Nel trattamento dell’IPB
Trattamento GreenLight PVP
Cos’è il laser KTP
Fisica del laser
Light
Amplification by
Stimulated
Emission of
Radiation
Cavità del laser KTP
Specchio totalmente
riflettente
Specchio parzialmente
riflettente
Nd:YAG
KTP
Lampada
KTP = Potassium-Titanyl-Phosphate
Caratteristiche della luce laser
Monocromatica
White light
Laser light
red
yellow
blue
wavelengths
single
wavelength
Caratteristiche della luce laser
Collimata
White
light
Laser
Spettro di emissione elettromagnetica
Interazione tessutale
Interazione tessutale
Dipende da:
- Struttura del tessuto
- Lunghezza d’onda
- Potenza / Energia erogate
- Modo di emissione (CW, Pulsato, ecc)
- Manualità della fibra ottica
Profondità di penetrazione ottica
KTP
Diode
532 nm
830 nm
Nd:YAG Ho:YAG
1064 nm
0.8 mm
CO2
2100 nm
10 m
0.4 mm
0.02 mm
5 mm
10 mm
Tissue
Principio di base
La luce colpisce il tessuto bersaglio
Immediato sviluppo di calore
Fotoablazione: Tessuto fotovaporizzato (PVP)
Vaporizzazione del tessuto
Fiber
}
100°C
80°C
60°C
40°C
Tessuto
optical
penetration depth
Vaporizzazione del tessuto
Fiber
coagulation zone
Tissue
Zona di coagulazione
• E’ dovuta alla diffusione termica durante
la PVP.
• Una vaporizzazione veloce comporta un
a coagulazione superficiale
• Una vaporizzazione inefficiente provoca
coagulazione profonda.
Vaporizzazione del tessuto continua
Fiber
Emissione laser
Quasi-Cw
Continua rimozione
del tessuto
Tissue
Storia del trattamento
laser dell’IPB
KTP
vs.
Nd:YAG
Fiber
100°C
80°C
0.8 mm
10 mm
Tessuto
60°C
40°C
KTP
vs.
Fiber
Tessuto
Ho:YAG
Enucleazione laser della
prostata (HoLEP)
• Il tessuto adenomatoso
viene resecato, poi morcellato.
•
Problemi:
– Lunga curva di apprendimento (>50 casi)
– Richiede molto tempo (50gr – 2ore)
– Rischio di perforazione della vescica
con il morcellatore
Fiber
Holmium Laser Ablation of the
Prostate (HoLAP)
• Fibra ottica ad emissione laterale
• Inefficiente vaporizzazione del tessuto
– Una parte dell’energia laser è assorbita
dall’acqua.(bolle di vapore)
• Per prostate < 30 g; Trt. Molto lento.
• Le bolle di vapore ostruiscono la visibilità.
Coagulazione Laser Interstiziale (ILC)
• Coagulazione del tessuto prostatico
senza interessamento dell’uretra
• Problemi:
Fiber
- Nessun controllo visivo della profondità di
penetrazione
- Il forte edema prostatico porta a ritenzione
- Cateterizzazione lunga
- Necrosi coagulativa ritardata elevata
Tissue
Nel trattamento dell’IPB
Caratteristiche del laser KTP
• Totalmente trasmesso attraverso l’acqua
(nessuna perdita di energia nella fisiologica)
• Assorbito dall’emoglobina selettivamente
• Coagulazione superficiale 1-2 mm
Il laser KTP è ideale per la rimozione del
tessuto molle in immersione.
Nome della procedura
Photoselective
Vaporization of the
Prostate
PVP
Vaporizzazione del tessuto
Vaporizzazione del tessuto
Vaporizzazione del tessuto
Matrice
Acqua
Vaso
sanguigno
Vaporizzazione del tessuto
Vaporizzazione del tessuto
Vaporizzazione del tessuto
Vaporizzazione del tessuto
Vaporizzazione del tessuto
Velocità di vaporizzazione
Dipende dalla composizione tessutale:
– Tessuto fibroso
=> vaporizzazione lenta
– Tessuto edematoso
=> vaporizzazione veloce
La procedura
Indicazioni
• Vedi TURP
• Recidive TUNA, TUMT, ILC, WIT
• Terapia medica inefficace
• Ostruzione del lobo mediano
• Ghiandole > 200gr sono state trattate con
successo
Dove si esegue il trattamento
• Day hospital ospedaliero
• Ricovero ospedaliero
• Ambulatorio attrezzato per l’anestesia
Preparazione PVP
• Quella di una normale IPB
• Terapia antibiotica
• Sospendere gli anticoagulanti a discrezione del
medico.
Anestesia
• Generale
• Spinale
• Blocco prostatico
Regolazione della potenza
• Vaporizzazione: 80 W
• Coagulazione: 30 W
Cistoscopio a flusso continuo
• 21-23 F
• Canale operativo (fibra ottica)
• Terminale lungo
• Ottica 30°
• Otturatore ottico sempre consigliato
Filtro Video Camera
Viene inserito fra
ottica e telecamera
per proteggere il
CCD
Irrigazione
• Raffredda il terminale della fibra
• Elimina le bolle ed i frammenti
residui
• Usare massima gravità ingresso
ed uscita aperta.
Fluido di irrigazione
• Soluzione fisiologica Si
• Glicina/Sorbitolo
No
si caramellizza sulla
fibra
GreenLight ADDStat™
• ADD = Angled Delivery Device
• Fibra da 600 µm con terminale di 1800 µm
Indicatori della fibra
• Devono essere visibili per proteggere la
fibra e lo strumento dal raggio
• Uscita del raggio a 180° rispetto il triangolo
Posizione della fibra
Tissue
Il triangolo deve essere visibile in endoscopia
Controllo della direzione del raggio
Il raggio è in linea con l’indicatore
Uso della fibra
Rotazione della fibra
Distanza di lavoro
3-4 mm
Fiber
0.5 mm
Tissue
Vaporization
0.5 mm = 1/3 cap diameter
Coagulation
Uso di fibra difettosa
Pristine
Fiber
Degraded
Fiber
Tissue
Vaporization
Coagulation
Bubbles
No Bubbles
Degradazione della fibra
• Cause
• Eccessivo contatto con il
tessuto
• Uso della fibra sporca
• Diagnosi
• Il raggio guida è diffuso
• Vaporizzazione lenta
• Azione
• Sostituire la fibra
• Prevenzione
• Evitare il contatto con il tessuto
• Pulire la fibra
Tecnica di vaporizzazione
Le bolle sono indice di vaporizzazione
– Un’eccessiva distanza dal tessuto aumenta la
coagulazione e non la vaporizzazione.
– La mancanza di bolle significa problema !!
Velocità di rotazione
• Al raggio laser serve del tempo per creare
l’effetto di vaporizzazione.
• Regolare la velocità di rotazione:
–
–
–
–
Tessuto molle ghiandolare: veloce
Tessuto fibroso: lento
Tessuto vascolarizzato: veloce
Tessuto coagulato: lento
Raggio laser
Tessuto
Calore
Basse Temperature
65°C -99°C
Alte Temperature
100°C
Coagulazione
Vaporizzazione
Edema
Disuria
Prolasso
Rimozione del
tessuto efficiente
Posizione Cistoscopio
Posizione Fibra
Posizionare raggio guida
Premere pedale
Ruotare fibra
Nessuna bolla
Bolle
• Distanza di lavoro
eccessiva
• Rotazione fibra
troppo rapida
• Fibra degradata
• Raggiunta la
• capsula
Tecnica corretta
Precauzioni
• Controllare sempre gli sbocchi ureterali per
evitare di colpirli con il raggio laser (lobo
mediano)
• Osservare sempre il raggio di puntamento
vicino al veromontano
Endpoint
• Creare una cavità simile alla TURP
• Diminuzione della vaporizzazione in
prossimità della capsula per il tessuto
fibroso
• La loggia prostatica apparirà
frastagliata in piccoli frustoli di tessuto
Controllo finale
• Conferma della loggia tipo TURP
- Cistoscopio sul vero
- Chiudere l‘irrigazione
- Svuotare la vescica
- Controllo della cavità prodotta
• In presenza di piccoli sanguinamenti,
riaprire l’irrigazione e coagulare.
Tempo di trattamento
• Dipende da:
- Esperienza operatore
- composizione tessutale
- dimensione e geometria prostatica
• E‘ corretto parlare di 50-60gr in circa
un‘ora, in linea con la TURP.
Cateterizzazione
• Dipende da:
- radicalità del trattamento
- colore delle urine
- stato della vescica
- anestesia
- esperienza operatore
• L’irrigazione continua della
vescica non è necessaria.
Quando si toglie il catetere
• Subito: 50%
• Entro 24 ore: 95%
• Si può valutare di lasciarlo più a lungo se:
• Prostata molto grossa
• Funzionalità vescicale compromessa
• Tecnica non ancora assimilata
Post-trattamento
• Antibiotici
• FANS (se necessari)
• Analgesici (se necessari)
• Evitare attività pesanti e sessuali per 2 settimane
• Ritorno alla normale attività in 2-3 giorni
Curva di apprendimento
• Circa 10-20 casi
• Iniziare con ghiandole piccole (30-40
g) per imparare a:
- coordinare fibre e cistoscopio
- identificare la capsula
- coagulare piccoli vasi
Regole principali
• Fibra quasi a contatto (0,5mm) = ottima
vaporizzazione
• Osservare sempre la formazione di bolle
• Una efficiente vaporizzazione evita
coagulazione profonda
• Ruotare la fibra ottica
• Vaporizzare fino alle fibre trasversali
Pre-PVP
Immediatamente Post-PVP
3 mesi Post-PVP
Esperienze maturate
• Disostruzione della prostata
• Minimo sanguinamento
• Immediato miglioramento dei sintomi
• Pazienti trattati con:
- ritenzione urinaria
- in terapia anticoagulante
- con adenomi grossi
Esperienze maturate
• Tempo di cateterizzazione minimo
• Dolore post operatorio minimo o nullo
• Risultati clinici
Prospettive
• PVP concorrente a TURP
• Minori telefonate urgenti post trt
• Alto livello di soddisfazione dei
pazienti
• Se ne parla bene
• Sito internet per pazienti
Conclusioni
• Sicuro – Virtualmente esangue
• Tempo di trattamento simile alla TURP
• Non necessita di lavaggio continuo
• Rimozione del catetere entro 24 ore
• Day Surgery (riduzione costi)
• Il paziente può tornare a lavorare in 2-3gg
• Breve curva di apprendimento
Nel trattamento dell’IPB
