universita` degli studi di firenze
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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI FIRENZE Corso di Laurea per Infermiere – II° Anno Anno Accademico 2004-2005 CORSO DI INFERMIERISTICA CLINICA IN CHIRURGIA GENERALE A.A. 2004 - 2005 1 IL CONTESTO: CHIRURGIA GENERALE E' necessario considerare: Tipologia degli interventi chirurgici Tendenza alla diminuzione dei tempi di degenza ospedaliera: (degenza media 7 giorni ) Tendenza alla riduzione dei giorni di ricovero in attesa di intervento: accertamenti pre- operatori in regime di pre- ospedalizzazione ricovero il giorno precedente l'intervento Tendenza alla dimissione precoce, con il proseguimento dei controlli in regime di dimissione protetta Modalità di ricovero in chirurgia: interventi di elezione, urgenza, emergenza La persona compie dunque un percorso durante il quale sarà presa in carico da più servizi e da più operatori di più profili professionali 2 Interventi di chirurgia minore svolti in regime ambulatoriale o di Day – Surgery = possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, in anestesia locale, loco-regionale o generale. Qualora il ricovero preveda la presenza del degente per 24 ore, si parla di one day surgery. Minimo allontanamento dalla vita familiare e lavorativa Riduzione dello stress psicologico per la persona Riduzione rischio di infezioni ospedaliere Necessità di una attenta istruzione della persona e/o dei familiari Necessità di organizzare con cura la valutazione e la preparazione pre- operatoria Necessità di controlli post-dimissione Selezione dei pazienti: intervento chirurgico di breve durata basso rischio infettivo intervento con complicanze post-operatorie prevedibilmente scarse Esempi di procedimenti chirurgici: ernioplastica , colecistectomia laparoscopica, rimozione cisti tonsillectomia cataratta fimosi, cistoscopia,vasectomia alcuni interventi di chirurgia plastica 3 L'assistenza alla persona è concentrata in un periodo di tempo limitato e suddiviso in due momenti: periodo pre-operatorio: molto spesso corrisponde al giorno precedente l'intervento periodo post-operatorio: periodo di tempo variabile, ma generalmente limitato ad alcuni giorni Giorno Interven Preced. To Autosuff Totalm. Dipenden *** ****** 1° giornata Totalm. Parzialm . Dipenden ****** 2° giornata Parzialm. Dipenden 3° giornata Parzialm. Dipenden 4° giornata Recupero Autosuff 5° giornata Recupero Autosuff 6° giornata Recupero Autosuff ***** **** ** ** ** Gli interventi assistenziali sono spesso riconducibili a protocolli e/o piani standard 4 Obiettivi generali dell'assistenza: Favorire l'adattamento della persona all'ambiente ospedaliero Preparare la persona ad affrontare l'intervento chirurgico dal punto di vista fisico Supportare la persona l'intervento chirurgico nell'affrontare Favorire il recupero dell'autonomia eventuali conseguenze dell'intervento e psicologicamente l'adattamento alle Limitare lo stress ed il disagio derivante dall'intervento chirurgico Prevenire l'insorgenza di complicanze post-operatorie 5 ACCOGLIMENTO Allo scopo di favorire l'adattamento della persona all'ambiente ospedaliero, incrementando il sentimento di sicurezza e fiducia nell'équipe assistenziale Informazioni chiare e concise su: - come usare l'ambiente - come riconoscere gli operatori - come e quando potersi rivolgersi agli operatori per informazioni - chi assicura la continuità assistenziale ( chi dei medici, chi degli infermieri conosce complessivamente il mio caso) - come comportarsi riguardo alla visite dei familiari - quali indumenti, oggetti personali è più opportuno avere in funzione dell'intervento - quale cadenza temporale dovrò aspettarmi nella preparazione pre -operatoria - a che ora avrà luogo l'intervento - chi e quando darà informazioni sull'esito dell'intervento Opuscolo informativo Colloquio con gli operatori 6 IL CONSENSO INFORMATO INFORMAZIONE A chi? Da parte di chi? Con quale modalità? Quando? CONSENSO Da parte di chi? Rispetto a che cosa? LA MODULISTICA 7 ACCERTAMENTO FISICO GENERALE STATO NUTRIZIONALE - IDRATAZIONE Rilevazione parametri antropometrici (altezza, peso, peso prima dell'inizio della malattia, pliche cutanee) Osservazione della cute, delle mucose Valutazione esami ematochimici, parametri vitali, bilancio idrico L'alterazione dello stato nutrizionale in senso carenziale disidratazione possono derivare da: patologia oncologica patologie croniche deibilitanti presenza di perdite ematiche, anoressia marcata, vomito, diarrea etc.. restrizioni dietetiche alla patologia o all'esecuzione di indagini diagnostiche Compenso nutrizionale pre-operatorio: integratori alimentari - apporto in vitamine e sali minerali eventuale nutrizione enterale o parenterale L'Obesità o comunque uno stato di sovrappeso comportano: un maggior rischio da un punto di vista respiratorio, cardiovascolare, endocrino maggiori problemi tecnici da un punto di vista chirurgico/anestesiologico maggior rischio di infezioni della ferita maggiori difficoltà nella mobilizzazione dopo l'intervento Dieta ipocalorica prima dell'intervento 8 FUNZIONE RESPIRATORIA ( Es . presenza di B.P.C.O.) Astensione dal fumo prima dell'intervento Eventuali Prove di Funzionalità Respiratoria - E.G.A. Eventuale Fisioterapia respiratoria Eventuale somministrazione di farmaci broncodilatatori Trattamento antibiotico di eventuali infezioni in corso FUNZIONE CARDIOVASCOLARE (Es. cardiopatia ischemica, ipertensione, insufficienza cardiaca, alterazioni della coagulazione, insufficienza venosa, insufficienza arteriosa) Problemi relativi a: possibili sbalzi pressori ipotensione ortostatica crisi ipertensive possibile sovraccarico del circolo con la somministrazione di liquidi maggior rischio complicanze tromboemboliche in conseguenza dell'immobilità Intervento più contenuto,programmato in condizioni cardiovascolari di compenso, valutazione anestesiologica specifica FUNZIONE EPATICA, RENALE Fondamentali in relazione all'eliminazione dei farmaci anestetici FUNZIONE ENDOCRINA Es. Diabete: possibilità di crisi iperglicemiche /acidosi o ipoglicemiche intra e post operatorie 9 POSSIBILI REAZIONI ALLERGICHE USO DI FARMACI/TERAPIE PARTICOLARI USO STUPEFACENTI/ALCOL Problemi relativi principalmente agli interventi di urgenza Presenza di debilitazione, carenze nutrizionali, compromissione funzionalità epatica, infezioni INVECCHIAMENTO: Concomitanza di patologie croniche Ridotta funzionalità dei vari apparati Tendenza maggiore alla disidratazione, alle alterazioni del cavo orale Rischio lesioni da decubito Minori capacità di termoregolazione Limitazioni sensoriali Possibili difficoltà nell'eliminazione degli anestetici, con un periodo più prolungato di disorientamento post-operatorio Ripresa post-operatoria più lenta 10 ACCERTAMENTI PRE-OPERATORI: Riportiamo qui di seguito un elenco dei principali esami che vengono svolti in fase di valutazione pre-operatoria. E’ necessario precisare che in realtà non esiste un elenco di esami standard adeguato per tutti i pazienti. Esistono ad esempio numerose linee guida che orientano gli anestesisti nella valutazione del rischio anestesiologico; in generale è necessario ricordare che determinati esami ematochimici e strumentali possono essere appropriati per determinate classi di pazienti selezionati e/o a rischio di particolari patologie. Esami ematici: - emocromo - prove della coagulazione - gruppo sanguigno - glicemia - urea - creatinina - sodio, potassio, cloro - amilasi - AST (GOT) - ALT (GPT) - CK - LDH - Bilirubina totale e diretta - GGT - Fosfatasi alcalina - Colinesterasi - Calcio - Acido Urico - Proteine totali - Fosforo - Trigliceridi - Colesterolo ECG RX Torace Eventuali Prove di Funzionalità Respiratoria Visita Anestesiologica Per interventi maggiori : prelievo per Trasfusione Autologa 11 PRINCIPALI COMPLICANZE RISCHIO DI EMORRAGIA - SHOCK EMORRAGICO RISCHIO DI COMPLICANZE TROMBO-EMBOLICHE RISCHIO DI COMPLICANZE RESPIRATORIE RISCHIO DI INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA 12 INTERVENTO CHIRURGICO COME EVENTO STRESSANTE RISCHIO VITALE O DI MUTILAZIONE ANESTESIA = MANCANZA DI CONTROLLO VITA/MORTE MINACCIA ALL'INTEGRITA' IO CORPOREO REAZIONI DI ANSIA REGRESSIONE FASE PRE- OPERATORIA: MECCANISMI DI COPING INTERVENTI DI URGENZA FASE INTRAOPERATORIA: RISCHIO DI SPERSONALIZZAZIONE FASE POST OPERATORIA: PREOCCUPAZIONE IMMEDIATA PER L’ ESITO DELL'INTERVENTO 13 ACCERTAMENTO PSICOSOCIALE L'accertamento infermieristico è rivolto a conoscere lo stato d'animo con cui la persona affronta l'intervento, i motivi di preoccupazione, ansia o paura, le risorse personali o del nucleo familiare su cui può contare nel periodo del ricovero ospedaliero e, se necessario, nella fase di riabilitazione. ASPETTATIVE DELLA PERSONA RISPETTO ALL'INTERVENTO: - immediata e completa guarigione - completa guarigione dopo un periodo di riabilitazione, senza significativa compromissione dell'integrità corporea - speranza di guarigione, verificabile solo nel tempo - speranza di guarigione definitiva ma con significativa compromissione dell'integrità corporea - incertezza di guarigione, verificabile nel tempo e con la necessità di sottoporsi ad altre terapie (es.chemio-radioterapia) ASPETTATIVE DELLA PERSONA RISPETTO AL " DOPO INTERVENTO" - valutazione delle proprie condizioni di salute e delle proprie possibilità di ripresa - valutazione delle proprie capacità di reagire - impegnarsi in un percorso terapeutico - riabilitativo - valutazione delle propria qualità di vita / autonomia dopo l'intervento - valutazione del supporto atteso da parte delle persone significative - valutazione delle responsabilità proprie e della possibilità/capacità di farvi fronte in questa fase della vita 14 VALUTAZIONE DELL'ANSIA E/O DELLA PAURA E DELLE LORO MANIFESTAZIONI ( dirette o indirette ) preoccupazioni relative: - all'anestesia - all'esito dell'intervento - alla lesione dell'integrità corporea - alla modificazione dell'immagine corporea - al rischio di morire durante l'intervento - alla separazione dai familiari - a precedenti esperienze negative 15 D.I ANSIA STATO IN CUI LA PERSONA PERSONA PROVA UN SENSO DI TURBAMENTO (APPRENSIONE) UNITO ALL'ATTIVAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO, IN RISPOSTA AD UNA MINACCIA VAGA E IMPRECISATA Correlata a…..…insufficiente conoscenza delle procedure preoperatorie e post-operatorie e delle sensazioni alterazioni postoperatorie Correlata a… Caratteristiche definenti Si manifesta con sintomi fisici, emozionali e cognitivi. I sintomi variano a seconda del livello di ansia. Sintomi fisici Es. aumento F.C., P.A., F.R. Sudorazione, dilatazione pupille, secchezza delle fauci Cambiamenti intonazione e tremore della voce Tremore, palpitazioni, nausea e vomito Minzione frequente, diarrea Dolore ( specialmente torace, schiena e collo) Svenimento, vertigini ecc.. Sintomi emozionali La persona può provare: Apprensione, senso di impotenza, nervosismo, mancanza di fiducia in sé, tensione o agitazione, incapacità di rilassarsi, perdita di controllo, ecc.. 16 La persona può presentare: irritabilità-impazienza, accessi di collera, pianto, chiusura in sé ecc.. Sintomi cognitivi Incapacità di concentrarsi, scarsa consapevolezza dell’ambiente, iperattenzione, incapacità di ricordare Criteri di risultato Stimolata a farlo, la persona dirà cosa si aspetta e che cosa la preoccupa La persona riferirà di provare meno ansia, dopo aver ricevuto le informazioni desiderate e seguito il programma di istruzione proposto dall'infermiere INTERVENTI Valutare il livello di ansia: ansia lieve, ansia moderata, ansia grave, panico Scegliere le modalità e i tempi di intervento: Aiutare la persona nell'introspezione relativa all'ansia e alle sue ragioni Proporre il programma di istruzione sul periodo post-operatorio Insegnare tecniche di rilassamento 17 PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE POLMONARI DELL’INTERVENTO CHIRURGICO ATELECTASIE RISTAGNO SECREZIONI BRONCHIALI BRONCOPOLMONITI Aumento soggetti con deficit respiratori sottoposti a intervento chirurgico ( eventuale intervento fisioterapico) Incidenza complicanze polmonari: 3% in persone con funzione respiratoria normale 70% in persone con funzione respiratoria alterata Fattori correlati al rischio polmonare post-operatorio Fumo Condizioni generali scadenti BPCO Durata dell’intervento maggiore di 3 ore Obesità Età avanzata ( patologie di base) Conseguenze dell’anestesia generale e dell’intervento chirurgico 1. La funzionalità respiratoria è notevolmente alterata in ogni intervento sull’addome soprattutto negli interventi che interessano i quadranti alti dell’addome per: riduzione dei volumi respiratori ( +++ capacità funzionale residua) modificazioni del regime ventilatorio (pattern respiratorio “monotono”, privo di sospiri periodici, con diminuzione del volume corrente e aumento della frequenza respiratoria alterazione degli scambi gassosi – ipossia 18 alterazione della funzione mucociliare temporanea disfunzione del diaframma (fattori infiammatori e irritativi, sezione di fibre costali del diaframma, presenza drenaggi addominali) 2. Dolore nella sede della ferita chirurgica (atteggiamento antalgico dell’operato) 3. Prolungato mantenimento della postura supina 4. Riflesso della tosse diminuito POST- OPERATORIO CORRETTA ANALGESIA POSTURA (posizione semiseduta, con tronco a 45°, sostenuto da cuscini ) MOBILIZZAZIONE PRECOCE, DEAMBULAZIONE PRECOCE, RIADATTAMENTO ALLO SFORZO INSEGNAMENTO DEGLI ESERCIZI RESPIRATORI E DELLA TOSSE EFFICACE Iniziare l’insegnamento prima dell’intervento Invitare la persona a ripetere gli esercizi per 5-10’, più volte nella giornata Gli esercizi non iperventilazione devono provocare né stanchezza né 19 Aiutare ad assumere una posizione comoda che favorisca il rilassamento: supina/semisupina con le gambe semiflesse per detendere la muscolatura addominale Respirazione costale bassa: Scopo: serve a ventilare le basi polmonari - L’operatore pone le mani contro la parete del torace della persona, sulle regioni basali anterolaterali - Fa compiere alla persona una completa espirazione prima di iniziare l’esercizio - La invita a compiere un’inspirazione lenta per via nasale, spingendo le coste in alto e in fuori contro le proprie mani - Quando inizia l’espirazione, a labbra socchiuse, l’operatore accompagna il ritorno della gabbia toracica, esercitando una leggera pressione Respirazione diaframmatica Scopo: potenziare la funzione diaframmatica - L’operatore pone una mano sulla regione epigastrica della persona, l’altra sulla parte superiore dello sterno - Fa compiere alla persona una completa espirazione prima di iniziare l’esercizio - La invita a compiere un’inspirazione lenta per via nasale, spingendo verso l’alto, con la parete addominale, la mano appoggiata sull’epigastrio - Quando inizia l’espirazione, a labbra socchiuse, l’operatore accompagna il rientramento dell’addome, esercitando una leggera pressione 20 Tosse efficace Scopo: favorire la liberazione delle vie aeree - Insegnare alla persona a proteggere la ferita chirurgica contenendo l’espansione del torace con un cuscino o con le braccia incrociate - Invitare la persona compiere 2-3 respiri profondi, seguiti da 1-2 espirazioni soffiate e prolungate - Quando compare lo stimolo della tosse, suggerire di compiere più colpi in successione, piuttosto che uno più energico Uso di spirometri incentivatori Scopo: - Migliorare la ventilazione polmonere - Facilitare gli scambi gassosi respiratori - Dilatare gli alveoli collabiti Sistemi di inspirazione massima forzata Rappresentano un incentivo per migliorare l’ inspirazione Spirometro a flusso predeterminato Spirometro a volume predeterminato - Programmare il volume inspiratorio prescritto Se possibile, assumere la posizione seduta Tenere lo spirometro in posizione verticale Espirare normalmente Serrare le labbra intorno al boccaglio Compiere un’inspirazione lenta e profonda Trattenere il respiro ( 2-6 sec.) Espirare normalmente Se possibile, tossire efficacemente Ripetere l’esercizio più volte nella giornata 21 LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE TROMBOSI VENOSA PROFONDA : soprattutto a carico delle vene degli arti inferiori e della pelvi. Stasi venosa Vasodilatazione intra-operatoria, possibilità di lesioni dell’endotelio e di conseguente attivazione delle piastrine e di altri fattori della coagulazione Immobilità post-operatoria Trauma derivante dalle procedure chirurgiche FATTORI di RISCHIO: - anestesia prolungata ( >3 ore) - obesità - prolungata immobilizzazione post-operatoria - presenza di patologie venose - età > 40aa - Tipo di intervento ( es. Alto rischio trattamento grandi fratture ossee, chirurgia protesica anca e ginocchio) PREVENZIONE: - deambulazione precoce mobilizzazione attiva e passiva a letto elastocompressione compressione pneumatica intermittente profilassi farmacologica 22 ELASTOCOMPRESSIONE APPLICAZIONE CALZE COMPRESSIVE GRADUATE Compressione esterna riduce la stasi aumenta velocità flusso sanguigno sia nelle vene superficiali che in quelle profonde riduce la distensione della parete venosa e il tempo di contatto locale Complicazioni associate Rischio di riduzione del flusso ematico ridotta ossigenazione dei tessuti In pazienti a rischio: con patologie arteriose periferiche, diabetici con neuropatie Specie per periodi lunghi di allettamento- effetto laccio delle calze arrotolate Tipi di calze Preventive : a scopo preventivo in assenza di patologie, compressione in relazione ai fattori di rischio misura espressa in denari (DEN) da 12 a 18mmHg 23 Antitrombo Prevenzione della trombosi venosa profonda Indossate prima dell’intervento e rimosse alla piena mobilizzazione Compressione di 18 mmHg Calze terapeutiche : suddivise in quattro categorie o classi in relazione al grado di compressione esercitata Scelta del tipo di calza Misurazione circonferenza e lunghezza della gamba grado di compressione Livello coscia o ginocchio? Applicazione: Cura della pulizia degli arti inferiori: arti puliti e asciutti Rimozione giornaliera del bendaggio per procedere alla cura e all’ispezione degli arti Efficacia: Effettiva efficacia delle calze elastiche nella prevenzione della trombosi venosa profonda nei pazienti post-operati Efficacia aumenta quando le calze elastiche sono associate ad altri interventi preventivi 24 ESERCIZI PER GLI ARTI INFERIORI - Alternare movimenti di flessione dorsale e plantare del piede - Flettere ed estendere il ginocchio, spingendo la faccia dorsale di questo contro il letto - Sollevare ed abbassare alternativamente le gambe dal piano del letto 25 PROGRAMMA DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA "Mobilizzazione e ginnastica respiratoria nel post-operatorio" Obiettivi La persona nei momenti/periodo in cui rimarrà a letto, eseguirà gli esercizi di mobilizzazione degli arti inferiori correttamente, almeno** volte ogni**ore Contenuti Metodi Importanza della mobilizzazione precoce nel postoperatorio Spiegazione Effetti della contrazione dei muscoli degli arti inferiori sul ritorno venoso Dimostrazione 1° Incontro Giorno precedente Rinforzo: Dalla 1° giornata Esercitazione La persona sarà in Procedura di grado di muoversi esecuzione degli nel letto limitando lo Esercizi sforzo ed il dolore Procedura per cambiare posizione nel letto Dimostrazione La persona sarà in grado di limitare il dolore durante i movimenti, la respirazione profonda e la tosse Dimostrazione Procedura per sostenere la ferita Tempi Esercitazione Esercitazione 1° Incontro Giorno precedente Rinforzo Dalla 1° giornata 26 Obiettivi La persona eseguirà correttamente esercizi di ginnastica respiratoria almeno**volte ogni**ore Contenuti Metodi Importanza della Spiegazione respirazione profonda e della efficace liberazione delle vie aeree Procedura di Dimostrazione esecuzione di: respirazione Esercitazione profonda tosse forzata La persona eseguirà Scopo dell’utilizzo Spiegazione esercizi di dello spirometro ginnastica respiratoria usando Procedura di Esercitazione correttamente lo esecuzione degli spirometro esercizi con almeno** volte nella spirometro giornata Tempi 1°Incontro Giorno precedente Rinforzo: Dalla 1° giornata 2° Incontro A partire da** Rinforzo: Giorni successivi Gradualmente da Fino a La persona sarà in grado di alzarsi da letto ( con o senza aiuto) in sicurezza e limitando il dolore e lo sforzo Importanza gradualità nell’alzarsi della Spiegazione Procedura per Dimostrazione alzarsi riducendo lo Esercitazione sforzo ed il dolore 2° Incontro A partire da** Rinforzo: Giorni successivi 27 INFEZIONI DELLA FERITA CHIRURGICA Secondo studi italiani sono al terzo posto per frequenza tra le infezioni ospedaliere, dopo le infezioni dell’app. urinario e dell’app. respiratorio. Includono le infezioni successive ad intervento chirurgico o a trauma. Vengono considerate ospedaliere solo quelle non presenti né in incubazione al momento del ricovero. Generalmente si manifestano entro 30 giorni dall’intervento, più spesso tra la 5° e la 7° giornata, ma possono manifestarsi anche fino ad 1 anno dopo l’intervento (es. chirurgia protesica). Microrganismi coinvolti: Possono essere coinvolti molti tipi di microrganismi. Ne riportiamo alcuni a titolo di esempio. Batteri Gram -: es. Escherichia coli, Psudomonas aeruginosa Batteri Gram +: es. Stafilococco Aureo Miceti: es. Candida Albicans Modalità di contaminazione: Endogena: da cute, mucose, visceri del paziente Esogena: dal personale sanitario( orofaringe, naso, cute) , da strumenti, materiali, disinfettanti contaminati Fattori di rischio: Il rischio di infezione può essere modificato da numerosi fattori che concorrono a diminuire le difese dell’ospite e/o ad aumentare la probabilità di contaminazione batterica della ferita 28 Situazione del paziente: età avanzata, obesità, uso di nicotina, presenza di patologie di base Intervento: Tipo di intervento, durata Prolungata degenza pre-operatoria Presenza di drenaggi Tecniche non asettiche Classificazione degli interventi chirurgici a rischio di contaminazione endogena Classe I Classe II Classe III Classe IV Interventi puliti Interventi Interventi Interventi puliti- poco contaminanti sporchi contaminanti Incidenza Incidenza Incidenza Incidenza infezioni: 1.5% infezioni: 7,7% infezioni: 15,2% infezioni: 40 % Interventi che non implicano la penetrazione nel tratto gastrointestinale, respiratorio, genito urinario e che non hanno interessato alcuna raccolta infiammatoria Es. mastectomia, vene varicose, muscoli e tendini Interventi che implicano la penetrazione nel tratto gastrointestinale, genitourinario, respiratorio, senza significativa diffusione del contenuto del cavo chirurgico Interventi secondari a traumi o in cui vi è in cui vi è una grossolana contaminazione del tratto gastrointestinale o la penetrazione nel tratto genitourinario o biliare in presenza di urina o bile infetta Interventi per traumi con ferite sporche o di vecchia data, in cui vi è perforazione dei visceri o estesi processi infiammatori. Es. cesareo, interventi di appendicectomia , colecistectomia in elezione 29 Infezione dell’incisione chirurgica: esistono diversi criteri diagnostici; generalmente vengono considerati: 1) Presenza di essudato purulento 2) Presenza di essudato non purulento in associazione a: Presenza di febbre Presenza dei seguenti segni: a) eritema, flogosi, deiscenza margini della ferita b) esame colturale positivo Classificazione delle infezioni: 1) Limitate all’area di incisione: - superficiali ( coinvolgenti solo cute o sottocute ) - profonde ( coinvolgenti i tessuti molli più profondi) 2) Coinvolgenti spazi e/o organi Complicanze: Locali: necrosi del tessuto deiescenza della ferita cicatrici deturpanti o invalidanti fallimento dell’intervento Sistemiche: febbre batteriemia shock infezioni a distanza morte 30 Terapia Può richiedere la detersione meccanica con soluzione fisiologica sterile, la disinfezione con antisettico, e l’esecuzione di un esame batteriologico con antibiogramma ( per procedere a una terapia antibiotica mirata). Si possono rendere necessari anche la rimozione della sutura cutanea, l’apertura della ferita e il drenaggio del pus. Prevenzione Nel periodo pre-operatorio In sala operatoria Nel periodo post-operatorio INTERVENTI PRE-OPERATORI Valutare lo stato generale del paziente e trattare le infezioni eventualmente presenti Ridurre la degenza pre-operatoria per ridurre la possibilità di colonizzazione del paziente con microrganismi ospedalieri Evitare degenza nella stessa stanza di pazienti sottoposti a interventi puliti/contaminanti/sporchi Ridurre il numero di microrganismi presenti sulla cute del paziente con un’adeguata pulizia dell’intera persona (eventualmente bagno o doccia con antisettico) 31 Terapia Può richiedere: - detersione meccanica con soluzione fisiologica sterile - disinfezione con antisettico - esame batteriologico con antibiogramma ( per procedere a una terapia antibiotica mirata) - rimozione della sutura cutanea, apertura della ferita drenaggio del pus. Prevenzione Nel periodo pre-operatorio In sala operatoria Nel periodo post-operatorio INTERVENTI PRE-OPERATORI Valutare lo stato generale del paziente e trattare le infezioni eventualmente presenti Ridurre la degenza pre-operatoria per ridurre la possibilità di colonizzazione del paziente con microrganismi ospedalieri Evitare degenza nella stessa stanza di pazienti sottoposti a interventi puliti/contaminanti/sporchi Ridurre il numero di microrganismi presenti sulla cute del paziente con un’adeguata pulizia dell’intera persona (eventualmente bagno o doccia con antisettico) 32 Depilazione pre-operatoria ( tricotomia ) : Solo se realmente necessaria Limitata alla sede di incisione Immediatamente prima dell’intervento Con metodi che riducano il rischio di microtraumi: rasoio elettrico con testina monouso creme depilatorie ( previo test di sensibilità cutanea) rasoio a lama monouso ( vedi procedura) Effettuare la profilassi antimicrobica per interventi a rischio. Ha lo scopo di proteggere da contaminazioni endogene ed esogene con adeguati livelli di antibiotico nel momento in cui avviene la massima esposizione alla contaminazione, cioè durante l’atto chirurgico. Viene somministrata nell’immediato pre e post operatorio. INTERVENTI IN SALA OPERATORIA Corretta gestione degli impianti di condizionamento e dei sistemi di ultrafiltrazione dell’aria ( 20 ricambi aria flitrata/ora – pressione positiva ) Protocolli di pulizia della S.O. tra un intervento e l’altro e a fine seduta Presenza di zone filtro per il cambio completo degli abiti degli operatori 33 Preparazione dell’èquipe chirurgica per ridurre la dispersione aerea di microrganismi tramite scaglie cutanee e goccioline di Flugge Divisa Pantaloni lunghi con orlo stretto da elastico Casacca o maglietta a girocollo inserita dentro i pantaloni Copricapo – barba Calzature lavabili ad uso esclusivo della S.O. Mascherina: - materiale sintetico effetto barriera circa 5 ore - cambiata dopo ogni intervento e quando umida Camici sterili: (chirurgo strumentista) - devono coprire l’intera persona - con manica lunga con orlo stretto da elastico - con chiusura avvolgente - eventuali protezioni impermeabili Occhiali/Visiera Guanti sterili: (chirurgo – strumentista) - sostituiti se punti, lacerati o contaminati accidentalmente - doppi per interventi su strutture ossee 34 Lavaggio antisettico delle mani Lavaggio chirurgico delle mani allo scopo di rimuovere completamente la flora transitoria e ridurre la carica della flora residente. (chirurgo-strumentista) Prodotti: devono avere ampio spettro, azione rapida e persistente Attività antimicrobica massima nelle formulazioni con gluconato di clorexidina al 2% o al 4% Tempi e modalità Numerosi studi dimostrano l’efficacia di un lavaggio di 5 minuti Altri studi dimostrano la riduzione della carica microbica a livelli accettabili con un lavaggio di 2-3 minuti l’efficacia di un lavaggio chirurgico a due stadi (pulizia iniziale di 1-2 minuti con gluconato di clorexidina o iodiopovidone al 4% seguita dall’applicazione di un prodotto a base alcolica) uso dello spazzolino può danneggiare la pelle e provocare un aumentato rilascio di batteri dalle mani Procedura - lavaggio mani e avambracci fin sopra al gomito con detergente antisettico - risciacquo (dalla mano verso l’avambraccio) 35 - spazzolatura unghie con spazzolini sterili con detergente antisettico - risciacquo ( dalla mano verso l’avambraccio) - lavaggio dita e spazi interdigitali con detergente antisettico: - lavaggio avambracci con detergente antisettico con movimento circolare: - risciacquo ( dalla mano verso l’avambraccio) - asciugatura con telo sterile ( uno per estremità) di ciascun dito, intera mano, avambraccio Controllo del traffico: - ingresso limitato a chi è direttamente coinvolto - porte chiuse durante l’intervento - rispetto dei percorsi e dei flussi sporco-pulito Preparazione del campo operatorio: Pulizia ed antisepsi del campo operatorio Pulizia accurata della cute del campo operatorio con particolare riguardo a pliche cutanee, ombelico, spazi interdigitali, unghie etc.. Disinfezione con antisettico dell’area di incisione e della zona adiacente Movimento per l’antisepsi: direzione centrifuga, dalla sede di incisione verso la periferia 36 Il tampone sterile utilizzato non deve mai ripassare sull’area trattata Dopo l’antisepsi circoscrivere la la sede di incisione con teli sterili e allargare la copertura a tutto il corpo del paziente Tecnica chirurgica: deve essere tale da rendere meno traumatica possibile la manipolazione dei tessuti, e da rimuovere tutti i tessuti necrotici e i materiali estranei dalla ferita chirurgica Presidi sanitari: per ogni intervento chirurgico devono essere disponibili set sterili di biancheria, strumenti, materiale per medicazione 37 INTERVENTI NEL POST-OPERATORIO Considerare le ferite drenate più suscettibili ad infezione Operatori: - non decorativi a mani e polsi, capelli raccolti in cuffia - lavaggio antisettico delle mani prima e dopo la medicazione Medicazioni: in locale appositamente individuato rispetto assoluto asepsi durante le medicazioni rispetto sequenza di medicazione pulito-sporco toccare la ferita solo se necessario e con guanti sterili seguire protocolli di medicazione decontaminare lo strumentario usato smaltire al più presto il materiale usato negli appositi contenitori 38 PREPARAZIONE CUTANEA ( in sintesi) PULIZIA GENERALE DELL'INTERA PERSONA ( DOCCIA - CAPELLI ) EVENTUALMENTE CON SAPONE LIQUIDO ANTISETTICO PULIZIA SPECIFICA DELL' AREA INTERESSATA DALL'INTERVENTO: ombelico, pieghe cutanee, spazi interdigitali, unghie ecc.. TRICOTOMIA: TALVOLTA NON NECESSARIA LIMITATA ALLA ZONA DI INCISIONE SUBITO PRIMA DELL' INTERVENTO METODI CHE RIDUCANO IL RISCHIO DI MICROTRAUMI: taglio peli con forbici rasoio elettrico con testina monouso creme depilatorie ( se non c'è ipersensibilità) rasoio a lama monouso ( rasatura a umido per il verso del pelo) VESTIZIONE CON CAMICE E CUFFIA MONOUSO ( rimozione trucco, smalto unghie, protesi) DISINFEZIONE CAMPO OPERATORIO TELI STERILI SULL'INTERA PERSONA 39 PREPARAZIONE INTESTINALE MOLTO VARIABILE IN RELAZIONE ALL'INTERVENTO: Es. per evitare stasi feci in seguito alla riduzione della peristalsi Es. preparazione intestinale specifica per interventi sul colon PREVEDE PIU' MISURE CHE POSSONO ESSERE ASSOCIATE: dieta povera / priva di scorie somministrazione di lassativi (es. soluzioni di lavaggio intestinale a base di lassativi osmotici – es. lassativi stimolanti a base di senna) clisteri evacuativi Considerare la possibilità di: - effetti indesiderati ( distensione e dolori addominali) - danni mucosa intestinale - rischio di una cospicua perdita di liquidi ed elettroliti - di particolare importanza le perdite di potassio (carenza di potassio può causare debolezza muscolare, crampi, deficit renale nella concentrazione delle urine, alterazioni della contrattilità cardiaca con conseguenti aritmie) EVENTUALE TRATTAMENTO ANTIBIOTICO ( NEOMICINA ) PER RIDURRE FLORA BATTERICA INTESTINALE 40 DIGIUNO IN FASE PRE-OPERATORIA Induzione dell’anestesia generale determina: cessazione stimolo della tosse e della deglutizione, depressione dei riflessi faringeo e laringeo rischio di aspirazione in presenza di rigurgito del contenuto gastrico o vomito rischio di polmonite ab ingestis Con i normali volumi di contenuto gastrico a digiuno, a meno che non vi sia uno sfintere non funzionante, non si verifica reflusso Necessità di considerare i problemi derivanti dalla privazione di alimenti e liquidi Tempi di svuotamento gastrico Liquidi chiari Pasto normale Fibre indigeribili 2 ore 3-5 ore 6-12 ore Raccomandazioni digiuno pre-operatorio (es. Linee guida American Society of Anestesiologists 2000) Valutazione pre-operatoria (presenza di reflusso gastroesofageo, disfagia, disturbi della motilità gastrointestinale) 41 Informare correttamente la persona e i familiari Digiuno prima di anestesia sedazione/analgesia: generale, regionale, o liquidi chiari 2 ore es. acqua, succo di frutta senza polpa, tea chiaro, caffè pasto leggero 6 ore es. liquidi e fette biscottate ingiustificato mezzanotte il digiuno standardizzato dalla 42 PREPARAZIONE IMMEDIATA DIGIUNO EVENTUALE DEPILAZIONE PRE-OPERATORIA VESTIZIONE CON CAMICE E CUFFIA MONOUSO (rimozione trucco, smalto unghie, protesi) EVENTUALE PROFILASSI ANTIBIOTICA – ANTITROMBOEMBOLICA SOMMINISTRAZIONE PRE-ANESTESIA circa 30' prima Svuotamento vescica CONTROLLO DOCUMENTAZIONE CLINICA CUSTODIA VALORI TRASPORTO ALLA SALA OPERATORIA: sicurezza supporto psicologico alla persona accoglienza - supporto psicologico ai familiari 43
