UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI FIRENZE
Corso di Laurea per Infermiere – II° Anno
Anno Accademico 2004-2005
CORSO DI
INFERMIERISTICA CLINICA IN CHIRURGIA GENERALE
A.A. 2004 - 2005
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IL CONTESTO: CHIRURGIA GENERALE
E' necessario considerare:
Tipologia degli interventi chirurgici
Tendenza alla diminuzione dei tempi di degenza ospedaliera:
(degenza media 7 giorni )
Tendenza alla riduzione dei giorni di ricovero in attesa di
intervento:
accertamenti pre- operatori in regime di pre- ospedalizzazione
ricovero il giorno precedente l'intervento
Tendenza alla dimissione precoce, con il proseguimento dei
controlli in regime di dimissione protetta
Modalità di ricovero in chirurgia:
interventi di elezione, urgenza, emergenza
La persona compie dunque un percorso durante il quale sarà
presa in carico da più servizi e da più operatori di più profili
professionali
2
Interventi di chirurgia minore svolti in regime ambulatoriale o di
Day – Surgery = possibilità clinica, organizzativa ed
amministrativa di effettuare interventi chirurgici o anche
procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive
in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, in
anestesia locale, loco-regionale o generale. Qualora il ricovero
preveda la presenza del degente per 24 ore, si parla di one day
surgery.
Minimo allontanamento dalla vita familiare e lavorativa
Riduzione dello stress psicologico per la persona
Riduzione rischio di infezioni ospedaliere
Necessità di una attenta istruzione della persona e/o dei
familiari
Necessità di organizzare con cura la valutazione e la
preparazione pre- operatoria
Necessità di controlli post-dimissione
Selezione dei pazienti:
intervento chirurgico di breve durata
basso rischio infettivo
intervento con complicanze post-operatorie prevedibilmente
scarse
Esempi di procedimenti chirurgici:
ernioplastica , colecistectomia laparoscopica, rimozione cisti
tonsillectomia
cataratta
fimosi, cistoscopia,vasectomia
alcuni interventi di chirurgia plastica
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L'assistenza alla persona è concentrata in un periodo di
tempo limitato e suddiviso in due momenti:
periodo pre-operatorio: molto spesso corrisponde al giorno
precedente l'intervento
periodo
post-operatorio: periodo di tempo variabile, ma
generalmente limitato ad alcuni giorni
Giorno
Interven
Preced. To
Autosuff Totalm.
Dipenden
***
******
1°
giornata
Totalm.
Parzialm
.
Dipenden
******
2°
giornata
Parzialm.
Dipenden
3°
giornata
Parzialm.
Dipenden
4°
giornata
Recupero
Autosuff
5°
giornata
Recupero
Autosuff
6°
giornata
Recupero
Autosuff
*****
****
**
**
**
Gli interventi assistenziali sono spesso riconducibili a
protocolli e/o piani standard
4
Obiettivi generali dell'assistenza:
Favorire l'adattamento della persona all'ambiente ospedaliero
Preparare la persona ad affrontare l'intervento chirurgico dal
punto di vista fisico
Supportare la persona
l'intervento chirurgico
nell'affrontare
Favorire il recupero dell'autonomia
eventuali conseguenze dell'intervento
e
psicologicamente
l'adattamento
alle
Limitare lo stress ed il disagio derivante dall'intervento
chirurgico
Prevenire l'insorgenza di complicanze post-operatorie
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ACCOGLIMENTO
Allo scopo di favorire l'adattamento della persona all'ambiente
ospedaliero, incrementando il sentimento di sicurezza e fiducia
nell'équipe assistenziale
Informazioni chiare e concise su:
- come usare l'ambiente
- come riconoscere gli operatori
- come e quando potersi rivolgersi agli operatori per
informazioni
- chi assicura la continuità assistenziale ( chi dei medici, chi
degli infermieri conosce complessivamente il mio caso)
- come comportarsi riguardo alla visite dei familiari
- quali indumenti, oggetti personali è più opportuno avere in
funzione dell'intervento
- quale cadenza temporale dovrò aspettarmi nella
preparazione pre -operatoria
- a che ora avrà luogo l'intervento
- chi e quando darà informazioni sull'esito dell'intervento
Opuscolo informativo
Colloquio con gli operatori
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IL CONSENSO INFORMATO
INFORMAZIONE
A chi?
Da parte di chi?
Con quale modalità?
Quando?
CONSENSO
Da parte di chi?
Rispetto a che cosa?
LA MODULISTICA
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ACCERTAMENTO FISICO GENERALE
STATO NUTRIZIONALE - IDRATAZIONE
Rilevazione parametri antropometrici
(altezza, peso, peso prima dell'inizio della malattia, pliche
cutanee)
Osservazione della cute, delle mucose
Valutazione esami ematochimici, parametri vitali, bilancio idrico
L'alterazione dello stato nutrizionale in senso carenziale disidratazione possono derivare da:
patologia oncologica
patologie croniche deibilitanti
presenza di perdite ematiche, anoressia marcata, vomito,
diarrea etc..
restrizioni dietetiche alla patologia o all'esecuzione di indagini
diagnostiche
Compenso nutrizionale pre-operatorio:
integratori alimentari - apporto in vitamine e sali minerali
eventuale nutrizione enterale o parenterale
L'Obesità o comunque uno stato di sovrappeso comportano:
un maggior rischio da un punto di vista respiratorio,
cardiovascolare, endocrino
maggiori problemi tecnici da un punto di vista
chirurgico/anestesiologico
maggior rischio di infezioni della ferita
maggiori difficoltà nella mobilizzazione dopo l'intervento
Dieta ipocalorica prima dell'intervento
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FUNZIONE RESPIRATORIA
( Es . presenza di B.P.C.O.)
Astensione dal fumo prima dell'intervento
Eventuali Prove di Funzionalità Respiratoria - E.G.A.
Eventuale Fisioterapia respiratoria
Eventuale somministrazione di farmaci broncodilatatori
Trattamento antibiotico di eventuali infezioni in corso
FUNZIONE CARDIOVASCOLARE
(Es. cardiopatia ischemica, ipertensione, insufficienza cardiaca,
alterazioni della coagulazione, insufficienza venosa, insufficienza
arteriosa)
Problemi relativi a:
possibili sbalzi pressori
ipotensione ortostatica
crisi ipertensive
possibile sovraccarico del circolo con la somministrazione di
liquidi
maggior rischio complicanze tromboemboliche in conseguenza
dell'immobilità
Intervento più contenuto,programmato in condizioni
cardiovascolari di compenso, valutazione anestesiologica
specifica
FUNZIONE EPATICA, RENALE
Fondamentali in relazione all'eliminazione dei farmaci anestetici
FUNZIONE ENDOCRINA
Es. Diabete: possibilità di crisi iperglicemiche /acidosi o
ipoglicemiche intra e post operatorie
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POSSIBILI REAZIONI ALLERGICHE
USO DI FARMACI/TERAPIE PARTICOLARI
USO STUPEFACENTI/ALCOL
Problemi relativi principalmente agli interventi di urgenza
Presenza di debilitazione, carenze nutrizionali, compromissione
funzionalità epatica, infezioni
INVECCHIAMENTO:
Concomitanza di patologie croniche
Ridotta funzionalità dei vari apparati
Tendenza maggiore alla disidratazione, alle alterazioni del cavo
orale
Rischio lesioni da decubito
Minori capacità di termoregolazione
Limitazioni sensoriali
Possibili difficoltà nell'eliminazione degli anestetici, con un
periodo più prolungato di disorientamento post-operatorio
Ripresa post-operatoria più lenta
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ACCERTAMENTI PRE-OPERATORI:
Riportiamo qui di seguito un elenco dei principali esami che vengono svolti
in fase di valutazione pre-operatoria. E’ necessario precisare che in realtà
non esiste un elenco di esami standard adeguato per tutti i pazienti.
Esistono ad esempio numerose linee guida che orientano gli anestesisti
nella valutazione del rischio anestesiologico; in generale è necessario
ricordare che determinati esami ematochimici e strumentali possono
essere appropriati per determinate classi di pazienti selezionati e/o a
rischio di particolari patologie.
Esami ematici:
- emocromo
- prove della coagulazione
- gruppo sanguigno
- glicemia
- urea
- creatinina
- sodio, potassio, cloro
- amilasi
- AST (GOT)
- ALT (GPT)
- CK
- LDH
- Bilirubina totale e diretta
- GGT
- Fosfatasi alcalina
- Colinesterasi
- Calcio
- Acido Urico
- Proteine totali
- Fosforo
- Trigliceridi
- Colesterolo
ECG
RX Torace
Eventuali Prove di Funzionalità Respiratoria
Visita Anestesiologica
Per interventi maggiori :
prelievo per Trasfusione Autologa
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PRINCIPALI COMPLICANZE
RISCHIO DI EMORRAGIA - SHOCK EMORRAGICO
RISCHIO DI COMPLICANZE TROMBO-EMBOLICHE
RISCHIO DI COMPLICANZE RESPIRATORIE
RISCHIO DI INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA
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INTERVENTO CHIRURGICO COME EVENTO STRESSANTE
RISCHIO VITALE O DI MUTILAZIONE
ANESTESIA = MANCANZA DI CONTROLLO
VITA/MORTE
MINACCIA ALL'INTEGRITA' IO CORPOREO
REAZIONI DI ANSIA
REGRESSIONE
FASE PRE- OPERATORIA: MECCANISMI DI COPING
INTERVENTI DI URGENZA
FASE INTRAOPERATORIA: RISCHIO DI
SPERSONALIZZAZIONE
FASE POST OPERATORIA: PREOCCUPAZIONE IMMEDIATA
PER L’ ESITO DELL'INTERVENTO
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ACCERTAMENTO PSICOSOCIALE
L'accertamento infermieristico è rivolto a conoscere lo stato
d'animo con cui la persona affronta l'intervento, i motivi di
preoccupazione, ansia o paura, le risorse personali o del nucleo
familiare su cui può contare nel periodo del ricovero ospedaliero
e, se necessario, nella fase di riabilitazione.
ASPETTATIVE DELLA PERSONA RISPETTO
ALL'INTERVENTO:
- immediata e completa guarigione
- completa guarigione dopo un periodo di riabilitazione, senza
significativa compromissione dell'integrità corporea
- speranza di guarigione, verificabile solo nel tempo
- speranza di guarigione definitiva ma con significativa
compromissione dell'integrità corporea
- incertezza di guarigione, verificabile nel tempo e con la
necessità di sottoporsi ad altre terapie (es.chemio-radioterapia)
ASPETTATIVE DELLA PERSONA RISPETTO AL " DOPO
INTERVENTO"
- valutazione delle proprie condizioni di salute e delle proprie
possibilità di ripresa
- valutazione delle proprie capacità di reagire - impegnarsi in
un percorso terapeutico - riabilitativo
- valutazione delle propria qualità di vita / autonomia dopo
l'intervento
- valutazione del supporto atteso da parte delle persone
significative
- valutazione delle responsabilità proprie e della
possibilità/capacità di farvi fronte in questa fase della vita
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VALUTAZIONE DELL'ANSIA E/O DELLA PAURA E DELLE
LORO MANIFESTAZIONI ( dirette o indirette )
preoccupazioni relative:
- all'anestesia
- all'esito dell'intervento
- alla lesione dell'integrità corporea
- alla modificazione dell'immagine corporea
- al rischio di morire durante l'intervento
- alla separazione dai familiari
- a precedenti esperienze negative
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D.I ANSIA
STATO IN CUI LA PERSONA PERSONA PROVA UN SENSO
DI
TURBAMENTO
(APPRENSIONE)
UNITO
ALL'ATTIVAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO,
IN RISPOSTA AD UNA MINACCIA VAGA E IMPRECISATA
Correlata a…..…insufficiente conoscenza delle procedure preoperatorie e post-operatorie e delle sensazioni alterazioni postoperatorie
Correlata a…
Caratteristiche definenti
Si manifesta con sintomi fisici, emozionali e cognitivi. I sintomi
variano a seconda del livello di ansia.
Sintomi fisici
Es. aumento F.C., P.A., F.R.
Sudorazione, dilatazione pupille, secchezza delle fauci
Cambiamenti intonazione e tremore della voce
Tremore, palpitazioni, nausea e vomito
Minzione frequente, diarrea
Dolore ( specialmente torace, schiena e collo)
Svenimento, vertigini ecc..
Sintomi emozionali
La persona può provare:
Apprensione, senso di impotenza, nervosismo, mancanza di
fiducia in sé, tensione o agitazione, incapacità di rilassarsi,
perdita di controllo, ecc..
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La persona può presentare:
irritabilità-impazienza, accessi di collera, pianto, chiusura in sé
ecc..
Sintomi cognitivi
Incapacità di concentrarsi, scarsa consapevolezza dell’ambiente,
iperattenzione, incapacità di ricordare
Criteri di risultato
Stimolata a farlo, la persona dirà cosa si aspetta e che cosa la
preoccupa
La persona riferirà di provare meno ansia, dopo aver ricevuto le
informazioni desiderate e seguito il programma di istruzione
proposto dall'infermiere
INTERVENTI
Valutare il livello di ansia:
ansia lieve, ansia moderata, ansia grave, panico
Scegliere le modalità e i tempi di intervento:
Aiutare la persona nell'introspezione relativa all'ansia e alle sue
ragioni
Proporre il programma di istruzione sul periodo post-operatorio
Insegnare tecniche di rilassamento
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PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE POLMONARI
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO
ATELECTASIE
RISTAGNO SECREZIONI BRONCHIALI
BRONCOPOLMONITI
Aumento soggetti con deficit respiratori sottoposti a intervento
chirurgico ( eventuale intervento fisioterapico)
Incidenza complicanze polmonari:
3% in persone con funzione respiratoria normale
70% in persone con funzione respiratoria alterata
Fattori correlati al rischio polmonare post-operatorio
Fumo
Condizioni generali scadenti
BPCO
Durata dell’intervento maggiore di 3 ore
Obesità
Età avanzata ( patologie di base)
Conseguenze
dell’anestesia
generale
e
dell’intervento
chirurgico
1. La funzionalità respiratoria è notevolmente alterata in ogni
intervento sull’addome soprattutto negli interventi che
interessano i quadranti alti dell’addome per:
riduzione dei volumi respiratori ( +++ capacità funzionale
residua)
modificazioni del regime ventilatorio (pattern respiratorio
“monotono”, privo di sospiri periodici, con diminuzione del
volume corrente e aumento della frequenza respiratoria
alterazione degli scambi gassosi – ipossia
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alterazione della funzione mucociliare
temporanea
disfunzione
del
diaframma
(fattori
infiammatori e irritativi, sezione di fibre costali del
diaframma, presenza drenaggi addominali)
2. Dolore nella sede della ferita chirurgica (atteggiamento
antalgico dell’operato)
3. Prolungato mantenimento della postura supina
4. Riflesso della tosse diminuito
POST- OPERATORIO
CORRETTA ANALGESIA
POSTURA (posizione semiseduta, con tronco a 45°, sostenuto da
cuscini )
MOBILIZZAZIONE PRECOCE, DEAMBULAZIONE PRECOCE,
RIADATTAMENTO ALLO SFORZO
INSEGNAMENTO DEGLI ESERCIZI RESPIRATORI E DELLA
TOSSE EFFICACE
Iniziare l’insegnamento prima dell’intervento
Invitare la persona a ripetere gli esercizi per 5-10’, più volte
nella giornata
Gli esercizi non
iperventilazione
devono
provocare
né
stanchezza
né
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Aiutare ad assumere una posizione comoda che favorisca il
rilassamento: supina/semisupina con le gambe semiflesse per
detendere la muscolatura addominale
Respirazione costale bassa:
Scopo: serve a ventilare le basi polmonari
- L’operatore pone le mani contro la parete del torace della
persona, sulle regioni basali anterolaterali
- Fa compiere alla persona una completa espirazione prima di
iniziare l’esercizio
- La invita a compiere un’inspirazione lenta per via nasale,
spingendo le coste in alto e in fuori contro le proprie mani
- Quando inizia l’espirazione, a labbra socchiuse, l’operatore
accompagna il ritorno della gabbia toracica, esercitando una
leggera pressione
Respirazione diaframmatica
Scopo: potenziare la funzione diaframmatica
- L’operatore pone una mano sulla regione epigastrica della
persona, l’altra sulla parte superiore dello sterno
- Fa compiere alla persona una completa espirazione prima di
iniziare l’esercizio
- La invita a compiere un’inspirazione lenta per via nasale,
spingendo verso l’alto, con la parete addominale, la mano
appoggiata sull’epigastrio
- Quando inizia l’espirazione, a labbra socchiuse, l’operatore
accompagna il rientramento dell’addome, esercitando una
leggera pressione
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Tosse efficace
Scopo: favorire la liberazione delle vie aeree
- Insegnare alla persona a proteggere la ferita chirurgica
contenendo l’espansione del torace con un cuscino o con le
braccia incrociate
- Invitare la persona compiere 2-3 respiri profondi, seguiti da
1-2 espirazioni soffiate e prolungate
- Quando compare lo stimolo della tosse, suggerire di compiere
più colpi in successione, piuttosto che uno più energico
Uso di spirometri incentivatori
Scopo:
- Migliorare la ventilazione polmonere
- Facilitare gli scambi gassosi respiratori
- Dilatare gli alveoli collabiti
Sistemi di inspirazione massima forzata
Rappresentano un incentivo per migliorare l’ inspirazione
Spirometro a flusso predeterminato
Spirometro a volume predeterminato
-
Programmare il volume inspiratorio prescritto
Se possibile, assumere la posizione seduta
Tenere lo spirometro in posizione verticale
Espirare normalmente
Serrare le labbra intorno al boccaglio
Compiere un’inspirazione lenta e profonda
Trattenere il respiro ( 2-6 sec.)
Espirare normalmente
Se possibile, tossire efficacemente
Ripetere l’esercizio più volte nella giornata
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LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA :
soprattutto a carico delle vene degli arti inferiori e della
pelvi.
Stasi venosa
Vasodilatazione intra-operatoria, possibilità di lesioni
dell’endotelio e di conseguente attivazione delle piastrine
e di altri fattori della coagulazione
Immobilità post-operatoria
Trauma derivante dalle procedure chirurgiche
FATTORI di RISCHIO:
- anestesia prolungata ( >3 ore)
- obesità
- prolungata immobilizzazione post-operatoria
- presenza di patologie venose
- età > 40aa
- Tipo di intervento ( es. Alto rischio trattamento grandi
fratture ossee, chirurgia protesica anca e ginocchio)
PREVENZIONE:
-
deambulazione precoce
mobilizzazione attiva e passiva a letto
elastocompressione
compressione pneumatica intermittente
profilassi farmacologica
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ELASTOCOMPRESSIONE
APPLICAZIONE CALZE COMPRESSIVE GRADUATE
Compressione esterna
riduce la stasi
aumenta velocità flusso sanguigno sia nelle vene
superficiali che in quelle profonde
riduce la distensione della parete venosa e il tempo di
contatto locale
Complicazioni associate
Rischio di riduzione del flusso ematico
ridotta ossigenazione dei tessuti
In pazienti a rischio: con patologie arteriose periferiche,
diabetici con neuropatie
Specie per periodi lunghi di allettamento- effetto laccio
delle calze arrotolate
Tipi di calze
Preventive :
a scopo preventivo in assenza di patologie, compressione
in relazione ai fattori di rischio
misura espressa in denari (DEN) da 12 a 18mmHg
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Antitrombo
Prevenzione della trombosi venosa profonda
Indossate prima dell’intervento e rimosse alla piena
mobilizzazione
Compressione di 18 mmHg
Calze terapeutiche : suddivise in quattro categorie o
classi in relazione al grado di compressione esercitata
Scelta del tipo di calza
Misurazione circonferenza e lunghezza della gamba
grado di compressione
Livello coscia o ginocchio?
Applicazione:
Cura della pulizia degli arti inferiori: arti puliti e asciutti
Rimozione giornaliera del bendaggio per procedere alla
cura e all’ispezione degli arti
Efficacia:
Effettiva efficacia delle calze elastiche nella
prevenzione della trombosi venosa profonda nei pazienti
post-operati
Efficacia aumenta quando le calze elastiche sono
associate ad altri interventi preventivi
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ESERCIZI PER GLI ARTI INFERIORI
- Alternare movimenti di flessione dorsale e plantare del
piede
- Flettere ed estendere il ginocchio, spingendo la faccia
dorsale
di questo contro il letto
- Sollevare ed abbassare alternativamente le gambe dal
piano del letto
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PROGRAMMA DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA
"Mobilizzazione e ginnastica respiratoria nel post-operatorio"
Obiettivi
La persona nei
momenti/periodo in
cui rimarrà a letto,
eseguirà gli esercizi
di mobilizzazione
degli arti inferiori
correttamente,
almeno** volte
ogni**ore
Contenuti
Metodi
Importanza della
mobilizzazione
precoce nel postoperatorio
Spiegazione
Effetti della
contrazione dei
muscoli degli arti
inferiori sul ritorno
venoso
Dimostrazione
1° Incontro
Giorno precedente
Rinforzo:
Dalla 1° giornata
Esercitazione
La persona sarà in
Procedura di
grado di muoversi
esecuzione degli
nel letto limitando lo Esercizi
sforzo ed il dolore
Procedura per
cambiare posizione
nel letto
Dimostrazione
La persona sarà in
grado di limitare il
dolore durante i
movimenti, la
respirazione
profonda e la tosse
Dimostrazione
Procedura per
sostenere la ferita
Tempi
Esercitazione
Esercitazione
1° Incontro
Giorno precedente
Rinforzo
Dalla 1° giornata
26
Obiettivi
La persona eseguirà
correttamente
esercizi
di
ginnastica
respiratoria
almeno**volte
ogni**ore
Contenuti
Metodi
Importanza
della Spiegazione
respirazione
profonda e della
efficace liberazione
delle vie aeree
Procedura
di Dimostrazione
esecuzione di:
respirazione
Esercitazione
profonda
tosse forzata
La persona eseguirà Scopo
dell’utilizzo Spiegazione
esercizi
di dello spirometro
ginnastica
respiratoria usando Procedura
di Esercitazione
correttamente
lo esecuzione
degli
spirometro
esercizi
con
almeno** volte nella spirometro
giornata
Tempi
1°Incontro
Giorno precedente
Rinforzo:
Dalla 1° giornata
2° Incontro
A partire da**
Rinforzo:
Giorni successivi
Gradualmente da
Fino a
La persona sarà in
grado di alzarsi da
letto ( con o senza
aiuto) in sicurezza e
limitando il dolore e
lo sforzo
Importanza
gradualità
nell’alzarsi
della Spiegazione
Procedura
per Dimostrazione
alzarsi riducendo lo Esercitazione
sforzo ed il dolore
2° Incontro
A partire da**
Rinforzo:
Giorni successivi
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INFEZIONI DELLA FERITA CHIRURGICA
Secondo studi italiani sono al terzo posto per frequenza tra le
infezioni ospedaliere, dopo le infezioni dell’app. urinario e
dell’app. respiratorio.
Includono le infezioni successive ad intervento chirurgico o a
trauma. Vengono considerate ospedaliere solo quelle non
presenti né in incubazione al momento del ricovero.
Generalmente si manifestano entro 30 giorni dall’intervento, più
spesso tra la 5° e la 7° giornata,
ma possono manifestarsi
anche fino ad 1 anno dopo l’intervento (es. chirurgia protesica).
Microrganismi coinvolti:
Possono essere coinvolti molti tipi di microrganismi. Ne
riportiamo alcuni a titolo di esempio.
Batteri Gram -: es. Escherichia coli, Psudomonas aeruginosa
Batteri Gram +: es. Stafilococco Aureo
Miceti: es. Candida Albicans
Modalità di contaminazione:
Endogena: da cute, mucose, visceri del paziente
Esogena: dal personale sanitario( orofaringe, naso, cute) , da
strumenti, materiali, disinfettanti contaminati
Fattori di rischio:
Il rischio di infezione può essere modificato da numerosi fattori
che concorrono a diminuire le difese dell’ospite e/o ad
aumentare la probabilità di contaminazione batterica della
ferita
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Situazione del paziente: età avanzata, obesità, uso di nicotina,
presenza di patologie di base
Intervento: Tipo di intervento, durata
Prolungata degenza pre-operatoria
Presenza di drenaggi
Tecniche non asettiche
Classificazione degli interventi chirurgici a rischio di contaminazione
endogena
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Interventi puliti Interventi
Interventi
Interventi
puliti- poco
contaminanti
sporchi
contaminanti
Incidenza
Incidenza
Incidenza
Incidenza
infezioni: 1.5%
infezioni: 7,7%
infezioni: 15,2% infezioni: 40 %
Interventi che non
implicano la
penetrazione nel tratto
gastrointestinale,
respiratorio, genito
urinario e che non hanno
interessato alcuna
raccolta infiammatoria
Es. mastectomia, vene
varicose, muscoli e
tendini
Interventi che
implicano la
penetrazione nel
tratto
gastrointestinale,
genitourinario,
respiratorio, senza
significativa
diffusione del
contenuto del cavo
chirurgico
Interventi secondari a
traumi o in cui vi è in cui
vi è una grossolana
contaminazione del
tratto gastrointestinale
o la penetrazione nel
tratto genitourinario o
biliare in presenza di
urina o bile infetta
Interventi per traumi
con ferite sporche o di
vecchia data, in cui vi è
perforazione dei visceri
o estesi processi
infiammatori.
Es. cesareo, interventi
di appendicectomia ,
colecistectomia in
elezione
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Infezione dell’incisione chirurgica: esistono diversi criteri
diagnostici; generalmente vengono considerati:
1) Presenza di essudato purulento
2) Presenza di essudato non purulento in associazione a:
Presenza di febbre
Presenza dei seguenti segni:
a)
eritema, flogosi, deiscenza margini della ferita
b)
esame colturale positivo
Classificazione delle infezioni:
1) Limitate all’area di incisione:
- superficiali ( coinvolgenti solo cute o sottocute )
- profonde ( coinvolgenti i tessuti molli più profondi)
2) Coinvolgenti spazi e/o organi
Complicanze:
Locali:
necrosi del tessuto
deiescenza della ferita
cicatrici deturpanti o invalidanti
fallimento dell’intervento
Sistemiche:
febbre
batteriemia
shock
infezioni a distanza
morte
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Terapia
Può richiedere la detersione meccanica con soluzione fisiologica
sterile, la disinfezione con antisettico, e l’esecuzione di un
esame batteriologico con antibiogramma ( per procedere a una
terapia antibiotica mirata). Si possono rendere necessari anche
la rimozione della sutura cutanea, l’apertura della ferita e il
drenaggio del pus.
Prevenzione
Nel periodo pre-operatorio
In sala operatoria
Nel periodo post-operatorio
INTERVENTI PRE-OPERATORI
Valutare lo stato generale del paziente e trattare le infezioni
eventualmente presenti
Ridurre la degenza pre-operatoria per ridurre la possibilità di
colonizzazione del paziente con microrganismi ospedalieri
Evitare degenza nella stessa stanza di pazienti sottoposti a
interventi puliti/contaminanti/sporchi
Ridurre il numero di microrganismi presenti sulla cute del
paziente con un’adeguata pulizia dell’intera persona
(eventualmente bagno o doccia con antisettico)
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Terapia
Può richiedere:
- detersione meccanica con soluzione fisiologica sterile
- disinfezione con antisettico
- esame batteriologico con antibiogramma ( per procedere a una
terapia antibiotica mirata)
- rimozione della sutura cutanea, apertura della ferita
drenaggio del pus.
Prevenzione
Nel periodo pre-operatorio
In sala operatoria
Nel periodo post-operatorio
INTERVENTI PRE-OPERATORI
Valutare lo stato generale del paziente e trattare le infezioni
eventualmente presenti
Ridurre la degenza pre-operatoria per ridurre la possibilità di
colonizzazione del paziente con microrganismi ospedalieri
Evitare degenza nella stessa stanza di pazienti sottoposti a
interventi puliti/contaminanti/sporchi
Ridurre il numero di microrganismi presenti sulla cute del
paziente con un’adeguata pulizia dell’intera persona
(eventualmente bagno o doccia con antisettico)
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Depilazione pre-operatoria ( tricotomia ) :
Solo se realmente necessaria
Limitata alla sede di incisione
Immediatamente prima dell’intervento
Con metodi che riducano il rischio di microtraumi:
rasoio elettrico con testina monouso
creme depilatorie ( previo test di sensibilità cutanea)
rasoio a lama monouso ( vedi procedura)
Effettuare la profilassi antimicrobica
per interventi a
rischio. Ha lo scopo di proteggere da contaminazioni endogene
ed esogene con adeguati livelli di antibiotico nel momento in
cui avviene la massima esposizione alla contaminazione, cioè
durante l’atto chirurgico.
Viene somministrata nell’immediato pre e post operatorio.
INTERVENTI IN SALA OPERATORIA
Corretta gestione degli impianti di condizionamento e dei
sistemi di ultrafiltrazione dell’aria ( 20 ricambi aria
flitrata/ora – pressione positiva )
Protocolli di pulizia della S.O. tra un intervento e l’altro e a
fine seduta
Presenza di zone filtro per il cambio completo degli abiti degli
operatori
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Preparazione dell’èquipe chirurgica per ridurre la
dispersione aerea di microrganismi tramite scaglie
cutanee e goccioline di Flugge
Divisa
Pantaloni lunghi con orlo stretto da elastico
Casacca o maglietta a girocollo inserita dentro i
pantaloni
Copricapo – barba
Calzature lavabili ad uso esclusivo della S.O.
Mascherina:
- materiale sintetico effetto barriera circa 5 ore
- cambiata dopo ogni intervento e quando umida
Camici sterili: (chirurgo strumentista)
- devono coprire l’intera persona
- con manica lunga con orlo stretto da elastico
- con chiusura avvolgente
- eventuali protezioni impermeabili
Occhiali/Visiera
Guanti sterili: (chirurgo – strumentista)
- sostituiti
se
punti,
lacerati
o
contaminati
accidentalmente
- doppi per interventi su strutture ossee
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Lavaggio antisettico delle mani
Lavaggio chirurgico delle mani allo scopo di rimuovere
completamente la flora transitoria e ridurre la carica
della flora residente. (chirurgo-strumentista)
Prodotti: devono avere ampio spettro, azione rapida e
persistente
Attività antimicrobica massima nelle formulazioni con
gluconato di clorexidina al 2% o al 4%
Tempi e modalità
Numerosi studi dimostrano l’efficacia di un lavaggio di
5 minuti
Altri studi dimostrano
la riduzione della carica microbica a livelli accettabili
con un lavaggio di 2-3 minuti
l’efficacia di un lavaggio chirurgico a due stadi
(pulizia iniziale di 1-2 minuti con gluconato di
clorexidina o iodiopovidone al
4% seguita
dall’applicazione di un prodotto a base alcolica)
uso dello spazzolino può danneggiare la pelle e
provocare un aumentato rilascio di batteri dalle mani
Procedura
- lavaggio mani e avambracci fin sopra al gomito con
detergente antisettico
- risciacquo (dalla mano verso l’avambraccio)
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- spazzolatura unghie con spazzolini sterili con
detergente antisettico
- risciacquo ( dalla mano verso l’avambraccio)
- lavaggio dita e spazi interdigitali con detergente
antisettico:
- lavaggio avambracci con detergente antisettico con
movimento circolare:
- risciacquo ( dalla mano verso l’avambraccio)
- asciugatura con telo sterile ( uno per estremità) di
ciascun dito, intera mano, avambraccio
Controllo del traffico:
- ingresso limitato a chi è direttamente coinvolto
- porte chiuse durante l’intervento
- rispetto dei percorsi e dei flussi sporco-pulito
Preparazione del campo operatorio:
Pulizia ed antisepsi del campo operatorio
Pulizia accurata della cute del campo operatorio con
particolare riguardo a pliche cutanee, ombelico, spazi
interdigitali, unghie etc..
Disinfezione con antisettico dell’area di incisione e
della zona adiacente
Movimento per l’antisepsi: direzione centrifuga, dalla
sede di incisione verso la periferia
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Il tampone sterile utilizzato non deve mai ripassare
sull’area trattata
Dopo l’antisepsi circoscrivere la la sede di incisione con
teli sterili e allargare la copertura a tutto il corpo del
paziente
Tecnica chirurgica: deve essere tale da rendere meno
traumatica possibile la manipolazione dei tessuti, e da
rimuovere tutti i tessuti necrotici e i materiali estranei
dalla ferita chirurgica
Presidi sanitari: per ogni intervento chirurgico devono
essere disponibili set sterili di biancheria, strumenti,
materiale per medicazione
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INTERVENTI NEL POST-OPERATORIO
Considerare le ferite drenate più suscettibili ad
infezione
Operatori:
- non decorativi a mani e polsi, capelli raccolti in cuffia
- lavaggio antisettico delle mani prima e dopo la
medicazione
Medicazioni:
in locale appositamente individuato
rispetto assoluto asepsi durante le medicazioni
rispetto sequenza di medicazione pulito-sporco
toccare la ferita solo se necessario e con guanti
sterili
seguire protocolli di medicazione
decontaminare lo strumentario usato
smaltire al più presto il materiale usato negli appositi
contenitori
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PREPARAZIONE CUTANEA ( in sintesi)
PULIZIA GENERALE DELL'INTERA PERSONA ( DOCCIA - CAPELLI )
EVENTUALMENTE CON SAPONE LIQUIDO ANTISETTICO
PULIZIA SPECIFICA DELL' AREA INTERESSATA DALL'INTERVENTO:
ombelico, pieghe cutanee, spazi interdigitali, unghie ecc..
TRICOTOMIA:
TALVOLTA NON NECESSARIA
LIMITATA ALLA ZONA DI INCISIONE
SUBITO PRIMA DELL' INTERVENTO
METODI CHE RIDUCANO IL RISCHIO DI MICROTRAUMI:
taglio peli con forbici
rasoio elettrico con testina monouso
creme depilatorie ( se non c'è ipersensibilità)
rasoio a lama monouso ( rasatura a umido per il verso del pelo)
VESTIZIONE CON CAMICE E CUFFIA MONOUSO
( rimozione trucco, smalto unghie, protesi)
DISINFEZIONE CAMPO OPERATORIO
TELI STERILI SULL'INTERA PERSONA
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PREPARAZIONE INTESTINALE
MOLTO VARIABILE IN RELAZIONE ALL'INTERVENTO:
Es. per evitare stasi feci in seguito alla riduzione della peristalsi
Es. preparazione intestinale specifica per interventi sul colon
PREVEDE PIU' MISURE CHE POSSONO ESSERE ASSOCIATE:
dieta povera / priva di scorie
somministrazione di lassativi (es. soluzioni di lavaggio intestinale
a base di lassativi osmotici – es. lassativi stimolanti a base di
senna)
clisteri evacuativi
Considerare la possibilità di:
- effetti indesiderati ( distensione e dolori addominali)
- danni mucosa intestinale
- rischio di una cospicua perdita di liquidi ed elettroliti
- di particolare importanza le perdite di potassio (carenza di
potassio può causare debolezza muscolare, crampi, deficit
renale nella concentrazione delle urine, alterazioni della
contrattilità cardiaca con conseguenti aritmie)
EVENTUALE TRATTAMENTO ANTIBIOTICO ( NEOMICINA )
PER RIDURRE FLORA BATTERICA INTESTINALE
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DIGIUNO IN FASE PRE-OPERATORIA
Induzione dell’anestesia generale determina:
cessazione stimolo della tosse e della deglutizione,
depressione dei riflessi faringeo e laringeo
rischio di aspirazione in presenza di
rigurgito del contenuto gastrico o vomito
rischio di polmonite ab ingestis
Con i normali volumi di contenuto gastrico a digiuno, a
meno che non vi sia uno sfintere non funzionante, non si
verifica reflusso
Necessità di considerare i problemi derivanti dalla
privazione di alimenti e liquidi
Tempi di svuotamento gastrico
Liquidi chiari
Pasto normale
Fibre indigeribili
2 ore
3-5 ore
6-12 ore
Raccomandazioni digiuno pre-operatorio
(es. Linee guida American Society of Anestesiologists 2000)
Valutazione pre-operatoria (presenza di reflusso gastroesofageo,
disfagia,
disturbi
della
motilità
gastrointestinale)
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Informare correttamente la persona e i familiari
Digiuno prima di anestesia
sedazione/analgesia:
generale,
regionale,
o
liquidi chiari 2 ore
es. acqua, succo di frutta senza polpa, tea chiaro, caffè
pasto leggero 6 ore
es. liquidi e fette biscottate
ingiustificato
mezzanotte
il
digiuno
standardizzato
dalla
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PREPARAZIONE IMMEDIATA
DIGIUNO
EVENTUALE DEPILAZIONE PRE-OPERATORIA
VESTIZIONE CON CAMICE E CUFFIA MONOUSO
(rimozione trucco, smalto unghie, protesi)
EVENTUALE PROFILASSI ANTIBIOTICA –
ANTITROMBOEMBOLICA
SOMMINISTRAZIONE PRE-ANESTESIA circa 30' prima
Svuotamento vescica
CONTROLLO DOCUMENTAZIONE CLINICA
CUSTODIA VALORI
TRASPORTO ALLA SALA OPERATORIA:
sicurezza
supporto psicologico alla persona
accoglienza - supporto psicologico ai familiari
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