Metodologia generale dell`approccio diagnostico

Corso integrato di
Semeiotica e Metodologia Clinica
Semeiotica e Metodologia Chirurgica:
Metodologia generale
dell’ approccio diagnostico
Prof. Vincenzo Violi
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica
CORSO INTEGRATO DI
SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA
Esiste una Semeiotica Chirurgica?
• Semeiotica e Metodologia Clinica: disciplina unitaria
• Situazioni cliniche di prevalente interesse “chirurgico”
• Alcune differenze di ordine metodologico (implicazioni
diagnostico-terapeutiche e di organizzazione sanitaria)
• Distinzione per motivi di organizzazione didattica
• Tendenza attuale, in parte giustificata, a ridurre il ruolo della
semeiotica fisica a favore della semeiotica strumentale
• Tendenza, ingiustificata, a usare impropriamente la semeiotica
strumentale, stravolgendo la metodologia del ragionamento
clinico (da non confondere con possibili varianti metodologiche
e applicative, peculiari della chirurgia!)
METODOLOGIA DEL RAGIONAMENTO CLINICO
CINQUE MOMENTI FONDAMENTALI:
1. Individuare il problema (approccio al paziente)
2. Ricercare e scoprire le cause (diagnosi)
3. Definire la gravità della malattia e del paziente (prognosi)
4. Decidere il trattamento più vantaggioso (terapia)
5. Valutare evoluzione e ottimizzare risultati (follow up)
La prognosi può risultare modificata dopo il trattamento
La collocazione della SEMEIOTICA E METODOLOGIA
CLINICA al 2°-3° anno del corso di laurea in Medicina e
Chirurgia consente di sviluppare i soli punti 1 e 2, che
riassumiamo nel termine “approccio diagnostico”
METODOLOGIA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
Il procedimento per giungere alla diagnosi, pur potendosi valere
di elementi derivanti dall’intuizione e dall’esperienza personale
o, talora, di criteri “di esclusione”, è essenzialmente deduttivo:
1. Analisi “probabilistica” degli elementi anamnestici e obiettivi
(rispettivamente, sintomi e segni)
2. Formulazione di un’ipotesi diagnostica (o di più ipotesi)
3. Scelta delle indagini complementari e validazione dell’ipotesi
(oppure sua confutazione e ripresa dal punto 1)
In CHIRURGIA è possibile che la diagnosi risulti immediata
e che si debba subito passare al momento terapeutico, o che ,
viceversa, la diagnosi venga definita durante il trattamento
METODOLOGIA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
1. SINTOMI: Anamnesi (familiare, fisiologica,
patologica remota, patologica recente)
2. SEGNI: Semeiotica fisica (generale e regionale)
3. INDAGINI COMPLEMENTARI: Tutte le possibili
metodologie “esterne” al paziente: laboratorio,
endoscopia, tecniche di imaging (RX, ultrasuoni,
campi magnetici, radioisotopi), istologia/citologia,
studi funzionali, esplorazione chirurgica, etc.
In CHIRURGIA è possibile che l’ordine esposto ai punti 1, 2
e 3 , e quello all’interno di ciascuno di essi, possa subire
variazioni dettate da condizioni contingenti (Esempio:
emergenze chirurgiche o rianimatorie)
Programma delle lezioni di “Semeiotica Chirurgica”
1. Trattazione sintetica della SEMEIOTICA STRUMENTALE
e del suo ruolo nel procedimento diagnostico
- indicazioni generali, uso improprio, invasività
- prestazioni (accuratezza, sensibilità, specificità, etc.)
- quali sono le idagini e in cosa consistono
2. Corso di Semeiotica Chirurgica in senso stretto:
• Principali SINTOMI riscontrabili in chirurgia, con
particolare riferimento al tratto digestivo, e loro
interpretazione ai fini diagnostici
• SEMEIOTICA FISICA REGIONALE di più specifico
interesse chirurgico (addome, sistema vascolare
periferico, mammella)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
E DI LABORATORIO
EVOLUZIONE E PROGRESSO TECNOLOGICO
fisica applicata
elettronica
informatica
bioingegneria
biochimica
SVILUPPO DELLA DIAGNOSTICA
STRUMENTALE E DI LABORATORIO
OBIETTIVI DELLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE
PRE-CLINICI
• individuazione preclinica di malattia
• screening di massa
• check up
CLINICI
• verificare l’ipotesi diagnostica
• definire la malattia in termini nosografici, etiopatogenetici,
fisiopatologici, anatomopatologici (staging, profili d’organo)
• aiutare il giudizio prognostico
• guidare le linee terapeutiche (monitoraggi)
POST-CLINICI
• controllo risultati terapeutici
• follow up
DIAGNOSTICA STRUMENTALE:
USO IMPROPRIO
• Tendenza a sovvertire l’ordine dell’approccio diagnostico
• Prescrizione di indagini “a tappeto” o ripetitive
• Eccesso di fiducia nei risultati
• Erronea interpretazione dei risultati
• Mancato riconoscimento di possibili errori tecnici
• Incongruo ricorso a esami sproporzionati alle reali
necessità diagnostiche e terapeutiche
• Inadeguata considerazione del rapporto rischio/beneficio
(o costo/beneficio)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE:
INVASIVITA’
L’invasività di uno strumento d’indagine è legato al
danno potenziale che può derivarne al paziente.
Essa è in rapporto con:
• Energia meccanica e fisica impiegata:
ultrasuoni, radiazioni, incisioni, introduzione di
strumenti, sonde, cateteri attraverso orifizi naturali
o creati artificialmente
• Disagio soggettivo del paziente:
dolore, paura, stress, etc., variabile a seconda di
fattori emotivi, caratteriali, culturali, etc.
• Rischio di provocare complicanze
(statisticamente quantificabile)
PRESTAZIONI DI UN TEST DIAGNOSTICO
RICHIAMI/ANTICIPAZIONI
*: Valore predittivo pos.
**: Valore predittivo neg.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE:
PRINCIPI DI SCELTA
• Riferirsi a protocolli diagnostici orientati (casistiche
internazionali, prescrizioni OMS o società scientifiche)
• Favorire, a parità di prestazione:
l’esame più innocuo rispetto al più invasivo
l’esame più semplice rispetto al più complesso
l’esame più economico rispetto al più costoso
• Ridurre il più possibile gli esami inutili
Principio fondamentale è non chiedere un esame che non
offra ragionevoli probabilità che le informazioni ottenute
possano incidere sulle scelte terapeutiche
ENDOSCOPIA
Sfrutta il principio delle fibre ottiche. Lo strumento, dotato di
estremità luminosa, viene introdotto entro un viscere o una
struttura cava e trasmette le immagini all’osservatore
Esofago-gastro-duodenoscopia
Digiunoscopia
Retto-sigmoido-(o colon-)scopia
Coledocoscopia
Tracheo-broncoscopia
Mediastinoscopia
Cistoscopia
Artroscopia
Arterio-/fleboscopia
Laparoscopia e toracoscopia
OBIETTIVI:
Esame macroscopico
Biopsie mirate
Citologia esfoliativa
Citologia per “brushing”
Colorazioni vitali
Diagnostica radiografica
Interventi chirurgici
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (“IMAGING”)
• Tecniche radiografiche tradizionali
senza mezzo di contrasto
con mezzo di contrasto
• TAC (tomografia assiale computerizzata)
• RMN (risonanza magnetica nucleare)
• Angiografia digitalizzata
• Tecniche ultrasonografiche
ecotomografia
doppler
metodiche combinate
• Tecniche radioisotopiche
scintigrafia
PET (positron emission tomography)
RADIOGRAFIE DIRETTE (senza m.d.c)
APPARATO
PRINCIPALI REPERTI
• Torace:
addensamenti
pneumotorace
versamenti pleurici
aria libera
livelli idro-aerei
calcoli radioopachi
calcificazioni
corpi estranei
fratture, lussazioni
noduli, masse, calcificazioni
• Addome:
• Scheletro:
• Parti molli:
ESAMI CONTRASTOGRAFICI TRADIZIONALI
• RX prime vie digerenti (transito esofago-gastro- duodenale)
• Clisma del tenue
• Clisma opaco (+ metodiche a doppio contrasto)
• Colangiografie (compresa endoscopica)
• Pancreatografia (endoscopica)
• Broncografia
• Urografia (via venosa)
• Pielografia ascendente
• Cistografia
• Arteriografia
• Flebografia
• Linfografia
• Artrografia
• etc. ...
TAC e RMN
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA
Sfrutta l’effetto di fasci di RX proiettati secondo angolazioni
diverse attraverso il corpo (sezioni seriate) e raccolti da
detettori. Il confronto col segnale emesso consente la
trasformazione dapprima in mappa computerizzata, quindi in
immagini (su comuni lastre radiografiche). Viene eseguito
senza e con mezzo di contrasto.
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
Analizza quantitativamente e spazialmente l’energia
(onde radio) prodotta da variazioni di orientamento
spaziale dei nuclei atomici (RISONANZA) indotte da un
campo magnetico e ricostruisce una mappa iconografica
corrispondente alla struttura della materia indagata.
ANGIOGRAFIA DIGITALE
L’immagine con mezzo di contrasto viene scomposta in forma
numerica (digitalizzata) da un computer, che sottrae l’immagine
iniziale senza contrasto (“maschera”) e la ricompone in forma
iconografica (potere risolutivo 10 volte superiore a quello
dell’arteriografia tradizionale)
ARTERIOGRFIA (il vaso da studiare, o il suo territorio
di distribuzione, vengono raggiunti per puntura diretta,
oppure attraverso un altro vaso)
- fase arteriosa
- fase parenchimale
- fase venosa
FLEBOGRAFIA (puntura diretta o di altro vaso o di
struttura tributaria)
INDAGINI ULRASONOGRAFICHE
ECOTOMOGRAFIA
Analizza e rappresenta morfologia e struttura dei tessuti,
sfruttandone l’impedenza acustica, o ecogenicità (attitudine di
un corpo a lasciarsi attraversare da un’onda acustica): tessuti
isoecogeni, ipoecogeni, anecogeni, iperecogeni.
Caratteristiche:
- invasività nulla
- elevato potere risolutivo
- notevole accuratezza
- ripetibilità
- costo limitato
- recenti applicazioni in studi endoluminali e endocavitari
- impiego anche intraoperatorio
- limite maggiore: ostacolata da interposizione d’aria
INDAGINI ULRASONOGRAFICHE
VELOCIMETRIA E FLUSSIMETRIA DOPPLER
Sfrutta il principio secondo cui la frequenza di un’onda
acustica è matematicamente correlata al moto della
sorgente produttrice. Lo strumento emette ultrasuoni su un
corpo in movimento (il sangue di un vaso) e registra le
variazioni di frequenza di quelli che ne vengono riflessi.
L’accoppiamento con l’ecografia (ECODOPPLER)
consente la contemporanea rappresentazione morfologica.
L’ECOCOLORDOPPLER elabora un colore per i flussi
che si avvicinano alla sonda (rosso) o che se ne
allontanano (blu)
INDAGINI RADIOISOTOPICHE
SCINTIGRAFIA
Isotopi radioattivi introdotti per via venosa, orale o
respiratoria vengono captati in modo più o meno selettivo
da un tessuto. La successiva emissione radioattiva viene
intercettata da una gamma-camera (rappresentazione sia
morfologica che funzionale)
TEP (tomografia a emissione di elettroni)
La somministrazione di metaboliti contenenti radioelementi
che liberano positroni consente a un computer di ricostruire,
sulla base di intercettazione di fotoni liberati, una mappa
tridimensionale che riflette l’attività biochimica dei tessuti
DIAGNOSTICA ISTOLOGICA E CITOLOGICA
ESAME ISTOLOGICO
- biopsia escissionale
- biopsia incisionale
- pezzo operatorio
- biopsia con ago grosso
(anche eco- TAC-guidata)
- biopsia endoscopica
- es. istologico estemporaneo
(criostato o “congelatore”)
ESAME CITOLOGICO
- cellule di lavaggio o di
sfaldamento
- tampone, brushing
- aspirato con ago sottile
(anche eco- TAC-guidato)
QUESITI:
Neoplasia o flogosi?
Tumore benigno o maligno?
Exeresi completa o incompleta?
ALTRE METODICHE STRUMENTALI
E STUDI FUNZIONALI
• Cateterismi venosi e arteriosi
• Sondaggio/lavaggio peritoneale
• pH-manometria esofagea
• Chimismo gastrico
• Sondaggio duodenale
• Anomanometria
• Elettromiografia
• Prove urodinamiche
• Spirometria
• Etc. ...