Noduli Surrenalici

Noduli Surrenalici
Riccardo Gionata Gheri
Endocrinologo
EndOsMet
La surrenale
Aldosterone
Cortisolo
Estradiolo
Testosterone
Adrenalina
Riccardo G. Gheri - Endocrinologo
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La regolazione
Riccardo G. Gheri - Endocrinologo
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Tipi di alterazioni cliniche che
possiamo incontrare
•
Anatomiche
•
•
Funzionali
•
•
Nodulo(i), ipotrofia, ipertrofia
Ipofunzione, iperfunzione
Anatomiche e funzionali insieme
•
Noduli iperfunzionanti, ipertrofia con iperfunzione,
ipotrofia con ipofunzione, ipertrofia con ipofunzione
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Noduli surrenalici
•
Dalla corticale surrenale
•
Dalla medulla surrenalica
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Ma come si scoprono i noduli
surrenalici?
•
In caso di alterazioni funzionali circa nel
15%(ipertensione, sospetto Cushing, aritmie,
altro…)
•
Per caso ! Incidentalmente
•
incidentaloma
CT, RM, US eseguiti per “altri” motivi
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Un tentativo di definizione
•
Gli Incidentalomi surrenali non sono una singola
entità ma un “ombrello” che definisce entità
patologiche diverse che hanno in comune la stessa
modalità di individuazione clinica.
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Qual è la frequenza degli
Incidentalomi
•
Studi autoptici:
•
Radiologia:
2%
8% (50-70 anni)
4% (20-50 anni)
0,3% (10-20 anni)
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Incidentalomi surrenalici
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L’eziologia degli Incidentalomi
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Accuratezza diagnostica
delle tecniche di Imaging
•
Sensibilità
è la capacità di individuare il Carcinoma =
% dei pazienti con tumore maligno
•
Specificità
è la capacità di individuare lesioni benigne =
% dei pazienti senza tumore maligno
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Ecografia
•
US (ecografia)
•
dipendenza dall’esperienza dell’operatore
•
dipendenza dall’esaminato (obesità, gas)
•
individua lesioni nodulari surrenaliche di
•
<3 cm nel 65%
•
>3 cm nel 100%
•
utile nel follow-up della variazione volumetrica
•
non distingue lesioni Maligne vs Benigne
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CT
•
La maggior parte dei noduli surrenali vengono scoperti durante esami del Polmone
con MDC: questa non è la tecnica ottimale.
•
Tecnica ottimale per la surrene: multi slices (3-5 mm) senza MDC.
•
il 70% degli adenomi contengono hanno un contenuto elevato di lipidi
intracitoplasmatici: la densità dell’adenoma è di 0-30 HU
•
Nodulo con densità
<10 HU alla CT senza MDC = BENIGNO (specificità =100%)
>10 HU alla CT senza MDC = INDETERMINATO
>43 HU alla CT senza MDC = SOSPETTO
•
Altri caratteri da considerare: wash out relativo e assoluto nella enhanced CT
•
Caratteri del nodulo tumorale = >6 cm, bordi irregolari, non omogeneo,
calcificazioni, “wash-out” del contrasto dopo 15 min. minore del 40%
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RM
•
Adenoma appare ipo-intenso rispetto al fegato nelle
immagini T1-pesate
•
Lo studio in “chemical shift” evidenzia caduta di
segnale in presenza di adenoma ma..
falsi negativi per il tumore
falsi positivi per adenoma di Conn
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Scintigrafia son 131-IodioColesterolo
•
Adenomi sono “captanti” il radiofarmaco
•
Carcinoma non è “captante” (nodulo freddo)
•
Utile per evidenziare noduli “iperfunzionanti”
•
LIMITI = problemi radiobiologia, lunga durata (5-7 g.)
•
Nel sospetto di Feocromocitoma
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131-I MIBG
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PET
•
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( F-FDG)
- PET/CT
SUV ratio (adrenal to liver maximal SUV activity)
<1,45-1,60 = lesione benigna
standardized uptake value (SUV)
•
PET/CT
sensibilità = 98-100%
specificità = 92-94%
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FNAB
•
Non è accurata
•
Può “inseminare” il tumore
•
Gravata da rischio (2,8-14%)
di morbilità (sanguinamento, pneumotorace,
pancreatite, infezione)
•
Pericolosa in caso di Feocromocitoma non
diagnosticato
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Classificazione clinica dei noduli
della corticale surrenalica
•
Adenomi (non funzionanti) Surrenalici
[incidentalomi veri?]
•
Adenomi (funzionanti) Surrenalici
•
Carcinomi (raramente funzionanti) Surrenalici
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Adenomi Surrenalici funzionanti
•
Adenomi Cortisolo-secernenti
•
Adenomi Aldosterone-secernenti
•
Adenomi benigni virilizzanti
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La valutazione ormonale
•
Screening di tutti i pazienti con noduli surrenali per
•
iperincrezione di Cortisolo
(ricercare anche “fini” segni clinici di ipercorticismo)
•
iperincrezione di Catecolamine
(il grande “mimo”)
•
Sospettare iperAldosteronismo in tutti i pazienti con
ipertensione e ipoKalemia
•
Sospettare iperincrezione di ormoni sessuali
in caso di modifiche dei caratteri fenotipi sessuali
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Accuratezza diagnostica dei test
ormonali
•
Screening per Feocromocitoma
•
Screening per Iperaldosteronismo primario
•
Screening per Sindrome di Cushing
•
manifesta
•
subclinica
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Classificazione clinica dei noduli
della midollare surrenalica
•
Feocromocitoma benigno
•
forme sporadiche 85%
•
forme famigliari
•
•
90%
15%
MEN2A, MEN2B, MEN1, VHL, NF1, familial
paragangliomas
Feocromocitoma maligno (carcinoma) 10%
phaios (scuro) chroma (colore) cytoma (tumore)
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Feocromocitoma
•
Determinazione della Metanefrina nelle urine
(anche nei pazienti non ipertesi)
ACCURATEZZA = 97%
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Iperaldosteronismo
•
L’Adenoma Aldosterone secernente (cosidetto di Conn) può causare
1) ipertensione con ipokalemia
2) ipokalemia senza ipertensione
•
Necessario quindi misurare nei pazienti:
a) aldosterone
b) attività reninica / renina plasmatica
Corrreggere potassio e somministrare dieta libera di sale
Attenzione alla liquirizia, diuretici, farmaci antipertensivi, spironolattone
Farmaci antipertensivi permessi: Verapamil, Doxazosin
•
Calcolare Aldosterone Renina Ratio (ARR)
Si definisce iperadosteronismo primario se
ARR > 30–50
(plasma aldosterone espresso come ng/dl e PRA come ng/ml per ora)
ARR > 3.7
(plasma aldosterone espresso in ng/dl e concentrazione di renina diretta come ng/l)
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Sindrome di Cushing
•
Manifesta
•
Subclinica [SCS]
(= 5-20% di quelli cosiddetti non funzionanti)
(obesità, diabete, lieve ipertensione, sarcopenia)
Test di soppressione con 1 mg di DXM ore 24
se Cortisolo delle ore 8:00
<1.8[5]mg/dl (<50[138]nmol/l)
Sensibilità: 95% (falsi positivi/negativi)
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Valutazione ormonale
Riv Med Lab - JLM, Vol. 1, N. 1-2, 2000 (SIRSE Srl ed.)
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Schema di valutazione di
incidentaloma
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Carcinomi del Surrene
•
Tumore molto raro
- 0,05% di tutte le neoplasie
- picco insorgenza 40-50 anni
- qualche volta famigliare (S. di Li Fraumeni e S. di
Beckwith-Wiedemann)
•
Manifestazioni cliniche:
- forme non secernenti (50%)
- forme secernenti (50%)
Beckwith-Wiedemann
- s. virilizzanti o femminillizanti
- s. di pseudopubertà precoce
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MTS surrenaliche
SIU 2011
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Incidentaloma
Storia naturale (1)
•
Poiché l’incidentaloma non è una uniforme entità clinica,
la sua “storia” naturale dipende dal rilievo patologico
•
Tumori maligni
(crescita rapida: >2cm/anno)
Feocromocitomi (30% non funzionanti; 8-10% maligni)
possono incidere in modo rilevante sulla salute del
paziente
•
Per tale ragione, bassa soglia decisionale nei casi dubbi
a favore della chirurgia
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Incidentaloma
Storia naturale (2)
•
Rischio di trasformazione neoplastica
< 1‰
•
Rischio di evoluzione verso Ipersecrezione ormonale
SCS (1-11% in 3-4 anni)
Subclinical Cushing Sindrome = SCS
•
Come fare il follow-up?
Pareri discordanti:
- TC a 6 - 12 - (24) mesi poi stop
- Esami ormonali annualmente per 5 anni poi stop
- Surrenectomia se crescita >1 cm o ipersecrezione ormonale
- Noduli ≤ 2 cm e ≤ 10 HU = nessun follow-up
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EndOsMet
... fra poco a Firenze
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