all5_ptp2009_scheda_inserimento_cpf

Allegato 5
Dipartimento Farmaceutico Interaziendale
MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO
DI UN NUOVO FARMACO O DI UNA NUOVA INDICAZIONE NEL PRONTUARIO
TERAPEUTICO PROVINCIALE/REGIONALE
Proponente: Prof./Dott. __________________________________________
Azienda Ospedaliera 
Azienda USL 
Ospedale di________________________
Unità Operativa_______________________________________________________________________
1. FARMACO
1.1.
PRINCIPIO ATTIVO
___________________________________________________
1.2 FORMA FARMACEUTICA, DOSAGGIO, VIA DI SOMMINISTRAZIONE
___________________________________________________________________
2. INDICAZIONI TERAPEUTICHE
2.1.
Indicazioni terapeutiche per cui si propone l’inserimento:
_________________________________________________________
2.2.
NAZIONALE
Tipo di registrazione (a cura della Segreteria CPF):
□
MUTUO RICONOSCIMENTO
□
PROCEDURA CENTRALIZZATA
□
EMEA
□
3. MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA
3.1. PROFILO DELLE MOTIVAZIONI CLINICHE GENERALI PER L’USO DEL FARMACO RICHIESTO CON
INQUADRAMENTO SINTETICO DELLA PATOLOGIA DI INTERESSE
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.2. TRATTAMENTO/I DISPONIBILE/I E VANTAGGI DEL FARMACO RISPETTO AD ESSO/I
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.3. EVIDENZE DISPONIBILI PER IL NUOVO FARMACO ANCHE SOTTO L’ASPETTO DELLA TRASFERIBILITÀ
NELLA PRATICA CLINICA
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.4.
EVENTUALI CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE DAL TRATTAMENTO CON IL FARMACO PROPOSTO
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Dipartimento Farmaceutico Interaziendale
3.5 PROFILO DI SICUREZZA DEL FARMACO
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.6
COSTI DEL TRATTAMENTO RICHIESTO E CONFRONTO CON I COSTI DEL TRATTAMENTO STANDARD (a cura
della Segreteria CPF):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.7 PREVISIONE DEL NUMERO DI PAZIENTI DA TRATTARE CON IL NUOVO FARMACO
__________________________________________________________________________________
3.8
PREVALENZA DELLA PATOLOGIA CORRELATA
3.9
IMPIEGO DEL FARMACO IN REGIME DI
ospedaliera 
ricovero ordinario 
territoriale 
day-hospital 
ambulatoriale 
4. DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA IN COPIA
4.1. ELENCO LETTERATURA DISPONIBILE/CITATA (llinee guida nazionali e/o internazionali di riferimento e studi clinici
controllati condotti secondo validi criteri metodologici, non più di 6 referenze).
1. _________________________________
4. _________________________________
2. _________________________________
5. _________________________________
3. _________________________________
6. _________________________________
Data__________
IL MEDICO RICHIEDENTE
IL DIRETTORE DI UNITÀ OPERATIVA
____________________
______________________________
(timbro e firma)
4.2.
4.3.
SCHEDA TECNICA DEL PRODOTTO (a cura della Segreteria CPF)
PARERE FAVOREVOLE DELLA CPF ALL’INSERIMENTO
5. CPF richiedente __________________________
Data _________________
769919463
2
SI
□
NO
□