Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di
Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA
Fonti di Riferimento:
•
“Linee guida per la diagnostica e la terapia della lombalgia acuta e cronica”
Agenzia Sanitaria Regionale - Regione Emilia-Romagna, Maggio 2000
•
“Diagnostica per Immagini. Linee guida per la richiesta”
Collana Dossier dell’Agenzia Sanitaria Regionale
Regione Emilia-Romagna
Vol. n° 74 , 2002
•
“La diagnostica per Immagini. Linee guida Nazionali”
Società Italiana di Radiologia Medica (S.I.R.M.), 2004
•
American College of Radiology – Appropriateness Criteria
Online: http//www.acr.org
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA
Premesse generali
Le lombalgie acute e croniche, con o senza radicolopatia, sono una delle cause più comuni di
malattia e di disabilità nelle persone giovani-adulte, prima causa di assenza dal lavoro per
malattia nei paesi occidentali.
L’ impatto economico è conseguentemente enorme, sia in termini di giornate lavorative perse, sia
come costo delle indagini diagnostiche e dei trattamenti terapeutici conseguenti
La lombalgia”non complicata” e’una condizione benigna, autolimitantesi che non richiederebbe
alcuna modalita’ di Imaging. [ “LA STRAGRANDE MAGGIORANZA DEI PAZIENTI
TORNANO AL LAVORO ENTRO TRENTA GIORNI “ (American College of Radiology)].
Il problema per il clinico e’ individuare quella quota di persone che dovrebbe essere ulteriormente
valutata nel sospetto di un problema piu’ serio ; ciò può essere fatto, secondo tale organizzazione
scientifica verificando la presenza di una serie di elementi di rischio (“red flags”):
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Premesse “applicative”
L’iniziale valutazione esclusivamente clinica di
una lombalgia può richiedere ulteriori indagini di
Imaging (Rx convenzionale, TC o RM) solo se
una o più “red flags” sono presenti
(occorre ricordare che l’esame radiologico convenzionale standard
della colonna lombo-sacrale - tre radiogrammi - comporta una
esposizione alle radiazioni 120 volte superiore a quelle di una
radiografia del torace)
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Elementi di rischio (“red flags”
)
Significativo trauma recente, o più modesto se l’eta’ supera i 50
anni
Sintomatologia persistente da almeno due settimane
Perdita di peso non giustificata
Febbre non giustificata
Immunodepressione
Anamnesi positiva per tumore
Uso di droghe
Uso prolungato di corticosteroidi, osteoporosi
Eta’ superiore ai 70 anni
Ma anche: sofferenza radicolare, sindrome della cauda (ernia
discale e/o stenosi del canale)
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Comportamenti “operativi”
Nella raccolta della anamnesi e nella esecuzione dell’esame obiettivo
cercare la presenza di uno o più elementi di sospetto per la presenza di
grave patologia spinale e\o pluriradicolare: in assenza di “red flags”
non vi è indicazione alla
esecuzione di alcun tipo
di approfondimento
diagnostico nel corso
del 1° mese
(RACCOM. B)
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Comportamenti “operativi”
Nella raccolta della anamnesi e nella esecuzione dell’esame obiettivo cercare
la presenza di uno o più elementi di sospetto per la presenza di grave
patologia spinale e\o pluriradicolare: in presenza di uno o più “red flags” o in
assenza di miglioramento della sintomatologia dalla prima ossservazione e\o
dalla eventauale instaurazione di adeguato trattamento terapeutico
è indicato il ricorso ad
un approfondimento
diagnostico
(RACCOM. B)
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Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata
NO
COME ESAME DI ROUTINE
IN PAZIENTI CON
RACHIALGIA ACUTA e
DOLORE RADICOLARE NEL
CORSO C
DEL 1° MESE DI
SINTOMI
NO
RX
SI
NEL CASO DI
FONDATO SOSPETTO
DI UNA GRAVE
PATOLOGIA
SPINALE (frattura,
tumore, infezione)
NELLE LOMBALGIE
CRONICHE SENZA “RED
FLAGS” O SEGNI
NEUROLOGICI
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Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata
RM o TC
NO
C
COME ESAME DI ROUTINE IN PAZIENTI CON
RACHIALGIA ACUTA e DOLORE RADICOLARE
NEL CORSO DEL 1° MESE DI SINTOMI
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Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata
RM o TC
SI
C
IN URGENZA IN CASO DI:
• SOSPETTA SINDROME DELLA CAUDA EQUINA
•DEBOLEZZA MOTORIA PROGRESSIVA
•SOSPETTO TUMORE
•INFEZIONE O FRATTURA
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Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata
SI
RM o TC
DOPO 1 MESE IN
C CON DOLORE
PAZIENTI
RADICOLARE E SEGNI DI
COMPRESSIONE
RADICOLARE TALI DA FAR
CONSIDERARE LA
POSSIBILITA’ DI UN
INTERVENTO
CHIRURGICO
SI
IN PAZIENTI GIA’
OPERATI con RECIDIVA
o PERSISTENZA DELLA
SINTOMATOLOGIA.
N.B.: meglio RMN con
mdc
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Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini
ECO-COLOR-DOPPLER
Fonte di Riferimento:
Eco-color-Doppler vascolare dei tronchi sovraaortici (TSA) e degli arti inferiori
Analisi comparata delle linee guioda e dei rapporti di
Technology Assessment
CEVEAS – luglio 2001
Studio Commissionato da: Agenzia Sanitaria Regione Emilia-Romagna
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Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER
RACCOMANDAZIONI GENERALI
L’ Eco-color Doppler vascolare non è raccomandato come
screening universale di popolazione
L’ Eco-color Doppler vascolare dovrebbe essere richiesto
solo quando il risultato dell’esame può modificare i
successivi comportamenti assistenziali e\o l qualità di vita
del Paziente
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RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
EMERGENZE VASCOLARI DA INVIARE
DIRETTAMENTE AL PRONTO SOCCORSO
SENZA RICHIESTA DI ESAMI STRUMENTALI
Segni neurologici di attacco ischemico acuto (TIA)
Segni clinici di embolia polmonare
Patologia aneurismatca sintomatica
Ischemia acuta degli arti inferiori
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RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
PER IL PRIMO ESAME
A: ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 24 ORE
Sospetto clinico di Trombosi Venosa Profonda (TVP)
Flebite superficiale di coscia
Micro-embolia periferica (“dito blu”)
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RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
PER IL PRIMO ESAME
B: ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 7 giorni
TSA:
TIA carotideo o vertebrale recente (< 30 gg.)
ARTI INFERIORI
Arterioso: riduzione improvvisa della autonomia di marcia o
comparsa di lesioni trofiche
Venoso: flebite superficiale di gamba
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RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
PER IL PRIMO ESAME
C: ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 30-45 giorni
TSA:
- soffi carotidei asintomatici
- Pazienti con cardiopatia
ischemica o arteriopatia
periferica sintomatica o
aneurisma aortico
- sospetto di furto della succlavia
- vertigini solo se persistenti
nell’ambito di un iter
polispecialistico
ARTI INFERIORI
Pazienti con arteriopatia
periferica ostrurttiva in cui
si preveda un trattamento
chirurgico o edovascolare
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RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
PER IL PRIMO ESAME
D: ESAME DA EFFETTUARE OLTRE 45 giorni
TSA:
soggetti con multipli fattori di rischio
cardio-vascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, familiarità, fibrillazione
atriale) secondo il giudizio clinicoprognostico di gravità delle condizioni
associate e se il risultato dell’esame può
servire a modificare le scelte terapeutihe
ARTI INFERIORI
Pazienti con sindrome varicosa ai
fini della scelta terapeutica Medica
o Chirurgica (con esclusione di
teleangectasie e varici reticolari)
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Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER
RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI E FOLLOWUP
Gli esami di controllo vengono generalmente richiesti
dallo Specialista che effettua l’esame
TSA:
- Pazienti sottoposti a TEA carotidea (controllo a 3-6 mesi, a 1 anno a 2 anni)
- In caso di occlusione della carotide interna o della carotide comune
valutare la carotide controlaterale, se normale: controllo a 1 e 2 anni
valutare la carotide controlaterale, se stenotica secondo i criteri riportati per la stenosi
carotidea nota
-Stenosi carotidea nota:
Stenosi asintomatica
Stenosi sintomatica
< 50%
controllo 1 anno
Controllo ogni 6 mesi
50 -70%
Controllo a 6 mesi poi ogni anno
Controllo ogni 3 mesi
> 70%
Controllo a 3 – 6 mesi poi ogni anno
chirurgia
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RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI E FOLLOW-UP
Gli esami di controllo vengono generalmente richiesti
dallo Specialista che effettua l’esame
ARTI INFERIORI
- Pazienti sottoposti a interventi di rivascolarizzazione diretta: controllo a 3 – 6 mesi
e poi una volta l’anno
- Soggetti con sindrome post-trommbotica: solo nel sospetto di recidiva
- Soggetti con trombosi venosa profonda recente: termine della terapia anticoagulante e successivamente annualmente per i successivi 2 anni
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