TUMORI DEL
COLON - RETTO
TUMORI DEL COLON - RETTO
• anatomia normale del colon
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definizione di tumore - carcinogenesi
epidemiologia del CCR
storia naturale e genetica del CCR
fattori di rischio
tipi di tumori
trasformazione del polipo in cancro
metodi di esplorazione del colon – retto
immagini endoscopiche
diagnosi del CCR
terapia del CCR
screening del CCR
Sistema
arterioso del colon
Sistema venoso
del colon
Gangli linfatici del colon
Gangli linfatici del
colon.
Vari livelli o stazioni
dei linfonodi
Sedi di metastatizzazione
linfatica più frequente a
seconda della
localizzazione del tumore
Innervazione del colon
Controllo dei centri nervosi
superiori: ipotalamo e corteccia
dell’area dell’area frontale e
premotoria.
Innervazione simpatica e
parasimpatica del colon
Cieco e valvola ileociecale
Sezione longitudinale del retto
Pliche semilunari a sinistra
Istologia delle pliche della mucosa a
destra
Andreas Vesalius of Brussels
De Humani Corporis Fabrica 1543
Definizioni epidemiologiche
Incidenza
nuovi casi osservati in un determinato
periodo di tempo anno, mese, settimana
(n° casi x 1000 abitanti / anno)
Prevalenza numero dei casi presenti in un determinato
periodo di tempo (in rapporto popolazione
totale)
Tumore o neoplasia è una proliferazione cellulare
abnorme in continua espansione, caratterizzata
da un’assenza o deficienza permanente della
sensibilità ai controlli sulla moltiplicazione;
atipica;
afinalistica;
con perdita di capacità di differenziazione e di
possibilità apoptotica
può produrre metastasi.
Tempo di accrescimento del tumore
N=2n(t)
Accrescimento
esponenziale
Accrescimento del tumore
Vi sono numerosi lavori sulla stima del tasso di
accrescimento e del tempo di raddoppio di un tumore.
Tipo di tumore
Cancro colon
metastasi polmone
Cancro mammella
metastasi polmone
Cancro polmone
t. raddoppio volume in settimane
90
14
14
11
21
Tutti i tumori vanno incontro a distruzione cellulare
ossia a necrosi, con velocità ed entità variabili.
Il CCR al momento della manifestazione ha una
frazione di accrescimento del 14% e una perdita
cellulare del 98%.
Il fattore dominante che condiziona la perdita
cellulare è l’ischemia che porta alla necrosi.
La proliferazione e la morte cellulare dipendono
dalla vascolarizzazione del tumore, se questa
diminuisce il tumore va incontro a necrosi.
Sensibilità alla chemio e alla radioterapia
La maggior parte dei farmaci, specie in terapia
combinata, è attiva sulla proliferazione cellulare; in tal
caso vi sarà maggior risposta della chemioterapia sui
tumori con una più rapida proliferazione.
La radioterapia induce un danno del DNA cellulare,
maggiore per le cellule neoplastiche.
I tumori si suddividono in:
benigni
maligni
borderline
I tumori "benigni", sono costituiti da cellule che
mantengono in parte le loro caratteristiche
morfologiche e funzionali, pur con autonomia
moltiplicativa.
Sono caratterizzati da uno sviluppo detto espansivo,
perché comprime i tessuti vicini senza distruggerli:
i tumori benigni che originano dall'epitelio
ghiandolare (adenomi) sono spesso circondati da una
capsula di tessuto connettivo fibroso che li delimita
nettamente dai tessuti confinanti, coi quali assumono
un rapporto di contiguità.
I tumori "maligni" o "cancro", sono invece costituiti da
cellule che appaiono morfologicamente e funzionalmente
diverse dalle corrispondenti normali.
L'atipia morfologica, che è tanto maggiore quanto più
indifferenziato è il tumore, si manifesta con mancanza di
uniformità nella forma e nelle dimensioni delle cellule
(polimorfismo) e degli organi cellulari, in particolare del
nucleo, che è frequentemente ipercromico ed in fase
mitotica.
I tumori "maligni" sono caratterizzati dalla possibilità di
“invasione” dei tessuti vicini
produzione di “metastasi”.
Per "invasività neoplastica“ s’intende la
distruzione dei tessuti vicini al tumore
maligno le cui cellule si sostituiscono a
quelle normali.
La “metastasi” è il trasferimento di cellule
neoplastiche da un organo (o da una sua parte) ad un
altro organo o tessuto sia contiguo o a distanza con il
quale non è in collegamento.
La disseminazione neoplastica avviene per via
ematogena o linfatica.
La possibilità di metastatizzazione dipende dalle
caratteristiche del tumore, dalla sede, dalle
dimensioni e dalle condizioni dell’ospite.
I tumori “borderline” presentano un
comportamento intermedio fra la malignità e la
benignità o risultano inclassificabili (tumori a
comportamento biologico incerto).
In questi casi, generalmente la frequenza delle
metastasi è molto bassa e il decorso è lento.
Un esempio è il tumore stromale gastrointestinale.
Cromosoma: struttura che contiene DNA
codificante le informazioni genetiche ereditate
dai genitori
Gene:
fattore ereditario. Segmento di DNA
che codifica per una molecola
Genoma: informazione genetica totale presente
in una cellula
Meccanismo della carcinogenesi
Il cancro è una malattia dei geni.
Perché delle cellule inizino a dividersi in maniera incontrollata
devono essere danneggiati i geni che ne regolano la crescita.
I proto-oncogeni sono geni che promuovono la crescita cellulare e
la divisione cellulare; mutazioni nei proto-oncogeni possono
trasformarli in oncogeni e modificare la loro funzione. Quando
questo accade le cellule hanno una maggiore probabilità di dividersi
in maniera anomala, eccessiva e incontrollata.
Gli oncosoppressori scoraggiano la crescita cellulare o impediscono
la divisione cellulare per consentire la riparazione del DNA.
È necessaria una serie di numerose mutazioni di questi geni prima
che una cellula normale si trasformi in una cellula cancerosa.
Durante il corso della vita, andiamo
incontro a circa 1015 divisioni cellulari;
l’intrinseca frequenza di errore è
riconducibile a 1 errore ogni 10 divisioni.
Il carico di mutazioni in una vita è di circa
1014 (100.000 miliardi).
Tumori del colon – retto
Il termine “tumori del colon – retto” comprende le
neoplasie del colon, del retto, della giunzione
retto–sigmoidea e dell’ano.
Seconda neoplasia in senso assoluto: 12 – 15% di
tutte le neoplasie.
Nelle statistiche di mortalità i tumori CR sono al
secondo posto per frequenza sia tra i maschi, dopo
il polmone, che tra le femmine, dopo la
mammella.
Insorgenza: > 5° - 6° decennio
rara prima dei 30 anni
Epidemiologia
Distribuzione geografica
Non uniforme nelle varie popolazioni:
maggior incidenza nell’Europa occidentale e nel Nord –America
minore incidenza in Asia, America del Sud, esclusa l’Argentina
all’interno dei paesi ad alto rischio vi sono notevoli differenze
maggior incidenza nei centri urbani, minore nelle aree rurali
maggior incidenza nei paesi più popolosi, maggior natalità, più
alto livello di educazione
l’incidenza del ca. del retto varia meno di quella del colon
variazioni statistiche possono essere in relazione alla possibilità
e alla qualità degli accertamenti e all’attenzione personale alla
salute da parte degli individui.
Epidemiologia
Distribuzione geografica
Il trasferimento di soggetti a bassa a quella ad
alta incidenza è seguito da un rapido aumento
dell’incidenza fino a quello esistente nella
popolazione autoctona: primaria importanza
fattori ambientali e dietetico.
Epidemiologia
L’andamento dell’incidenza mostra dal 1970 evidenzia
un costante incremento in tutti i paesi europei, mentre
negli Stati Uniti vi è una tendenza alla diminuzione sia
per l’incidenza che per la mortalità a partire dal 1985.
Nel 2012 si aspettano negli USA 143.460 nuovi casi e
51.690 decessi.
Incidenza e mortalità in Italia
Tra il 1998 e il 2002 è risultato la quarta neoplasia più frequente
fra gli uomini (11,3% del totale dei tumori) e la terza più frequente
fra le donne (11,5% del totale).
Le stime per l’Italia indicano che ogni anno sono 20.457 i nuovi
casi diagnosticati fra i maschi e 17.276 quelli fra le femmine.
Fra le cause di morte per tumore risulta la seconda in ordine di
frequenza sia fra gli uomini (10,4% di tutti i decessi oncologici)
sia fra le donne (12,4%).
Accanto a una tendenza all’aumento dell’incidenza si osserva un
calo progressivo della mortalità. Nell’area controllata dai registri
tumori di popolazione sono stati diagnosticati in media ogni anno
88,8 casi di CCR x 100 mila uomini e 70,3 x 100 mila donne.
Incidenza e mortalità in Italia
Per quanto riguarda la mortalità, nel 2002 si sono
verificati 10.526 decessi per tumore del colon retto
fra i maschi e 9.529 fra le donne.
Il rischio di avere una diagnosi di tumore del colon
retto nel corso della vita (fra 0 e 74 anni) è di 50,9‰
fra i maschi (1 caso ogni 20 uomini) e di 31,3‰ fra
le femmine (1 caso ogni 32 donne), mentre il rischio
di morte è dello 17,3‰ per i maschi e 10,0‰ fra le
femmine.
Epidemiologia
In Italia l’incidenza del CCR mostra una forte
variabilità geografica: maggiore nelle aree
settentrionali con incidenza e mortalità
lievemente superiore nelle femmine, nelle
quali il CCR sia primitivo sia recidivo può
assumere particolare gravità nei casi di
invasione degli organi genitali.
Sopravvivenza
I dati del 2003 mostrano che a un anno dalla diagnosi il
tasso di sopravvivenza relativa è del 79% per gli uomini e
del 77% per le donne.
A distanza di 5 anni la probabilità di sopravvivere a un CCR
si riduce al 57% per i maschi e 58% per le femmine.
In particolare, la probabilità di sopravvivenza diminuisce
con l'avanzare dell’età del paziente: a un anno dalla
diagnosi, un adulto di 15 - 44 anni ha l’86% di possibilità di
salvarsi, mentre un anziano di oltre 75 anni il 68%.
A 5 anni dalla diagnosi, i tassi diminuiscono drasticamente:
l’adulto fino a 44 anni presenta un tasso di sopravvivenza
del 65% e l’anziano ultrasettantacinquenne il 49%.
Cancro del colon - retto
Appare una relazione inversa tra l’incidenza del cancro
gastrico e quello del colon.
Relazione tra alcuni alimenti e il rischio di CCR
Cancro gastrico
Carne
Grassi
Vegetali
Cereali
effetto protettivo
effetto protettivo
causale
causale
CCR
causale
causale
effetto protettivo
effetto protettivo
Epidemiologia
Fattori dietetici negativi
eccessivo apporto di grassi (sovvrappeso)
eccessivo apporto di carne
scarsa introduzione di fibre
scarsa introduzione di verdure
scarsa introduzione di calcio e vitamine
Abitudini di vita
fumo di sigarette (da 2 a 3,5 volte)
vita sedentaria (secondo alcuni studi)
L’abbondanza di grassi nella dieta favorirebbe lo
sviluppo di una flora batterica, specie anaerobica e
in particolare del Clostridium paraputrificum, in
grado di degradare i sali biliari in composti
cancerogeni (acido desossicolico e litocolico).
Tali batteri avrebbero anche un’azione tossica
diretta sulla mucosa intestinale.
L’azione oncogena dei sali biliari acido
desossicolico e litocolico sarebbe in relazione ad
una possibile scarsa quantità di calcio nella dieta.
Grassi e fibre:
possibile meccanismo
metabolico nello
sviluppo del CCR
Azione favorevole delle fibre nella dieta
secondo numerosi studi:
riduzione del tempo di contatto tra la mucosa colica e i
potenziali cancerogeni mediante riduzione del tempo di
transito e/o diluizione dei contenuti nell’intestino
riduzione della produzione di cancerogeni da parte dei batteri
capacità di legame con i cancerogeni.
Azione protettiva del Calcio sulla mucosa colica
secondo numerosi studi:
riduzione dello sfaldamento e della proliferazione cellulare
protezione dall’azione citotossica di alcuni costituenti dei
liquidi fecali, come gli acidi biliari, che rimanendo liberi
possono alterare il DNA favorendo la carcinogenesi.
Epidemiologia
Fattori dietetici
Raccomandazioni dietetiche:
farina integrale di grano
frutta e verdure
verdure crocifere (arilidrocarbonidrossilasi)
cibi ricchi di vitamina C
acido folico
pochi cibi sotto sale
moderato consumo di alcolici
selenio
Epidemiologia
Fattori protettivi
associazioni favorevoli:
alcuni studi segnalano un’associazione tra l’uso di
aspirina e di antinfiammatori non steroidi (FANS) e
una diminuita incidenza di polipi e cancri del CR
(I FANS produrrebbero analoghi effetti dell’APC)
alcuni studi segnalano una diminuzione tra il rischio di
CCR nelle donne che usano ormoni femminili come
terapia sostitutiva nel trattamento della menopausa
Storia naturale del cancro colon - rettale
Presenta un ampio spettro di neoplasie che vanno da
escrescenze benigne al cancro invasivo e sono
essenzialmente di natura epiteliale.
Distinguiamo tre gruppi:
Polipi non neoplastici iperplastici, giovanili, infiammatori,
amartomatosi,
non precursori del cancro
Polipi neoplastici
Cancri
polipi adenomatosi (adenomi)
t.benigni, ma
precursori del cancro
Tumori del colon – retto
Eziologia genetica
La transizione tra il normale epitelio del polipo adenoma al cancro del colon - retto avviene
attraverso un’alterazione mutazionale di alcuni
geni importanti nella regolazione della
proliferazione cellulare, della differenziazione, o
morte programmata cellulare (geni protooncogeni
e geni soppressori delle mutazioni) con una
progressione a tappe graduale verso la sequenza
polipo – carcinoma.
I geni APC, DDC, P 53, sono soppressori, recessivi, entrambi gli alleli
devono essere perduti o difettosi.
Il gene APC è considerato il “guardiano” della replicazione nucleare
e mantiene un costante equilibrio tra proliferazione,
differenziazione, migrazione delle cellule nella cripta colica.
Mutazioni del gene danno inizio all’espansione delle cellule e alla
formazione degli adenomi.
Il gene DDC è legato al controllo delle interazioni tra cellula e
cellula, la sua mutazione favorirebbe la crescita e l’invasione
cellulare
Il gene p53 - situato sul cromosoma 17 in 17p13.1
Regola il ciclo cellulare, ha funzione di soppressore
tumorale:
attiva la riparazione del DNA danneggiato
può dare inizio all’apoptosi nel caso che il danno al
DNA non sia più riparabile
attiva altri geni riparatori
inibisce la neo - angiogenesi
Il gene p53 appare nelle fasi finali, la sua mutazione
sembra legata al passaggio dal grosso adenoma al
carcinoma.
Modello di possibili eventi molecolari nella genesi
tumorale del CCR
Cromosoma 5 q
Alterazione genica
Normale
epitelio
Iperproliferazione
epiteliale
K-ras gene
12
mutazione
Cromosoma 18 q
perdita allele
Cromosoma 17 p
perdita allele
Adenoma
classe I
Adenoma
classe II
Adenoma
classe III
Piccolo
adenoma
Grosso
adenoma
(<1,0 cm)
(>1,0 cm)
Grosso
adenoma
con foci di
carcinoma
Altre perdite
Cromosomiali
Carcinoma
Metastasi
perdita gene APC
demetilazione DNA
perdita gene
DDC o MCC
perdita gene p53
o nm 23
perdita gene
DDC e altri
Tumori del colon – retto
Eziologia genetica
il 75% dei casi ha insorgenza sporadica
il 20% ha insorgenza familiare
il 5 % è ereditario
Nelle forme ereditarie la prima mutazione è sempre presente
nella linea ereditaria con carattere dominante; nelle forme
sporadiche le mutazioni avvengono per influenze ambientali,
correlate a cancerogeni secondo una suscettibilità mutazionale
(per es. durante la sintesi del DNA e la riproduzione cellulare).
Le influenze esogene che si combinano per indurre
proliferazione cellulare e danneggiamento del DNA aprono al
via allo sviluppo del carcinoma.
Fattori di rischio
Rischio generico
Per soggetti a rischio generico s’intendono quelle persone
che non manifestano segni o sintomi suggestivi per CCR,
(rettorragie, recenti modifiche dell’alvo, tenesmo, senso
incompleto di svuotamento, stipsi di recente insorgenza,
perdita di peso superiore al 10% senza modifiche
dell’alimentazione) e che non hanno fattori di rischio
genetico o familiare.
È valutato in Italia, in termini di rischio cumulativo, in circa
il 6% ed è correlato all’età; comincia ad essere rilevante a 50
anni (raro fino a 40 ove spesso è associato ad una
componente genetica), raggiunge il picco verso i 70 anni, con
spostamento della sede verso i tratti prossimali, ossia il cieco.
Fattori di rischio aumentato per CCR
Rischio per sindromi ereditarie
Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP)
Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC)
Rischio familiare
un familiare di 1° grado con CCR
rischio aumentato di 2-3 volte
due familiari di1° grado con CCR
rischio aumentato di 3-4 volte
un familiare di 1° grado con CCR
diagnosticato ad età < 50 anni:
rischio aumentato di 3-4 volte
un familiare di 2°- 3°grado con CCR: rischio aumentato di 1.5 volte
due familiari di 2° grado con CCR: rischio aumentato di 2-3 volte
un familiare di 1° grado con un polipo adenomatoso
rischio aumentato di 2 volte
Altre condizioni di rischio aumentato per CCR
Malattie infiammatorie intestinali
Malattia di Crohn
Colite ulcerosa
7 – 20 %
34% dopo 30 - 40 anni di pancolite
(fattori rischio: estensione e durata,
frequenti ca. multicentrici 8 – 43%)
Irradiazione della pelvi (rischio aumentato da 2 a 3,5
volte - da uno a otto anni dopo)
Storia personale di polipi adenomatosi e di CCR:
Rischio aumentato, non quantificabile
(rientrano nei protocolli di sorveglianza)
Rischio cumulativo di CCR in soggetti asintomatici entro i prossimi
Età del soggetto
5 anni
10 anni
15 anni
20 anni
30 anni
1/7000
1/2000
1/700
40 anni
1/1200
1/400
1/200
1/90
50 anni
1/300
1/100
1/50
1/30
60 anni
1/100
1/50
1/30
1/20
70 anni
1/65
1/30
1/20
1/15
80 anni
1/50
1/25
1/350
POLIPI ADENOMATOSI
NON EREDITARI
Presenti in tutte le età, aumento sopra i
40 anni, massimo tra i 60 – 70, lieve
predominanza maschile, i polipi multipli
sono due volte più frequenti sia nei
maschi che nelle femmine.
POLIPI DEL COLON
Definizione morfologica
peduncolati: originatesi dalla mucosa su un
peduncolo;
sessili: piatti, più o meno rilevati, ma senza
peduncolo;
singoli o multipli.
possono appartenere a una sindrome poliposa
ereditaria o non.
I polipi peduncolati o sessili possono avere superficie
liscia, rossastra, talora aspetto multilobato, più o meno
friabile.
I villosi sono sessili e larghi con superficie “pelosa”,
digitiforme, meno circoscritti, con maggior tendenza a
recidivare dopo l’escissione per incompleta
asportazione endoscopica o chirurgica
Istologicamente questi polipi possono essere
classificati in adenomi tubolari, villosi e tubulo villosi.
Localizzazione più frequente nel retto - sigma, segue il
discendente - trasverso e il cieco - colon ascendente.
Rappresentazione schematica dei diversi tipi di polipi
adenomatosi del colon
POLIPI ADENOMATOSI NON EREDITARI
Frequenza delle recidive
Stimata intorno dal 21 al 41 % con follow – up
medio da 5 a 10 anni dopo la prima polipectomia
e maggiore nei primi due anni successivi
(Difficoltà di valutazione nella quasi impossibilità
di definire il nuovo adenoma come “ricorrente” o
dovuto ad incompleta asportazione).
SINDROMI POLIPOSE EREDITARIE
Sono definite ereditarie in quanto il p. eredita una mutazione in un
gene che regola i processi di regolazione della proliferazione e di
differenziazione cellulare o di riparazione delle mutazioni che
normalmente avvengono nel genoma umano.
Poliposi adenomatosa familiare mutazione dominante gene APC
Cancro colon – rettale non poliposico ereditario (HNPCC)
mutazione dominante dei geni mismatch-repair system (MMRS)
Sindrome di Gardner
Sindrome di Turcot
Sindrome di Oldfield
Sindrome di Zanca
Adenomatosi endocrina multipla
Adenomatosi multipla del colon
Esistono test genetici capaci di identificare il portatore.
Il CRC origina in oltre il 90% dei casi da un
precursore : l’adenoma o polipo adenomatoso.
La distribuzione degli adenomi nel colon
rispecchia quella del cancro colon – rettale:
Sigma – retto
Colon discendente/traverso
Cieco/ colon ascendente
44 – 53%
32 – 36%
14 – 20%
Il rischio di trasformazione maligna si osserva in tutti i
polipi adenomatosi maggiormente negli adenomi
villosi:
frequenza di carcinoma
Adenoma tubulare
Adenoma tubulo – villoso
Adenoma villoso
4.8%
22.5%
40.7%
In generale il rischio di trasformazione maligna
aumenta con le dimensioni del polipo:
polipi > di 1 cm
= rischio popolazione generale
polipi
di 1 – 2 cm = 10%
polipi > di 2 cm
= 50%
INIZIO DEL CANCRO
DEL COLON - RETTO
La degenerazione inizia dalla sommità del
polipo con la displasia attraverso i suoi gradi
fino al carcinoma “in situ”, cui segue l’invasione
della muscolaris mucosae, dei gangli linfatici e
dei vasi, la penetrazione dell’eventuale
peduncolo, l’invasione della muscolare e della
sierosa.
PROGRESSIONE DEL CANCRO
DEL COLON – RETTO
La progressione tumorale (sequenza adenoma-carcinoma) è
di 2,5 /1000 adenomi /anno con un tempo stimato di 10 –
15 anni: è stato calcolato che il ciclo vitale prevede un
periodo di 5 anni perché da una mucosa normale si sviluppi
un adenoma e, nei soggetti predisposti, altri 5 anni sono
necessari per arrivare al cancro invasivo.
In circa il 5 – 10%, specie nel colon destro il carcinoma
sembra non essere preceduto da lesioni adenomatose
(c.d. carcinoma “de novo”).
Sequenza Adenoma – Carcinoma
Tale espressione si riferisce all’ipotesi
che l’adenoma del colon (polipo
adenomatoso) sia il precursore
dell’adenocarcinoma
Numerosi sono gli argomenti a favore di
tale ipotesi
ARGOMENTI A FAVORE
Storia naturale degli adenomi
Aumento frequenza di ca in p. con adenomi
Aumento frequenza di adenomi in p. con ca
Correlazione tra prevalenza di adenoma e ca in p. a
rischio di ca del colon
L’asportazione endoscopica di adenomi riduce
l’incidenza prevista di ca
Tutti i p. con P. F. svilupperanno il ca se i polipi
adenomatosi del colon non vengono asportati
Adenomi non asportati per rifiuto del p. o in era
preendoscopica, in quanto non vi era possibilità di
accedere ai polipi, si sono trasformati in ca e
riconosciuti nello stesso sito ad un successivo controllo.
ARGOMENTI A FAVORE
Origine adenomatosa dei CCR
Ricerche sistematiche sul Ca. sporadico e su
quello insorto nella poliposi del colon rivelano che
gli adenoca. di piccole dimensioni insorgono su
polipi adenomatosi e che i piccoli ca. “de novo” sono
estremamente rari.
Classificazione di Dukes del
ca. del colon
In A il tumore è confinato alla
mucosa intestinale;
In B infiltra la parete muscolare,
ma non coinvolge i linfonodi;
In C1 tutti gli strati sono
interessati con coinvolgimento
dei linfonodi prossimali;
In C2 sono interessati sia i
linfonodi prossimali sia quelli più
distali.
Fattori di rischio metastatico del Ca
in polipi - adenoma
carcinoma scarsamente differenziato
invasione linfatica
neoplasia al margine della resezione
lesione sottomucosa della parete
(FATTORE CRITICO PROGNOSTICO
che favorisce maggior accessibilità delle
cellule maligne alle grandi vie di
drenaggio linfatica e vascolare).
ESPLORAZIONE DEL COLON - RETTO
Si esegue mediante:
rettoscopia
sigmoidoscopia
colonscopia
capsula endoscopica
colonscopia virtuale con TAC o RMN
Capsula endoscopica o Pillola telecamera
Questa pillola è una capsula endoscopica che
compie il suo percorso attraverso l’intestino in 24
ore.
Il congegno misura 11x30 mm, comprende una
telecamera, una fonte di luce e un
radiotrasmettitore che invia le immagini ad un
registratore contenuto in una cintura indossata dal
paziente.
Metodo di esame
Colonscopio
Preparazione alla colonscopia
Assunzione di soluzione ad azione osmotica
Macrogol (Polietilenglicole)
SELG 1000 4 bustine
ISOCOLAN4 bustine
sciogliere in acqua 4 litri
Fosfato monosodico
PHOPHO – LAX bustine
sciogliere in acqua
La pulizia del colon è condizione assoluta per l’esecuzione
dell’esame.
Per l’esecuzione viene richiesto il consenso informato.
Metodo di esame
Metodo di esame
Metodo di esame
Alcuni tipi di pinze
Complicanze della colonscopia
Complicanze connesse con le manovre
colonscopia diagnostica:
perforazioni
0,22 %
emorragie
0,5 %
colonscopia operativa:
perforazioni
emorragie
1,9 %
1,8 %
Complicanze circolatorie o respiratorie
n. r.
Immagini anatomiche ed endoscopiche
Valvola ileociecale
normale e varianti
Polipi della
mucosa colica
Diagnosi dei polipi del colon
esplorazione rettale
clisma a doppio contrasto
pancolonscopia
asportazione del polipo
esame istologico
Diagnosi dei polipi del colon
Il polipo deve essere asportato possibilmente
intatto
quelli piccoli o semisessili sono asportati con
l’ansa
I più grandi possono essere sottoposti a biopsie
multiple
L’asportazione del polipo in toto ha una maggior
validità nella valutazione della presenza o assenza
di carcinoma rispetto alle biopsie multiple.
Diagnosi dei polipi del colon
Resezione endoscopica
A cura dell’endoscopista dovranno essere indicate:
tipo di procedura:
biopsia, polipectomia, polipectomia frazionata,
mucosectomia
sede e localizzazione
conformazione macroscopica: tipo, unicità o multiplicità
dimensioni
margine di resezione
A cura dell’anatomo - patologo dovranno essere indicate:
il grado di neoplasia mucosa / displasia, a basso grado o
alto grado
(sec. classificazione Vienna 2002)
Tre lesioni
carcinomatose
Due lesioni neoplastiche a maggior
ingrandimento
Diagnosi del cancro colon-rettale
Diagnosi del cancro del colon rettale
esame clinico generale
ricerca sangue occulto nelle feci
(attenzione: sanguinamento intermittente
e sangue non distribuito nelle feci in
modo omogeneo)
clisma opaco
colonscopia (è la metodica più valida)
ricerca marcatori tumorali: CEA, CA 19 - 9
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Diagnosi: elementi essenziali
esame clinico
COLON DESTRO
• Dolore addominale.
• Astenia.
• Melena.
• Nausea.
• Massa addominale.
COLON SINISTRO
• Dolore addominale.
• Stipsi.
• Modificazioni dell'alvo.
• Melena.
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Diagnosi: elementi essenziali
SIGMA
RETTO
• Stipsi.
• Difficoltà all'evacuazione.
• Melena.
• Dolore addominale.
• Melena.
• Modificazione del
calibro fecale.
• Mutamenti dell'alvo.
• Senso di evacuazione
incompleta.
• Tenesmo, dolore
addominale.
• Massa rettale palpabile.
• Dolore (tardivo e raro).
Clisma a
doppio
contrasto
che dimostra
l’infiltrazione
anulare del
carcinoma
Clisma semplice
del cieco e dell’ileo
terminale che
dimostra
infiltrazione e
massa che interessa
il cieco
Clisma a doppio
contrasto
che dimostra
irregolare
restringimento
del colon
ascendente
prossimale da
carcinoma
Clisma a doppio
contrasto
che dimostra
l’infiltrazione anulare
del carcinoma
Terapia del cancro del colon - retto
Obiettivi della terapia
• fornire al paziente il trattamento ottimale per poter
raggiungere la guarigione o un controllo a lungo termine
o un miglioramento soggettivo e obiettivo mediante cure
palliative
• il trattamento e il controllo periodico ambulatoriale
devono attuarsi indipendentemente da situazioni
economiche, sociali, geografiche o da insufficienti
attrezzature locali
• la terapia deve possibilmente avvalersi, almeno nella
fase iniziale, di particolari strutture centralizzate dove la
decisione terapeutica scaturisce da un'attività
interdisciplinare e dalla conoscenza dei progressi della
ricerca
Stadiazione TNM
Utile per stimare la prognosi e definire la terapia da
seguire.
Il tumore viene assegnato ad uno stadio preciso del suo
decorso clinico.
Si basa su tre parametri:
• fattore T (estensione del tumore primario),
• fattore N (estensione del coinvolgimento linfonodale),
• fattore M (metastasi a distanza).
Classificazione di Dukes
del Ca del colon
valore prognostico
In A il tumore è confinato nella
mucosa intestinale;
In B infiltra la parete muscolare,
ma non coinvolge i linfonodi;
In C1 tutti gli strati sono
interessati con coinvolgimento
dei linfonodi prossimali;
In C2 sono interessati i
linfonodi prossimali e quelli più
distali
Terapia del cancro del colon - retto
Chirurgica
resezioni standard
in elezione (urgenza 20% casi per
occlusione, perforazione, emorragia)
resezioni trans – anali in situazioni particolari
via laparoscopica
tecnica in evoluzione applicabile
in situazioni permittenti
Chemioterapia
Radioterapia
indicazioni:
Anticorpi monoclonali
Terapia genomica
pre e postoperatoria
preoperatoria
palliativa in p. non operabili
trattamento di recidive o
metastasi ossee, polmonari, encefaliche
Bevacizumab, Cetuximab
9-idrossi-ellipticina, Cp 257042 e
CP31398
Resezioni standard
valutazione pezzo
operatorio
linfonodi
altri organi asportati
Valutazione prognostica istopatologica
pezzo operatorio
configurazione neoplasia
margini neoplasia
linfonodi regionali
altri organi asportati
valutazione istotipo (class. WHO 2009)
grado di differenziazione
livello di infiltrazione
Terapia del cancro del colon - retto
Terapia adiuvante o complementare
L’intervento radicale può essere eseguito nell’80% dei casi,
• nel 35% si verifica ripresa di malattia entro i primi 3 anni,
raramente dopo il quinto.
• rischio di ricaduta e sopravvivenza a 5 anni sono in
funzione dello stadio dell’intervento.
• nei pazienti a rischio di ricaduta (con interessamento
linfonodale o coinvolgimento della parete a tutto spessore)
è necessario trattamento adiuvante o complementare alla
chirurgia: nuovo intervento, chemioterapia entro 30 - 45 gg.
per i tumori del colon; chemio e radioterapia per i tumori del
retto.
Chemioterapia
Nessun trattamento per i CCR in stadio Dukes A e B1
Nei casi con infiltrazioni della parete del colon e/o
interessamento dei linfonodi regionali si praticherà una
terapia sistemica con farmaci vari :
5 – fluorouracile e acido folinico a cicli,
ogni 28 gg. per 6 volte
capecitabina,
cisplatino, oxaliplatino,
docetaxel, epirubicina, irinotecan
bevacizumab, cetuximab
Tali farmaci possono essere usati soli o in combinazioni
varie, in infusione venosa continua.
Follow-up post - chirurgico
Obiettivo: riconoscimento delle recidive
• storia clinica, sintomi ed esame obiettivo
• ricerca sangue occulto nelle feci (+ solo nel 20 – 30 %)
• marcatori tumorali: variazioni del CEA, CA 19-9, alfa1fetoproteina, ogni 2 mesi x 2 a.
• ecografia addominale per identificazione metastasi
epatiche ogni 6 mesi
• esame radiologico del torace
• TAC e/o RNM addome e torace - Pet
• colonscopia 1, 3, 5 anni dopo l’intervento
• rettosigmoidoscopia 6, 12, 24 mesi per le neoplasie del
retto
Terapia del cancro del CR in fase avanzata
Casi in cui non è consentita l’asportazione radicale o interessamento metastatico
Chemioterapia sistemica precoce, in fase asintomatica
Chemioterapia loco – regionale
in metastasi epatiche non resecabili con
infusione venosa portale (fluorodesossiuridina)
Elettrofolgorazione
Fotocoagulazione laser
Terapia cancro del retto in fase avanzata
Approccio multidisciplinare: chirurgia, chemioterapia,
radioterapia a seconda dei
casi
Risultati incoraggianti nella fase avanzata.
Programma di Screening
Lo screening è un programma organizzato di diagnosi
precoce condotto su una popolazione asintomatica ma in
età ritenuta a rischio, che viene invitata ad effettuare un
esame al fine di identificare una malattia in fase precoce,
onde consentire una diagnosi precoce in modo da riuscire
a modificare la storia naturale della malattia con un
trattamento efficace.
Il processo di screening organizzato e controllato assicura
accessibilità ed equità, consente un’adesione libera, deve
garantire procedure standardizzate, controlli dei processi,
assicurare continuità assistenziale, è eticamente
proponibile.
Screening del cancro del colon – retto
Razionale
• è il secondo tumore in termini di incidenza
• esiste una condizione precancerosa: il polipo –
adenoma la cui asportazione interrompe la
sequenza adenoma - carcinoma
• il riconoscimento precoce della lesione conduce
ad un intervento chirurgico spesso radicale con
elevata sopravvivenza
• test di screening si sono dimostrati
sufficientemente validi allo scopo
• esistono strutture sanitarie in grado di assicurare
livelli ottimali di trattamento.
Test di screening
• Ricerca sangue occulto nelle feci
(test Guaiaco – OC Sensor)
• Sigmoidoscopia
• Combinazione di sigmoidoscopia e RSO
• Colonscopia
• Clisma opaco a doppio contrasto
• Colonscopia virtuale: a) TAC b) Risonanza
magnetica nucleare
• Capsula endoscopica
• Ricerca DNA fecale
Ricerca sangue occulto nelle feci
(test al Guaiaco)
Prelievo di due campioni da ogni defecazione per tre
evacuazioni consecutive.
Il test va ripetuto su campioni fecali multipli con
periodicità annuale dall’età di 45 – 50 anni fino a 75 anni.
In molti studi controllo è stata dimostrata una significativa
riduzione della mortalità per CCR, variabile dal 15 al 33%.
Una riduzione dello stato di invasività del tumore che nel
90% dei casi era limitata allo stadio Dukes A e B.
Possibilità di rimozione dei polipi adenomatosi con la
colonscopia totale con polipectomia come esame di
secondo livello.
Sorveglianza
La sorveglianza è il monitoraggio
di coloro che hanno avuto
precedenti di malattie neoplastiche o
preneoplastiche del colon o in cui è
stata identificata una condizione di
rischio aumentato
Test genetici nelle sindromi ereditarie a rischio
aumentato di CCR
Ora è possibile diagnosticare precocemente lo
stato di portatore della mutazione a carico del
gene APC, p 53 mediante test genetici, che si
praticano sul DNA estratto dalle feci e da cellule
della serie bianca (leucociti) del sangue
periferico.
DIVERTICOLOSI
DIVERTICOLOSI
DIVERTICOLOSI
Complicazioni
della diverticosi
Diverticolosi
Diverticolosi
Grazie per l’attenzione
Mario Girola
