Modulo C Modulo di inserimento del formatore del corso (2014/15) Denominazione del soggetto erogatore di formazione: Titolo del corso: Cognome : Nome: E-mail: Telefono: Indirizzo: CAP: Comune: Provincia: Qualifica professionale: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Sede di servizio: _____________________________________________________ Se docente: scuola dell’infanzia scuola elementare scuola media (selezionare una sola opzione) istituto superiore docente universitario Se altre qualifiche: dirigente scolastico, tecnico o amministrativo (selezionare una sola pedagogista, coordinatore, consulente opzione) libero professionista operatore formazione professionale o agenzie formative altro Esperienze _____________________________________________________ professio-nali significative: _____________________________________________________ (indicare max 2) _____________________________________________________ _____________________________________________________ Attività di formazione significative: _____________________________________________________ (indicare max 2) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Pubblicazioni: _____________________________________________________ (indicare max 3) _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Disponibilità a progettazione, coordinamento, verifica di attività formative svolgere funzioni di: attività di docenza in aula e/o in presenza (selezionare max 2 opzioni) funzioni di tutoring, coaching, animazione, esercitazione azioni di ricerca, consulenza, assistenza ad esperienze didattiche innovative gestione di attività on line (interattività, aula virtuale, ecc.) Settori tematici di disciplinare intervento: metodologico-organizzativo (selezionare max 2 opzioni) organizzativo psicologico e relazionali giuridico-amministrativo altro Eventuali ambiti disciplinari: _____________________________________________________ _____________________________________________________ Area territoriale di provinciale disponibilità: interprovinciale (selezionare una sola regionale opzione) Il formatore è già presente nel database Sisifo: Sì No Privacy: Ai sensi della legge 675/96 (privacy) si autorizza il trattamento pubblico dei dati ai soli fini della gestione di un servizio informativo per le istituzioni scolastiche tramite supporti telematici. Firma Data …………………………………………… ……………………………………..