LE (MALATTIE) NEOPLASIE MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE PHILADELPHIA-negative parte I 1 Malattie (Neoplasie) Mieloproliferative Croniche Malattie che originano dalla trasformazione neoplastica di una cellula staminale emopoietica pluripotente che genera un clone con crescita non regolata nel midollo osseo e in sedi extramidollari. Si manifestano prevalentemente a carico di una o più linee delle cellule del sangue e si accompagnano ad alterazioni del microambiente midollare Myeloproliferative Neoplasms BCR-ABL1 CML “Classical” Polycythemia Vera WHO-2008 Essential Thrombocythemia Primary Myelofibrosis Reviewed in Vannucchi et al. CA Cancer J Clin. 2009; 59(3):171-91 CNL CEL-NOS Mastocytosis MPN-u • • • • L. cronica neutrofili L. cronica-eosinofili* Mastocitosi Forme inclassificabili Predominanza “clonale” vs normale emopoiesi policlonale Cellula uovo XA XB XA XB XA XB XA XB Spermatozoo ZIGOTE XA XB EMBRIONE Lyonizzazione XA XB XA XA XB XA XB XB Emopoiesi policlonale XA XB XA XA Emopoiesi monoclonale 4 Emopoiesi B linfociti Staminali T linfociti NK DC Granulociti Progenitori Macrofagi Piastrine MEP AA 2010-11 Lezioni di Ematologia prof A.M. Vannucchi Emazie 5 • Sono malattie relativamente poco frequenti: 5 / 100.000, ma tra le più comuni neoplasie ematologiche • Sono malattie sporadiche, ma esistono «famiglie» con una elevata incidenza (autosomica dominante?) • Esiste certamente una predisposizione familiare: il rischio è circa 7 volte superiore rispetto alla popolazione normale per chi ha un familiare affetto da una MPN •Aplotipo di predisposizione «46/1» sul cr 9, ed altri su Myb e TERT 6 Sono malattie che tendono ad evolvere S PROFILO MUTAZIONALE Policitemia Vera Trombocitemia Essenziale CALR mutazioni JAK2 V617F MPL W515 JAK2 ESONE12 NESSUNA Altre (rare) Mielofibrosi primaria e secondaria La mutazione JAK2V617F Una G-T mutazione a livello del nucleotide 1849 (nell’ esone 14) porta alla sostituzione di valina con fenilalanina in posizione 617 (V617F) Il codone mutato V617F si trova nel dominio pseudochinasico Ulteriori mutazioni/delezioni/inserzioni sono state dimostrate a livello dell’ esone 12 9 Mutazioni di MPL • MPL codifica per il recettore della trombopoietina • Il gene si trova sul crom 1 • Le mutazioni sono localizzate al codone 515, e determinano una instabilità del recettore stesso che si attiva in assenza del ligando • Rare mutazioni al codone 505 in forme familiari di piastrinosi 10 AA 2010-11 Lezioni di Ematologia prof A.M. Vannucchi 11 Kaushansky K. N Engl J Med 2006;354:2034-2045 MUTAZIONI DI Calreticulin (CALR) Within ER - chaperone ensuring quality control of glycoprotein folding - calcium homeostasis Outside ER - found in cytoplasmic, cell surface and extracellular compartments - roles in: proliferation apoptosis phagocytosis immunogenic cell death MUTAZIONI DI Calreticulin (CALR) • Le mutazioni di CALR sono tutte localizzate nell’esone 9, coinvolto nel legame del Ca2+ e nella localizzazione della proteina nel RE • Oltre 50 tipi descritti. • Delezione 52 bp e inserzione di 9 bp le più comuni • Determinano tutte un frameshift, e quindi viene codificata una proteina con una porzione C-terminale anomala • Sono espresse in un progenitore multipotente Coinvolta la via di segnalazione JAK/STAT AA 2010-11 Lezioni di Ematologia 14 prof A.M. Vannucchi Vannucchi et al. CA Cancer J Clin. 2009; 59(3):171-91 EEC= Colonie eritroidi endogene («spontanee») • Crescono in assenza dello stimolo proliferativo legato all’azione dell’Eritropoietina (tipiche della PV, ma presenti anche in ET e PMF più raramente). • Fenomeno simile anche a carico dei progenitori mieloidi e megacariocitari POLICITEMIA VERA: diagnosi 16 Policitemia Vera (PV) Malattia mieloproliferativa cronica caratterizzata da una eccessiva e afinalistica produzione di globuli rossi ( talvolta anche di globuli bianchi e piastrine) Nella maggioranza dei casi si trova la mutazione di JAK2 V617F, o exon 12 Terminologia Ematocrito: E’ la percentuale di sangue che è occupata da globuli rossi Emoglobina: si misura in grammi per 100 ml di sangue intero Globuli rossi . Sono espressi per microlitro di sangue intero Plasma: E’ la parte non corpuscolata del sangue Va tenuta distinta dalle forme reattive (JAK2!) ERITROCITOSI assoluta (vera) Massa E AUMENTATA • ERITROCITOSI PRIMARIA Congenita Acquisita (=PV) ERITROCITOSI SECONDARIA Da secrezione appropriata di Epo Da secrezione inappropriata di Epo relativa (spuria) Massa E NORMALE • EMOCONCENTRAZIONE secondaria a disidratazione: diarrea, sudorazione profusa, vomito, diuretici, etanolo) • IPERTENSIONE • PRE-ECLAMPSIA • FEOCROMOCITOMA 18 ERITROCITOSI SECONDARIA- I DA SECREZIONE APPROPRIATA DI ERITROPOIETINA • Congenite: – Emoglobine ad alta affinità O2 (aut. dominanti) – Metemoglobinemia ereditaria – Deficit di 2,3-DPG (aut. recessiva) • Acquisite: – Anomalie cardiovascolari con shunt destro-sinistro – Anomalie dei vasi polmonari – Soggiorno a grandi altezze – Malattie polmonari croniche (BPCO, enfisema, fibrotorace,...) – S. della ipoventilazione incluse le apnee notturne – Cardiopatie acquisite con scompenso cronico – Carbossiemoglobinemia (eritrocitosi dei fumatori) – Alterazioni neurologiche (disfunzioni centri respiratori) – HbM (farmaci, tossici) – Cobalto 19 ERITROCITOSI SECONDARIA - II DA SECREZIONE INAPPROPRIATA DI ERITROPOIETINA • • • Congenite: – Forma Cuvash ed altre da mutazioni del gene VHL (aut. recessiva) Acquisite: – Cisti renali (rene policistico) – Leiomioma uterino – Feocromocitoma – Carcinoma renale – Meningioma – Carcinoma epatocellulare – Carcinoma renale, polmonare, ovarico – Emangioblastoma cerebellare Altre: – Dopo trapianto di rene – Doping con Epo – Trattamento con androgeni 20 Come si effettua la diagnosi (I) E’ fondamentale eseguire il corretto iter diagnostico: confermare la diagnosi secondo i criteri WHO, escludendo le possibili cause di eritrocitosi secondaria distinguere accuratamente la PV dalle altre forme di neoplasie mieloproliferative croniche Come si effettua la diagnosi (II) 1. EMOCROMO e striscio di sangue periferico: - incremento del numero di globuli rossi, del valore dell’ematocrito e della emoglobina; -nell’80-85% dei casi: incremento del numero di globuli bianchi (“leucocitosi”); neutrofilia, ma non cellule mieloidi immature -incremento del numero delle piastrine (“piastrinosi” o “trombocitosi”) nel 70-80% dei casi Come si effettua la diagnosi (III) 2. Ricerca della mutazione genetica JAK2V617F: -presente in almeno il 95% dei casi di PV; nel 2-3% mutazioni più rare a carico dell’esone 12 del gene JAK2 -JAK2V617F non è specifica della PV: si dimostra nel 60% circa dei casi di TE o di PMF -nessuna delle forme secondarie di eritrocitosi presenta queste alterazioni 3. Dosaggio dell’ERITROPOIETINA (EPO): ormone che regola la produzione dei globuli rossi a livello del midollo osseo: livelli MOLTO RIDOTTI Come si effettua la diagnosi (IV) • Biopsia osteomidollare e aspirato midollare: dimostrazione delle tipiche alterazioni : aumento della cellularità e proliferazione trilineare, senza alterazioni morfologiche dei magacariociti né fibrosi fornisce informazioni molto utili per una corretta diagnosi consente la distinzione dalle altre forme di neoplasie mieloproliferative croniche ANCHE SE non è sempre necessario eseguire l’esame per porre la diagnosi 25 Diagnosi: criteri WHO (2008) • Criteri maggiori 1. Emoglobina superiore a 18.5 g/dL nel maschio e a 16.5 g/dL nella femmina (o altra dimostrazione di incremento della massa eritrocitaria) 2. Presenza della mutazione JAK2617V>F o di altre mutazioni funzionalmente simili (mutazioni dell’esone 12 del gene JAK2) • Criteri minori 1. Biopsia del midollo osseo che mostra ipercellularità per l’età con proliferazione trilineare (panmielosi) con iperplasia sia della serie eritroide che di quella granulocitaria e megacariocitaria 2. Eritropoietina sierica inferiore al normale range di riferimento. 3. Formazione di colonie eritroidi endogene in vitro (EEC) Per la diagnosi sono richiesti: entrambi i criteri maggiori +1 minore oppure il primo criterio maggiore + 2 criteri minori TROMBOCITEMIA ESSENZIALE: diagnosi 27 TROMBOCITOSI: limite superiore normale delle piastrine 450x109/L SPURIA Crioglobuline Batteriemie Blasti leucemici Eritroblasti VERA Primitiva Secondaria (o reattiva) da produzione da alterata distribuzione 28 CAUSE DI TROMBOCITOSI REATTIVA • • • • • • • • Anemia Fe-carenziale Anemie emolitiche Post-emorragiche In corso di malattie infiammatorie croniche Collagenopatie Neoplasie Infezioni Correzione di carenza di vit. B12/ ac folico • • • • Dopo interventi chirurgici Forme “rebound” Dopo abuso di etanolo Malattie renali croniche • Post-splenectomia / agenesia splenica • Sforzo fisico intenso • Adrenalina 29 TROMBOCITOSI PRIMARIE acquisite • • • • • • Trombocitemia Essenziale Policitemia Vera Mielofibrosi Primaria Leucemia Mieloide cronica Sindrome del(5q) Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello e trombocitosi (RARS-T) congenite • Mutazioni del recettore della trombopoietina (MPL),[S505N] • Mutazioni del gene della trombopoietina 31 32 WHO 2008 DIAGNOSTIC CRITERIA Essential Thrombocythemia Major criteria 1. Platelet count ≥ 450 x 109/L 2. Megakaryocyte proliferation with large and mature morphology. No or little granulocyte or erythroid proliferation. 3. Not meeting WHO criteria for CML, PV, PMF, MDS or other myeloid neoplasm 4. Demonstration of JAK2V617F or other clonal marker (will include CALR) or no evidence of reactive thrombocytosis Minor criteria Diagnostic combinations All four criteria must be met 33 PV & ET Presentazione clinica 34 TROMBOCITEMIA ESSENZIALE Scoperta quasi sempre per caso in corso di esami di routine, più raramente al tempo d’oggi in occasione di un evento trombotico o emorragico Anomalie di laboratorio: piastrinosi, leucocitosi, assente/moderato aumento LDH. Esame obiettivo: indifferente, modesta splenomegalia Sintomatologia: Asintomatica (>2/3 dei casi) Manifestazioni emorragiche ( 5%) Manifestazioni trombotiche ( 15%) 35 PV: Come si manifesta (I) • Scoperta per caso (esami del sangue eseguiti per altri motivi o per check-up di routine) alterazione dei parametri ematologici • Comparsa di sintomi generici: spesso attribuibili all’aumento della viscosità ematica con alterazioni a carico del microcircolo (sintomi riconducibili agli organi colpiti) - rossore al volto, arrossamento delle congiuntive, spesso accompagnati da sensazione di calore diffuso - sensazione di stanchezza e di debolezza generale (“astenia”) - episodi ricorrenti di cefalea - alterazioni transitorie della vista, come lampi luminosi (“scotomi”) o zone scure del campo visivo - alterazioni dell’udito (“acufeni”), come rumori o fischi PV: Come si manifesta (II) • Altri sintomi a carico del microcircolo: - disturbi di sensibilità, formicolii (“parestesie”), in particolare alle estremità (polpastrelli delle dita, piedi) - episodi di arrossamento intenso, bruciore e dolore, spesso urente, alle estremità (“eritromelalgia”) - vertigini - riscontro di ipertensione arteriosa Eritromelalgia Crisi dolorose acute che colpiscono la parte distale delle estremità che si associano a rossore e gonfiore A. Burning pain and redwarm congestion of the big and little toes, sole of forefoot and lateral edge of right foot. B. Burning aching pain and motlled red-blue ischemic discoloration of the sole of the right foot. C and D Erythromelalgia of the big second and third toes before (C) and after (D) treatment with aspirin. PV: Come si manifesta (III) • Altre manifestazioni cliniche: - Prurito, localizzato agli arti o al tronco oppure diffuso, spesso scatenato dal bagno o dalla doccia (”acquagenico”) - sensazione di ingombro e di pesantezza all’addome, con possibili disturbi digestivi, senso di sazietà precoce o alterazioni dell’alvo (per aumento del volume della milza, “splenomegalia”) - dolori ossei, muscolari, osteoarticolari - gastrite - “Sintomi costituzionali”(generali o sistemici): sudorazioni profuse (specie nelle ore notturne) febbricola ricorrente senza causa infettiva dimagrimento (perdita del 10% del peso corporeo entro circa 6 mesi) - Complicanze dell’iperuricemia: episodi di gotta, calcoli renali di acido urico (“nefrolitiasi”) Probability of thrombosis-free survival Thrombosis-free Survival in PV and ET 1.00 ET ET n=637 0.95 0.90 n=637 CE=73 (11.5%) CE=73 (11.5%) PV n=397 CE=59PV (14.9%) 0.85 Cause of death % Fatal thrombosis 41 Hemorrhages n=397 CE=59 (14.9%) 0.80 0.75 4 AML/MF 13 Other cancers 20 Other cause 22 0.70 0 360 720 1080 1440 1800 2160 2520 2880 3240 3600 Time (months) 3.5 decessi/100 persone/anno (=2.1 volte superiore alla popolazione italiana standardizzata per sesso ed età) 40 complicanza vascolare maggiore: - trombosi arteriose maggiori: es. infarto del miocardio, trombosi dei vasi cerebrali; - trombosi venose maggiori: es. trombosi venose profonde, embolia polmonare, trombosi in distretti inusuali come quelle addominali (v. porta, v. mesenterica o v. splenica) e a carico della vena retinica; - emorragie maggiori (es. tratto gastrointestinale, genitourinario, cerebrale). Trombosi in sedi rare 46 Trombosi nella circolazione placentare • Formazione di microtrombi che portano a insufficiente apporto di sangue con ipoperfusione. Rischi di aborto, morte intrauterina, preeclapsia o ritadi di crescita del bambino (%)% Cumulative recurrent probability thrombosis cumulative probability of Recurrent Thrombosis in PV or ET 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A overall recurrences 5.6%pt-yr 49.9% arterial recurrences 3.4%pt-yr venous recurrences 2.2%pt-yr 0 24 48 72 96 120 144 168 months index thrombosis Time afterfrom firstthe thrombosis (months) 48 De Stefano V et al, Haematologica 2007; 93:372-380 Multifactorial pathogenesis of thrombosis in MPN AA 2010-11 Lezioni di Ematologia prof A.M. Vannucchi 49 La trombosi nella malattie mieloproliferative si previene anche con una buon controllo dei fattori di rischio cardiovascolari Current Risk Stratification in PV and ET Age >60 or history of thrombosis Cardiovascular risk factors (*) Low NO NO Intermediate NO YES Risk category High YES ---- (*) Cardiovascular risk factors include diabetes, hypertension, smoking habitus 51 Possibili complicanze (II) • evoluzione naturale, nel lungo termine, a mielofibrosi (circa 5% a 15 anni dalla diagnosi di PV) - ridotta necessità di salassi o riduzione del dosaggio dei farmaci utilizzati possibile anemizzazione incremento del volume della milza (più raramente del fegato) comparsa di sintomi costituzionali prima assenti comparsa di globuli rossi dalla forma alterata, con alcuni elementi immaturi possibile aumento/riduzione del numero di globuli bianchi con alcune forme immature - possibile aumento/riduzione del numero di piastrine per confermare la diagnosi necessaria la biopsia osteomidollare Evoluzione a leucemia acuta: stimata 5-8% a lungo termine (ma non sempre!) Cosa sono ? Durata di sopravvivenza dei pazienti con Policitemia Vera in confronto alla popolazione normale italiana di pari sesso ed età Durata di sopravvivenza dei pazienti con Policitemia Vera in confronto alla popolazione normale italiana di pari sesso ed età 11 Probabilità 0.8 0.6 Probabilita 0.6 ’ 0.4 0.4 0.2 0.2 PV (studio generale GISP) Italia Popolazione PVPV (studio (studioGISP) GISP) 0 01 0 1 22 10 11 11 12 12 13 14 15 5 66 7 8 9 10 33 44 5 SOPRAVVIVENZA Sopravvivenza (anni) (ANNI) CAUSE DI MORTE PIÙ FREQUENTI NELLA PV e ET • Trombotiche (arteriose-IMA; venosecerebrali,emboliche, splancniche) • Emorragiche (gastrointestinali, cerebrali) • Evoluzione in mielofibrosi • Evoluzione in leucosi mieloide acuta • Neoplasie secondarie (mammella, colon, polmone) 54 Terapia di PV e ET Scopo della terapia Evitare il primo episodio o la ricorrenza di trombosis e di emorragia Minimizzare il rischio di evoluzione in Leucemia Acuta o mielofibrosi Controllare I sintomi sistemici Trattare le complicazioni ( Trombosi e emorragie) Ottimizzare la terapia di situazioni a rischio ( esempio: gravidanza, chirurgia) Barbui T, JCO 2011; 29:761 La terapia è correlata alla classe di rischio Risk category PV ET Low • Phlebotomies to target Hct • nil Intermediate • ASA • ASA (no consensus) High • Myelosuppression (HuOH; Interferon) • Phlebotomies to target Hct • ASA • Myelosuppression (HuOH; Interferon) • ASA Target Hct: <42%, <45%; ASA means low-dose ASA 56