MEDICAZIONE PREVIA
Per ottenere una maggiore probabilitá di conseguire la gestazione dopo un ciclo di FIV, dobbiamo contare su di un
numero adeguato di embrioni di buona qualitá da trasferire.
Gli embrioni devono superare diverse tappe durante il loro sviluppo. Molti di questi si fermano lungo il cammino, per cui
il numero di embrioni sui quali si conta alla fine del trattamento per essere trasferiti in utero, é generalmente inferiore al
numero di ovociti con cui si è iniziato il processo.
Poiché in maniera naturale solamente un ovocito giunge al momento dell´ovulazione, nonostante siano diversi i
candidati in ogni ciclo, dobbiamo stimolare l´ovaio per aumentare il numero di ovociti che raggiungano la maturazione e
possano essere ovulati, migliorando cosí le probabilitá di gestazione.
Il trattamento é basato sull´azione ormonale delle proteine che intervengono, in maniera naturale, nel controllo del ciclo
ovarico. Modificando le dosi che si trovano in maniera fisiologica, é possibile stimolare le ovaie ed aumentare il numero
di ovociti che maturano in uno stesso ciclo (normalmente tra 10 e 12 per ciclo).
La medicazione é personalizzata per ogni paziente, visto che il tipo di risposta dipende da diversi fattori quali l´etá della
donna, il funzionamento delle sue ovaie, i suoi livelli ormonali basali... Allo stesso modo non é detto che due pazienti
che stiano ricevendo la stessa dose di gonadotropine, rispondano nello stesso modo.
In una prima fase del trattamento, bisogna controllare rigidamente il ciclo, per evitare cosí le ovulazioni spontanee da
parte della paziente, per cui abbiamo due opzioni:
1-utilizziamo un analogo dell´ormone ipotalamico GnRH, che ha il compito di regolare il rilascio degli ormoni
dell´ovulazione. Grazie a questo analogo “inganniamo” l´ipofisi e questa smette di secernere gli ormoni dell´ovulazione,
per cui l´ovaio funzionerá solamente con gli ormoni che gli somministreremo (gonadotropine) e non con quelli che in
maniera naturale secernerebbe l´ipofisi.
2-A partire dall´introduzione degli antagonisti della GnRH, la soppressione dei picchi endogeni di LH che
provocherebbero l´ovulazione, la realizziamo una volta che la paziente sia stata stimolata con gonadotropine, senza
bisogno di iniziare il trattamento nella fase luteale del ciclo precedente.
La scelta dell´uso di agonisti o antagonisti, per il ciclo di trattamento, spetta al medico, che la adeguerá individualmente
ad ogni paziente. La medicazione viene somministrata mediante iniezioni intramuscolari o sottocutanee e richiede un
continuo monitoraggio della risposta della paziente al trattamento. Tale monitoraggio si effettua attraverso ecografie
transvaginali dove si controlla la crescita dei follicoli (sacche di liquido nell´ovaio al cui interno matura l´ovocito) ed
attraverso determinazioni in serie della produzione di estradiolo (ormone prodotto nel follicolo che aumenta mano a
mano che i follicoli si sviluppano). In base al risultato di questi due parametri, si regola la dose di gonadotropine che
deve ricevere la paziente.
Con il controllo ecografico ed ormonale, si determina il momento esatto dello sviluppo dei follicoli e quando debbano
essere aspirati (ció che si chiama punzione follicolare) in sala operatoria, per la loro fecondazione in vitro. La punzione
ed aspirazione dei follicoli deve realizzarsi prima che avvenga l´ovulazione, visto che, se ció non avviene, l´ovocito viene
catturato dalle tube e non é piú possibile accedervi.
C´é una percentuale di casi in cui il trattamento viene sospeso prima della punzione follicolare, poiché si deduce che la
risposta non é adeguata e che le possibilitá di successo della FIV si riducono considerevolmente. Ció accade quando il
numero di follicoli é molto scarso o quando c´é un aumento irregolare nei livelli di estradiolo, che sono indicativi di una
cattiva qualitá ovocitaria.
Un altro motivo per cancellare un ciclo é il caso opposto al precedente, ossia, quando la risposta é cosí elevata in
numero di follicoli ed in valori di estradiolo su sangue, che si puó compromettere la salute della donna al provocare una
sindrome da iperstimolazione ovarica. In entrambi i casi, dopo aver provocato l´ovulazione con un farmaco che provochi
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una scarica di LH e FSH (il piú fisiologico), si aspirano gli ovociti e dopo averli inseminati, si vitrificano per poterli
trasferire in un ciclo successivo in cui non vi sia stimolazione ovarica, evitando cosí la sindrome da iperstimolazione
ovarica...
Oltre ad ottenere maggiore quantitá di ovociti, l´induzione dell´ovulazione é necessaria affinché questi riescano a
maturare completamente. Per questo motivo viene somministrata una dose di hCG (ormone che, per la sua somiglianza
con l´ormone che provoca l´ovulazione in maniera naturale, ottiene lo stesso effetto nelle donne stimolate
artificialmente) o una dose di GnRHa (che provoca un picco di LH e FSH) circa 36 ore prima di programmare
l´aspirazione follicolare.
Gli ovociti aspirati vengono fecondati in laboratorio e trasferiti il giorno corrispondente (vedere coltura embrionale e
trasferimento di embrioni). Se l´embrione s´impianta e pertanto si consegue la gravidanza, é possibile individuarlo
mediante la determinazione della beta-hCG. La beta-hCG é un ormone secreto dallo stesso embrione, di maniera che
se ve ne sono tracce nel sangue o nell´urina non c´é dubbio che qualche embrione si sia impiantato nell´utero.
Una settimana dopo la scoperta della produzione di beta-hCG, é possibile visualizzare il sacco embrionale mediante
ecografia transvaginale. La funzione della beta-hCG in un ciclo naturale é di stimolare le cellule del follicolo ovarico (che
per la serie di cambi morfologici e biochimici che avviene prima dell´ovulazione adesso si chiama corpo luteo) affinché
continuino a secernere progesterone e permettano il mantenimento della gravidanza fino a che la placenta si sviluppi
sufficientemente ed assuma tale funzione.
Il progesterone, prodotto dal corpo luteo, é necessario a preparare un endometrio recettivo che faciliti l´adesione e la
penetrazione dell´embrione allo stesso. Inoltre, manterrá l´ambiente uterino adeguato per lo sviluppo e la crescita del
feto fino al momento della nascita. Non in vano é stato descritto come l´ormone della gravidanza.
Visto che nel processo di aspirazione follicolare, si estrae insieme all´ovocito una grande quantitá di cellule che
rivestono l´interno del follicolo (cellule di granulosa) che hanno il compito di produrre progesterone, é molto importante
un apporto esterno di progesterone affinché non venga compromessa la seconda parte del ciclo o fase luteale.
In un esempio di ciclo, come quello che presentiamo nel diagramma, l´inizio avviene il giorno ventunesimo del ciclo
precedente, momento in cui comincia la somministrazione dell´analogo della GnRH per reclutare un maggior numero di
follicoli che si svilupperanno nel ciclo successivo e per sopprimere la produzione endogena di ormone nello stesso ciclo;
da questo momento, lo sviluppo ovarico dipenderá solamente dalla somministrazione esterna della FSH, che si dovrá
realizzare secondo le dosi prescritte dallo specialista.
Nel secondo giorno di mestruazione si effettua un controllo dei livelli di estradiolo per verificare che questi siano basali e
poter cosí iniziare la somministrazione di FSH. La FSH riesce, in maniera controllata, a stimolare la crescita dei follicoli
fino a che raggiungano la dimensione adeguata per indurre l´ovulazione.
Nel ciclo di esempio del grafico, si somministra l´hCG il giorno 12, e circa 36 ore dopo gli ovociti vengono aspirati
(punzione follicolare) per essere fecondati nel laboratorio di FIV. Da questo momento vengono mantenuti in coltura per
ottenere lo sviluppo embrionale fino al giorno in cui si effettua il trasferimento degli embrioni con maggior potenziale
d´impianto nell´utero materno.
La somministrazione di progesterone inizia al principio della fase luteale, ossia, dopo aver provocato l´ovulazione, e
viene mantenuta fino a che non si conosce il risultato del test di gravidanza. Se si consegue la gravidanza, si continua
con il progesterone fino a che non viene visualizzato il sacco embrionale e l´embrione con battito cardiaco.
Nel caso in cui vengano utilizzati gli antagonisti di GnRH, il trattamento inizia nel 2-3 giorno del ciclo con la stimolazione
ovarica con FSH e nel momento in cui esiste il pericolo di provocare un´ovulazione spontanea, si aggiungono gli
antagonisti della GnRH, che evitano un picco di LH endogeno e ci permettono di tenere sotto controllo il ciclo fino al
momento di provocare l´ovulazione.
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