La patologia tromboembolica postoperatoria

Pesaro, 31 maggio 2011
Ordine dei Farmacisti Pesaro-Urbino
“GLI ADEMPIMENTI DEL FARMACISTA OGGI”
Dott.ssa Roberta Sergi
U.O. FARMACIA OSPEDALIERA
ZONA T2 DI URBINO
“Risk management in
sanità: il problema degli
errori” 2004
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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IL RISCHIO CLINICO:
DEFINIZIONE
Per Rischio Clinico si intende la possibilità
che un paziente subisca un “danno o
disagio imputabile, anche se in modo
involontario, alle cure mediche che causa
un prolungamento del periodo di degenza,
un peggioramento delle condizioni di salute
o la morte (Kohn, IOM institute of medicine
1999).
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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IL RISCHIO CLINICO:
DEFINIZIONE
La Gestione del Rischio Clinico è il
processo sistematico, comprendente sia la
dimensione clinica che quella gestionale,
che impiega un insieme di metodi,
strumenti e azioni che consentono di
identificare, analizzare, valutare e trattare i
rischi al fine di migliorare la Sicurezza dei
pazienti.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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ERRARE HUMANUM EST
• L’errore può causare un evento avverso, cioè
un evento indesiderabile, che comporta un
danno al paziente, non dovuto alle sue
condizioni cliniche, ma correlato al processo
assistenziale.
• L’evento avverso è, per sua natura,
indesiderabile, non intenzionale e dannoso
per il paziente; quando derivato da errore è
definito “prevedibile” ovvero “evitabile”.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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La sicurezza dei pazienti e la gestione
del Rischio Clinico:
quadro generale di riferimento
E’ necessario aumentare il patrimonio di
conoscenze per promuovere le migliori
strategie di identificazione e di PREVENZIONI
DI EVENTI EVITABILI e, pertanto, l’adozione di
un lessico comune risponde all’esigenza di
confrontare le varie esperienze, analizzare le
informazioni, sviluppare la ricerca ed
individuare le SOLUZIONI.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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Glossario - 2006
Direzione Generale della Programmazione sanitaria,LEA, del Min Sal.
Appropriatezza
Glossario
per la sicurezza dei pazienti- Direzione generale della
Un intervento sanitario correlato al bisogno del paz, fornito nei modi e nei
programmazione
sanitaria,
2006 riconosciuti, con un bilancio positivo
tempi adeguati, sulla
base di standard
tra benefici e costi
Errore
Fallimento della pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di
azioni che determina il mancato raggiungimento (non attribuibile al caso)
dell’obiettivo desiderato
Errore in terapia
Qualsiasi errore nel processo di Gestione del farmaco
Evento avverso
Evento inatteso correlato al processo assistenziale che comporta un danno
al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Possono essere prevenibili o
non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad un errore è un evento
avverso “prevenibile”
Evento avverso
Qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia f., per
da farmaco (ADE) effetto dell’uso o del non uso del farmaco, ma non strettamente correlato
all’azione del farmaco stesso. Sono prevenibili o non prevenibili
Evento evitato
(near miss)
Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si
verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha
conseguenze per il paziente (incidente evitato per l’intervento tempestivo
di correzione da parte del’uomo)
Reazione avversa
a farmaco (ADR)
Risposta ad un farmaco, indesiderata, involontaria, nociva e non
prevenibile, che si verifica alle dosi normalmente usate nell’uomo per la
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profilassi, la diagnosi, la terapia..
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TASSONOMIA degli Errori
secondo J. Reason
Errore attivo: è più vicino nello spazio temporale al
verificarsi dell’evento avverso; riconducibile ad
un’azione sbagliata commessa da un operatore.
es. somministrazione di un farmaco sbagliato
Errore latente: complesso, da individuare; dovuto a
insufficienze organizzativo-gestionali che restano silenti
nel sistema, finchè un fattore scatenante non li rende
manifesti, causando danni più o meno gravi. es.
sistema di prescrizione manuale della terapia o
sistema di conservazione che rende possibile lo
scambio di fiale
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J. REASON, psicologo, ha fornito un modello:
si chiama il modello delle difese o “sweet cheese”
descrive le difese come una serie di fette di
formaggio svizzero che scivolano l’una sull’altra.
I “buchi” sono costituiti dalle falle nelle barriere
difensive: se si ha un allineamento dei buchi si
completa la traiettoria delle opportunità
dell’incidente, che solo allora si manifesta.
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SWEET CHEESE MODEL
Fori a causa di
fallimenti attivi
Pericoli
perdite
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Secondo Charles Vincent, esperto internazionale RC:
① Fattori organizzativi e gestionali
② Fattori che riguardano l’ambiente operativo
③ Fattori legati al gruppo di lavoro
④ Fattori individuali dell’operatore
⑤ Fattori inerenti alle caratteristiche del paziente
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l’approccio Proattivo: l’analisi parte dalla revisione
dei processi e delle procedure esistenti, identificando,
nelle diverse fasi, i punti di criticità (nuove procedure
nuove tecnologie)
l’approccio Reattivo: l’analisi parte da un evento
avverso e ricostruisce a ritroso la sequenza di
avvenimenti con lo scopo di identificare i fattori che
hanno causato o che hanno contribuito al verificarsi
dell’ evento.
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• Sistemi di segnalazione (reporting) anche da pazienti
• Riunione per la sicurezza (briefing) breve riunione anche di 5
minuti!!!!!!!!!!! Discutere degli accorgimenti da adottare
• Debriefing (analizzare a fine settimana quanto effettivamente
accaduto; lo scopo è verificare se le azioni previste e
concordate siano realmente efficaci)
• Focus group (metodologia che serve per identificare tutti gli
aspetti di un problema)
• Osservazione (va utilizzata in modo mirato e limitato nel
tempo; si avvale di un osservatore esterno esperto; tuttavia
questo metodo fornisce ricche informazioni sull’accaduto)
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GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
NELLE FARMACIE TERRITORIALI
LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA:
È noto che molti errori in terapia si verificano sul territorio e
che almeno la metà è dovuta ad una scarsa attenzione
all’APPROPRIATEZZA DELL’USO DEI FARMACI.
Perciò è necessario valutare tempestivamente la tipologia, le
cause e la frequenza dei problemi correlati all’uso dei
farmaci ed adottare misure preventive finalizzate a garantire
al cittadino un percorso assistenziale sicuro e di qualità.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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• Errata scrittura del medico o errata lettura del
farmacista;
• Lo scambio di farmaci: confezioni simili o nomi simili,
dosaggi diversi in confezioni identiche, confezioni
simili;
• La modalità di preparazione;
• L’assunzione del soluto senza il solvente e viceversa;
• La scadenza del farmaco;
• La via di somministrazione;
• La somministrazione di un farmaco diverso da quello
prescritto;
• La posologia.
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• Prescrizione 39%
• Trascrizione/interpretazio
ne 11%
• Preparazione/Distribuzion
e 12%
• Somministrazione 38%
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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La prevenzione degli eventi avversi occorsi a seguito di
errori durante la terapia farmacologica è considerata
una priorità dell’assistenza sanitaria, oggetto di
attenzione da parte di Organismi internazionali.
errori in terapia più frequenti
Farmaci LASA “LOOK-ALIKE/SOUND-ALIKE“
Ovvero farmaci che possono essere scambiati con
altri per somiglianza grafica/fonetica del nome
L’Ufficio III della Direzione Generale della Programmazione sanitaria, dei
Livelli di assistenza e dei Principi etici di sistema del Ministero della Salute
ha avviato il Progetto “Farmaci LASA e Sicurezza dei pazienti”, il cui
obiettivo prioritario è la prevenzione degli errori in terapia, sia a livello
territoriale che ospedaliero.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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ESEMPI DI FARMACI LASA
MEDICINALE 1
MEDICINALE 2
GRAFICA
FONETICA
AMARYL cpr
ALMARYTM cpr
X
X
BROMAZEPAM RATIO gtt
DELORAZEPAM RATIO gtt
X
X
BUSCOPAM cpr
BUSCOPAM ANTIACIDO cpr eff.
X
X
CARDURA cpr
RIDAURA cpr
X
X
DINTOINA cpr
DINTOINALE cpr
X
X
SOLUCORTEF fl
SOLUMEDROL fl
X
X
MORFINA molteni
PETIDINA molteni
X
ELENCO AGGIORNATO SEMESTRALMENTE IN BASE ALLE
SEGNALAZIONI ([email protected] )
E PUBBLICATO SUL SITO DEL MINISTERO
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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Impatto di un intervento formativo sulla riduzione
degli errori di distribuzione ai reparti dell’Az. Osp.
di Verona
Il settore Qualità della Farmacia ha redatto una griglia sulla quale
sono state riportate 8 possibili tipologie d’errore
nell’operazione di allestimento del carrello.
Il verificarsi di tali errori è stato misurato prima e dopo lo
svolgimento del corso dal titolo “Rischio clinico in farmacia”
rivolto agli operatori interni della farmacia stessa.
Nella rilevazione pre-corso: percentuale di prodotti sbagliati
consegnati 3,3%; post-corso lo stesso valore è sceso al 2,5%.
Conclusione: positiva l’attività di monitoraggio e di prevenzione.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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LE MISURE PREVENTIVE
LA RICETTA
Il farmacista deve leggere sempre con attenzione il nome del
farmaco e verificare ogni parte della ricetta:
1. il nome e la eventuale specializzazione del medico;
2. La data della prescrizione;
3. La prescrizione;
4. La posologia, le indicazioni e le modalità di utilizzo del
farmaco prescritto;
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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LE MISURE PREVENTIVE
IL FARMACISTA
Il ruolo del farmacista è strategico nella prevenzione degli
errori in terapia, egli contribuisce a:
1.Migliorare l’aderenza alle terapie, particolare terapie
croniche;
2.Incoraggiare stili di vita salutari;
3.Favorire una collaborazione tra professionisti sanitari per
una alleanza terapeutica;
4.Favorire l’informazione ai pazienti sulla terapia e sulle
modalità di assunzione, come nella lettura e comprensione
del foglietto illustrativo:
5.Promuovere programmi di educazione alla salute
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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LE MISURE PREVENTIVE
IL PAZIENTE
Il farmacista può suggerire al paziente:
1.Scrivere l’ora in cui si assume o si somministra il farmaco;
2.Tenere separati i medicinali che, pur avendo confezioni
simili, hanno indicazioni terapeutiche e vie di
somministrazioni diverse;
3.Conservare i farmaci in condizioni idonee al prodotto e in
situazioni ottimali;
4.Controllare le date di scadenza dei farmaci;
5.Usare particolare attenzione nella diffusa pratica
dell’automedicazione, che spesso comporta un’alta incidenza
di errori in terapia.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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Case report: una prescrizione errata di morfina
Un bambino di 6 settimane fu ricoverato in ospedale per un
intervento di ernia.
Mentre il bambino si trovava nella sala post-operatoria,
un’infermiera sbagliò a leggere la prescrizione medica e
somministrò al bambino una dose di 4 mg di morfina anziché di
0,4 mg (400 mcg). La madre del bambino, al suo ritorno in
reparto, notò che il figlio stava diventando cianotico. Il
bambino iniziò ad avere convulsioni e quindi un blocco
respiratorio. Dopo essere stato rianimato con successo, il
paziente fu trasferito in terapia intensiva e dimesso dopo alcuni
giorni.
Marino BL, et al. Prevalence of errors in a pediatric hospital medication
system: implications for error proofing. Outcomes Manag Nurs Pract 2000;
4: 129-35.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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Tipi di errore nella terapia pediatrica riportati dalla stampa locale e
nazionale del Regno Unito nel periodo 1993-2000
FONTE: Cousins D et al. Medication Errors in Children - an Eight Year Review
Using Press Reports
• Tipo di errore
N (%)
Decessi (%)
• Dose errata
32 (40) 12 (42)
• Farmaco errato
16 (19) 5 (18)
• Via di somministrazione errata
3 (4)
3 (10)
• Contenitore sbagliato
3 (4)
2 (8)
• Errata velocità di somministrazione
2 (3)
2 (7)
• Errore di omissione
4 (5)
1 (4)
• Concentrazione sbagliata
3 (4)
1 (4)
• Somministrazione al paziente sbagliato 4 (5)
• Dose raddoppiata
3 (4)
• Farmaco scaduto
3 (4)
• Etichetta errata
2 (3)
• Errori vari
5 (5)
2 (7)
Totale
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80 (100)
IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
29 (100)
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Si devono prendere in considerazione tutte le date di scadenza di tutti i farmaci
reperibili presenti in tutti gli ambienti della struttura e annotare la
programmazione mensile delle specialità in scadenza e numero confezioni.
Gli articoli che scadono entro 60-90 gg vengono marchiati sulla confezione per
avvertire il personale di preferire per primo quel prodotto.
E’ obbligo assegnare a singoli elementi del personale la responsabilità di
controllare mensilmente la presenza di prodotti scaduti.
CLASSICO NOTE-BOOK PER ANNOTARE LE SPECIALITA’
MEDICINALI IN SCADENZA CON CADENZA MENSILE
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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Il medicinale scaduto è presunto guasto a tutti gli
effetti penali. La legge colpisce il semplice fatto di aver
determinato una situazione di pericolo
"ART. 443 del Codice Penale: - Commercio o
somministrazione di medicinali guasti - Chiunque
detiene per il commercio, pone in commercio o
somministra medicinali guasti o imperfetti è punito
con la reclusione da sei mesi a tre anni e con la multa
non inferiore a euro 103” –
La detenzione è sanzionata indipendentemente dalla durata
rispetto la scadenza.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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L’uso dei medicinali revocati rappresenta un errore di terapia
quando il farmaco non è più efficace o risulta in qualche modo
danneggiato.
Se la notifica di revoca lo giustifica, una farmacia deve possedere
un sistema per eliminare i medicinali revocati dalle sue scorte e
dalle aree per la sicurezza del paziente.
Il farmacista deve attenersi alle precise raccomandazioni indicate
nella notifica di revoca del produttore.
Esempio: un lotto può essere revocato a causa di una colorazione
errata della compressa, perciò il produttore indicherà che
sebbene il farmaco debba essere tolto dai ripiani della
farmacia, la comunicazione ai medici non è necessaria, dal
momento che la colorazione non inficia la terapia
farmacologica.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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Accade che il farmacista spedisca una ricetta dispensando un
medicinale per il quale è intervenuto un provvedimento dell’AIFA
di revoca AIC; due diversi procedimenti sanzionatori:
Il primo in sede amministrativa, con la possibile applicazione della
chiusura della farmacia da 15 a 30 gg e con l’incubo della
decadenza
Il secondo in sede penale, con la possibile condanna ad alcuni mesi
di arresto o ad una ammenda abbinata alla sospensione
dell’esercizio professionale fino ad un mese.
Art. 144 e 147 del vigente D.L.vo 219/2006
REVOCA DELLA AIC DA PARTE DI AIFA O SU RINUNCIA DEL TITOLARE?
La dispensazione di un medicinale su rinuncia della ditta non espone il
farmacista alle gravi sanzioni altrimenti applicabili dal dlg.vo 219
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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IL RISCHIO CLINICO NELLE
FARMACIE OSPEDALIERE
PREVENIRE LE REAZIONI ALLERGICHE E GLI EVENTI
AVVERSI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
IN SALA OPERATORIA
 Recepire le disposizioni contenute nella punto n° 8 del
Ministero della Salute, “Raccomandazioni per la sicurezza in sala
operatoria” 2009
 Realizzare una procedura che riduca gli errori in terapia IN SALA
OPERATORIA,
 Protocollo di sicurezza su tutto il ciclo del farmaco, ovvero
durante la fase di prescrizione, trascrizione preparazione e
somministrazione
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
CHI FA
COSA?
oChirurghi
oAnestesiti
oInfermieri del blocco op.
oCoordinatrice del b.o.
oFarmacista
oMedico laboratorio
analisi
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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Schema della PROCEDURA - PARTE 1
AZIONE
MOTIVAZIONE
RESPONSABILE
Identificazione
del
paziente Evitare di somministrare un Infermiere/med
tramite richiesta allo stesso del farmaco al paziente sbagliato ico
nome, cognome e data di nascita
Verifica nella cartella clinica
dell’anamnesi precedentemente
raccolta in reparto
Evitare interazioni tra farmaci Medico/infermi
reazioni allergiche e reazioni ere
di ipersensibilità
Annotare la prescrizione nella Evitare errori di prescrizione, MEDICO
modulistica
prevista
(scheda
trascrizione
paziente/foglio
unico
terapia
antibiotica)
Prescrivere in forma leggibile il Evitare errori di trascrizione ed MEDICO
tipo di farmaco indicando il nome
interpretazione
commerciale, dosaggio, tempo e
via di somministrazione, forma
farmaceutica
Identificare
il
prelevare
ATTENTAMENTE
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scadenza
farmaco
da
leggendo
l’etichetta
e
Evitare errori di
somministrazione
IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
Infermiere/med
ico
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Schema della PROCEDURA PARTE 2
AZIONE
MOTIVAZIONE
RESPONSABILE
Verificare il giusto dosaggio, via
di somministrazione, orario e
tempo di somministrazione
Evitare errori di
somministrazione
Infermiere/medico
Registrare la somministrazione
Garantire la corretta
Infermiere/medico
della terapia, riportando
documentazione su cartella
l’azione eseguita sulla scheda di
clinica
terapia del paziente; apporre
firma e data
Conservare i farmaci in appositi
armadietti, divisi per ordine
alfabetico, utilizzando un codice
colore per i farmaci della stessa
categoria terapeutica
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Evitare lo scambio dei
farmaci
IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
Infermiere
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Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della
terapia farmacologica in sala operatoria
I preparati farmaceutici in fiale disponibili all’uso per un
determinato paziente, devono riportare ETICHETTE compilate in
maniera appropriata e comprensibile
COMPLICANZE
 Paziente non consapevole di essere portatore di allergie ai farmaci;
 Comunicazione difficile con pazienti di altre etnie.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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CENNI DI FARMACOVIGILANZA
Gli eventi avversi della Terapia Farmacologica, prevedibili ed
evitabili, devono essere differenziati dalle Reazioni
avverse ai farmaci (ADR), legate al farmaco stesso e non
prevedibili, che vengono rilevate e valutate nel contesto
del Programma Nazionale di Farmacovigilanza.
In base a quanto stabilito dall'art. 132 del DLgs 219/2006
come modificato dal DLgs 274/2007, il farmacista è
obbligato a segnalare:
-tutte le sospette reazioni avverse gravi o inattese di cui
venga a conoscenza nell'ambito della propria attività in
relazione a tutti i medicinali;
- tutte le sospette reazioni avverse osservate, gravi, non
gravi, attese ed inattese correlate all'uso di vaccini e dei
farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo.
31/05/2011
IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
33
GRAZIE
31/05/2011
IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
34
TESTI DI RIFERIMENTOFC BGVBF
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
MANUALE SICURE, sicurezza dei pazienti
“Sicurezza dei pazienti e Gestione del Rischio Clinico: la Qualità dell’Assistenza
farmaceutica”
Ministero
della
Salute,
FOFI,
SIFO
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1493_allegato.pdf
“Prevenire gli errori in terapia, strategie per i farmacisti”, Joint Commission
Resources Ediz. Italiana a cura di D. Motola e N. Montanaro; Il pensiero scientifico
Editore
“Governo clinico del farmaco” dizionario ragionato; Il pensiero scientifico Editore
“La Gestione del Rischio nelle organizzazioni sanitarie” a cura di Renata Cinotti; Il
pensiero scientifico Editore
Ministero della Salute, 2006. La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio
clinico. Glossario
Decreto Legislativo 24 aprile 2006 n. 219, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.
142 del 21 giugno 2006 - Supplemento Ordinario n. 153
Kohn L., Corrigan J., Donaldson M., 2000. To err is human - Building a Safer Health
System, Institute of Medicine National Accademy Press, Washington, DC
“Imparare dagli errori” di F. Falli e G. Ottomanelli, IPASVI La Spezia 2006.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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Se
MODIFICHE FOGLI ILLUSTRATIVI:
1) qualora intervenga una qualsiasi variazione dell'AIC devono essere modificati
anche i fogli illustrativi e non possono essere più immesse sul mercato
confezioni del farmaco aventi un foglio illustrativo non modificato.
2) in caso di rischio per la salute pubblica, l'impresa titolare di AIC adotta misure
restrittive urgenti, ivi comprese la modifica del foglio illustrativo e il ritiro
immediato del farmaco dal mercato.
3) Fermo restando il divieto di immettere sul mercato nuove confezioni con
foglio informativo non aggiornato:
a) in caso di variazione di tipo II, le “vecchie” confezioni del farmaco (cioè quelle
con foglio illustrativo non aggiornato) devono essere immediatamente ritirate
dal mercato, a meno che l'AIFA non autorizzi l'impresa a posticipare il ritiro
concedendo un termine per il ritiro; tale termine può essere concesso se non
ostano motivi di salute pubblica o trasparenza del mercato;
b) in caso di variazione minore di tipo I, le “vecchie” confezioni (cioè quelle con
foglio illustrativo non aggiornato) possono essere smaltite (cioè vendute) sul
mercato fino all'esaurimento delle scorte, a meno che l'AIFA, per motivi di
salute pubblica o trasparenza del mercato, non ritenga di dover ritirare tali
confezioni dal mercato; in tal caso, è sempre concesso un termine per il ritiro.
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IL RISCHIO CLINICO IN FARMACIA
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