Modulo C

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Modulo C
Modulo di inserimento del formatore del corso (2014/15)
Denominazione del
soggetto erogatore di
formazione:
Titolo del corso:
Cognome :
Nome:
E-mail:
Telefono:
Indirizzo:
CAP:
Comune:
Provincia:
Qualifica
professionale:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Sede di servizio: _____________________________________________________
Se docente:  scuola dell’infanzia
 scuola elementare
 scuola media
(selezionare una sola
opzione)
 istituto superiore
 docente universitario
Se altre qualifiche:  dirigente scolastico, tecnico o amministrativo
(selezionare una sola  pedagogista, coordinatore, consulente
opzione)
 libero professionista
 operatore formazione professionale o agenzie formative
 altro
Esperienze _____________________________________________________
professio-nali
significative: _____________________________________________________
(indicare max 2)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Attività di formazione
significative:
_____________________________________________________
(indicare max 2)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Pubblicazioni:
_____________________________________________________
(indicare max 3)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Disponibilità a  progettazione, coordinamento, verifica di attività formative
svolgere funzioni di:  attività di docenza in aula e/o in presenza
(selezionare max 2 opzioni)  funzioni di tutoring, coaching, animazione, esercitazione
 azioni di ricerca, consulenza, assistenza ad esperienze didattiche innovative
 gestione di attività on line (interattività, aula virtuale, ecc.)
Settori tematici di  disciplinare
intervento:  metodologico-organizzativo
(selezionare max 2 opzioni)  organizzativo
 psicologico e relazionali
 giuridico-amministrativo
 altro
Eventuali ambiti
disciplinari: _____________________________________________________
_____________________________________________________
Area territoriale di  provinciale
disponibilità:  interprovinciale
(selezionare una sola  regionale
opzione)
Il formatore è già
presente nel
database Sisifo:  Sì
 No
Privacy: Ai sensi della legge 675/96 (privacy) si autorizza il trattamento pubblico dei dati
ai soli fini della gestione di un servizio informativo per le istituzioni scolastiche
tramite supporti telematici.
Firma
Data
……………………………………………
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