Settore Assetto del Territorio

COMUNE di FABRIANO
PROVINCIA DI ANCONA
Settore Assetto del Territorio
Servizio Urbanistica e Ambiente
Bollo da
€ 14,62
SPAZIO RISERVATO al Comune DI FABRIANO
Pratica n. _____________ del __________________
AL
Comune DI FABRIANO,
Settore Assetto del Territorio –
Servizio Urbanistica Ambiente –
Piazza del Comune, 1
60044 Fabriano
Ai sensi degli artt. 46 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni
e delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni,
Il sottoscritto/a (nome e cognome)..…..................………......nato a............…….……….
il...............residente in........………………..Prov...........via……………...............…………
n°.....….CAP…….. in qualità di ……………………………………………………………….
domiciliato per la carica presso...................………………………………………………….
CHIEDE
 IL RILASCIO
 IL RINNOVO
(barrare la casella d’interesse)
ai sensi dell’art. 124 del D. Lgs. 152/06 e successive modifiche ed integrazioni,
dell’autorizzazione allo scarico
 SUL SUOLO
 SU CORPO IDRICO SUPERFICIALE
(barrare la casella d’interesse)
di acque reflue urbane provenienti : (barrare la casella d’interesse)
 ___________________________________________________;
 Dalle fognature separate a servizio dell’agglomerato ___________________;
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Servizio Urbanistica e Ambiente
A tal fine la domanda è corredata degli allegati indicati nella tabella che segue:
ALLEGATI ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE D. LGS 152/06
a)
 Identificazione dello scarico : Estratto di mappa catastale (1: 2000) e planimetria
in scala idonea 1: 500 con indicata l'ubicazione delle canalizzazioni interne, dell'impianto di
depurazione, del/i pozzetto/i di ispezione, prelievo e campionamento, dello scarico, del corpo
b)
c)
d)
e)
g)
h)
 Scheda tecnica
 Attestazione versamenti oneri istruttori all’ Arpam
 Certificati analitici (per scarichi esistenti)
 Copia della precedente autorizzazione allo scarico (per rinnovi o subentri)
 Programma di adeguamento
 Relazione tecnica sul trattamento di depurazione indicante anche il titolo
edilizio al quale è connesso l’intervento.
.
...............………lì ........………..
In fede _________________________
(Timbro dell'azienda e firma del legale rappresentante della società o del titolare
dell'impresa)
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1 .RETE FOGNARIA PUBBLICA A MENO DI METRI 100
motivare l'impossibilità di allacciamento: ______________________________
2. RECAPITO DEI REFLUI
ACQUE SUPERFICIALI (compilare la parte che interessa):
v in corpo idrico superficiale naturale, indicare:
nome del corpo recettore: _______________________________________
sponda idrografica ricevente
_________________________________________________
portata media del corpo idrico (espressa in mc/sec)
________________________________
portata minima del corpo idrico (espressa in mc/sec)
_______________________________
numero di giorni/anno con portata naturale nulla
__________________________________
periodo dell'anno con portata naturale nulla mesi da ___________ a
____________
v
in corpo idrico superficiale artificiale, indicare :
- nome del corpo recettore _____________________________________
- sponda idrografica/orografica ricevente__________________________
- portata di esercizio (espressa in mc/sec) ________________________
v
in lago naturale, indicare:
- nome____________________________ profondità media metri________
2
- superficie specchio liquido riferita al periodo di max invaso (in Km ) _____
v
in invaso artificiale, indicare:
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- nome__________________________ profondità media metri________
2
- superficie dello specchio liquido riferita al periodo di max invaso in Km ) o
volume di invaso (in milioni di metri cubi __________)
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SUOLO STRATI SUPERFICIALI DEL SOTTOSUOLO:
Distanza dal più vicino corpo idrico: mt ____________
Esiste la possibilità di convogliare i reflui in corpo idrico:
NO
SI
motivare l'impossibilità di convogliamento: _______________
_______________________________________________________________
Nel raggio di 50 metri dal punto di scarico in suolo vi sono condotte, serbatoi
o altra opera destinata al servizio potabile privato (pozzi) e nel raggio di 200
metri vi sono pozzi di acqua potabile ad uso pubblico o al servizio di industrie
alimentari:
NEGLI STRATI SUPERFICIALI DEL SOTTOSUOLO MEDIANTE POZZO
ASSORBENTE
dimensione del pozzo assorbente diametro mt _______________ altezza mt
_______________
differenza di quota tra fondo del P.A. ed il max livello della falda acquifera mt
_____________
2
superficie della parete perimetrale m ________________
caratteristiche del terreno
______________________________________________________
NEGLI STRATI SUPERFICIALI DEL
CONDOTTA DISPERDENTE INDICARE:
SOTTOSUOLO
MEDIANTE
sviluppo della condotta disperdente mt ________________
2
area di terreno interessato m ________________
differenza di quota tra fondo della condotta ed il max livello della falda
acquifera mt _________
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caratteristiche del terreno
_______________________________________________________
3. SISTEMA DI DEPURAZIONE DELLE ACQUE REFLUE DOMESTICHE
3.1 TRATTAMENTO ACQUE NERE (WC)
3
fossa IMHOFF - comparto sedimentazione m ____________
3
comparto digestione m _________________
3
capacità totale m _____________________
distanza da fabbricati metri ______________
distanza da pozzi, condotte o serbatoi destinati
ad acqua potabile metri __________________
altro _____________________________________
modalità __________________________
3.2
TRATTAMENTO
LAVASTOVIGLIE)
ACQUE
GRIGIE
(LAVANDINI,
LAVATRICI,
descrizione tipo di trattamento __________________________________
dimensioni del manufatto _______________________
distanza da fabbricati metri _________
3.3 TRATTAMENTO ACQUE ASSIMILABILI ALLE DOMESTICHE
descrizione tipo di trattamento ____________________________________
dimensioni del manufatto __________________________
distanza da fabbricati metri ______
POZZETTI DI CONTROLLO IN INGRESSO DELL'IMPIANTO
POZZETTI DI CONTROLLO IN USCITA DELL'IMPIANTO
PRODUZIONE FANGHI
3
m /anno ________% secco _______
SI
N°_____
_____
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smaltimento finale
discarica % ______ agricoltura % ______ altro % ______
Data ___________________
Timbro e firma
titolare/legale rappresentante
_______________________________
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SCHEDA TECNICA
Scarico di acque reflue domestiche ed assimilate in acque superficiali o nel suolo ai sensi
dell’art. 28 delle N.T.A. del Piano di Tutela delle Acque
SEZIONE 1: DATI GENERALI
Dati relativi alla persona
fisica/giuridica a cui è stata
rilasciata l’autorizzazione
Data rilascio autorizzazione allo
scarico
Nome persona fisica o giuridica ___________________
_____________________________________________
Se persona giuridica:
Legale rappresentante ___________________________
Comune ______________________________________
Via ________________________________________
( A cura del Comune)
Attività da cui lo scarico trae
origine
(Nel caso di servizi o altro, si
consideri 1 abitante equivalente
ogni 2 addetti, fissi o stagionali,
durante la massima attività)
� RESIDENZIALE Abitanti Residenti N° _______
� SERVIZI Addetti N° ______ Ab. Equivalenti N° ____
� ALTRO Addetti N° ______ Ab. Equivalenti N° ____
Nel caso in cui l’attività sia
diversa da quella residenziale,
descrizione della tipologia di
attività
Localizzazione edificio
Comune _____________________
Via _________________________
Coordinate Gauss Boaga fuso Est: X ____ Y _____
Long. m. ____________________
Lat. m. ____________________
Esistenza di rete fognaria a
meno di 100 metri
� NO
� SI Motivazione dell’impossibilità di allaccio:
Fonti di approvvigionamento idrico
� ACQUEDOTTO mc/anno ________
� ACQUEDOTTO INDUSTRIALE mc/anno ________
� POZZO
Concessione N° _________ mc/anno ________
� ACQUE SUPERFICIALI
Concessione N° _________ mc/anno ________
� ACQUE SOTTERRANEE
Concessione N° _________ mc/anno ________
� ALTRO (specificare) mc/anno ________
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SEZIONE 2: CARATTERISTICHE SCARICO N° ____
(Nel caso in cui vi siano più punti di scarico questa sezione va compilata per ogni singolo
scarico attribuendo ad esso un numero progressivo, es. scarico n° 1, scarico n° 2, ecc.)
Ubicazione
Comune _____________________
Coordinate Gauss Boaga fuso Est:
Long. m. ____________________
Lat. m. ____________________
� Corpo idrico superficiale
Nome _______________
Bacino idrografico _________________
� Suolo
Distanza del più vicino corpo idrico mt. ______
Esistenza della possibilità di convogliare i reflui in
corpo
idrico superficiale � SI � NO
Motivazione:
Frequenza
� CONTINUO
� OCCASIONALE (nel caso in cui avvenga
saltuariamente)
� PERIODICO (nel caso in cui sia legato ad attività
periodiche annuali, mensili, settimanali o quotidiane)
� Servizi igienici
� Cucina alimenti
� Acque meteoriche
� Altro (specificare)
Confluenze
Quantitativo complessivo di
acque reflue scaricate
Sistema di trattamento dei
reflui utilizzato prima della
confluenza nel corpo
recettore
Volume totale mc/anno _________
Portata media scarico mc/secondo _________
Portata massima scarico mc/secondo _________
� Fossa Imhoff e subirrigazione
� Fossa Imhoff e subirrigazione drenata
� Altro (specificare):