US - MICI
Diagnostica per Immagini
“INFLAMMATORY BOWEL DISEASE DIAGNOSED WITH US,MR,
SCINTIGRAPHY, AND CT: Meta analysis of prospective studies”
Horsthuis et al. Radiology 2008
Sensitivity
per-patient
Ultrasound
MR
CT
90, 0%
93, 0%
84,3%
per-segment
74 %
70%
67%
Specificity
per-patient
95,6%
92,8%
95,1%
per-segment
93%
94%
90%
“No significant differences in diagnostic accuracy
among imaging technique”
Studio ecografico delle anse intestinali
Preparazione del paziente
dieta priva di scorie nei 3 gg precedenti l’esame
digiuno da 6 ore
Possibile somministrazione per os di soluzione PEG: SICUS
(small intestin contrast US)
Studio ecografico delle anse intestinali
Esplorazione delle anse in tutti i quadranti addominali
dal sigma
lungo tutto il colon sino al cieco
• ileo: “moving the lawn” (( Sturm, Eur Radiol 2004)
•
Mancanza di reperti anatomici: criterio topografico
Sonde convex multifrequenza : 2-4 MHz di profondità
lineari multifrequenza : 5-12 MHz superficiali
Indicazioni allo studio con ecografia
• Valutazione iniziale pz con sospetta malattia infiammatoria cronica
intestinale (dolori addominali, diarrea); esame d’elezione pz
“particolari”: bimbi, gravide etc.
• Definizione della localizzazione ed estensione della malattia già
accertata ed eventuali complicanze: ascessi, fistole, stenosi
• F-up pz resecati o in terapia medica:
valutazione recidive e remissioni
Reperti ecografici: spessore di parete
normale < 3mm
Nylund (Ultrashall Med 2012): spessore dipende dalla frequenza del
trasduttore (p<0.001), peso (p<0.001) e età del paziente (p<0.001) e varia
da 0,9 a 1,2 ± 0.3 (SD) dal digiuno al sigma
patologico > 3mm
lieve 3-5mm, moderato 5-7mm, marcato ≥ 8mm
> 7 mm
rischio di interventi chirurgici e recidiva
Sensibilità 88% Specificità 93%
Reperti ecografici:
BACKGROUND
stratificazione di parete
Ecogenicità normale: 5 strati
a) iper = interfaccia contenuto intestinale
b) ipo = mucosa profonda e muscolaris mucosae
c) iper = sottomucosa
d) ipo = muscolare propria
e) iper = sierosa e tessuto adiposo adiacente
Reperti ecografici:
stratificazione di parete
Reperto patologico
Perdita della stratificazione
Reperti ecografici:
stratificazione di parete
Reperto patologico
Alterazione della stratificazione
Reperti ecografici: studio real time
Reperti ecografici: diagnosi differerenziale
infiammatorio
Ispessimento:
uniforme e simmetrico
Margine esterno: regolare
Lume stenosi:
lineare centrale
Raccordo intestino normale: graduale
neoplastico
irregolare
irregolare
distorto, eccentrico
brusco
Studio tratti intestinali
Morbo di Crohn
Sens
Spec
Duodeno-digiuno
72,2%
98,8%
Ileo
Colon ascendente
Colon trasverso
Colon disc. e sigma
Retto
94,9%
90,0%
82,4%
88,2%
15,2%
83,5%
92,1%
89,9%
96,1%
97,7%
RCU
Sens
Spec
76,6%
71,7%
97,6%
14,9%
94,4%
81,6%
98,0%
90,0%
vs endoscopia, clisma del tenue, reperti chirurgici
(Parente, 2004)
Morbo di Crohn
Rettocolite ulcerosa
Complicanze
Tragitti fistolosi
Formazioni ipoecogene, allungate, talvolta contenenti bolle gassose
tra due anse adiacenti
con gli organi vicini ( vescica, vagina)
verso il mesentere a fondo cieco
Sensibilità
Specificità
50 - 87%
90 - 95%
Ascessi, raccolte flogistiche
Gold-standard: TC
Sensibilità 84% e Specificità 93% vs reperti chirurgici
Parente, 2005: US e TC complementari: US per raccolte superficiali
TC per raccolte profonde
US: guida per drenaggi raccolte
Complicanze
Complicanze
Malattia periananle
Malattia perianale
L’ecografia endoanale
B-K Medical scanner
Sonda meccanica rotante (360°)
tridimensionale (modello 2050)
Malattia perianale
L’ecografia endoanale
Tecnica d’esame
• L'esame è di facile esecuzione, rapido e ben tollerato dal
paziente e può essere condotto senza alcuna sedazione
• Una o due ore prima dell’esame è necessario che il paziente
esegua un clistere di pulizia
• L’esame è sempre preceduto dall’esplorazione rettale con
applicazione di un gel anestetico utile a rendere
l’introduzione della sonda più agevole e meno fastidiosa
per il paziente
Malattia perianale
L’ecografia endoanale
Tecnica d’esame
• Con il paziente in posizione di Sims (fianco sinistro),
s'introduce all'interno del canale anale il trasduttore a sonda
rotante (frequenza compresa tra i 10 e 16 MHz)
• L’esame ha una durata di circa 5-15 minuti, a seconda che
vengano studiati il canale anale e/o l’ampolla rettale
• Per lo studio del canale anale è sufficiente utilizzare un
coprisonda monouso riempito da normale gel ecografico
Malattia perianale
L’ecografia endoanale
Le scansioni sono inviate ad un sistema software che
ricostruisce le immagini sui vari piani,
similmente a quanto avviene con tecnica TC o RM
L’ecografia endoanale
12
9
3
6
L'anatomia ecografica del canale anale consta di diverse bande
ad ecogenicità differente che corrispondono agli strati parietali
del canale anale
Ascessi perianali
destra
parte
alta del
canale
margine
anale
ascesso
perianale
ascesso
intersfinterico
ascesso
extrasfinterico/ischiorettale
sinistra
ascesso
sopraelevatore/pelvirettale
Fistole perianali
1.
2.
3.
4.
5.
Definire anatomia tragitto fistoloso
Rapporto con gli sfinteri (inter- trans- extransfinterica)
Orifizio interno
Raccolte ascessuali associate
Patologie concomitanti
Fistole perianali
Classificazione (Parks BJS, 1976)
Intersfinterica
Transfinterica
Sovrasfinterica
Extrasfinterica
Fistole perianali
L’orifizio interno
• Contatto del tragitto con lo sfintere interno
• Difetto dello sfintere interno a livello del contatto
con il tragitto
• Interruzione dei tessuti sottoepiteliali
Choen & Burnett, BJS 1991
Fistola intersfinterica
definizione dell’orifizio interno
Fistola intersfinterica
definizione dell’orifizio interno con H2O2
Complicanze
Stenosi 12-54%
Tratto intestinale ispessito, rigido, con scarsa/nulla peristalsi,
associato a dilatazione del tratto a monte (>3 cm)
con peristalsi aumentata ma inefficace
Complicanze - stenosi
Complicanze - stenosi
Complicanze – stenosi
Infiammatoria o cicatriziale?
Malattia attiva? – Risposta alla terapia?
Ispessimento parietale
Terapia
Perdita ecostratificazione
M. attiva
Ripristino ecostratificazione
M.inattiva?
Overlap!!
Ricerca indici di attività
Malattia attiva
neovascolarizzazione della parete patologica
numero e calibro dei vasi intramurali
(Wakefield 1989, Brahme 1970)
Color e Power Doppler
Byrne 2001, Esteban 2001, Heyne 2002
Ricerca indici di attività: CEUS
Mdc ecografico : microcircolo
UCA: blood-pool “dove c’è bolla c’è vaso”…….
Neo-vascolarizzazione
iperemia della parete patologica
marcato enhancement parete intestinale
Mezzi di Contrasto
per Ultrasuoni (MdC-US)
Sono
costituiti
da
microbolle contenenti gas
(aria
o
gas
inerti),
circondate da membrane
stabilizzanti (es. fosfolipi,
zuccheri, polimeri, etc.)
1 mm
Differenze tra microbolle e
mezzi di contrasto iodati e Gd-Chelati
Bolle non diffondono attraverso l’interstizio
Non c’è enhancement interstiziale
Mezzi di Contrasto
per Ultrasuoni (MdC-US)
• Iniettati per via endovenosa restano confinati all’interno dei vasi
sanguigni (“blood-pool”) amplificando il segnale ecografico proveniente
dal sangue
• Il gas contenuto nelle microbolle viene eliminato per via polmonare
attraverso la respirazione
•I
costituenti dell’involucro stabilizzante, (zuccheri, fosfolipidi,
membrane, etc.), vengono metabolizzati dal fegato e/o escreti nelle urine
Ricerca indici di attività
CEUS
Reperto funzionale
Presenza o assenza di enhancement
Modalità di wash-in e wash-out
Ricerca indici di attività
CEUS
Valutazione qualitativa (soggettiva)
Enhancement arterioso: “abundant” vs “poor” = active vs inactive
Sens 81% e Spec 63%
(Serra, Eur Rad 2007)
Correlazione tra CEUS e grado di attività
Malattia attiva vs inattiva: Sens 81% e Specif 63%
1 monostrato +
2 bistrato
(Courtesy of C. Serra)
3 tristrato
4 monostrato -
Ricerca indici di attività
CEUS
Malattia attiva
ispessimento parietale persistente
alterata stratificazione
segnali CPD presenti
wash in intenso e rapido (<20 sec)
wash out venoso modesto e lento
(persistenza delle microbolle >80 sec)
(Romanini EJR 2014)
Ricerca indici di attività
CEUS
Malattia in remissione
riduzione ispessimento di parete
iniziale ripristino stratificazione
scarsi segnali CPD
wash in scarso e lento (>20 sec)
wash-out venoso discreto e veloce
(poche microbolle a 80 sec)
(Romanini EJR 2014)
Risposta alla terapia
CEUS
Ricerca indici di attività
CEUS
Studio stenosi
infiammatoria? cicatriziale?
% di enhancement significativamente >
nelle stenosi infiammatorie vs fibrocicatriziali
(Ripolles,J Crohns Colitis 2013)
“No significant correlation between the
two type of stenosis and quantitative
results of CEUS”
(Schirin-Sokhan, Digestion 2011)
Stenosi infiammatoria o cicatriziale?
“Moderate active disease coexistent with fibrotic component”
Complicanze - Ascesso
CEUS
Ascesso
Entero-RM
Drenaggio ecoguidato
Correlazione tra CEUS e grado di attività
Valutazione quantitativa
Software appropriati: analisi di curve intensità-tempo
“CEUS quantitative parameters were significantly higher in active
disease and significantly correlated with CDAI and C protein levels”
Guidi, Eur Rev Med Pharmacol 2006
“Quantitative measurements of enhancement ….
correlate with
the inflammatory activity as shown by severity grade at endoscopy”
Accuratezza diagnostica 80,9 %
Ripolles et al, Radiology, October 2009
Correlazione tra CEUS e grado di attività
Valutazione quantitativa
Valori statisticamente significativi tra
conta istologica dei vasi e
valutazione quantitativa (Qontrast-Bracco)
dell’enhancement della stessa ansa studiata con CEUS
Correlazione tra CEUS e grado di attività
Valutazione quantitativa
Analisi statistica: Anova / t-student
Non Attivi
Attivi
Cut/off
Conta Vasi
148,8
351,1
227
Peak%
TTPs
RBF
24,8%
43,5s
30,9
46,9%
27,8s
61,6
40,5 %
34,8s
54,8
IC 95%:
Sens 94,74%
PPV 90 %
Spec 85,7 %
NPV 92,3 %
Acc 90,9 %
(Romanini EJR 2014)
Curva di enhancement
Fase attiva
Curva di enhancement
Fase non attiva
Correlazione tra CEUS e grado di attività
Valutazione quantitativa
Limiti
Sistemi di quantificazione possono essere influenzati da:
procedure di iniezione del contrasto
setting delle apparecchiature
sonde
gettata cardiaca
Correlazione tra CEUS e grado di attività
Conclusioni
Limiti
• habitus del paziente, meteorismo intestinale
• difficoltà di studio di alcuni tratti intestinali (retto,digiuno)
• lesioni iniziali superficiali
no ispessimento parete
• stretta dipendenza dall’esperienza dell’operatore
• mancanza di panoramicità
Vantaggi
• bassi costi
• ottima compliance dei pazienti
• no radiazioni ionizzanti né preparazione
• velocità d’esame, ripetibilità
Conclusioni
CEUS
• CEUS
metodica alta accuratezza diagnostica
• Screening in sospetta MICI
• F-up con studio attività malattia
• Stretta correlazione tra analisi qualitativa/quantitativa e
quadro clinico
Grazie per l’attenzione
