L’ambliopia
L’ambliopia è una patologia oculare tipica dell’età
infantile, che comporta un deficit monolaterale o
bilaterale dell’acuità visiva
E’ un deficit nel processo di maturazione delle cellule
corticali occipitali (Huber e Wiesel), dovuta ad una
inadeguata stimolazione visiva durante il periodo di
maggior plasticità del sistema visivo
Non può essere migliorata solo con l’utilizzo di una
correzione ottica appropriata e si manifesta
indipendentemente da causa organica
!
L’ambliopia
Ne è affetto circa il 2% di tutta la popolazione e il 5%
circa dei bambini
La sua incidenza è più elevata in associazione con
alcune condizioni quali prematurità, sindrome di
Down, patologia neurologica e familiarità per
ambliopia o strabismo
E’ considerata una delle prime cause di deficit visivo
nei giovani sotto i 20 anni rispetto a tutte le altre
malattie oculari e i traumi sommati insieme
L’ambliopia
Può colpire i bambini dalla nascita fino ai 7 anni, età in
cui il sistema visivo raggiunge la sua maturità
Questo periodo di plasticità è un arco di tempo
estremamente vulnerabile ai fattori ambliopigeni, ma
anche il più adatto ad intraprendere una terapia
Ambliopia
0-7 anni
reversibile
> 7 anni
irreversibile
L’ambliopia
REVERSIBILE
purchè le condizioni della stimolazione visiva
normale vengano ripristinate il più precocemente
possibile rispetto alla comparsa del fattore
ambliopigeno
IRREVERSIBILE
se non diagnosticata in tempi utili
La diagnosi deve quindi avvenire entro
il 6° anno di vita
L’ambliopia
Gli individui affetti da ambliopia, se profonda,
essendo monocoli funzionali, possono avere una
vita difficile!
L’ambliopia
Nel soggetto ambliope è alterata la visione binoculare,
questo può ostacolare il soggetto:
in età evolutiva impedisce di realizzare un
corretto sviluppo della localizzazione spaziale e
della stereopsi, limitando almeno in parte il
rendimento scolastico
in età adulta tale handicap riduce le occasioni di
inserimento lavorativo e la possibilità di ottenere
patenti o brevetti che amplierebbero le
occasioni d'impiego dell'individuo
L’ambliopia
Impatto socio-economico
il rischio del paziente ambliopico di diventare cieco
è significativamente più elevato rispetto al
soggetto non ambliope
nell’ 1% dei > 65 anni l’ambliopia è concausa di
cecità, in associazione a patologie come il distacco
di retina, le maculopatie, la cataratta e il glaucoma
la comunità stessa risente di questa situazione sia
per la limitata produttività degli individui affetti, sia
per i costi assistenziali che ne derivano
Eziologia dell’ ambliopia
L’ambliopia è una “condizione di ridotta
acuità visiva causata da un ostacolo al
normale input sensoriale insorto durante il
periodo critico e passibile di un recupero
totale o parziale mediante idoneo e
tempestivo intervento riabilitativo”
Eziologia dell’ ambliopia
Il normale sviluppo della funzione visiva
può essere alterato da numerosi fattori
che possono presentarsi sia mono che
bilateralmente
Le cause di ambliopia possono essere
raggruppate in un unico quadro, la
sindrome da deprivazione sensoriale
Classificazione dell’ambliopia
Si distinguono alcune entità cliniche principali
Ambliopia da deprivazione riconosce come causa più
frequente la cataratta congenita o quella evolutiva della
prima infanzia, la ptosi, l’emangioma monolaterale,
opacità corneali congenite o acquisite nei primissimi mesi
di vita
Classificazione dell’ambliopia
Ambliopia anisometropica legata alla difficoltà di
fondere immagini dissimili che si formano sulle due
retine a causa della diversità nel grado o nel tipo di
ametropia nei due occhi
Ambliopia strabica provocata dallo strabismo
insorto nel periodo critico
Classificazione dell’ambliopia
Ambliopia relativa nella quale è riconoscibile una
lesione organica congenita o precocemente acquisita
in cui il livello di acuità visiva è sproporzionato al
danno anatomico
leucomi
nubecole corneali
modeste opacità del cristallino
lievi esiti cicatriziali da patologia
infettiva
anomalie vascolari foveali
retinopatia frusta del pretermine
ipoplasie modeste del nervo
ottico
Talune ambliopie relative possono essere bilaterali, come
quella conseguente al nistagmo congenito o
all’albinismo parziale
Identificazione dei fattori ambliopigeni
Anamnesi
Ispezione
Esame della trasparenza dei mezzi diottrici
Esame dell’allineamento degli assi visivi
Valutazione della funzione visiva
Identificazione dei fattori ambliopigeni
Anamnesi
Incidenza familiare:
● anisometropia
● cataratta congenita
● microstrabismo
● prematurità
● sofferenza perinatale ipossico
ischemica
Alterazioni di sviluppo delle vie ottiche o
della retina e comparsa di uno strabismo
precoce
nel 20% dei nati pretermine al di sotto dei 1500 gr di peso alla
nascita e con età gestazionale inferiore alle 33 settimane
Identificazione dei fattori ambliopigeni
Ispezione:
ptosi e tumori
palpebrali congeniti
possono ostacolare il corretto
sviluppo della funzione visiva
posizione viziata del
capo
utilizzata per mantenere una
normale binocularità
Identificazione dei fattori ambliopigeni
Esame della trasparenza dei mezzi diottrici:
anomalie congenite di
trasparenza dei mezzi
diottrici
mono o bilaterali possono
anch’esse essere causa di
ambliopia da deprivazione
Identificazione dei fattori ambliopigeni
Esame dell’allineamento degli assi visivi
lo strabismo è la causa più frequente di ambliopia ed
è sufficiente la presenza di un angolo di deviazione
anche minimo per farla sospettare
le tecniche per rilevare tale deviazione nella prima
infanzia si limitano alla osservazione dei riflessi
speculari corneali ed alla esecuzione del cover-test
Identificazione dei fattori ambliopigeni
Valutazione della funzione visiva
Attraverso la misurazione della acuità visiva monoculare, la
cui precisione dipende dalla collaborazione del paziente e
dall’età
Lo screening per l’ambliopia
Gli effetti dell’ambliopia sono durevoli per tutto il corso
della vita
Gli obiettivi da perseguire sono la diagnosi precoce e il
trattamento tempestivo dell’ambliopia
Questo può avvenire attraverso un programma di screening
su larga scala che riduce la prevalenza dell’ambliopia e
migliora a lungo termine la prognosi visiva dei soggetti
ambliopi
Rientra nell’ambito della prevenzione secondaria
Lo screening per l’ambliopia
Linee guida
I criteri per l’attuazione dello screening sono
stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e
dalla UK National Screening Committee
Il programma di screening deve comprendere controlli su
tutta la popolazione anche in mancanza di sintomi,
indicazione clinica o familiarità per la patologia
all’età di 3-4 anni
follow-up a 6 anni come consigliato anche da diverse
associazioni e società sia italiane che internazionali (American
Academy of Ophthalmology, International Agency for the Prevention of
Blindness, Charming Italia e Bright Futures)
Lo screening per l’ambliopia
Consiste
nell’esame dell’ acuità visiva per
lontano e per vicino preferibilmente
con un ottotipo lineare, quale ad
esempio le E di Albini
Studi recenti indicano un miglior
rapporto costo/beneficio per
screening basati sulla
determinazione dell’AV con le E di
Albini in bambini di 4 anni di età
Lo screening per l’ambliopia
Vanno eseguiti in concomitanza all’esame dell’acuità
visiva, altri test specifici quali:
il cover uncover e il cover test, importanti per la
diagnosi di uno strabismo manifesto o latente
lo studio della motilità oculare e della convergenza
fusionale
l’esame della stereopsi, mediante ad esempio il test di
Lang o il Titmus stereotest
Tutti questi esami sono considerati essenziali per
l’identificazione di tutte le cause ambliopigene
che possono presentarsi
Lo screening per l’ambliopia
Va considerato positivo all’esame un bambino che
all’età di 3-4 anni presenta:
acuità visiva inferiore di almeno 2/10 in uno dei due
occhi rispetto all’occhio migliore
risulta positivo ad uno degli altri esami quali il cover
test o l’esame della motilità oculare o della
stereopsi
Lo screening per l’ambliopia
Tutti i bambini riconosciuti positivi vanno sottoposti a
visita oculistica:
valutazione della refrazione oggettiva in midriasi
farmacologica con l’ausilio della schiascopia a striscia
e dell’autorefrattometro
esame del segmento oculare anteriore e fundus oculi
in midriasi al fine di escludere lesioni organiche
Lo screening per l’ambliopia
Nei casi in cui venga riscontrata una reale anomalia,
bisogna provvedere:
alla prescrizione della correzione ottica
alla presa in carico del paziente al fine di
ottimizzarne il follow up per il corretto trattamento
dell’ambliopia o di altre alterazioni oculari o
oculomotorie
Progetto screening
Azioni
successive
Procedura Standard:
Anamnesi
Acuità visiva
Stereopsi
Cover test
Motilità oculare
Autorefrattometria
Positivo
Approfondimento
diagnostico
Falso Positivo
Controllo su indicazione
(6 mesi)
Visita oculistica
Cicloplegia
Fundus oculi
Falso Negativo
Controllo su indicazione
(6 mesi)
Valutazione ortottica
Negativo
Controllo su indicazione
(1 anno)
Controllo ed eventuale presa
in carico riabilitativa
