COMUNE DI RIO NELL’ELBA
Viale Caduti nelle Miniere 2 - 57039 Rio nell’Elba (LI)
Tel. 0565943457 -- Fax 0565943438 –
Cellulare 3355211797-- Mail [email protected]
Oggetto: RICHIESTA RILASCIO TESSERA MAGNETICA PER L’ACCESSO SULLA STRADA COMUNALE DEI “CHIUSI”
Io
sottoscritto________________________________________________________________
______________________________________
il
nato
_____________________________residente
a
a
_______________________________ in via ____________________________________________
valendomi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del Testo Unico della normativa sulla documentazione
amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza
dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, e sotto la mia
personale responsabilità
CHIEDO
Il rilascio della tessera magnetica che abilita l’accesso alla strada comunale dei “ Chiusi”
Per i seguenti veicoli di proprietà (ammessi anche leasing, noleggio, comodato registrato – in questo caso,
specificare titolo di possesso):
Veicolo targato ……..……………….. tipo (1) ……………………..……………
Veicolo targato ………..…………….. tipo (1) ………………………..…………
Veicolo targato ………..…………….. tipo (1) ………………………..…………
(1) Indicare tipologia veicolo (autovettura, autocarro, motoveicolo…..)
Io, sottoscritto, prendo, altresì, atto che la circolazione e la sosta nell’area autorizzata è, comunque,
subordinata al rispetto del Codice della Strada e delle disposizioni adottate dal Comune di Rio nell’Elba per le
quali non è stata concessa deroga.
Allegati:
Attestazione di avvenuto pagamento dell’importo dovuto per il rilascio
Copia Libretti dei veicoli (facoltativo)
Altro (specificare) ……………………………………………………………..
fotocopia del documento di identità del dichiarante
L’Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs n. 196/2003, che:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministra tivo per l’autorizzazione
all’accesso nella ZTL del centro storico e/o nelle altre zone sopra indicate e delle attività ad esso correlate e conseguenti;
il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e manuali;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali;
il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare
l’istruttoria necessaria;
i dati conferiti potranno essere comunicati, per adempimenti procedimentali, ad altri Settori dell’Amministrazione Comunale e, qualora
necessario, ad altri soggetti pubblici;
il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del D. Lgs n. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.)
avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato nel Direttore del Settore;
il titolare del trattamento è il Comune di Rio nell’Elba , con sede in Via G. Garibaldi 38; il responsabile del trattamento è il Funzionario
Responsabile dell’ Area Amministrativa di competenza.
Il titolare della presente autorizzazione sarà unicamente responsabile di tutti i danni che in dipendenza del transito in parola potranno
verificarsi alle persone , alla strada ad alle altre cose in genere e terrà l’ Amministrazione Comunale sollevata ed indenne da qualsiasi
pretesa , anche giudiziaria , di terzi .
Rio nell’Elba, _________________
FIRMA _______________________________
Spazio riservato all’Ufficio di Polizia Municipale
Vista la presente richiesta Prot. n° ___________ del_____________ si autorizza
Il rilascio al/alla richiedente della tessera magnetica n°_____________________
La presente tessera magnetica rilasciata è personale e non può essere in nessun caso ceduta o
trasferita e può essere revocata in ogni momento per particolari sopravvenute esigenze o per
sopravvenuta mancanza delle condizioni necessarie al suo rilascio. L’inottemperanza alle
precedenti disposizioni sarà considerata come un transito non autorizzato e tale
comportamento sarà sanzionato secondo la normativa vigente .
Rio nell’Elba li ________________
IL FUNZIONARIO RESPONSABILE
Area Tecnica/Polizia Municipale
Arch. Luca TORDELLI
Per Ricevuta _____________________________ data_______________________
