Intolleranze vere e falsi miti e credenze

Convegno su
«Allergie ed Intolleranze Alimentari»
15 Ottobre 2016
Intolleranze vere
e
falsi miti e credenze
Dottor Sergio Renzo Morandini
Specialista in Allergologia ed Immunologia clinica
Specialista in Pediatria
Master di II Livello in Allergologia ed Immunologia Pediatrica
PROGRAMMA
Ore 08:30 Registrazione dei partecipanti
Ore 09:00 Saluti e presentazione del corso
Giovanni Maria Righetti – Carmelo Rachele
Ore 09:15 Risvolti medico legali in tema di allergie ed intolleranze alimentari
Dibattito e confronto
Luciano Antonio Basile
Ore 10:00 Le allergie alimentari in età evolutiva
Dibattito e confronto
Luciana Indinnimeo
Ore 10:45 Pausa
Ore 11:15 Intolleranze vere e falsi miti e credenze
Dibattito e confronto
Sergio Renzo Morandini
Ore 12:00 Peculiarità delle allergie alimentari in età adulta
Dibattito e confronto
Antonietta Signore
Ore 12:45 Chiusura lavori e distribuzione Test ECM
Tossiche
Reazioni avverse da alimenti
Non tossiche, da ipersensibilità
Da ipersensibilità non immunomediata
( Intolleranze propriamente dette)
Da ipersensibilità immunomediata
Da carenze enzimatiche :
Lattasi : intoll. al lattosio
Maldigestione di zuccheri semplici : FODMAP
Da sost. Farmacol. Attive :
Istamina, Tiramina, Caffeina , Alcool,
Solanina, Teobromina, Triptamina,
Teniletilamina, Serotonina
ASA
Additivi ( Nitriti, Benzoati, Solfiti )
Da meccanismi non definiti :
Intolleranza alimentare - Definizione
I) manifestazioni indesiderate e impreviste conseguenti
all’assunzione di un alimento.
II ) non sono dovute a una reazione del sistema immunitario
III ) variano in relazione alla quantità ingerita dell'alimento non
tollerato.
Occorre fare diagnosi differenziale con :
–
–
–
dieta scorretta
alterazioni gastrointestinali ( sindrome da intestino irritabile,
gastrite, reflusso gastroesofageo, diverticolite, calcolosi
colecistica )
altre condizioni internistiche
Intoll. da carenza enzimatica : Intolleranza al lattosio
• La più frequente da difetti enzimatici ( portatori del difetto
genico circa il 50% degli Italiani)
• Mancanza di lattasi per la digestione del lattosio in glucosio e
galattosio)
•Causa diarrea, flatulenza e dolori addominali dopo ingestione di
lattosio
• Manifestazione molto rara nel neonato, quasi sempre secondaria
a patologie intestinali
• 3‐5% dei bambini < 2 anni di età, poi cresce con l’età :
• è manifesta nel 20 % circa degli adulti
• Nell’adulto è dovuta principalmente al cambiamento delle
abitudini alimentari, con ridotto apporto del substrato
e secondaria ulteriore diminuzione dell'attività lattasica
Gli omozigoti soffrono di carenza enzimatica effettiva, con sintomatologia evidente
Gli eterozigoti sono portatori della mutazione genetica, senza carenza enzimatica evidente
La omozigosi si manifesta con una carenza più o meno evidente, Il grado di carenza dipende
dalla estrinsecazione dello RNA messaggero : con sintesi maggiore o minore della lattasi
Diagnosi differenziale Intolleranza al Lattosio – SIBO
( Small Intestinal Bacterial Overgrowth )
• Caratterizzata da livelli eccessivi di flora batterica nel tenue
• Sintomi: dolore, meteorismo, diarrea, eventuali segni di
malassorbimento che scompaiono con l’eradicazione. A volte
sintomi simili a sindrome dell'intestino irritabile
• Fattori predisponenti: alterazioni anatomiche o della motilità
intestinale
• Diagnosi non invasiva con Breath Test al glucosio
• Talvolta complicata da malassorbimento
• Trattamento: eradicazione con antibiotici (in genere rifamixina)
e successiva nuova colonizzazione con probiotici
• Interferenza con Breath Test al lattosio
Intolleranze farmacologiche / 1
Sono determinate dall'effetto farmacologico di sostanze
contenute in alcuni alimenti quali :
l'istamina (vino, spinaci, pomodori, alimenti in scatola,
sardine, filetti d'acciuga, formaggi stagionati),
la tiramina (formaggi stagionati, vino, birra, lievito di
birra, aringa),
la caffeina, l'alcool, la solanina (patate),
la teobromina (tè, cioccolato),
la triptamina (pomodori, prugne),
la teniletilamina (cioccolato),
la serotonina (banane, pomodori).
Intolleranze farmacologiche / 2
Mirtilli, albicocche, banane, mele, prugne, patate, piselli,
possono contenere sostanze con un'azione simile a
quelle dell'acido acetilsalicilico e quindi essere
responsabili di reazioni pseudo-allergiche.
La loro effettiva importanza clinica è probabilmente
sovrastimata.
Alimenti ricchi in salicilati
Alimento
Condizione
Salicilati mg / 100 gr alimento
Peperoncino rosso
Fresco
1,20
Patata dolce
Fresco
0,50
Albicocca
Fresco
In scatola
Nettare
2,58
1,42
0,14
Arancio
Fresco
2,39
Ananas
Fresco
2,10
Mandorla
Fresco
3,0
Lampone
Fresco
3,14
Dattero
Fresco
3,73
Intolleranze da meccanismi non definiti / 1
Le intolleranze da meccanismi non definiti riguardano
reazioni avverse provocate da additivi quali nitriti,
benzoati, solfiti, per i quali non è stato ancora possibile
dimostrare scientificamente un meccanismo
immunologico.
La loro effettiva importanza clinica va attentamente
valutata, con diete di esclusione e reintroduzione, prima
della prescrizione di una dieta definitiva di eliminazione
Intolleranze da meccanismi non definiti / 2
Disordini Funz. GastroIntest. (FGIDs) legati a fattori dietetici
• Sostanze bioattive come salicilati, glutammati ed amine
sembra possano determinare una attivazione diretta, non
immunomediata, dei mastociti, con liberazione di leucotrieni
ad azione vasodilatatoria e stimolanti il muscolo liscio
•E’ ipotizzabile che la attivazione dei canali TRP sulla
membrana cellulare dei neuroni del sistema nervoso
periferico enterico determini sintomi g.i. quali diarrea,
vomito, meteorismo, ipersensibilità luminale, dolori addom.
• Ma diete a basso contenuto di salicilati non sembrano ad
oggi aver dato risposte cliniche soddisfacenti, per la difficoltà
di standardizzazione
FODMAP : Fermentable, Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols
• Sono categorie di zuccheri semplici presenti normalmente nella
nostra alimentazione ( spesso alimenti vegetali ) : lattosio,
fruttosio, fruttani, galattani e polialcoli (ossia sorbitolo,
mannitolo, maltitolo, xilitolo e isomalto.
• Gli enzimi intestinali non riescono a digerire i FODMAP che
rimangono nell’intestino, dove vengono invece metabolizzati dalla
popolazione batterica con produzione di gas, sostanze acide e
stimolanti la motilità intestinale
• in pazienti con intestino irritabile tali cataboliti provocano
meteorismo, sensazione di distensione addominale, coliche,
flatulenza e diarrea
• Una dieta a basso apporto di FODMAP porta a riduzione della
sintomatologia
• Tale intolleranza è stata formulata nel 2010 da ricercatori
australiani della Università di Melbourne
Classificazione degli alimenti ad alto e basso contenuto di FODMAP
Alto contenuto
Basso contenuto
Fruttosio
Mele, pere, pesche, angurie, miele,
dolcificante al fruttosio, succhi, nettari e
conserve di frutta, frutta secca
Banana, mirtillo, pompelmo, uva, melone,
kiwi, limone, mandarino, arancia, lampone, fragola
Sostitutivi del miele: sciroppo d’acero
Dolcificanti: tutti eccetto i polioli
Lattosio
Latte di vari animali, gelati, yogurt,
formaggi freschi
Latte delattosato, di soia, di riso, formaggi
duri e stagionati, sorbetti, burro
Polioli
Mele, albicocche, ciliegie, pere, pesche,
susine, prugna, anguria, avocado,
cavolfiori, funghi, piselli
Dolcificanti : sorbitolo, mannitolo, xilitolo
e altri che terminano in -olo
Banana, mirtillo, pompelmo, kiwi, mandarino,
limone, arancia, uva, lampone, fragola
Dolcificanti: zucchero (saccarosio), glucosio,
dolcificanti che non terminano in -olo
Oligosaccaridi
Fruttani /
/ galattani
Carciofi, asparagi, barbabietole, broccoli,
cavoli, finocchio, aglio, cipolle, piselli,
pane, pasta, couscous, crackers, biscotti,
ceci, lenticchie, fagioli, fave, anguria,
pesche bianche, cachi
Germogli di bambù, sedano,
peperoni, melanzane, fagiolini, lattuga, erba
cipollina, zucca, cipolla verde, pomodoro, farine
senza glutine e farro
Intolleranza alimentare – Diagnosi
• Anamnesi accurata
• Dati i sintomi in parte sovrapponibili, esclusione di un’allergia
alimentare
• Valutare di condizioni internistiche che possono essere
accompagnate dalle intolleranze alimentari non immunomediate
•Per intolleranza al lattosio: Breath Test specifico (metaboliti non
metabolizzati o assorbiti nell'aria espirata)
•Per intolleranza farmacologica: diagnosi anamnestica
•Per intolleranze da meccanismi non definiti. test di provocazione
(somministrazione dell'additivo sospettato: nitriti, benzoati,
solfiti ecc)
• Approccio multidisciplinare (allergologo, gastroenterologo,
dietologo)
Test complementari e alternativi
Si tratta di metodiche che, sottoposte a valutazione clinica attraverso
studi controllati, si sono dimostrate prive di credibilità scientifica e
validità clinica. Pertanto non sono assolutamente da prescrivere.
E’ sempre più frequente il ricorso, da parte dei pazienti a test "alternativi"
che si propongono di identificare i cibi responsabili di allergie o
«intolleranze» alimentari.
Si osserva una sovrastima di queste, con attribuzione ad allergie o ad
«intolleranze» di svariate condizioni (emicrania, colon irritabile,
dispepsie, meteorismo, orticaria cronica, sindrome della fatica cronica,
sindrome ipercinetica del bambino, artriti sieronegative, otite sierosa,
malattia di Crohn), anche senza prove in proposito.
Nel Position Paper stilato dall’AAITO nel 2004 viene fatta un’attenta
analisi dei test “ alternativi “ presenti in commercio, indicando per
ognuno le criticità.
Test Complementari ed Alternativi
Nel Position Paper stilato dall’AAITO nel 2004 viene fatta
un’attenta analisi dei test “ alternativi “ presenti in
commercio, indicando per ognuno le criticità
La SIAIP, nel recente documento “Choosing Wiseley, le
cose da fare ma soprattutto non fare “, comparso sulla
rivista RIAIP di allergologia pediatrica a marzo 2014 neha
fermamente sconsigliato l’utilizzo nella diagnosi di
allergia alimentare
Test Complementari ed Alternativi
Metodica Test in Vivo
Test in Vitro
Provocazione / neutralizazzione
sublingulae / intradermica
DRIA Test
Test Citotossico
Kinesiologia Applicata
Dosaggio delle IgG4
Test Elettrodermici
- Vega
- SARM
- Biostrenght
RECALL Test ( Citochine, IgG4 )
Biorisonanza
Biometa Test ( ? )
Iridologia
Analisi del capello
Pulse Test
Strenght Test
Riflesso cardio-Auricolare
In Vivo : Test di provocazione‐neutralizzazione intradermico
E’ una tecnica sia diagnostica che terapeutica. Si basa sulla
somministrazione per via sottocutanea dell'allergene o di altre sostanze e
sulla successiva osservazione del paziente per 10-12' per valutare la
comparsa di qualsiasi sintomatologia, anche aspecifica. Non ci sono limiti
circa numero, gravità e tipologia di sintomi provocati. Differisce dal test di
provocazione specifico con allergene, in cui vengono di norma testati
allergeni singoli, a dosaggi crescenti e sempre compatibilmente con la
storia clinica del paziente, monitorando la comparsa di sintomi ben
precisi e valutabili con indagini strumentali (es. rinomanometria,
spirometria…) ben oggettivabili.
Si tratta di un test solo descrittiva la cui efficacia viene supportata da case
report. Non è da trascurare è la sua potenziale pericolosità del test
(riportato episodio di anafilassi in un paziente con mastocitosi)
In Vivo : Test di provocazione‐neutralizzazione sublinguale
Consiste nel porre a livello sublinguale 3 gocce di un estratto allergenico
diluito (1/100 ) e nella valutazione di eventuali reazioni che compaiono
entro un tempo massimo di 10'.
Quando l'esaminatore ritiene di essere in presenza di una risposta
positiva, somministra al paziente una dose di neutralizzazione di una
soluzione diluita (1/300.000 ) dello stesso estratto per verificare la
regressione della sintomatologia con un tempo di latenza analogo.
Il Food Allergy Committee dell'American College of Allergists ha valutato
questo test giungendo alla conclusione che non è in grado di discriminare
l'estratto alimentare dal placebo, e ne ha quindi sconsigliato l’utilizzo.
In Italia si è sviluppato un test che si ispira sia a questa metodica sia alla
kinesiologia applicata chiamato DRIA-test e proposto dall'Associazione di
Ricerca Intolleranze Alimentari in cui la somministrazione sublinguale
dell'allergene è seguita da una valutazione della forza muscolare per
mezzo di un ergometro (positività in presenza di riduzione della forza
muscolare dopo 4’).
DRIA Test
In Vivo : Kinesiologia applicata
Utilizzata soprattutto da chiropratici, si basa su una misurazione
soggettiva della forza muscolare.
Il paziente tiene con una mano una bottiglia di vetro che contiene
l'alimento da testare, mentre con l'altra mano spinge contro la
mano dell'esaminatore. La percezione da parte di quest'ultimo di
una riduzione della forza muscolare indica una risposta positiva e
pertanto un'allergia o intolleranza nei confronti dell'estratto
contenuto nel recipiente.
Alternativamente la bottiglia può essere posta sul torace del
paziente o vicino allo stesso, senza tuttavia che avvenga un
contatto diretto fra l'estratto di cibo e il soggetto da esaminare.
In Vivo : Test elettrodermici (EAV elettro agopuntura secondo
Voll) Vega test, Sarm test, Biostrenght test e varianti
Questo tipo di diagnostica è utilizzata da alcuni decenni in Europa e
più limitatamente anche negli Stati Uniti. Si è sviluppata a partire
dalle osservazioni dell'elettroagopuntura secondo Voll sulle
variazioni del potenziale elettrico in relazione al contatto con
alimenti "non tollerati" o "nocivi". Esistono molti tipi di
apparecchiature, in tutte l'organismo viene a trovarsi in un circuito
attraverso il quale sono fatte passare deboli correnti elettriche
(dell'ordine di circa 0.1 V, 7-15 mA, 7-10 Hz) oppure specifici stimoli
elettromagnetici ed elettronici.
Non è mai stato dimostrato che una reazione allergica modifichi il
potenziale elettrico cutaneo.
In Vivo : Biorisonanza
Si basa sulla convinzione che l'essere umano emetta onde
elettromagnetiche che possono essere buone o cattive. Per la
terapia si usa un apparecchio che è considerato in grado di filtrare
le onde emesse dall'organismo e rimandarle "riabilitate" al
paziente.
Onde patologiche vengono rimosse con questo processo e in
questo modo può essere trattata una malattia allergica.
Sfortunatamente è stato dimostrato che l'apparecchio in
commercio non è in grado di misurare il tipo di onda
elettromagnetica coinvolta.
Test in vitro
Poiché molti pazienti ritengono che i loro disturbi siano legati
all’assunzione di determinati alimenti, che spesso non
riconoscono, i test in vitro di rapida esecuzione rappresentano
un mercato in continua espansione, e vengono offerti al
pubblico sotto nomi diversi e molto accattivanti, sia nelle
farmacie che in laboratori privati o a volte anche
convenzionati. La diffusione di tali metodiche è affidata a
riviste non scientifiche, internet, a volte anche altri media; il
prezzo oscilla da 70/80 fino a 150/200 euro. Il fatto di essere
un esame “ sul sangue” genera nell’utente la convinzione di
aver effettuato un esame diagnostico di alta affidabilità e
riproducibilità. Due sono le metodiche che vengono di solito
utilizzate: il test di citotossicità e la ricerca di IgG4 specifiche.
In Vitro : Test citotossico
Proposto per la prima volta nel 1956, prima della scoperta delle IgE,
si basa sul principio che l'aggiunta in vitro di uno specifico allergene
al sangue intero o a sospensioni leucocitarie comporti una serie di
modificazioni morfologiche nelle cellule fino alla loro citolisi. Nel test
viene fornita una scala semiquantitativa che ha nella lisi cellulare
l'alterazione più significativa. In tempi più recenti è stata anche
proposta una versione automatizzata del test, che si basa sul
principio dei coulter‐counter (ALCAT). In numerosi studi successivi, è
stata dimostrata la non riproducibilità del test, che non riesce a
discriminare i pazienti effettivamente allergici da quelli non, oppure
dà risultati diversi nello stesso paziente in momenti diversi.
Ambedue le metodiche non sono affidabili. In questo senso si è
pronunciata anche l'American Academy of Allergy.
In Vitro : Dosaggio delle IgG 4
Tale metodica, di facile accesso in farmacie o laboratori di analisi, è
attualmente un esame molto praticato. In realtà numerosi studi
scientifici hanno chiaramente dimostrato che non è un test affidabile
in quanto non distingue i soggetti con allergia vera IgE mediata, con
conseguente grave rischio di reazione qualora non siano individuati
correttamente i cibi responsabili. D’altra parte, positività di tipo IgG4
verso allergeni alimentari sono state di comune riscontro in sieri di
pazienti, senza una correlazione con la storia clinica. Il riscontro di
IgG4 positive per un alimento indicano una normale risposta del
sistema immunitario ad una prolungata esposizione ad allergeni
alimentari. Alla luce di tali dati, le principali Società Scientifiche di
Allergologia e Immunologia Clinica (EEACI, AAAI, CSACI) sono
concordi nell’affermare che il dosaggio non ha un ruolo nella
diagnostica delle allergie alimentari.
In Vitro : RECALLER Test /1
In Vitro : RECALLER Test / 2
Misura la concentrazione di citochine della infiammazione nel sangue in relazione
Alla supposta allergia/intolleranza ad alimenti.
Vengono misurati nel siero il BAFF ( B-cell Activating Factor ) e il PAF ( Platelet
Activation Factor ) come markers della «infiammazione a bassa intensità» e le
IgG4 come indicatori di reazione immunitaria contro gli alimenti.
Al paziente viene effettuato un microprelievo che viene inviato al laboratorio
analisi, qui vengono dosate le citochine e le immunoglobuline e queste vengono
messe in relazione con la dieta seguita dal paziente, o meglio con la ingestione
di gruppi di alimenti che variano a secondo delle aree geografiche.
Identificati quindi gli alimenti / gruppi di alimenti causa dell’allergia viene
inviato al paziente una dieta su misura dove gli alimenti vengono utilizzati in
maniera progressiva, a rotazione, per risolvere la reazione infiammatoria.
In Vitro : RECALLER Test / 3
In Vitro : BIOMETA Test / 1
In Vitro : BIOMETA Test / 2
In Vitro : BIOMETA Test / 3
La Daphne Lab è stata la prima azienda a brevettare un sistema a metasostanza per
leggere dal tessuto biologico con onde a 4-dimensioni, la salute dei propri clienti.
Grazie a questa innovativa metodologia possiamo fornire più di 31 BioTest differenti,
pannelli di analisi multipli, l’unica che riesce a testare ben 600 alimenti, 15 vitamine, 20
aminoacidi, 9 minerali, 300 batteri, 10 enzimi, tossine, organi, apparati, additivi e
moltissimi altri indici che nessuna azienda della categoria riesce a testare ……
Le intolleranze Alimentari sono un fenomeno diverso dalle allergie. Gli allergeni
aumentano la reattività del sistema immunitario mentre i cibi che generano intolleranza
(gli intollereni) generano un campo di disturbo che abbassa il sistema metabolico. Ecco
perché in molti casi, continuando ad assumere un intollerene, si continua ad ingrassare
oppure a soffrire di cefalea, gonfiori, pesantezza, disturbi di circolazione e molti altri
fenomeni inerenti i campi di disturbo da intolleranze.
A volte capita di essere intolleranti ad alimenti mai assunti nella propria vita,
semplicemente perché l’onda biologica di misurazione ha segnalato un contrasto tra
alimento e tessuto da analizzare … è assolutamente normale.
In Vitro : BIOMETA Test / 4
il THEMA Junior
In Vitro : BIOMETA Test / 5
Il THEMA Junior