Corso di Formazione
“Le Vaccinazioni nella prevenzione delle malattie infettive ”
Novara - 17-18 dicembre 2004
Effetti collaterali delle
vaccinazioni
Libero Zannino
SOC Pediatria
ASL 19 - ASTI
Effetti collaterali delle vaccinazioni
Modalità di intervento
Intervento in caso di anafilassi
Introduzione
Controindicazioni vere
Reazioni
e false
avverse
Sicurezza dei vaccini
Prevenzione e terapia dell’anafilassi
Deaths1 from Potentially Vaccine Preventable Diseases
“EPI plus” Target Diseases
5.0
1 And lifetime disability
0.6 0.3
1.0
1.2
3.2
3.0
3.7
Deaths in the absence of immunization (millions)
Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva
Dengue
HIV/STD
Other Parasites
Malaria
RSV (0.5)
Acute
Respiratory
Infections
Hib (0.38)
S. pneumoniae (1.2)
Diarrhoeas and
Enteric Fevers
Rotavirus (0.9)
Yellow Fever
1.2
0
Tuberculosis
NT
2.7
Hepatitis B
Measles
Diphtheria
Pertussis
Polio1
Smallpox
Prevented %
100
2.1
1.0
1.2 0.03
Preconcetti sulle controindicazioni ai vaccini - 1
Da: Red Book 2003
Parte del personale sanitario ed i genitori reputano
a torto che alcune condizioni o circostanze
controindichino la vaccinazione.
Le seguenti sono condizioni che non
controindicano la vaccinazione:
Malattia acuta lieve con leggero rialzo termico o diarrea
lieve in soggetto in buone condizioni
Periodo di convalescenza da malattia
Terapia antimicrobica in corso
Recente esposizione ad una malattia infettiva
Malnutrizione
Preconcetti sulle controindicazioni ai vaccini - 2
Prematurità. L’età migliore per iniziare l’immunizzazione in un lattante nato
prematuro è quella generalmente consigliata per il nato a termine. Non si
deve ridurre la dose di vaccino nei bambini pretermine.
Gravidanza della madre o di altri contatti.
I virus contenuti nel vaccino MMR non vengono trasmessi da parte del vaccinato ai contatti.
Sebbene il virus contenuto nel vaccino per la varicella sia stato trasmesso da un vaccinato
sano ai contatti, la frequenza di questa trasmissione è rara e l’infezione lieve o asintomatica;
quindi il vaccino non è controindicato in figli o contatti di una donna gravida.
Allattamento al seno. Il solo virus vaccinico isolato dal latte materno è
quello della rosolia. Non vi sono evidenza che indichino che il latte di una
donna immunizzata contro la rosolia sia dannoso per il lattante.
Storia familiare di convulsioni in soggetti da vaccinare per la pertosse o il
morbillo.
Soria familiare di sindrome della morte improvvisa del lattante in bambini da
sottoporre a DTPa
Controindicazioni relative e/o inesistenti
Eczemi o altre dermatiti localizzate, dermografismo
Trattamento con GCs topici, o sistemici a basse dosi
Sospetta incubazione di malattie infettive
Malattie neurologiche non evolutive
S. Down
Ittero neonatale pregresso
Atopia
Controindicazioni vere
Dipendono dal tipo di vaccino che deve essere
somministrato e dalla patologia di base del soggetto
Turbe neurologiche evolutive (epilessia, encefalopatia)
Disordini immunologici (AIDS, Deficienze immunitarie
congenite ed acquisite)
Reazioni avverse gravi dopo la prima somministrazione
(encefalite, paralisi flaccida, convulsioni non febbrili)
Malattie acute febbrili, trattamenti con GCS sistemici
Le reazioni avverse da vaccini
Reazioni Locali
Lievi: dolore, eritema, edema,
impotenza funzionale
Gravi: contratture, ascessi,
ulcerazioni, eritemi ed edemi
estesi, lesioni del tronco
nervoso, etc.
Reazioni generalizzate
Lievi: febbre, esantemi,
cefalea, vomito diarrea,
irritabilità, linfoadenopatia
Gravi: Febbre >39°, pianto
protratto, convulsioni,
paralisi flaccida, collasso,
shock anafilattico
Le reazioni avverse da vaccini
Gli eventi avversi importanti inducono il Medico a
chiedersi se è opportuno proseguire con il calendario
vaccinale o se la somministrazione di ulteriori dosi possa
rappresentare per il paziente un pericolo per la salute.
Possono essere rivaccinati? Come condurre la
vaccinazione? E’ necessario ricorrere ad un ambiente
protetto? Come comportarsi nei casi di grave patologia
allergica ?
Reazioni avverse gravi da vaccini
E’sempre necessario valutare se esiste realmente un nesso di
casualità (non sempre facile da stabilire) o se è presente solo
una associazione temporale tra vaccino e patologia insorta.
Il rapporto di causalità è abbastanza chiaro quando si tratta di
reazioni immediate (es. shock anafilattico) che si verificano
entro pochi minuti dall’iniezione del vaccino. E’ molto meno
chiaro in tutti i casi in cui altri eventi (febbre elevata, ipotonia,
piastrinopenia) si sono verificati dopo un intervallo di ore o
giorni dopo la vaccinazione. In questi casi ci dobbiamo
limitare ad accettare un rapporto di probabilità o possibilità
Reazioni avverse gravi da vaccini
Nei casi in cui si sia accettato un rapporto di probabile o possibile
casualità tra vaccino ed evento avverso la prima decisione da prendere è
se il paziente possa essere rivaccinato in una struttura periferica
(ambulatorio pediatrico, servizio vaccinale, ecc) o se debba essere
inviato ad un Centro dove esista la possibilità di trattare eventualmente
con rianimazione eventuali reazioni avverse.
I casi da inviare all’ambiente protetto pertanto non sono moltissimi e si limitano a
coloro che hanno avuto gravi reazioni allergiche ad una precedente vaccinazione o
che abbiano avuto una precedente anafilassi, indipendentemente dall’allergene
che ne era stato la causa.
E’ assolutamente inutile inviare ai Centri specialistici quei soggetti che hanno
avuto altri tipi di eventi avversi, manifestatisi a distanza di ore o giorni, quali una
crisi di potonia-iporesponsività (HHE), una piastrinopenia post-vaccinica o una
sindrome di Guillan Barrè. Tali bambini richiedono una osservazione che può
durare settimane e che non può essere fatta presso un Presidio ospedaliero.
Evento avverso
Procedere con Ambiente protetto Tipo di vaccinazione
vaccinazione
Reazioni locali gravi
si
Si per le reazioni di
tipo allergico
Reazioni allergiche
sistemiche
si
si
Protocollo con dosi frazionate
o desensibilizzazione
Pianto prolungato
si
no
Stesso v. o v. con Ag singoli +
paracetamolo o ibuprofen
Febbre> 40° C
si
no
Stesso v.o v. con Ag singoli +
paracetamolo o ibuprofen
Ipotonia iporesponsività
si
no
Stesso v. o v. con Ag singoli
Convulsioni febbrili
si
no
Stesso vaccino + paracetamolo
Si**
no
V.con Ag singoli
no
V. con Ag singoli
Piastrinopenia
S. Di Guillan Barrè
Valutare nel
singolo caso
Azzari e coll. – RIAIP 5,18,2004
V.con Ag singoli o dosi
frazionate
Se la piastrinopenia è avvenuta in seguito a vaccinazione
(entro 6 settimane dal vaccino, di solito il vaccino MMR)
bisognerà soppesare i rischi ed i benefici del richiamo,
tenendo anche conto del fatto che la piastrinopenia da
vaccino è usualmente un evento benigno e privo di sequele.
Esiste anche la possibilità di effettuare un dosaggio degli Ab
specifici prima di eseguire la seconda vaccinazione: se sono presenti
è inutile effettuare la seconda dose di vaccino
Per le piastrinopenie non correlate a vaccinazione non
esiste aumento del rischio di ricorrenza di piastrinopenia
dopo vaccinazione.
GU n.36 del 13.02.2004
DM – Ministero Salute 12 dic.2003
Nuovo modello di segnalazione di
reazione avversa a farmaci o vaccini
Vaccinazioni e allergia
Quesiti
1) I vaccini interferiscono con i meccanismi che
sottendono allo sviluppo dello stato atopico?
2) Possono indurre sensibilizzazioni allergiche o
evocare reazioni allergiche?
3) I soggetti allergici, con o senza sintomatologia in
atto, richiedono particolari cautele?
Vaccinazioni ed allergia: quale
interferenza?
Le vaccinazioni
facilitano le allergie?
I vaccini curano le
allergie o possono
diventare “veicoli” di
farmaci anti allergici?
L’ipotesi igienica: meno infezioni e
più vaccini = più allergie?
Rischio nei primogeniti negli altri figli
Rischio con titolo Ab anti HAV e Mantoux pos.
Rischio in malattie con assetto Th 1 like (Sclerosi
multipla)
Rischio in famiglie con life style antroposofico
Rischio in bambini in contatto continuo con
bestiame vs bambini dello stesso paese ma non in
contatto
Vaccinazioni = aumento delle allergie?
La tossina pertossica è un adiuvante per la
produzione di IgE in modelli animali
La pertosse prolunga lo wheezing per varie
settimane (blocco ß)
La vaccinazione anti pertosse e anti morbillo
aumentano le IgE totali in modo maggiore negli
atopici
L’aumento di IgE spec. vs tossine, o altre parti
attive, è stato correlato ad reazioni locali da vari
vaccini
Vaccinazioni = “anti allergia”?
La risposta Th2 è parte della normale risposta
protettiva da vaccinazione o da infezione da morbillo,
pertosse, tetano, difterite etc.
Il BCG (potente stimolante Th1) ha un debole effetto
protettivo verso la sensibilizzazione ad inalanti
L’ anti influenzale protegge dall’asma per lungo
tempo dopo l’inoculo
L’anti morbillo sembra prevenire/ridurre l’asma se
somministrato prima dei 3 anni
I vaccini come agenti sensibilizzanti
I farmaci possono comportarsi come:
Antigeni (alto peso)
Apteni (basso peso)
farmaci e/o metaboliti
(basso peso molecolare:
200-500 d)
additivi, conservanti
coloranti, residui della
lavorazione
proteine ad alto peso
molecolare:
derivati
del sangue (Ig, plasma)
ormoni, enzimi, albumina
e gelatine animali,
anatossine, frazioni virali
o batteriche
Componenti degli estratti a basso ed alto
peso molecolare possono dare
sensibilizzazione allergica
1.
Principi attivi (virus, batteri, tossine)
2.
Conservanti, stabilizzanti, adiuvanti
3.
Residui della lavorazione
4.
Antibiotici
Aptenizzazione
Farmaco
Metabolita
Prodotto di
degradazione
Impurità
Proteina carrier
Ig M,
B resp G, E
Antigene
APC
Th
T resp
Apteni/antigeni dei vaccini
Proteine: uovo (pollo/oca) e gelatine
Thiomersale (mercurio tiosalicilato)
Aminoglicosidici (neomicina, kanamicina)
Formaldeide, dibutilftalato
Caseina
Ruolo dubbio/da precisare: mais (amido), lattosio,
alluminio idrossido
Antigeni/apteni rilevabili nelle preparazioni:
Proteine dell’uovo e neomicina: anti morbillo, febbre gialla,
(MPR, non in Morupar), antiinfluenzale, anti varicella
Thiomersale: antiepatite B, antitetanica, antitifica
Formaldeide: Hevac-B, Recombivax
Caseina: Vivotif, Enterovaccino
Altri additivi: Enterovaccino, Neotif, Polioral
Penicillina: Antitetanica
Gelatine: tutti come residuo della lavorazione
Reazioni Avverse (sospette allergiche)
Allergico … o ... non allergico,
Questo è il problema!
Valutazione delle reazioni sospette
allergiche:
Tipicità per reazione immunologica (Gell e Coombs),
tipicità per reazione della “linea allergica”
Rapporto cronologico e comparsa della reazione (prima
o successiva somministrazione)
Presenza di atopia o di sensibilizzazione vs.
apteni/antigeni di altra natura (occult exposure) e/o
contenuti nel vaccino
Ricordare che:
Reazioni avverse allergiche al primo inoculo sono rare,
avvengono solo in soggetti già sensibilizzati
La sensibilizzazione potrebbe essere inapparente
(occult exposure)
La sensibilizzazione ad un antigene richiede più
contatti con l’agente sensibilizzante
Un soggetto sensibilizzato ad un aptene/antigene non
è per forza allergico a tutto!! (l’allergico ad acari non è
per definizione allergico all’uovo o alla neomicina)
Le sensibilizzazioni di tipo IV° (Thiomersale) danno
solitamente reazioni locali anche se estese
Vaccinare gli atopici ed allergici
Soggetti …. pericolosissimi
La popolazione degli allergici
ATOPICI
Soggetti geneticamente predisposti ad elaborare una
risposta IgE mediate verso antigeni ambientali
detti allergeni (Pollini, Acari, etc.)
NON ATOPICI
Soggetti con sensibilizzazione acquisita, indipendentemente
dal meccanismo immunologico, verso vari antigeni
(farmaci, veleno d’insetti pungitori, etc)
Soggetti atopici e vaccinazioni
La sensibilizzazione acquisita ad apteni, farmaci,
additivi etc. è riferita solo a quella/e sostanza/e
Pregresse reazioni a farmaci nei parenti sono
insignificanti
Alcune infezioni spontanee aumentano
l’espressione di malattie allergiche per la
depressione immunitaria correlata (morbillo DA)
Lo stato di “atopico” non controindica alcuna
vaccinazione
Si posticipa la vaccinazione di un
allergico quando:
E’ in crisi asmatica o con D.A. diffusa in atto
E’ in trattamento con glucocorticoidi sistemici
Riferisce un episodio infettivo, o reazione anafilattica*,
recente (pochi giorni)
* In caso di riferita anafilassi richiedere valutazione
specialistica
Dati anamnestici da rilevare dalla
madre …. o dall’interessato
Il vaccinando è stato sempre bene?
Ha mai lamentato malattie della cute o del respiro?
Qualcuno dei parenti ha sofferto di febbre da fieno
o di allergia agli acari? Ed il piccolo?
Tollera bene l’alimentazione?
Ha già avuto bisogno di farmaci? Quali?
Ha avuto disturbi dopo l’ultima vaccinazione? Quali?
In caso di dubbio
Evitare ansie o informazioni sbagliate agli utenti
Posporre l’inoculo programmandolo in data
successiva
Richiedere eventuale documentazione clinica
precedente
Contattare lo specialista allergologo
Vaccinazione in ambiente protetto
Confermare il sospetto di reazione
allergica utilizzando test
diagnostici(prick test, CAP-RAST)
per i singoli componenti del vaccino
(Ag vaccinali, antibiotici,
contaminanti)
La positività del prick test per il
vaccino puro sospettato della
reazione avversa conferma la
presenza di reazione IgE- mediata
ma non indica quale componente del
vaccino possa essere responsabile
della reazione.
Qualora sia stato possibile
individuare l’Ag che ha causato la
reazione avversa si cercherà un
vaccino che non contenga tale Ag.
(Si ricorda che esiste
interscambiabilità tra le preparazioni
dei vaccini inseriti nel protocollo
dell’infanzia).
Se non è possibile trovare un
vaccino che non contenga l’Ag
incriminato si potrà somministrare il
vaccino mediante schemi di
vaccinazione - desensibilizzazione
Schema di desensibilizzazione (JACI 1998)
In caso di positività al test cutaneo con l’estratto
vaccinale si procede come segue:
0.05 ml di una sol. 1/10 seguito dopo 15-20 minuti da
0.05 ml d’estratto seguito dopo 15-20 minuti da
0.10 ml d’estratto seguito dopo 15-20 minuti da
0.15 ml d’estratto seguito dopo 15-20 minuti da
0.20 ml d’estratto seguito dopo 15-20 minuti da
(Dose restante)
Casi Particolari: Allergia all’UOVO
Il contenuto di proteine dell’uovo negli estratti
vaccinici è minimo
I soggetti allergici alle proteine dell’uovo, senza
precedenti di anafilassi, possono essere vaccinati
senza particolari precauzioni o test : si tengono in
osservazione per 90 minuti
In caso di pregresso shock anafilattico vaccinare in
ambiente ospedaliero protetto (secondo lo schema
di desensibilizzazione)
NO
SI
STORIA DI ALLERGIA ALL’UOVO
Reazione lieve:
orticaria, angio –
edema, diarrea
NO
Vaccinare senza
alcuna precauzione
Reazione grave:
sintomi cardio
respiratori, shock
Presenza di asma o
wheezing cronico in
GCs inal.
Escluso post virale
SI
Vaccinare in
ambiente protetto
ospedaliero
(desensibilizzazione)
Messaggio
Le vaccinazioni NON facilitano le allergie
Gli atopici/allergici NON sono a maggior rischio di
anafilassi da vaccinazione rispetto ai non allergici
Non vi è alcun motivo per privare gli allergici della
protezione da vaccino terapia anti infettiva
Comunque non avrei dubbi nella scelta tra allergie
……. croniche ….. ma curabili .. ed infezioni ….. acute
…. gravi … invalidanti e …. anche mortali!
