Pratiche mediche di fine vita: risultati dello

Pratiche mediche di fine
vita: risultati dello studio
europeo EURELD
Lorenzo Simonato
Laboratorio per lo Sviluppo di Sistemi Epidemiologici Integrati
Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica
Università di Padova
Obiettivi dello Studio
 I FASE: conoscere le decisioni assunte
dai medici nelle fasi finali della vita dei
loro pazienti
 II FASE: conoscere l’opinione di un
campione di medici in merito alle
decisioni da assumere nel fine vita dei
loro pazienti
eureld
Consorzio Europeo
aree partecipanti: numero di decessi annuo
140000
90,000
50,000
20,000
0
Belgio
Danimarca
Italia
Olanda
Svezia
Italia: province di Firenze, Prato, Forlì, Venezia, Trento
Belgio: Fiandre
Svizzera: area di lingua tedesca
Danimarca, Olanda, Svezia: tutto il Paese
Svizzera
Decisioni di fine vita
 Decisioni di non trattamento:
interruzione o non inizio di terapie
che potenzialmente potrebbero prolungare la vita del paziente, come
ventilazione meccanica, dialisi, chemioterapia, alimentazione e idratazione
artificiale.
 Intensificazione del trattamento del dolore:
somministrazione di farmaci come la morfina allo scopo di alleviare sintomi
quali il dolore o la dispnea che direttamente o indirettamente possono
anticipare la morte del paziente.
 Suicidio assistito: atto mediante il quale il malato si procura una
rapida morte grazie all’assistenza del medico.
 Eutanasia: somministrazione farmaci con l’esplicita intenzione di porre
fine alla vita del paziente su sua esplicita richiesta. (EUTANASIA ATTIVA
VOLONTARIA)
Definizioni: decisioni di non
trattamento
eureld
A. Hai non-attuato o interrotto un trattamento
medico,
Tenendo in considerazione la probabilità o la
certezza che ciò avrebbe anticipato la fine della
vita del paziente, o
Con l’intenzione precisa di anticipare la fine della
vita del paziente?
eureld
Definizioni: alleviazione del dolore e
di altri sintomi con possibile effetto
di accorciamento della vita
B. Hai intensificato l’alleviazione del dolore
e di altri sintomi,
Tenendo in considerazione la probabilità o
la certezza che ciò avrebbe anticipato la
fine della vita del paziente, o
In parte con l’intenzione di anticipare la
fine della vita del paziente?
Definizioni: eutanasia e suicidio
medicalmente assistito
eureld
C. La morte è stata conseguenza della
somministrazione, la prescrizione o la
fornitura di farmaci con l’intenzione
precisa di anticipare la fine della vita del
paziente?
Rispondenza
eureld
0
40
50
60
70
100
(20480 questionari ricevuti)
Belgio
(2950)
Danimarca
(2939)
Italia
(2604)
Olanda
(5384)
Svezia
(3248)
Svizzera
(3355)
eureld
Caratteristiche demografiche
età
Belgio
Danimarca
Italia
18-64
80+
Olanda
Svezia
65-79
Svizzera
0
0
15
%
%
30
50
60
sesso
Belgio
Danimarca
Italia
uomini
Olanda
Svezia
donne
Svizzera
eureld
Luogo del decesso e causa di morte
causa di morte
0
10
30
%
%30
50
70
50
luogo del decesso
0
Belgio
Belgio
Danimarca
Italia
ospedale
Olanda
Svezia
non in ospedale
Svizzera
Danimarca
Italia
cardiovascolare
respiratorio
altro
Olanda
Svezia
cancro
nervoso
Svizzera
eureld
Decisioni mediche di fine vita
Belgio
%
38
Danimarca
%
41
Italia
%
23
Olanda
%
44
Svezia
%
36
Svizzera
%
51
15
14
4
20
14
28
22
26
19
20
21
22
 Eutanasia
0,30
0,06
0,04
2,59
0
0,27
 Suicidio assistito
0,01
0,06
0
0,21
0
0,36
 Soppressione della vita senza
esplicita richiesta del paziente
1,50
0,67
0,06
0,60
0,23
0,42
Decisioni mediche di fine-vita (totale)
In dettaglio:
 Decisioni di non trattare
 Alleviazione del dolore e dei sintomi
con possibile effetto di
accorciamento della vita
eureld
Processo decisionale (1)
0
10
30
50
NON discusso nè col paziente nè con i familiari
Belgio
Danimarca
Italia
paziente capace
Olanda
Svezia
Svizzera
paziente incapace
eureld
Processo decisionale (2)
0
10
30
50
discusso con colleghi e/o con infermieri
Belgio
Danimarca
Italia
con colleghi medici
Olanda
Svezia
Svizzera
con personale infermieristico
II Fase: questionario
 Questionario pre-strutturato di 8 pagine.
Domande su background, attitudini,
comportamenti e pratiche riguardanti
decisioni di fine vita
 Comportamenti misurati con 4 casi
ipotetici riguardanti pazienti tumorali in
condizioni terminali
Casi ipotetici: un paziente di 71 affetto da
cancro con metastasi cerebrali ed ossee diffuse, è stato
sottoposto a due gravosi cicli di chemioterapia. Effettuare un
terzo ciclo darebbe una limitata possibilità di remissione
duratura (<10%)
1.
2.
3.
4.
Paziente lucido di mente, comunica bene. Stima aspettativa di vita
senza chemio 2 settimane. Dolore difficile da controllare
nonostante terapia analgesica ad elevato dosaggio.
Paziente lucido di mente, comunica bene. Stima aspettativa di vita
senza chemio di almeno 3 mesi. Dolore può essere controllato, ma
paziente, allettato, è estremamente stanco e dispnoico.
Paziente soporoso o subcomatoso, non è possibile comunicare.
Stima aspettativa di vita senza chemio 2 settimane. Dolore può
essere controllato, ma paziente, allettato, è estremamente stanco e
dispnoico.
Paziente soporoso o subcomatoso, non è possibile comunicare.
Stima aspettativa di vita senza chemio di almeno 3 mesi. Dolore
difficile da controllare nonostante terapia analgesica ad elevato
dosaggio.
D
la
nd
a
(1
27
5)
(1
50
8)
(1
21
7)
(1
75
0)
(1
51
Sv
4)
izz
er
a
(1
39
Au
7)
st
ra
lia
(1
47
8)
Sv
ez
ia
O
Ita
lia
ca
an
im
ar
Be
lg
io
%rispondenza
Rispondenza
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Caratteristiche demografiche
medici rispondenti
Età
Donne
40-50
>50
Au
st
ra
li a
ze
ra
Sv
ez
ia
O
lan
da
Ita
l ia
<40
Sv
iz
Au
st
ra
li a
Sv
iz
ze
ra
Sv
ez
ia
la
nd
a
O
Ita
l ia
da
ni
m
ar
ca
Uomini
da
ni
m
ar
ca
60
50
40
30
20
10
0
Be
lg
io
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Be
lg
io
%
sesso
Altre caratteristiche medici
rispondenti
religione
80
%
60
40
20
Au
st
ra
li a
Sv
iz
ze
ra
Sv
ez
ia
la
nd
a
O
Ita
l ia
Be
lg
io
Qualche religione
Una specifica filosofia di vita
Nessuna specifica filosofia di vita
100
80
60
40
20
Importanza religione
lia
st
ra
Au
ia
ze
ra
iz
Sv
ez
Sv
nd
a
O
la
It a
lia
a
ar
c
da
ni
m
lg
i
o
0
Be
lia
st
ra
Au
er
a
zz
Sv
i
ia
ez
Medici ospedalieri
% molto importante
Medicina generale
Sv
nd
a
O
la
It a
lia
a
ar
c
da
ni
m
lg
i
o
Importanza religione e filosofia di vita
Be
%
70
60
50
40
30
20
10
0
da
ni
m
ar
ca
0
Tipo lavoro
Importanza filosofia vita
Casi ipotetici: un paziente di 71 affetto da
cancro con metastasi cerebrali ed ossee diffuse, è stato
sottoposto a due gravosi cicli di chemioterapia. Effettuare un
terzo ciclo darebbe una limitata possibilità di remissione
duratura (<10%)
1.
2.
3.
4.
Paziente lucido di mente, comunica bene. Stima aspettativa di vita
senza chemio 2 settimane. Dolore difficile da controllare
nonostante terapia analgesica ad elevato dosaggio.
Paziente lucido di mente, comunica bene. Stima aspettativa di vita
senza chemio di almeno 3 mesi. Dolore può essere controllato, ma
paziente, allettato, è estremamente stanco e dispnoico.
Paziente soporoso o subcomatoso, non è possibile comunicare.
Stima aspettativa di vita senza chemio 2 settimane. Dolore può
essere controllato, ma paziente, allettato, è estremamente stanco e
dispnoico.
Paziente soporoso o subcomatoso, non è possibile comunicare.
Stima aspettativa di vita senza chemio di almeno 3 mesi. Dolore
difficile da controllare nonostante terapia analgesica ad elevato
dosaggio.
Richiesta del paziente
% sì e prob. sì
120
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Belgio Danimarca
evitare chemio
Italia
Olanda
intensificare trattamento sintomi
Svezia
sedare con farmaci
Svizzera
fine vita
% sì e prob. sì
Richiesta famigliari
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Belgio
evitare chemio
Svezia
Olanda
Italia
Danimarca
intensificare trattamento sintomi sedare con farmaci
Svizzera
fine vita
% sì e prob. sì
Di propria iniziativa
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Belgio
evitare chemio
Danimarca
Italia
intensificare trattamento sintomi
Olanda
Svezia
sedare con farmaci
Svizzera
fine vita
OPINIONI
1. Non attuare o interrompere trattamenti di sostegno vitale richiesti da un paziente
2. Consentire ai parenti di decidere in merito all’interruzione dei trattamenti in caso di paziente incapace
3. Discutere con il paziente la decisione di intensificare il trattamento dei dolori
4. Se necessario somministrare farmaci (potenzialmente letali) per alleviare il dolore di un paziente terminale
5. Ogni persona dovrebbe avere il diretto di decidere di anticipare la fine della propria vita
6. Una sufficiente disponibilità di cure palliative di alta qualità previene quasi tutte le richieste di eutanasia o di suicidio
assistito
7. Consentire di nominare una persona legalmente autorizzata ad assumere decisioni di fine-vita in caso di paziente non
competente
9. Salvaguardare la vita dei pazienti anche nel caso in cui i pazienti richiedano l’anticipazione della fine della vita
10. Consentire l’uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente porterà gradualmente ad un incremento di tale
uso anche senza una richiesta del paziente
11. L’uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente è accettabile in paziente terminali con dolore estremo e
non controllabile
12. Somministrazione di farmaci in dosi leali nel caso in cui un paziente terminale soffra in modo intollerabile e non sia in
grado di assumere decisioni
13. Consentire l’uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta del paziente danneggerà la relazione medico/paziente
14. Rispettare le volontà chiaramente espresse in una direttiva anticipata da un paziente non competente in merito alla non
attuazione o alla interruzione dei trattamenti di sostegno vitale
Opinioni pratiche di fine vita
120
% accordo
100
80
60
40
20
0
C1
C2
C3
Belgio
C4
C5
Danimarca
C6
Italia
C7
C9
Olanda
C10 C11 C12 C13 C14
Svezia
Svizzera