Diapositiva 1 - La Carovana Tour
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TUMORI DEL COLON - RETTO TUMORI DEL COLON - RETTO • anatomia normale del colon • • • • • • • • • • • definizione di tumore - carcinogenesi epidemiologia del CCR storia naturale e genetica del CCR fattori di rischio tipi di tumori trasformazione del polipo in cancro metodi di esplorazione del colon – retto immagini endoscopiche diagnosi del CCR terapia del CCR screening del CCR Sistema arterioso del colon Sistema venoso del colon Gangli linfatici del colon Gangli linfatici del colon. Vari livelli o stazioni dei linfonodi Sedi di metastatizzazione linfatica più frequente a seconda della localizzazione del tumore Innervazione del colon Controllo dei centri nervosi superiori: ipotalamo e corteccia dell’area dell’area frontale e premotoria. Innervazione simpatica e parasimpatica del colon Cieco e valvola ileociecale Sezione longitudinale del retto Pliche semilunari a sinistra Istologia delle pliche della mucosa a destra Andreas Vesalius of Brussels De Humani Corporis Fabrica 1543 Definizioni epidemiologiche Incidenza nuovi casi osservati in un determinato periodo di tempo anno, mese, settimana (n° casi x 1000 abitanti / anno) Prevalenza numero dei casi presenti in un determinato periodo di tempo (in rapporto popolazione totale) Tumore o neoplasia è una proliferazione cellulare abnorme in continua espansione, caratterizzata da un’assenza o deficienza permanente della sensibilità ai controlli sulla moltiplicazione; atipica; afinalistica; con perdita di capacità di differenziazione e di possibilità apoptotica può produrre metastasi. Tempo di accrescimento del tumore N=2n(t) Accrescimento esponenziale Accrescimento del tumore Vi sono numerosi lavori sulla stima del tasso di accrescimento e del tempo di raddoppio di un tumore. Tipo di tumore Cancro colon metastasi polmone Cancro mammella metastasi polmone Cancro polmone t. raddoppio volume in settimane 90 14 14 11 21 Tutti i tumori vanno incontro a distruzione cellulare ossia a necrosi, con velocità ed entità variabili. Il CCR al momento della manifestazione ha una frazione di accrescimento del 14% e una perdita cellulare del 98%. Il fattore dominante che condiziona la perdita cellulare è l’ischemia che porta alla necrosi. La proliferazione e la morte cellulare dipendono dalla vascolarizzazione del tumore, se questa diminuisce il tumore va incontro a necrosi. Sensibilità alla chemio e alla radioterapia La maggior parte dei farmaci, specie in terapia combinata, è attiva sulla proliferazione cellulare; in tal caso vi sarà maggior risposta della chemioterapia sui tumori con una più rapida proliferazione. La radioterapia induce un danno del DNA cellulare, maggiore per le cellule neoplastiche. I tumori si suddividono in: benigni maligni borderline I tumori "benigni", sono costituiti da cellule che mantengono in parte le loro caratteristiche morfologiche e funzionali, pur con autonomia moltiplicativa. Sono caratterizzati da uno sviluppo detto espansivo, perché comprime i tessuti vicini senza distruggerli: i tumori benigni che originano dall'epitelio ghiandolare (adenomi) sono spesso circondati da una capsula di tessuto connettivo fibroso che li delimita nettamente dai tessuti confinanti, coi quali assumono un rapporto di contiguità. I tumori "maligni" o "cancro", sono invece costituiti da cellule che appaiono morfologicamente e funzionalmente diverse dalle corrispondenti normali. L'atipia morfologica, che è tanto maggiore quanto più indifferenziato è il tumore, si manifesta con mancanza di uniformità nella forma e nelle dimensioni delle cellule (polimorfismo) e degli organi cellulari, in particolare del nucleo, che è frequentemente ipercromico ed in fase mitotica. I tumori "maligni" sono caratterizzati dalla possibilità di “invasione” dei tessuti vicini produzione di “metastasi”. Per "invasività neoplastica“ s’intende la distruzione dei tessuti vicini al tumore maligno le cui cellule si sostituiscono a quelle normali. La “metastasi” è il trasferimento di cellule neoplastiche da un organo (o da una sua parte) ad un altro organo o tessuto sia contiguo o a distanza con il quale non è in collegamento. La disseminazione neoplastica avviene per via ematogena o linfatica. La possibilità di metastatizzazione dipende dalle caratteristiche del tumore, dalla sede, dalle dimensioni e dalle condizioni dell’ospite. I tumori “borderline” presentano un comportamento intermedio fra la malignità e la benignità o risultano inclassificabili (tumori a comportamento biologico incerto). In questi casi, generalmente la frequenza delle metastasi è molto bassa e il decorso è lento. Un esempio è il tumore stromale gastrointestinale. Cromosoma: struttura che contiene DNA codificante le informazioni genetiche ereditate dai genitori Gene: fattore ereditario. Segmento di DNA che codifica per una molecola Genoma: informazione genetica totale presente in una cellula Meccanismo della carcinogenesi Il cancro è una malattia dei geni. Perché delle cellule inizino a dividersi in maniera incontrollata devono essere danneggiati i geni che ne regolano la crescita. I proto-oncogeni sono geni che promuovono la crescita cellulare e la divisione cellulare; mutazioni nei proto-oncogeni possono trasformarli in oncogeni e modificare la loro funzione. Quando questo accade le cellule hanno una maggiore probabilità di dividersi in maniera anomala, eccessiva e incontrollata. Gli oncosoppressori scoraggiano la crescita cellulare o impediscono la divisione cellulare per consentire la riparazione del DNA. È necessaria una serie di numerose mutazioni di questi geni prima che una cellula normale si trasformi in una cellula cancerosa. Durante il corso della vita, andiamo incontro a circa 1015 divisioni cellulari; l’intrinseca frequenza di errore è riconducibile a 1 errore ogni 10 divisioni. Il carico di mutazioni in una vita è di circa 1014 (100.000 miliardi). Tumori del colon – retto Il termine “tumori del colon – retto” comprende le neoplasie del colon, del retto, della giunzione retto–sigmoidea e dell’ano. Seconda neoplasia in senso assoluto: 12 – 15% di tutte le neoplasie. Nelle statistiche di mortalità i tumori CR sono al secondo posto per frequenza sia tra i maschi, dopo il polmone, che tra le femmine, dopo la mammella. Insorgenza: > 5° - 6° decennio rara prima dei 30 anni Epidemiologia Distribuzione geografica Non uniforme nelle varie popolazioni: maggior incidenza nell’Europa occidentale e nel Nord –America minore incidenza in Asia, America del Sud, esclusa l’Argentina all’interno dei paesi ad alto rischio vi sono notevoli differenze maggior incidenza nei centri urbani, minore nelle aree rurali maggior incidenza nei paesi più popolosi, maggior natalità, più alto livello di educazione l’incidenza del ca. del retto varia meno di quella del colon variazioni statistiche possono essere in relazione alla possibilità e alla qualità degli accertamenti e all’attenzione personale alla salute da parte degli individui. Epidemiologia Distribuzione geografica Il trasferimento di soggetti a bassa a quella ad alta incidenza è seguito da un rapido aumento dell’incidenza fino a quello esistente nella popolazione autoctona: primaria importanza fattori ambientali e dietetico. Epidemiologia L’andamento dell’incidenza mostra dal 1970 evidenzia un costante incremento in tutti i paesi europei, mentre negli Stati Uniti vi è una tendenza alla diminuzione sia per l’incidenza che per la mortalità a partire dal 1985. Nel 2012 si aspettano negli USA 143.460 nuovi casi e 51.690 decessi. Incidenza e mortalità in Italia Tra il 1998 e il 2002 è risultato la quarta neoplasia più frequente fra gli uomini (11,3% del totale dei tumori) e la terza più frequente fra le donne (11,5% del totale). Le stime per l’Italia indicano che ogni anno sono 20.457 i nuovi casi diagnosticati fra i maschi e 17.276 quelli fra le femmine. Fra le cause di morte per tumore risulta la seconda in ordine di frequenza sia fra gli uomini (10,4% di tutti i decessi oncologici) sia fra le donne (12,4%). Accanto a una tendenza all’aumento dell’incidenza si osserva un calo progressivo della mortalità. Nell’area controllata dai registri tumori di popolazione sono stati diagnosticati in media ogni anno 88,8 casi di CCR x 100 mila uomini e 70,3 x 100 mila donne. Incidenza e mortalità in Italia Per quanto riguarda la mortalità, nel 2002 si sono verificati 10.526 decessi per tumore del colon retto fra i maschi e 9.529 fra le donne. Il rischio di avere una diagnosi di tumore del colon retto nel corso della vita (fra 0 e 74 anni) è di 50,9‰ fra i maschi (1 caso ogni 20 uomini) e di 31,3‰ fra le femmine (1 caso ogni 32 donne), mentre il rischio di morte è dello 17,3‰ per i maschi e 10,0‰ fra le femmine. Epidemiologia In Italia l’incidenza del CCR mostra una forte variabilità geografica: maggiore nelle aree settentrionali con incidenza e mortalità lievemente superiore nelle femmine, nelle quali il CCR sia primitivo sia recidivo può assumere particolare gravità nei casi di invasione degli organi genitali. Sopravvivenza I dati del 2003 mostrano che a un anno dalla diagnosi il tasso di sopravvivenza relativa è del 79% per gli uomini e del 77% per le donne. A distanza di 5 anni la probabilità di sopravvivere a un CCR si riduce al 57% per i maschi e 58% per le femmine. In particolare, la probabilità di sopravvivenza diminuisce con l'avanzare dell’età del paziente: a un anno dalla diagnosi, un adulto di 15 - 44 anni ha l’86% di possibilità di salvarsi, mentre un anziano di oltre 75 anni il 68%. A 5 anni dalla diagnosi, i tassi diminuiscono drasticamente: l’adulto fino a 44 anni presenta un tasso di sopravvivenza del 65% e l’anziano ultrasettantacinquenne il 49%. Cancro del colon - retto Appare una relazione inversa tra l’incidenza del cancro gastrico e quello del colon. Relazione tra alcuni alimenti e il rischio di CCR Cancro gastrico Carne Grassi Vegetali Cereali effetto protettivo effetto protettivo causale causale CCR causale causale effetto protettivo effetto protettivo Epidemiologia Fattori dietetici negativi eccessivo apporto di grassi (sovvrappeso) eccessivo apporto di carne scarsa introduzione di fibre scarsa introduzione di verdure scarsa introduzione di calcio e vitamine Abitudini di vita fumo di sigarette (da 2 a 3,5 volte) vita sedentaria (secondo alcuni studi) L’abbondanza di grassi nella dieta favorirebbe lo sviluppo di una flora batterica, specie anaerobica e in particolare del Clostridium paraputrificum, in grado di degradare i sali biliari in composti cancerogeni (acido desossicolico e litocolico). Tali batteri avrebbero anche un’azione tossica diretta sulla mucosa intestinale. L’azione oncogena dei sali biliari acido desossicolico e litocolico sarebbe in relazione ad una possibile scarsa quantità di calcio nella dieta. Grassi e fibre: possibile meccanismo metabolico nello sviluppo del CCR Azione favorevole delle fibre nella dieta secondo numerosi studi: riduzione del tempo di contatto tra la mucosa colica e i potenziali cancerogeni mediante riduzione del tempo di transito e/o diluizione dei contenuti nell’intestino riduzione della produzione di cancerogeni da parte dei batteri capacità di legame con i cancerogeni. Azione protettiva del Calcio sulla mucosa colica secondo numerosi studi: riduzione dello sfaldamento e della proliferazione cellulare protezione dall’azione citotossica di alcuni costituenti dei liquidi fecali, come gli acidi biliari, che rimanendo liberi possono alterare il DNA favorendo la carcinogenesi. Epidemiologia Fattori dietetici Raccomandazioni dietetiche: farina integrale di grano frutta e verdure verdure crocifere (arilidrocarbonidrossilasi) cibi ricchi di vitamina C acido folico pochi cibi sotto sale moderato consumo di alcolici selenio Epidemiologia Fattori protettivi associazioni favorevoli: alcuni studi segnalano un’associazione tra l’uso di aspirina e di antinfiammatori non steroidi (FANS) e una diminuita incidenza di polipi e cancri del CR (I FANS produrrebbero analoghi effetti dell’APC) alcuni studi segnalano una diminuzione tra il rischio di CCR nelle donne che usano ormoni femminili come terapia sostitutiva nel trattamento della menopausa Storia naturale del cancro colon - rettale Presenta un ampio spettro di neoplasie che vanno da escrescenze benigne al cancro invasivo e sono essenzialmente di natura epiteliale. Distinguiamo tre gruppi: Polipi non neoplastici iperplastici, giovanili, infiammatori, amartomatosi, non precursori del cancro Polipi neoplastici Cancri polipi adenomatosi (adenomi) t.benigni, ma precursori del cancro Tumori del colon – retto Eziologia genetica La transizione tra il normale epitelio del polipo adenoma al cancro del colon - retto avviene attraverso un’alterazione mutazionale di alcuni geni importanti nella regolazione della proliferazione cellulare, della differenziazione, o morte programmata cellulare (geni protooncogeni e geni soppressori delle mutazioni) con una progressione a tappe graduale verso la sequenza polipo – carcinoma. I geni APC, DDC, P 53, sono soppressori, recessivi, entrambi gli alleli devono essere perduti o difettosi. Il gene APC è considerato il “guardiano” della replicazione nucleare e mantiene un costante equilibrio tra proliferazione, differenziazione, migrazione delle cellule nella cripta colica. Mutazioni del gene danno inizio all’espansione delle cellule e alla formazione degli adenomi. Il gene DDC è legato al controllo delle interazioni tra cellula e cellula, la sua mutazione favorirebbe la crescita e l’invasione cellulare Il gene p53 - situato sul cromosoma 17 in 17p13.1 Regola il ciclo cellulare, ha funzione di soppressore tumorale: attiva la riparazione del DNA danneggiato può dare inizio all’apoptosi nel caso che il danno al DNA non sia più riparabile attiva altri geni riparatori inibisce la neo - angiogenesi Il gene p53 appare nelle fasi finali, la sua mutazione sembra legata al passaggio dal grosso adenoma al carcinoma. Modello di possibili eventi molecolari nella genesi tumorale del CCR Cromosoma 5 q Alterazione genica Normale epitelio Iperproliferazione epiteliale K-ras gene 12 mutazione Cromosoma 18 q perdita allele Cromosoma 17 p perdita allele Adenoma classe I Adenoma classe II Adenoma classe III Piccolo adenoma Grosso adenoma (<1,0 cm) (>1,0 cm) Grosso adenoma con foci di carcinoma Altre perdite Cromosomiali Carcinoma Metastasi perdita gene APC demetilazione DNA perdita gene DDC o MCC perdita gene p53 o nm 23 perdita gene DDC e altri Tumori del colon – retto Eziologia genetica il 75% dei casi ha insorgenza sporadica il 20% ha insorgenza familiare il 5 % è ereditario Nelle forme ereditarie la prima mutazione è sempre presente nella linea ereditaria con carattere dominante; nelle forme sporadiche le mutazioni avvengono per influenze ambientali, correlate a cancerogeni secondo una suscettibilità mutazionale (per es. durante la sintesi del DNA e la riproduzione cellulare). Le influenze esogene che si combinano per indurre proliferazione cellulare e danneggiamento del DNA aprono al via allo sviluppo del carcinoma. Fattori di rischio Rischio generico Per soggetti a rischio generico s’intendono quelle persone che non manifestano segni o sintomi suggestivi per CCR, (rettorragie, recenti modifiche dell’alvo, tenesmo, senso incompleto di svuotamento, stipsi di recente insorgenza, perdita di peso superiore al 10% senza modifiche dell’alimentazione) e che non hanno fattori di rischio genetico o familiare. È valutato in Italia, in termini di rischio cumulativo, in circa il 6% ed è correlato all’età; comincia ad essere rilevante a 50 anni (raro fino a 40 ove spesso è associato ad una componente genetica), raggiunge il picco verso i 70 anni, con spostamento della sede verso i tratti prossimali, ossia il cieco. Fattori di rischio aumentato per CCR Rischio per sindromi ereditarie Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) Rischio familiare un familiare di 1° grado con CCR rischio aumentato di 2-3 volte due familiari di1° grado con CCR rischio aumentato di 3-4 volte un familiare di 1° grado con CCR diagnosticato ad età < 50 anni: rischio aumentato di 3-4 volte un familiare di 2°- 3°grado con CCR: rischio aumentato di 1.5 volte due familiari di 2° grado con CCR: rischio aumentato di 2-3 volte un familiare di 1° grado con un polipo adenomatoso rischio aumentato di 2 volte Altre condizioni di rischio aumentato per CCR Malattie infiammatorie intestinali Malattia di Crohn Colite ulcerosa 7 – 20 % 34% dopo 30 - 40 anni di pancolite (fattori rischio: estensione e durata, frequenti ca. multicentrici 8 – 43%) Irradiazione della pelvi (rischio aumentato da 2 a 3,5 volte - da uno a otto anni dopo) Storia personale di polipi adenomatosi e di CCR: Rischio aumentato, non quantificabile (rientrano nei protocolli di sorveglianza) Rischio cumulativo di CCR in soggetti asintomatici entro i prossimi Età del soggetto 5 anni 10 anni 15 anni 20 anni 30 anni 1/7000 1/2000 1/700 40 anni 1/1200 1/400 1/200 1/90 50 anni 1/300 1/100 1/50 1/30 60 anni 1/100 1/50 1/30 1/20 70 anni 1/65 1/30 1/20 1/15 80 anni 1/50 1/25 1/350 POLIPI ADENOMATOSI NON EREDITARI Presenti in tutte le età, aumento sopra i 40 anni, massimo tra i 60 – 70, lieve predominanza maschile, i polipi multipli sono due volte più frequenti sia nei maschi che nelle femmine. POLIPI DEL COLON Definizione morfologica peduncolati: originatesi dalla mucosa su un peduncolo; sessili: piatti, più o meno rilevati, ma senza peduncolo; singoli o multipli. possono appartenere a una sindrome poliposa ereditaria o non. I polipi peduncolati o sessili possono avere superficie liscia, rossastra, talora aspetto multilobato, più o meno friabile. I villosi sono sessili e larghi con superficie “pelosa”, digitiforme, meno circoscritti, con maggior tendenza a recidivare dopo l’escissione per incompleta asportazione endoscopica o chirurgica Istologicamente questi polipi possono essere classificati in adenomi tubolari, villosi e tubulo villosi. Localizzazione più frequente nel retto - sigma, segue il discendente - trasverso e il cieco - colon ascendente. Rappresentazione schematica dei diversi tipi di polipi adenomatosi del colon POLIPI ADENOMATOSI NON EREDITARI Frequenza delle recidive Stimata intorno dal 21 al 41 % con follow – up medio da 5 a 10 anni dopo la prima polipectomia e maggiore nei primi due anni successivi (Difficoltà di valutazione nella quasi impossibilità di definire il nuovo adenoma come “ricorrente” o dovuto ad incompleta asportazione). SINDROMI POLIPOSE EREDITARIE Sono definite ereditarie in quanto il p. eredita una mutazione in un gene che regola i processi di regolazione della proliferazione e di differenziazione cellulare o di riparazione delle mutazioni che normalmente avvengono nel genoma umano. Poliposi adenomatosa familiare mutazione dominante gene APC Cancro colon – rettale non poliposico ereditario (HNPCC) mutazione dominante dei geni mismatch-repair system (MMRS) Sindrome di Gardner Sindrome di Turcot Sindrome di Oldfield Sindrome di Zanca Adenomatosi endocrina multipla Adenomatosi multipla del colon Esistono test genetici capaci di identificare il portatore. Il CRC origina in oltre il 90% dei casi da un precursore : l’adenoma o polipo adenomatoso. La distribuzione degli adenomi nel colon rispecchia quella del cancro colon – rettale: Sigma – retto Colon discendente/traverso Cieco/ colon ascendente 44 – 53% 32 – 36% 14 – 20% Il rischio di trasformazione maligna si osserva in tutti i polipi adenomatosi maggiormente negli adenomi villosi: frequenza di carcinoma Adenoma tubulare Adenoma tubulo – villoso Adenoma villoso 4.8% 22.5% 40.7% In generale il rischio di trasformazione maligna aumenta con le dimensioni del polipo: polipi > di 1 cm = rischio popolazione generale polipi di 1 – 2 cm = 10% polipi > di 2 cm = 50% INIZIO DEL CANCRO DEL COLON - RETTO La degenerazione inizia dalla sommità del polipo con la displasia attraverso i suoi gradi fino al carcinoma “in situ”, cui segue l’invasione della muscolaris mucosae, dei gangli linfatici e dei vasi, la penetrazione dell’eventuale peduncolo, l’invasione della muscolare e della sierosa. PROGRESSIONE DEL CANCRO DEL COLON – RETTO La progressione tumorale (sequenza adenoma-carcinoma) è di 2,5 /1000 adenomi /anno con un tempo stimato di 10 – 15 anni: è stato calcolato che il ciclo vitale prevede un periodo di 5 anni perché da una mucosa normale si sviluppi un adenoma e, nei soggetti predisposti, altri 5 anni sono necessari per arrivare al cancro invasivo. In circa il 5 – 10%, specie nel colon destro il carcinoma sembra non essere preceduto da lesioni adenomatose (c.d. carcinoma “de novo”). Sequenza Adenoma – Carcinoma Tale espressione si riferisce all’ipotesi che l’adenoma del colon (polipo adenomatoso) sia il precursore dell’adenocarcinoma Numerosi sono gli argomenti a favore di tale ipotesi ARGOMENTI A FAVORE Storia naturale degli adenomi Aumento frequenza di ca in p. con adenomi Aumento frequenza di adenomi in p. con ca Correlazione tra prevalenza di adenoma e ca in p. a rischio di ca del colon L’asportazione endoscopica di adenomi riduce l’incidenza prevista di ca Tutti i p. con P. F. svilupperanno il ca se i polipi adenomatosi del colon non vengono asportati Adenomi non asportati per rifiuto del p. o in era preendoscopica, in quanto non vi era possibilità di accedere ai polipi, si sono trasformati in ca e riconosciuti nello stesso sito ad un successivo controllo. ARGOMENTI A FAVORE Origine adenomatosa dei CCR Ricerche sistematiche sul Ca. sporadico e su quello insorto nella poliposi del colon rivelano che gli adenoca. di piccole dimensioni insorgono su polipi adenomatosi e che i piccoli ca. “de novo” sono estremamente rari. Classificazione di Dukes del ca. del colon In A il tumore è confinato alla mucosa intestinale; In B infiltra la parete muscolare, ma non coinvolge i linfonodi; In C1 tutti gli strati sono interessati con coinvolgimento dei linfonodi prossimali; In C2 sono interessati sia i linfonodi prossimali sia quelli più distali. Fattori di rischio metastatico del Ca in polipi - adenoma carcinoma scarsamente differenziato invasione linfatica neoplasia al margine della resezione lesione sottomucosa della parete (FATTORE CRITICO PROGNOSTICO che favorisce maggior accessibilità delle cellule maligne alle grandi vie di drenaggio linfatica e vascolare). ESPLORAZIONE DEL COLON - RETTO Si esegue mediante: rettoscopia sigmoidoscopia colonscopia capsula endoscopica colonscopia virtuale con TAC o RMN Capsula endoscopica o Pillola telecamera Questa pillola è una capsula endoscopica che compie il suo percorso attraverso l’intestino in 24 ore. Il congegno misura 11x30 mm, comprende una telecamera, una fonte di luce e un radiotrasmettitore che invia le immagini ad un registratore contenuto in una cintura indossata dal paziente. Metodo di esame Colonscopio Preparazione alla colonscopia Assunzione di soluzione ad azione osmotica Macrogol (Polietilenglicole) SELG 1000 4 bustine ISOCOLAN4 bustine sciogliere in acqua 4 litri Fosfato monosodico PHOPHO – LAX bustine sciogliere in acqua La pulizia del colon è condizione assoluta per l’esecuzione dell’esame. Per l’esecuzione viene richiesto il consenso informato. Metodo di esame Metodo di esame Metodo di esame Alcuni tipi di pinze Complicanze della colonscopia Complicanze connesse con le manovre colonscopia diagnostica: perforazioni 0,22 % emorragie 0,5 % colonscopia operativa: perforazioni emorragie 1,9 % 1,8 % Complicanze circolatorie o respiratorie n. r. Immagini anatomiche ed endoscopiche Valvola ileociecale normale e varianti Polipi della mucosa colica Diagnosi dei polipi del colon esplorazione rettale clisma a doppio contrasto pancolonscopia asportazione del polipo esame istologico Diagnosi dei polipi del colon Il polipo deve essere asportato possibilmente intatto quelli piccoli o semisessili sono asportati con l’ansa I più grandi possono essere sottoposti a biopsie multiple L’asportazione del polipo in toto ha una maggior validità nella valutazione della presenza o assenza di carcinoma rispetto alle biopsie multiple. Diagnosi dei polipi del colon Resezione endoscopica A cura dell’endoscopista dovranno essere indicate: tipo di procedura: biopsia, polipectomia, polipectomia frazionata, mucosectomia sede e localizzazione conformazione macroscopica: tipo, unicità o multiplicità dimensioni margine di resezione A cura dell’anatomo - patologo dovranno essere indicate: il grado di neoplasia mucosa / displasia, a basso grado o alto grado (sec. classificazione Vienna 2002) Tre lesioni carcinomatose Due lesioni neoplastiche a maggior ingrandimento Diagnosi del cancro colon-rettale Diagnosi del cancro del colon rettale esame clinico generale ricerca sangue occulto nelle feci (attenzione: sanguinamento intermittente e sangue non distribuito nelle feci in modo omogeneo) clisma opaco colonscopia (è la metodica più valida) ricerca marcatori tumorali: CEA, CA 19 - 9 CARCINOMA DEL COLON-RETTO Diagnosi: elementi essenziali esame clinico COLON DESTRO • Dolore addominale. • Astenia. • Melena. • Nausea. • Massa addominale. COLON SINISTRO • Dolore addominale. • Stipsi. • Modificazioni dell'alvo. • Melena. CARCINOMA DEL COLON-RETTO Diagnosi: elementi essenziali SIGMA RETTO • Stipsi. • Difficoltà all'evacuazione. • Melena. • Dolore addominale. • Melena. • Modificazione del calibro fecale. • Mutamenti dell'alvo. • Senso di evacuazione incompleta. • Tenesmo, dolore addominale. • Massa rettale palpabile. • Dolore (tardivo e raro). Clisma a doppio contrasto che dimostra l’infiltrazione anulare del carcinoma Clisma semplice del cieco e dell’ileo terminale che dimostra infiltrazione e massa che interessa il cieco Clisma a doppio contrasto che dimostra irregolare restringimento del colon ascendente prossimale da carcinoma Clisma a doppio contrasto che dimostra l’infiltrazione anulare del carcinoma Terapia del cancro del colon - retto Obiettivi della terapia • fornire al paziente il trattamento ottimale per poter raggiungere la guarigione o un controllo a lungo termine o un miglioramento soggettivo e obiettivo mediante cure palliative • il trattamento e il controllo periodico ambulatoriale devono attuarsi indipendentemente da situazioni economiche, sociali, geografiche o da insufficienti attrezzature locali • la terapia deve possibilmente avvalersi, almeno nella fase iniziale, di particolari strutture centralizzate dove la decisione terapeutica scaturisce da un'attività interdisciplinare e dalla conoscenza dei progressi della ricerca Stadiazione TNM Utile per stimare la prognosi e definire la terapia da seguire. Il tumore viene assegnato ad uno stadio preciso del suo decorso clinico. Si basa su tre parametri: • fattore T (estensione del tumore primario), • fattore N (estensione del coinvolgimento linfonodale), • fattore M (metastasi a distanza). Classificazione di Dukes del Ca del colon valore prognostico In A il tumore è confinato nella mucosa intestinale; In B infiltra la parete muscolare, ma non coinvolge i linfonodi; In C1 tutti gli strati sono interessati con coinvolgimento dei linfonodi prossimali; In C2 sono interessati i linfonodi prossimali e quelli più distali Terapia del cancro del colon - retto Chirurgica resezioni standard in elezione (urgenza 20% casi per occlusione, perforazione, emorragia) resezioni trans – anali in situazioni particolari via laparoscopica tecnica in evoluzione applicabile in situazioni permittenti Chemioterapia Radioterapia indicazioni: Anticorpi monoclonali Terapia genomica pre e postoperatoria preoperatoria palliativa in p. non operabili trattamento di recidive o metastasi ossee, polmonari, encefaliche Bevacizumab, Cetuximab 9-idrossi-ellipticina, Cp 257042 e CP31398 Resezioni standard valutazione pezzo operatorio linfonodi altri organi asportati Valutazione prognostica istopatologica pezzo operatorio configurazione neoplasia margini neoplasia linfonodi regionali altri organi asportati valutazione istotipo (class. WHO 2009) grado di differenziazione livello di infiltrazione Terapia del cancro del colon - retto Terapia adiuvante o complementare L’intervento radicale può essere eseguito nell’80% dei casi, • nel 35% si verifica ripresa di malattia entro i primi 3 anni, raramente dopo il quinto. • rischio di ricaduta e sopravvivenza a 5 anni sono in funzione dello stadio dell’intervento. • nei pazienti a rischio di ricaduta (con interessamento linfonodale o coinvolgimento della parete a tutto spessore) è necessario trattamento adiuvante o complementare alla chirurgia: nuovo intervento, chemioterapia entro 30 - 45 gg. per i tumori del colon; chemio e radioterapia per i tumori del retto. Chemioterapia Nessun trattamento per i CCR in stadio Dukes A e B1 Nei casi con infiltrazioni della parete del colon e/o interessamento dei linfonodi regionali si praticherà una terapia sistemica con farmaci vari : 5 – fluorouracile e acido folinico a cicli, ogni 28 gg. per 6 volte capecitabina, cisplatino, oxaliplatino, docetaxel, epirubicina, irinotecan bevacizumab, cetuximab Tali farmaci possono essere usati soli o in combinazioni varie, in infusione venosa continua. Follow-up post - chirurgico Obiettivo: riconoscimento delle recidive • storia clinica, sintomi ed esame obiettivo • ricerca sangue occulto nelle feci (+ solo nel 20 – 30 %) • marcatori tumorali: variazioni del CEA, CA 19-9, alfa1fetoproteina, ogni 2 mesi x 2 a. • ecografia addominale per identificazione metastasi epatiche ogni 6 mesi • esame radiologico del torace • TAC e/o RNM addome e torace - Pet • colonscopia 1, 3, 5 anni dopo l’intervento • rettosigmoidoscopia 6, 12, 24 mesi per le neoplasie del retto Terapia del cancro del CR in fase avanzata Casi in cui non è consentita l’asportazione radicale o interessamento metastatico Chemioterapia sistemica precoce, in fase asintomatica Chemioterapia loco – regionale in metastasi epatiche non resecabili con infusione venosa portale (fluorodesossiuridina) Elettrofolgorazione Fotocoagulazione laser Terapia cancro del retto in fase avanzata Approccio multidisciplinare: chirurgia, chemioterapia, radioterapia a seconda dei casi Risultati incoraggianti nella fase avanzata. Programma di Screening Lo screening è un programma organizzato di diagnosi precoce condotto su una popolazione asintomatica ma in età ritenuta a rischio, che viene invitata ad effettuare un esame al fine di identificare una malattia in fase precoce, onde consentire una diagnosi precoce in modo da riuscire a modificare la storia naturale della malattia con un trattamento efficace. Il processo di screening organizzato e controllato assicura accessibilità ed equità, consente un’adesione libera, deve garantire procedure standardizzate, controlli dei processi, assicurare continuità assistenziale, è eticamente proponibile. Screening del cancro del colon – retto Razionale • è il secondo tumore in termini di incidenza • esiste una condizione precancerosa: il polipo – adenoma la cui asportazione interrompe la sequenza adenoma - carcinoma • il riconoscimento precoce della lesione conduce ad un intervento chirurgico spesso radicale con elevata sopravvivenza • test di screening si sono dimostrati sufficientemente validi allo scopo • esistono strutture sanitarie in grado di assicurare livelli ottimali di trattamento. Test di screening • Ricerca sangue occulto nelle feci (test Guaiaco – OC Sensor) • Sigmoidoscopia • Combinazione di sigmoidoscopia e RSO • Colonscopia • Clisma opaco a doppio contrasto • Colonscopia virtuale: a) TAC b) Risonanza magnetica nucleare • Capsula endoscopica • Ricerca DNA fecale Ricerca sangue occulto nelle feci (test al Guaiaco) Prelievo di due campioni da ogni defecazione per tre evacuazioni consecutive. Il test va ripetuto su campioni fecali multipli con periodicità annuale dall’età di 45 – 50 anni fino a 75 anni. In molti studi controllo è stata dimostrata una significativa riduzione della mortalità per CCR, variabile dal 15 al 33%. Una riduzione dello stato di invasività del tumore che nel 90% dei casi era limitata allo stadio Dukes A e B. Possibilità di rimozione dei polipi adenomatosi con la colonscopia totale con polipectomia come esame di secondo livello. Sorveglianza La sorveglianza è il monitoraggio di coloro che hanno avuto precedenti di malattie neoplastiche o preneoplastiche del colon o in cui è stata identificata una condizione di rischio aumentato Test genetici nelle sindromi ereditarie a rischio aumentato di CCR Ora è possibile diagnosticare precocemente lo stato di portatore della mutazione a carico del gene APC, p 53 mediante test genetici, che si praticano sul DNA estratto dalle feci e da cellule della serie bianca (leucociti) del sangue periferico. DIVERTICOLOSI DIVERTICOLOSI DIVERTICOLOSI Complicazioni della diverticosi Diverticolosi Diverticolosi Grazie per l’attenzione Mario Girola
