Richiesta per lo svolgimento di attività di volantinaggio

CITTA’ DI ALESSANDRIA
Corpo Polizia Municipale
Ufficio Autorizzazioni
DIFFUSIONE DI MESSAGGI PUBBLICITARI IN LUOGHI PUBBLICI O APERTI AL PUBBLICO
Decreto Legislativo 15 novembre 1993, n. 507 e s.m., articoli 13, comma 2, e 15 del “Regolamento comunale per l’applicazione dell’imposta
sulla pubblicità e per l’effettuazione del servizio di pubbliche affissioni”, approvato con deliberazione del Consiglio comunale n. 121 del 23
dicembre 1994, e successivamente modificato con deliberazione n. 137 del 21 dicembre 1998 e n. 87/243 del 19 luglio 2005, articolo 30 del
Regolamento di polizia urbana, approvato con deliberazione del Consiglio n. 312 del 31 maggio 1983 e s.m. e articoli 3, 11 e 12 del
Regolamento sulle norme circa l’abbandono dei rifiuti approvato con deliberazione del Consiglio n. 83 del 17 luglio 2000, modificato con
deliberazione n. 83 del 26 aprile 2010.
_I_ SOTTOSCRITT_______________________________________________________________________________________________
NATO/A__________________________________________________________________PROV.___________IL_____________________
E
RESIDENTE
IN
___________________________________________________
PROV.________________________
VIA/P.ZZA/C.SO_______________________________________________________________________________________N°_________
TEL.________________________________________________________CELL._______________________________________________
IN QUALITA’ DI RAPPRESENTANTE LEGALE DI _______________________________________________________________
CON SEDE IN ______________________________________ VIA/P.ZZA/C.SO._____________________________________________
N. _____ TEL_______________________________FAX.____________________________ C.F./P.I.______________________________
ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 46, 47 e seguenti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di
dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei miei riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/00, le
sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, e consapevole che qualora emerga la non veridicità del contenuto della
presente dichiarazione, si decadrà dai benefici eventualmente conseguenti ai sensi di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. 445/00
CHIEDE
il rilascio di un’autorizzazione per la distribuzione di materiale pubblicitario a scopo promozionale nelle vie
cittadine,
come
da
facsimile
allegato
alla
presente
istanza,
nei
giorni
__________________________________________________________________, tramite n. persone ________;
A TAL FINE DICHIARA
1. di aver visionato e ben conoscere la normativa vigente in materia, e che, in particolare, è vietato il lancio
indiscriminato di volantini o l’abbandono degli stessi su aree pubbliche o aperte al pubblico, nonché
l’apposizione del materiale suddetto su parabrezza di autovetture in sosta, pena la comminazione delle
relative sanzioni amministrative;
2. che non arrecherà pericolo e/o intralcio alla circolazione veicolare e pedonale, alle vetrine dei negozi e/o
ai passi carrai;
3. che provvederà al pagamento dell’imposta sulla pubblicità presso gli Uffici competenti.
Alessandria, lì ___________________________
Il Dichiarante
___________________________
NFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D. LGS. N. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE
DEI DATI PERSONALI).
Ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali, il Comune di Alessandria, in qualità di Titolare del trattamento (“Titolare”), la informa che i
Suoi dati personali verranno trattati per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento relativo alla domanda presentata. Il
conferimento dei Suoi dati personali è obbligatorio, in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento e provvedere all’emanazione degli atti
conseguenti. Il trattamento dei Suoi dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
Potranno venire a conoscenza dei Suoi dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle
finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I Suoi dati personali
potranno inoltre essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. La
informiamo inoltre che potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del succitato D.Lgs. n. 1963 che prevede, tra l’altro, di ottenere la cancellazione, la rettifica,
l’aggiornamento dei dati, indirizzando la richiesta al Direttore dell’Area Servizi alla Persona, Città e Sicurezza, responsabile del trattamento, Via Lanza, 29
15121 Alessandria, anche inviando una e-mail a [email protected]
acconsento al trattamento dei dati personali
Data
Firma
CITTA’ DI ALESSANDRIA
Corpo Polizia Municipale
Ufficio Autorizzazioni
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Vista l’istanza presentata da _____________________________________________________________, e quanto
nella stessa dichiarato, sulla base di quanto disposto nel Decreto Legislativo 15 novembre 1993, n. 507 e s.m., negli
articoli 13, comma 2, e 15 del “Regolamento comunale per l’applicazione dell’imposta sulla pubblicità e per
l’effettuazione del servizio di pubbliche affissioni”, approvato con deliberazione del Consiglio comunale n. 121 del
23 dicembre 1994, e successivamente modificato con deliberazione n. 137 del 21 dicembre 1998 e n. 87/243 del 19
luglio 2005, nell’articolo 30 del Regolamento di polizia urbana, approvato con deliberazione del Consiglio n. 312
del 31 maggio 1983 e s.m., negli articoli 3, 11 e 12 del Regolamento sulle norme circa l’abbandono dei rifiuti,
approvato con deliberazione del Consiglio n. 83 del 17 luglio 2000 e modificato con deliberazione n. 83 del 26
aprile 2010, e nella determinazione dirigenziale n. 1638 del 1 settembre 2011, SI AUTORIZZA la distribuzione a
mano di materiale pubblicitario a scopo promozionale nelle vie cittadine tramite n. persone _______, nei
GG. ____________________________________________________________________________________.
La presente autorizzazione si intende accordata senza pregiudizio dei diritti di terzi. L’Amministrazione
comunale è manlevata da qualunque danno eventualmente arrecato nell’esecuzione dell’autorizzazione in
argomento. È vietato il lancio indiscriminato di volantini o l’abbandono degli stessi su aree pubbliche o
aperte al pubblico, nonché l’apposizione del materiale suddetto su parabrezza di autovetture in sosta, pena
la comminazione delle relative sanzioni amministrative. Non si dovrà arrecare pericolo e/o intralcio alla
circolazione veicolare e pedonale, alle vetrine dei negozi e/o ai passi carrai.
Il presente atto dovrà essere esibito, su richiesta, agli agenti operanti, ed è valido se riportante l’attestazione
di avvenuto pagamento dell’imposta di pubblicità, da effettuarsi presso gli Uffici della Società I.C.A. srl in
Via San Giovanni Bosco, 57 ( ex Guala ).
Alessandria, lì
L’incaricato
ATTESTAZIONE DI AVVENUTO PAGAMENTO
I.C.A. S.r.l.
Alessandria, lì
L’incaricato