, Cumberlin R, Coleman CN, Rubin P. CTCAE v3.0: Development of
a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment.
Semin Radiat Oncol 2003; 13:176-181.
30
Appendice 1
INCAT Disability Scale
Arm disability
O = No upper limb problems
1 = Symptoms, in one or both arms, not affecting the ability to perform any of the following
functions: doing all zips and buttons; washing or brushing hair; using a knife and fork
together; handiing small coins
2 = Symptoms, in one arm or both arms, affecting but not preventing any of the
above mentioned functions
3 = Symptoms, in one arm or both arms, preventing one or two of the above
mentioned functions
4 = Symptoms, in one arm or both arms, preventing three or all of the functions
listed, but some purposeful movements still possible
Leg disability
O = Walking not affected
1 = Walking affected, but walks independently outdoors
2 = Usually uses unilateral support (stick, single crutch, one arm) to walk
outdoors
3 = Usually uses bilateral support (sticks, crutches, frame, two arms) to walk
outdoors
4 = Usually uses wheelchair to travel outdoors, but able to stand and walk a few
steps
5 = Restricted to wheelchair, unable to stand and walk a few steps with help
Overall disability = Sum of arm and leg disability
31
Appendice 2
MRC Sum Score
The total MRC sum score (Medicai Research Council) ranges from O (total
paralysis)- 60 (normal strength) points. The score is the sum of the MRC score of
3 arm and 3 leg muscles on both sides, one muscle grading 0-5.
The following muscles are examined:
• Deltoid (shoulder abduction)
• Biceps (elbow flexion)
• Wrist extensor
• Iliopsoas (hip flexion)
• Quadriceps femoris (knee extension)
• Tibialis anterior (ankle dorsiflexion)
MRC-Muscle Grading Scale
Grade Degree of Strength
5
Normal Strength
4
Ability to resist against moderate pressure throughout range of motion
3
Ability to move through full range ofmotion against gravity. If a subject has a
contracture that limits joint movement, the mechanical range will be to the point at
which the contracture causes joint restriction.
2
Ability to move through full range of motion with gravity eliminated
1
A flicker of motion is seen or felt in the muscle
O
No movement
32
Appendice 3
INCAT Sensory Sum Score (ISS)
The ISS ranges from O (normal sensation) to 20 (most severe sensory deficit) and
is composed of the summation ofthe following sensation qualities:
• Pinprick arm grade (range 0-4)
• Vibration arm grade (range 0-4)
• Pinprick leg grade (range 0-4)
• Vibration leg grade (range 0-4)
• Two-point discrimination grade (range 0-4)
Pinprick is tested using thè sharp end of an esthesiometer, subjects indicate
normal or abnormal. Paresthesia, dysesthesia or hyperesthesia are to be scored as
abnormal.
Normal reference point: face
Vibration sense is tested using the graduated Rydel-Seiffer tuning fork, measures
obtained are compared with the reported normative threshold values.
Pinprick and vibration sense examination take place distal to proximal and only
the highest extension of dysfunction ofthe most affected arm and leg are recorded separately
for both qualities.
Inflammatory neuropathy cause and treatment sensory sum score (ISS)
Pinprick sensation, sites of examination
and corresponding grades
Arms
1 = at index fingerB
2 = at wristC
3 = at elbowD
4 = at shoulderE
Abnormal sense
1 = at halluxG
2 = at ankleH
I
3 = at knee
J
4 = at groin
Index finger
Legs
Arms
Legs
Normal sense
Normal sense
F
0 = at index fingerA 0 = at hallux
Abnormal sense
Two-point
Vibration sensation, sites of
examination and corresponding grades discrimination, site of
examination and
corresponding grades
Normal sense
Normal sense
F
0 = at index finger^ 0 = at hallux
Abnormal sense
Abnormal sense
1= at index finger
2 = at wrist
C
3 = at elbow
B
G
1 = at hallux
4 = at shoulder
A,B
Abnormal sense
1 = 5-9 mm
2= 10-14 mm
I
3= 15-19 mm
J
4 = > 20 mm
3 = at knee
E
0 = (< 4 mm)
H
2 = at ankle
D
Normal sense
4 = at groin
= index fìnger (dorsum distai interphalangeal joint); C = ulnar styloid process;
= medial humerus epicondyle; E = acromioclavicular joint; F,G = hallux (dorsum interphalangeal joint); H = medial malleolus; I = patella; = J anterior superior iliac spine;
K
index finger (ventral side = distal phalanx)
D
33