LA SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE

LA SINDROME DA
IMMOBILIZZAZIONE
E’:
• il complesso di modificazioni cliniche (segni e
sintomi) a carico dei vari apparati, che si
manifesta quando una persona è costretta
all’immobilità (letto o altro tipo di decubito
obbligato) per un lungo periodo;
• NB: interessa tutti gli organi;
• è indipendente dalla malattia che ha
condizionato l’inattività a letto.
FATTORI PREDISPONENTI
NELL’ANZIANO
- riduzione delle riserve funzionali/ meccanismi
di adattamento
- coesistenza di patologie cronico-degenerative
- ipotensione ortostatica
- deficit visivi ed uditivi
- isolamento sociale
- tendenza alla emulazione dei cambiamenti nelle
abitudini generali della popolazione
FATTORI PREDISPONENTI
Età, attività fisica, stile di vita, fattori
psicologici, supporto sociale ed integrazione,
ambiente.
Patologie
Disabilità
Muscoloscheletriche
Cardiovascolari
Neurologiche
Etc.
Difficoltà o perdita
della capacità di
muoversi, salire le
scale e deambulare
Caratteristiche
Dolore, debolezza
muscolare, ridotta
capacità aerobica,
etc.
TRATTAMENTI
CAUSE DI ALLETTAMENTO
Patologie NEUROLOGICHE
Complicanze
M. Parkinson
debolezza muscolare,
Stroke
perdita di sensibilità
Demenze
propriocettiva e di altro
Neuropatie periferiche
tipo, alterazioni dell’equi-
Stenosi spinale
librio, vertigini, atassia
Vertigini posizionali benigne
Patologie POLMONARI
BPCO
dispnea, ridotta capacità
Insufficienza polmonare
di lavoro aerobico
restrittiva
CAUSE DI ALLETTAMENTO
Patologie PSICO-SOCIALI
• Abitudini alla sedentarietà
• Stato depressivo del tono dell’umore
• Riduzione alla partecipazione alla vita sociale
• Supporti familiari carenti o iperprotettivi
• La solitudine, la povertà o la presenza di barriere
architettoniche
• La convinzione errata che il riposo a letto sia la migliore
terapia per le malattie che debilitano l’anziano
• L’atteggiamento psicologico negativo nei confronti di sè
e del mondo esterno
CAUSE DI ALLETTAMENTO
ALTRE Patologie
Complicanze
Patologia vascolare periferica
dolore
Iper ed ipotiroidismo
debolezza muscolare,
affaticamento
Retinopatie ed altre patologie
oculari
ridotta acuità del visus
Ipotensione posturale
instabilità
Anemia
astenia
COMPLICANZE DELL’ALLETTAMENTO
Apparato cardiovascolare:
• Intolleranza ortostatica;
• Ridotta tolleranza allo sforzo;
• Trombosi venosa profonda.
Apparato respiratorio:
• ridotta ventilazione (atelettasia);
• Ipossiemia;
• Broncopolmoniti.
Apparato urinario:
• Incontinenza;
• Litiasi renale.
COMPLICANZE DELL’ALLETTAMENTO
Apparato muscolo-scheletrico:
• Atrofia muscolare e perdita di forza;
• Osteoporosi e osteoartrite;
• Contratture muscolari.
•Bilancio azotato negativo
Apparato gastroenterico:
• Stipsi!!!
Apparato tegumentario:
• Ulcere da decubito.
Apparato neurosensoriale:
• Stato confusionale;
• Allucinazioni;
• Agitazione psico-motoria.
Sistema Cardiovascolare
• Modificazioni emodinamiche
– ridistribuzione da
periferia a centro ~11%
volume ematico
– aumento 20-30% del flusso
ematico polmonare
• Intolleranza ortostatica
– tachicardia, nausea
– ipotensione ortostatica,
sincope
• Tolleranza allo sforzo
– tachicardia
– ridotta gettata cardiaca
– ridotta VO2max
– 10gg = riduzione del 15%
della VO2max
• Bilancio idroelettrolitico
–
H2O totale
–
volume plasmatico
–
bilancio del sodio
–
RBC (dopo settimane)
• Sistema venoso periferico
– rischio tromboflebiti
– rischio embolia polmonare
– riduzione flusso venoso
per ridotta attività
muscolare
– necessari altri fattori
favorenti (insufficienza
congestizia,
ipercoagulabilità)
Sistema Cardiovascolare
Ipotensione ortostatica:
Caduta della pressione sistolica di 25mmHg e
della pressione diastolica di 10 mmHg quando
il paziente passa dalla posizione seduta e/o
sdraiata all’ortostatismo, secondaria a
•Riduzione del volume ematico/plasmatico
circolante
•Sua compartimentalizzazione nelle
estremità degli arti inferiori con
•Conseguente ridotto ritorno venoso,
riduzione della gittata cardiaca e della
pressione sanguigna.
Sistema Cardiovascolare
Trombosi venosa profonda:
Accumulo di piastrine, fibrina, fattori della
coagulazione ed elementi corpuscolati del
sangue che si attaccano alla parete o
occludono una vena o una arteria per
•Perdita di integrità della parete vascolare,
•Anomalie del flusso ematico (rallentamento
del flusso ematico nelle vene associato al
decubito supino e all’immobilità)
•Alterazioni nella composizione del sangue (es.
una variazione dei fattori della coagulazione o
un aumento della attività piastrinica)
Sistema Respiratorio
Complicanze
Atelettasie
Desaturazione in O2,
Aumento del consumo di O2
Predisposizione alla broncopolmomite
Meccanismo d'azione
Modificazione della respirazione
Riduzione attività muscoli gabbia toracica
Aumento attività muscoli addominali
Riduzione CFR (Capacità Funzionale Residua)
Esclusione unità anatomiche respiratorie (atelettasie)
Riduzione scambi gassosi
Aumento secrezione
Riduzione riflesso tussigeno e della capacità di
produrre una tosse valida
Aumento crescita batterica
Riduzione tensione arteriosa O2: da 85 a 75 mmHg
Riflesso della tosse meno efficace infezioni
Apparato Osteoarticolare
Osso
– Il soggetto sano perde il 0,9% / settimana
– La perdita di calcio 0,05-0,1% porta a -0,4-0,7%/mese, con
aumento calciuria, specie nei primi 2 mesi
– Ipercalcemia se inadeguatezza del rene
– Correlazione tra azoturia e calciuria
– Riduzione soprattutto delle ossa sottoposte a carico
– Per contrastarla è fondamentale la stazione eretta
Articolazioni
– dopo 3-4 settimane compaiono erosioni e necrosi cartilaginee
– ratto: 1 mese di immobilizzazzione riduce del 45% la mobilità
– coniglio: 1,5 mesi di immobilizzazzione conducono a perdita
permanente della mobilità
Apparato Muscolare
Nell’uomo:
• Si riduce la forza muscolare: 5% al giorno
• Riduzione di:
– lunghezza delle fibre muscolari
– lunghezza e peso masse muscolari
Sistema Muscolare
Dopo prolungata
immobilità
ATROFIA muscolare
Diminuisce resistenza
e voglia di svolgere
attività fisica
Osteoporosi da disuso
Apparato genito-urinario
• Incontinenza urinaria: la posizione supina
rende più difficile il controllo volontario
della minzione.
• L’immobilità in posizione orizzontale
modifica la configurazione anatomica
delle vie urinarie, ostacolando il normale
deflusso dell’urina per gravità dal rene
verso la vescica e predispone così alla
stasi ed alle infezioni, specie se in
presenza di insufficienti contrazioni
peristaltiche degli ureteri, ridotte
difese immunitarie o di improprio ricorso
al cateterismo vescicale a permanenza.
Apparato genito-urinario
Un ulteriore fattore predisponente alle
infezioni urinarie è rappresentato dalla
formazione di calcoli che, nel paziente
allettato dipendono
•dall’alterazione del metabolismo del calcio
con ipercalcemia,
•dalla presenza di urine concentrate (ridotto
introito di liquidi, febbre, disidratazione ….)
•dalla carente cura della regione perineale
dopo l’evacuazione, soprattutto nel sesso
femminile.
Cute
L'evento più temuto della sindrome da immobilizzazione,
facile da instaurarsi nell'anziano in rapporto alla
particolare fragilità della sua cute, è la comparsa di lesioni
da decubito (piaghe o ulcere).
– tra i pazienti ospedalizzati per malattie acute la prevalenza di
lesioni da decubito in stadio II o più avanzato varia dal 3%
all'11%,
– l'incidenza durante la degenza ospedaliera è dell'1-3%;
– le percentuali salgono rispettivamente al 28% ed al 7,7% nei
pazienti costretti a letto o alla sedia rispettivamente per
almeno 1 e 3 settimane.
– Tra i pazienti delle RSA la prevalenza di tali lesioni è del 2033%, mentre l'incidenza per coloro che vi rimangono per
almeno tre mesi è del 5%.
Cute
•
La presenza di ulcere da pressione è riconosciuta come fattore
prognostico sfavorevole che si associa ad aumento della morbidità e della
mortalità.
– Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M10610.
– Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, et al. J Am Geriatr Soc 1996;44:1435-40.
•
Si stima che negli USA le lesioni da pressione colpiscano circa 1,5-3 milioni
di persone, nel 70% dei casi con età superiore ai 70 anni, comportando una
spesa sanitaria annua di circa 5 miliardi di dollari.
– Thillips LP. Ulcers. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapidini RD, eds. Dermatology. Philadelphia,
PA: Mosby 2003, pp. 1631-49.
•
•
•
In Inghilterra è stato stimato che le lesioni da decubito sono la causa
primaria di morte nel 6% dei pazienti ricoverati nelle unità geriatriche.
(Maher, Rubin, 2000)
La comparsa di una lesione in 1°stadio comporta un aumento del rischio di
ulcere più gravi pari a 10 volte.
Dal 34% all’81% dei pazienti sviluppa la lesione nel giro delle prime due
settimane di ricovero ospedaliero.
Aree di contatto/pressione
Cause di stipsi e stasi fecale
• Immobilità prolungata ed esercizio • Disidratazione;
inadeguato;
• Ipercalcemia, Ipokaliemia,
• Apporto insufficiente di fibre;
Iponatremia;
• Apporto insufficiente di liquidi;
• Depressione;
• Uso eccessivo di lassativi;
• Malnutrizione, cachessia;
• Astenia e debolezza;
• Anemia;
• Farmaci anticolinergici;
• Neoplasie;
• Sedativi od oppioidi;
• Farmaci (antiparkinsoniani;
• Demenza;
• Antidepressivi triciclici;
• Neuropatie autonomiche.
• Antiacidi a base di Calcio e Alluminio;
• Diuretici;
• Sedativi e tranquillanti;
L’immobilizzazione a letto è
spesso causa di malnutrizione!
APPARATO NEUROSENSORIALE
DEPRIVAZIONE NEUROSENSORIALE
Scarsità di stimolazioni visive, uditive, tattili.
Favorita da:
Scarsità di contatti sociali.
Disturbi del tono dell’umore.
Determina:
Disturbi dello stato cognitivo.
Stato confusionale
Disorientamento spazio-temporale
Allucinazioni
Agitazione psico-motoria prevalentemente notturna
DEPRIVAZIONE
NEUROSENSORIALE
Valutazione
Valutazione cambiamenti dell’umore
Qualsiasi cambiamento nel ciclo sonnoveglia
Difficoltà di relazionarsi
Segni e sintomi di depressione
Interventi
Socializzazione
Stimoli Significativi
Mantenere l’immagine corporea corretta
Evitare le interruzioni del sonno
Avoid sleep interuptions
Utilizzare risorse “tailored” sul paziente
(cura pastorale, servizi sociali, volontari ….)
GESTIONE DEL PAZIENTE ALLETTATO
POSIZIONAMENTO DEL CORPO E MOBILIZZAZIONE
ATTIVA E PASSIVA
Esercizio fisico in
posizione eretta
Previene riduzione di capacità
aerobica
Previene osteoporosi
Mantenimento dello
stato funzionale
Corretto posizionamento
Mobilizzazione del
corpo
POSIZIONE SEDUTA
•Riduce il ritorno venoso
•Riduce il lavoro cardiaco
•Facilita la ventilazione polmonare
•Previene l’intolleranza all’ortostatismo
•Migliora la stimolazione sensoriale
•Facilita il torchio addominale
•Migliora il controllo degli sfinteri
•Migliora l’alimentazione
• Le gambe del paziente devono essere in posizione declive
rispetto al corpo o indossare calze elastiche
(ricondizionamento cardiovascolare)
• Appoggio sotto i piedi (forze di frizione)
MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE A LETTO
• Esercizi volti al mantenimento della flessibilità
articolare;
• Esercizi volti al mantenimento e recupero del trofismo
osseo (esercizi contro resistenza di tipo isotonico e
isometrico);
• Esercizi respiratori finalizzati al miglioramento della
ventilazione polmonare e degli scambi gassosi alveolari.