Diapositiva 1 - AUSL Ferrara

Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di
Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA
Fonti di Riferimento:
•
“Linee guida per la diagnostica e la terapia della lombalgia acuta e cronica”
Agenzia Sanitaria Regionale - Regione Emilia-Romagna, Maggio 2000
•
“Diagnostica per Immagini. Linee guida per la richiesta”
Collana Dossier dell’Agenzia Sanitaria Regionale
Regione Emilia-Romagna
Vol. n° 74 , 2002
•
“La diagnostica per Immagini. Linee guida Nazionali”
Società Italiana di Radiologia Medica (S.I.R.M.), 2004
•
American College of Radiology – Appropriateness Criteria
Online: http//www.acr.org
Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara
Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA
Premesse generali

Le lombalgie acute e croniche, con o senza radicolopatia, sono una delle cause più comuni di
malattia e di disabilità nelle persone giovani-adulte, prima causa di assenza dal lavoro per
malattia nei paesi occidentali.

L’ impatto economico è conseguentemente enorme, sia in termini di giornate lavorative perse, sia
come costo delle indagini diagnostiche e dei trattamenti terapeutici conseguenti

La lombalgia”non complicata” e’una condizione benigna, autolimitantesi che non richiederebbe
alcuna modalita’ di Imaging. [ “LA STRAGRANDE MAGGIORANZA DEI PAZIENTI
TORNANO AL LAVORO ENTRO TRENTA GIORNI “ (American College of Radiology)].

Il problema per il clinico e’ individuare quella quota di persone che dovrebbe essere ulteriormente
valutata nel sospetto di un problema piu’ serio ; ciò può essere fatto, secondo tale organizzazione
scientifica verificando la presenza di una serie di elementi di rischio (“red flags”):
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Premesse “applicative”
L’iniziale valutazione esclusivamente clinica di
una lombalgia può richiedere ulteriori indagini di
Imaging (Rx convenzionale, TC o RM) solo se
una o più “red flags” sono presenti
(occorre ricordare che l’esame radiologico convenzionale standard
della colonna lombo-sacrale - tre radiogrammi - comporta una
esposizione alle radiazioni 120 volte superiore a quelle di una
radiografia del torace)
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Elementi di rischio (“red flags”
)
 Significativo trauma recente, o più modesto se l’eta’ supera i 50
anni
 Sintomatologia persistente da almeno due settimane
 Perdita di peso non giustificata
 Febbre non giustificata
 Immunodepressione
 Anamnesi positiva per tumore
 Uso di droghe
 Uso prolungato di corticosteroidi, osteoporosi
 Eta’ superiore ai 70 anni
Ma anche: sofferenza radicolare, sindrome della cauda (ernia
discale e/o stenosi del canale)
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Comportamenti “operativi”
Nella raccolta della anamnesi e nella esecuzione dell’esame obiettivo
cercare la presenza di uno o più elementi di sospetto per la presenza di
grave patologia spinale e\o pluriradicolare: in assenza di “red flags”
non vi è indicazione alla
esecuzione di alcun tipo
di approfondimento
diagnostico nel corso
del 1° mese
(RACCOM. B)
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Comportamenti “operativi”
Nella raccolta della anamnesi e nella esecuzione dell’esame obiettivo cercare
la presenza di uno o più elementi di sospetto per la presenza di grave
patologia spinale e\o pluriradicolare: in presenza di uno o più “red flags” o in
assenza di miglioramento della sintomatologia dalla prima ossservazione e\o
dalla eventauale instaurazione di adeguato trattamento terapeutico
è indicato il ricorso ad
un approfondimento
diagnostico
(RACCOM. B)
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Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata
NO
COME ESAME DI ROUTINE
IN PAZIENTI CON
RACHIALGIA ACUTA e
DOLORE RADICOLARE NEL
CORSO C
DEL 1° MESE DI
SINTOMI
NO
RX
SI
NEL CASO DI
FONDATO SOSPETTO
DI UNA GRAVE
PATOLOGIA
SPINALE (frattura,
tumore, infezione)
NELLE LOMBALGIE
CRONICHE SENZA “RED
FLAGS” O SEGNI
NEUROLOGICI
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Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata
RM o TC
NO
C
COME ESAME DI ROUTINE IN PAZIENTI CON
RACHIALGIA ACUTA e DOLORE RADICOLARE
NEL CORSO DEL 1° MESE DI SINTOMI
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Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata
RM o TC
SI
C
IN URGENZA IN CASO DI:
• SOSPETTA SINDROME DELLA CAUDA EQUINA
•DEBOLEZZA MOTORIA PROGRESSIVA
•SOSPETTO TUMORE
•INFEZIONE O FRATTURA
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Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata
SI
RM o TC
DOPO 1 MESE IN
C CON DOLORE
PAZIENTI
RADICOLARE E SEGNI DI
COMPRESSIONE
RADICOLARE TALI DA FAR
CONSIDERARE LA
POSSIBILITA’ DI UN
INTERVENTO
CHIRURGICO
SI
IN PAZIENTI GIA’
OPERATI con RECIDIVA
o PERSISTENZA DELLA
SINTOMATOLOGIA.
N.B.: meglio RMN con
mdc
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Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini
ECO-COLOR-DOPPLER
Fonte di Riferimento:
 Eco-color-Doppler vascolare dei tronchi sovraaortici (TSA) e degli arti inferiori
Analisi comparata delle linee guioda e dei rapporti di
Technology Assessment
CEVEAS – luglio 2001
Studio Commissionato da: Agenzia Sanitaria Regione Emilia-Romagna
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Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER
RACCOMANDAZIONI GENERALI
 L’ Eco-color Doppler vascolare non è raccomandato come
screening universale di popolazione
 L’ Eco-color Doppler vascolare dovrebbe essere richiesto
solo quando il risultato dell’esame può modificare i
successivi comportamenti assistenziali e\o l qualità di vita
del Paziente
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Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER
RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
EMERGENZE VASCOLARI DA INVIARE
DIRETTAMENTE AL PRONTO SOCCORSO
SENZA RICHIESTA DI ESAMI STRUMENTALI
Segni neurologici di attacco ischemico acuto (TIA)
Segni clinici di embolia polmonare
Patologia aneurismatca sintomatica
Ischemia acuta degli arti inferiori
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RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
PER IL PRIMO ESAME
A: ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 24 ORE
 Sospetto clinico di Trombosi Venosa Profonda (TVP)
 Flebite superficiale di coscia
 Micro-embolia periferica (“dito blu”)
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RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
PER IL PRIMO ESAME
B: ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 7 giorni
TSA:
TIA carotideo o vertebrale recente (< 30 gg.)
ARTI INFERIORI
Arterioso: riduzione improvvisa della autonomia di marcia o
comparsa di lesioni trofiche
Venoso: flebite superficiale di gamba
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RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
PER IL PRIMO ESAME
C: ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 30-45 giorni
TSA:
- soffi carotidei asintomatici
- Pazienti con cardiopatia
ischemica o arteriopatia
periferica sintomatica o
aneurisma aortico
- sospetto di furto della succlavia
- vertigini solo se persistenti
nell’ambito di un iter
polispecialistico
ARTI INFERIORI
Pazienti con arteriopatia
periferica ostrurttiva in cui
si preveda un trattamento
chirurgico o edovascolare
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RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
PER IL PRIMO ESAME
D: ESAME DA EFFETTUARE OLTRE 45 giorni
TSA:
soggetti con multipli fattori di rischio
cardio-vascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, familiarità, fibrillazione
atriale) secondo il giudizio clinicoprognostico di gravità delle condizioni
associate e se il risultato dell’esame può
servire a modificare le scelte terapeutihe
ARTI INFERIORI
Pazienti con sindrome varicosa ai
fini della scelta terapeutica Medica
o Chirurgica (con esclusione di
teleangectasie e varici reticolari)
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Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER
RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI E FOLLOWUP
Gli esami di controllo vengono generalmente richiesti
dallo Specialista che effettua l’esame
TSA:
- Pazienti sottoposti a TEA carotidea (controllo a 3-6 mesi, a 1 anno a 2 anni)
- In caso di occlusione della carotide interna o della carotide comune
valutare la carotide controlaterale, se normale: controllo a 1 e 2 anni
valutare la carotide controlaterale, se stenotica secondo i criteri riportati per la stenosi
carotidea nota
-Stenosi carotidea nota:
Stenosi asintomatica
Stenosi sintomatica
< 50%
controllo 1 anno
Controllo ogni 6 mesi
50 -70%
Controllo a 6 mesi poi ogni anno
Controllo ogni 3 mesi
> 70%
Controllo a 3 – 6 mesi poi ogni anno
chirurgia
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RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI E FOLLOW-UP
Gli esami di controllo vengono generalmente richiesti
dallo Specialista che effettua l’esame
ARTI INFERIORI
- Pazienti sottoposti a interventi di rivascolarizzazione diretta: controllo a 3 – 6 mesi
e poi una volta l’anno
- Soggetti con sindrome post-trommbotica: solo nel sospetto di recidiva
- Soggetti con trombosi venosa profonda recente: termine della terapia anticoagulante e successivamente annualmente per i successivi 2 anni
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