Capodarco 21 ottobre 2014 Dr. Vittorio Scialè

La presa in carico del paziente non
autosufficiente grave:
la rete dei servizi e il ruolo dell’UVD
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COGITO
Capodarco 21 ottobre 2014
Dr. Vittorio Scialè
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La presa in carico del paziente non
autosufficiente grave:
la rete dei servizi e il ruolo dell’UVD
PROGRAMMA
1) CHI E' L'AUTOSUFFICIENTE GRAVE
2) QUALI RISORSE NEL TERRITORIO
(DISTRETTO)
3) COS'E' L'UNITA' VALUTATIVA
DISTRETTUALE
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Il paziente non autosufficiente grave
-
-
-
Cosa si intende per non autosufficienza
grave ?
Abbiamo riferimenti normativi per
definirla ?
Nell'operatività che cosa è più importante
e cosa meno ?
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Il paziente non autosufficiente grave
Operativamente:
- come stabilire la non autosufficienza
- come “pesare” la non autosufficienza
- come “indirizzare” la non autosufficienza
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Residua capacità cognitiva
Short Portable Mental State Questionnaire (TEST DI PFEIFFER)
 Che giorno è oggi? (giorno, mese ed anno)
 Che giorno della settimana?
 Qual'è il nome di questo posto?
 Qual'è il suo vecchio indirizzo? (dove abitava prima…)
 Quanti anni ha?
 Quando è nato?
 Chi è l'attuale Papa? (o Presidente della Repubblica?)
 Chi era il precedente Papa? (o Presidente della Repubblica?)
 Qual'era il cognome di sua madre ?
 Faccia 20-3, poi ancora -3 sino a raggiungere 2
Punteggio: _______
(8-10 assenza di deterioramento; 6-7 deterioramento lieve; 4-5 deterioramento moderato;
0-3 deterioramento grave).
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Residua capacità sensoriale



Capacità visiva (lettura senza errori di un
testo semplice)
Capacità uditiva(sente la voce normale)
Capacità di comunicazione (non ha difficoltà
a comunicare e comprendere)
Punteggio: _______
(3 assenza di deterioramento; 2 deterioramento lieve; 1 deterioramento moderato;
0 deterioramento grave).
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Residue autonomie
Test per le autonomie nelle attività della vita quotidiana (ADL)
 FARE IL BAGNO (fa da solo o riceve assistenza nel lavare non più di
una parte del corpo)
 VESTIRSI (si veste da solo, escluso l'allacciarsi le scarpe)
 USO DEL W.C. (vi si reca anche con ausili, si pulisce e si riveste da
solo)
 MOBILITÀ (si alza e siede sulla sedia o sul letto senza aiuto, può
usare ausili o il bastone)
 CONTINENZA (controllo completo di feci ed urine)
 ALIMENTAZIONE (fa da solo, escluso il tagliare la carne)
Punteggio: _______
(6 assenza di deterioramento; 4-5 deterioramento lieve; 2-3 deterioramento moderato;
0-1 deterioramento grave).
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Assistenza infermieristica



Controllo parametri vitali e vigilanza della terapia
orale <10’/die/paz
vale 2
Somministrazione di terapie semplici (orale,
intramuscolare, sottocute) 10’/die/paz vale 1
Somministrazione di terapie complesse (EV e
fleboclisi).Presenza di lesioni da decubito, SNG,
CVC, PEG, Alimentazione parenterale. Pazienti
oncologici. >10’/die/paz vale zero
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SINTESI RISULTATI




SPMSQ
ASPETTI SENSORIALI E COMUNICATIVI
ADL
ASSISTENZA SANITARIA
totale……………



Da 0 a 6 alta assistenza
Da 7 a 14 media assistenza
Da 15 a 21 bassa assistenza
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Il paziente non autosufficiente grave
Dunque l’abbiamo classificato e
“pesato” ed ora dobbiamo decidere
quale percorso assistenziale
potrebbe esser più appropriato …
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Il paziente non autosufficiente grave
Ma quali e quanti sono gli
strumenti a nostra disposizione
??!
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CURE INTERMEDIE


DGR Marche 20 maggio 2013 n. 735
Riduzione della frammentazione della Rete
Ospedaliera, Riconversione delle piccole
strutture ospedaliere e Riorganizzazione
della Rete Territoriale della EmergenzaUrgenza della Regione Marche in attuazione
della D.G.R. n. 1696/2012.
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CURE INTERMEDIE
Pertanto, la riorganizzazione dei posti letto di ricovero riguarda le
seguenti macroaree:

1. Assistenza ospedaliera

2. Assistenza territoriale
L'assistenza territoriale è a sua volta suddivisa in Cure primarie
e Cure intermedie (cure domiciliari, cure residenziali e
semiresidenziali), che debbono essere garantite dal Distretto,
cui compete il ruolo della presa in carico dell'assistito e di
individuare il luogo di cura più adeguato per le persone con
bisogni sanitari e sociali complessi.
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CURE INTERMEDIE
Le cure intermedie costituiscono l'area delle cure che si trovano
a metà strada fra l'intensività assistenziale delle cure
ospedaliere e l'estensività assistenziale per la cronicità,
garantita a domicilio o nelle strutture residenziali.
Essa è, pertanto, un'area di servizi integrati, sanitari e sociali,
domiciliari, residenziali e semiresidenziali finalizzati a:

garantire la continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera;

favorire il recupero funzionale e la massima autonomia dei pazienti;

soddisfare i bisogni dei cittadini che presentano una patologia che
richiede un elevato grado di protezione,

evitare ricoveri impropri e potenzialmente dannosi nelle persone
anziane.
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CURE INTERMEDIE
Cure intermedie residenziali:

RSA (residenza sanitaria assistenziale) per Anziani.

RSA (residenza sanitaria assistenziale) per Disabili.

RP (residenza protetta).



Cure intermedie /Assistenza semiresidenziali:
CSER (centri diurni per disabili).
COSER (Comunità socio educative riabilitative)
Centri diurni demenze.
Posti letto extra ospedalieri:

1. Country hospital.

2. Hospice.

3. Riabilitazione estensiva extraospedaliera.

4. Riabilitazione ex art. 26.
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CURE INTERMEDIE
A - Casa della Salute per l’erogazione delle cure integrate - Tipo A
Cerniera strutturale tra la medicina di assistenza primaria e l’erogazione di
prestazioni infermieristiche e specialistiche distrettuali per gli ambiti di
maggiore prevalenza epidemiologica. Si organizza fino ad un massimo 12 ore
diurne.
B - Casa della Salute - cure integrate e residenzialità - Tipo B
Oltre a tutte le funzioni precedenti si sviluppano i servizi diagnostici –
terapeutici, l’integrazione con i servizi sociali per la presa in carico globale e la
prevenzione . Ci può essere un modulo di degenza residenziale Si
organizza da 12 fino 24 ore.
C- Casa della Salute - Tipo C
Derivano dalla riconversione delle piccole strutture ospedaliere. Oltre alle
funzioni precedenti, è presente l’Unità di Valutazione Integrata, la Diagnostica
Tradizionale, almeno un modulo di degenza residenziale a ciclo
continuativo a finalizzazione sanitaria o socio-sanitaria…… E’
organizzata in H24.
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CURE INTERMEDIE
 Struttura
di Montegiorgio:
 Posti letto 20
 Struttura
di Sant'Elpidio a Mare:
 Posti letto 20
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CURE DOMICILIARI
CURE DOMICILIARI INTEGRATE
suddivisa in 1°-2°-3° livello
CURE DOMICILIARI PRESTAZIONALI
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CURE DOMICILIARI
CURE PRESTAZIONALI (CP)
SONO TUTTE QUELLE PRESTAZIONI “SEMPLICI“
MEDICHE, INFERMIERISTICHE O RIABILITATIVE ,
ANCHE RIPETUTE NEL TEMPO, SENZA UNA
PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE
 non viene attivata l’Unità Valutativa Distrettuale
 non viene redatto un Piano Assistenziale Individuale
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CURE DOMICILIARI
CURE PRESTAZIONALI (CP)
Assistenza
Domiciliare Programmata
Medica
Accessi infermieristici domiciliari
Assistenza medico-specialistica
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CURE DOMICILIARI
CURE DOMICILIARI INTEGRATE (CDI)
Chi ?
 PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI AFFETTE DA GRAVI PATOLOGIE
Cosa ?
 REGIME ASSISTENZIALE ALTERNATIVO AL RICOVERO OSPEDALIERO o
CHE GARANTISCE LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DOPO RICOVERO
(DIMISSIONE PROTETTA)
Come ?
 INTERVENTO COORDINATO ED INTEGRATO DI VARIE FIGURE
PROFESSIONALI SANITARIE E SOCIO-ASSISTENZIALI SECONDO UN
PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE (PAI) REDATTO DALLA UVD
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CURE DOMICILIARI

CURE Domiciliari Integrate
(CDI)
1° LIVELLO = CONTINUITA’ ASSISTENZIALE ED INTERVENTI
ARTICOLATI SU 5 GIORNI/SETT
2° LIVELLO = CONTINUITA’ ASSISTENZIALE ED INTERVENTI
ARTICOLATI SU 6 GIORNI/SETT
3° LIVELLO = CONTINUITA’ ASSISTENZIALE ED INTERVENTI
ARTICOLATI SU 7 GIORNI/SETT
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CURE DOMICILIARI
CURE Domiciliari Integrate
(CDI)
Le eccezioni nosologiche sono:

Ulcere di 3°-4° stadio, ferite difficili, lesioni vascolari croniche trattate
con medicazioni avanzate --- CDI di 2° livello

Paziente oncologico non terminale --- CDI di 2° livello

Paziente oncologico terminale --- CDI di 3° livello

SLA in fase terminale --- CDI di 3° livello

Problematiche neonatali imponenti --- CDI di 3° livello
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CURE DOMICILIARI
ASSISTENZA RIABILITATIVA
FISIATRI
 CONSULENZE FISIATRICHE
 REDAZIONE PIANI DI TRATTAMENTO
 VERIFICHE
 PRESCRIZIONI AUSILI E PROTESI
TERAPISTI DELLA RIABILITAZIONE
 PRESTAZIONI DI RIABILITAZIONE
 PARTECIPAZIONE ALL’UVDI E STESURA PAI
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CURE DOMICILIARI
CURE Domiciliari Integrate
(CDI)
STANDARD ASSISTENZIALI MINIMI
OPERATIVITA’ PROGRAMMATA
10 ORE FERIALI
6 ORE PREFESTIVI E FESTIVI
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CURE DOMICILIARI
TRE FIGURE DETERMINANTI
CASE MANAGER
CARE MANAGER
CARE GIVER
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CURE DOMICILIARI
CASE MANAGER
è il MMG
referente formale della presa in carico,
ha il compito di garantire continuità assistenziale
attraverso il coordinamento ed il monitoraggio dei
servizi e delle professionalità coinvolte nel PAI
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CURE DOMICILIARI
CARE MANAGER
è l’infermiere
responsabile del percorso assistenziale
ha la funzione di regia della presa in carico, interconnette
tutte le risorse della rete, è il riferimento principale
dell’utente, è responsabile della segnalazione di
variazioni del quadro clinico/ambientale per procedere
alla revisione del PAI
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CURE DOMICILIARI
CARE GIVER
è l’assistente domiciliare
referente formale dell’assistenza nel periodo della gironata nei
quali non sono presenti figure professionali previste dal PAI.
ha il compito di garantire continuità assistenziale e di segnalare
agli operatori eventuali modificazione comportamentali e
cliniche del paziente
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CURE DOMICILIARI
RICHIESTA/SEGNALAZIONE
Sempre ed unicamente agli sportelli/segreterie
distrettuali del servizio cure domiciliari
Porto San Giorgio-Petritoli-Montegiorgio –
Montegranaro - Porto Sant’Elpidio Sant’Elpidio a Mare - Amandola
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CURE DOMICILIARI
RICHIESTA/SEGNALAZIONE
CP = impegnativa SSR
(dettaglio della prestazione e della diagnosi
prevalente)
CDI = modello regionale
entrambi redatti dal MMG
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CURE RESIDENZIALI
CURE INTERMEDIE per ANZIANI (residenziali)
Strutture convenzionate (cod. R3.2)
PL residenza
protetta
PL casa di
riposo
1
CdR / RP FALERONE
18
4
2
CdR / RP FERMO
60
50
3
CdR / RP FRANCAVILLA D’ETE
25
15
4
CdR / RP MONTEGIBERTO
50
7
5
CdR / RP MONTEGIORGIO
20
4
6
CdR / RP MONTEGRANARO
15
6
7
CdR / RP MONTERUBBIANO
17
20
8
CdR / RP PETRITOLI
20
9
9
CdR / RP PORTO SAN GIORGIO
22
22
10
CdR / RP MONTE S. PIETRANGELI
21
5
11
RP S. ELPIDIO A MARE
22
0
12
RP MONTELPARO
12
0
302
142
TOTALE
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CURE RESIDENZIALI
CURE INTERMEDIE (residenziali e semiresidenziali)
Strutture a gestione diretta
POSTI
LETTO
1
RSA PETRITOLI (R2)
20
2
RSA AMANDOLA (prossima attivazione) (R2)
20
3
HOSPICE
10
4
RS RIABILITATIVA PORTO SAN GIORGIO (RD1.2)
14
5
CENTRO DIURNO ALZHEIMER MONTEGRANARO (SRD)
20
TOTALE
94
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CURE RESIDENZIALI
CURE INTERMEDIE per DISABILI (semiresidenziali)
Strutture convenzionate (codice SRDis1.2)
POSTI
LETTO
1
CentroSocioEducativoRiabilitativo DISABILI IL GIRASOLE
18
2
CentroSocioEducativoRiabilitativo DISABILI MENTALI S.ELISABETTA
15
3
CentroSocioEducativoRiabilitativo DISABILI FISICI GRAVI S.ANDREA
10
4
CentroSocioEducativoRiabilitativo DISABILI CAPODARCO
15
5
CentroSocioEducativoRiabilitativo DISABILI MINORI MONTESSORI
15
6
CentroSocioEducativoRiabilitativo DISABILI LA SERRA
25
7
CentroSocioEducativoRiabilitativo DISABILI LA CITTADELLA DEL SOLE
12
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CURE RESIDENZIALI
CURE INTERMEDIE per DISABILI (residenziali)
Strutture convenzionate
POSTI
LETTO
1
RSA DISABILI FISICI CAPODARCO (RD3.1)
45
2
ComunitàSocioEducativoRiabilitativa DISABILI MANCINELLI (R4)
15
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CURE RESIDENZIALI
RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE
(RSA)







ANZIANI O DISABILI CON NECESSITA’ DI MONITORAGGIO E
NURSING INFERMIERISTICO/TUTELARE H 24
NON AUTOSUFFICIENTI
CON ESITI STABILIZZATI DI PATOLOGIE FISICHE, PSICHICHE,
SENSORIALI O MISTE
NON CURABILI A DOMICILIO
LIVELLO MEDIO-BASSO DI ASSISTENZA
MEDICA/RIABILITATIVA
LIVELLO MEDIO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
LIVELLO ALTO DI ASSISTENZA TUTELARE
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RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA)
Sono rivolte:
ad anziani non autosufficienti (RSA anziani)
a persone disabili (RSA disabili fisici)
Ospiti che si trovano in una condizione stabilizzata
ma che richiedono un’intensità assistenziale alta
a causa della presenza di patologie croniche
multiproblematiche.
Ospiti che hanno concluso la fase di riabilitazione
intensiva ed estensiva e che necessitano di
terapia di mantenimento e/o di prevenzione del
degrado del recupero acquisito.
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RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA)
Standard assistenziali
Personale
medico 12 h/ settimanali (2h/die)
Personale infermieristico 24 h/die
(unità per turno 1+1+1) 30 minuti/die/paziente
Personale assistenziale 24/h die
(unità per turno 2+2+1) 100 min/die/paziente
Personale riabilitativo 6 h/die
(3 matt. + 3 pom.)
Personale sociale fino a 10 h/ settimanali
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RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA)
Per tutte le tipologie di RSA, sia a gestione diretta sia
accreditate, sono previste forme di partecipazione
alla spesa per gli aspetti non sanitari
SSR copre interamente i primi 60 gg.
dal 61° l'ospite partecipa con euro 33/die
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RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA)
Modalità
d’ammissione
Dimissione protetta dall’ospedale
ovvero qualora le condizioni cliniche del paziente
richiedano la garanzia della continuità assistenziale
ospedale-RSA.
In questo caso l’ammissione nella RSA avviene su
diretta richiesta del medico di reparto ospedaliero e
dopo la valutazione multidimensionale dell’UVD.
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RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA)
Modalità
d’ammissione
Dimissione “normale” dall’ospedale
ovvero qualora le condizioni socio-ambientali non
consentano un’idonea assistenza a domicilio nelle
24 ore, anche se lo stato psico-fisico del paziente
potrebbe prevedere la dimissione al domicilio.
In questo caso l’ammissione nella RSA avviene su
richiesta del medico di reparto o del paziente o del
familiare o eventualmente dei servizi sociali del
Comune di residenza, dopo aver acquisito la
valutazione multidimensionale dell’UVD.
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RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA)
Modalità
Accesso
d’ammissione
diretto dal territorio
ovvero qualora pazienti, già in carico in CDI o anche non in carico,
presentando un peggioramento delle condizioni di salute,
necessitino di un’assistenza più allargata, o nei casi di pazienti la cui
patologia cronica in compenso labile o iniziale scompenso debba
essere gestita con un nursing infermieristico nelle 24 ore.
In questo caso l’ammissione nella RSA avviene su segnalazione del
MMG, e/o su richiesta del paziente o del familiare o eventualmente
dei servizi sociali del Comune di residenza, dopo aver acquisito la
valutazione multidimensionale dell’UVD.
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RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA)
Modalità
Accesso
d’ammissione
volontario dal territorio
ovvero per concedere periodi di sollievo alle famiglie di
pazienti non autosufficienti che nell’arco dell’anno sono
gestiti a domicilio; la permanenza non potrà superare i 30
(trenta) giorni consecutivi.
In questo caso l’ammissione nella RSA avviene su richiesta
del paziente o del familiare o eventualmente dei servizi sociali
del Comune di residenza, dopo aver acquisito la valutazione
multidimensionale dell’UVD.
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CURE RESIDENZIALI
RESIDENZA PROTETTA





ANZIANI E DISABILI CON NECESSITA’ DI
MONITORAGGIO E NURSING TUTELARE H 24
NON AUTOSUFFICIENTI
NON GESTIBILI A DOMICILIO
GARANZIA DI ASSISTENZA
MEDICA/INFERMIERISTICA/RIABILITATIVA
LIVELLO ALTO DI ASSISTENZA TUTELARE
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RESIDENZE PROTETTE (RP)

PREVALENTE LA MOTIVAZIONE SOCIALE:

NUCLEO MONOFAMILIARE
ASSENZA DI FAMILIARI DI RIFERIMENTO
IMPOSSIBILITA’ DI RITORNO AL PROPRIO DOMICILIO
ABITAZIONE NON IDONEA



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RESIDENZE PROTETTE (RP)
Standard assistenziali
Personale
medico 1 presenza settimanale
Personale infermieristico 12 h/die
20 minuti/die/paziente
Personale assistenziale 24/h die
80 min/die/paziente
Personale riabilitativo 2 presenze settimanali
Personale sociale presenze settimanali
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RESIDENZE PROTETTE (RP)
Per LE RP, sono previste forme di
partecipazione alla spesa dell'ospite per gli
aspetti alberghieri con le seguenti modalità
33/die + prestazioni aggiuntive
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UVDI = unità valutativa distrettuale
integrata
E' lo strumento che ATTIVA
le Cure Intermedie
Organismo pluridisciplinare che esercita la
funzione di definire il PAI - Piano Assistenziale
Individuale - per tutti coloro che necessitano di un
intervento socio-sanitario al di fuori delle strutture
ospedaliere
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UVDI = unità valutativa distrettuale
integrata
E’ fondamentale la sottolineatura del concetto
di organismo MISTO , sociale – sanitario, in
grado di valutare ad ampio raggio ed ampio
spettro la condizione che ha portato alla
richiesta di attivazione di un percorso
assistenziale personalizzato extraospedaliero
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UVDI = unità valutativa distrettuale
integrata
UVDI = unità valutativa distrettuale integrata
Composta in forma ordinaria da :
Coordinatore
Case Manager
Care manager
Care giver
Welfare manager
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UVDI = unità valutativa distrettuale
integrata
Alle figure standard possono aggiungersi , a seconda
del caso, altri operatori tecnici (fisioterapista, OSS) o
specialisti (fisiatra, neurologo, oncologo, ecc) o figure
sociali (ass. sociale comunale, addetti al SAD, ecc).
Viceversa, a seconda dal caso, la UVD può riunirsi
anche in forma ridotta , purchè le 5 figure base siano
poi adeguatamente informate e coinvolte nel percorso
scelto.
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UVDI = unità valutativa distrettuale
integrata
La UVDI viene convocata dal Coordinatore.
Valuta il paziente nell’ambiente che ritiene più
opportuno e di minor impatto psico-fisico per il
paziente stesso (domicilio, ospedale,
residenza, ecc).
A volte la valutazione può esser effettuata
anche senza la presenza del paziente.
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UVDI = unità valutativa distrettuale
integrata
La UVDI redige una relazione che viene firmata da
tutti i componenti presenti e sottoscritta
eventualmente in seguito da quelli che il coordinatore
ritiene opportuno informare e coinvolgere.
In essa vengono raccolte tutte le informazioni sociosanitarie utili all’inquadramento clinico-assistenziale
del paziente e del contesto in cui vive: in essa è anche
formalizzato il PAI.
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UVDI = unità valutativa distrettuale
integrata
La scheda di valutazione finale rappresenta il contratto
assistenziale concordato tra la componente sanitaria
(Distretto) , quella sociale, quando necessaria
(Comune) e quella familiare (care giver).
Il PAI rappresenterà per tutta la durata dell’assistenza
l’unico documento ufficiale al quale riferirsi per
modificare, implementare o ridurre il livello
assistenziale stabilito in prima istanza.
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UVDI = unità valutativa distrettuale
integrata
Concordato il PAI,
l'UVD attiva ufficialmente il percorso
assistenziale
A) cure domiciliari
B) cure semiresidenziali
C) cure residenziali
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UVDI = unità valutativa distrettuale
integrata
Gli operatori coinvolti siano essi facenti parte
dell'equipe delle CD , o addetti ai servizi di
residenzialità debbono sempre far riferimento
rilevati elementi di novità peggiorativa o
migliorativa del quadro clinico-assistenziale al
PAI originale e di conseguenza all'UVD che
rimane l'unico organo che può e deve
intervenire in questi casi
GRAZIE DELL'ATTENZIONE