Perforazione asintomatica dell`apice ventricolare sinistro da parte di

IMMAGINI IN MEDICINA CARDIOVASCOLARE
Perforazione asintomatica dell’apice ventricolare
sinistro da parte di un elettrocatetere da defibrillazione
a fissazione attiva
Calogero Catalano1, Alessandro Armaro2, Salvatore Di Rosa1, Giuseppe Caramanno1, Michele Pilato2,
Ignazio Vaccaro1
2
1
U.O. di Cardiologia-UTIC, Ospedale San Giovanni di Dio, Agrigento
Istituto Mediterraneo per i Trapianti e Terapie ad Alta Specializzazione (ISMETT), Palermo
G Ital Cardiol 2013;14(11):750-751
Uomo di 66 anni, con pregresso infarto miocardico inferiore
senza sopraslivellamento del tratto ST, ricoverato 2 mesi prima
presso Centro ospedaliero estero per tachicardia ventricolare
sincopale trattata in Pronto Soccorso con DC-shock. Nella successiva degenza non evidenza di nuovo infarto miocardico.
L’ecocardiogramma non mostrava alterazioni morfo-funzionali di rilievo e l’esame coronarografico non evidenziava stenosi coronariche significative.
Il paziente veniva sottoposto ad impianto di defibrillatore
monocamerale (Teligen 100 VR, Model F103, Boston Scientific, Natick, MA) con elettrocatetere doppio coil a fissazione attiva (Endotak Reliance G, Boston Scientific) posizionato in apice ventricolare destro.
Il paziente giungeva alla nostra osservazione per un controllo ambulatoriale di routine, asintomatico ed in buon equilibrio emodinamico. L’ECG mostrava un ritmo sinusale regolare
con morfologia nei limiti e spike asincroni a frequenza 40/min,
espressione di un completo difetto di pacing e sensing. L’interrogazione del dispositivo rivelava un’assenza di cattura, anche
alla massima uscita, un ridotto sensing ventricolare (1.9 mV) ed
una bassa impedenza dell’elettrocatetere (350 Ω). Il paziente
veniva pertanto ricoverato.
L’ecocardiogramma evidenziava un ventricolo sinistro di
normali dimensioni con funzione sistolica conservata, sezioni
destre ed aorta nei limiti, lieve rigurgito mitralico ed assenza di
versamento pericardico. L’esame fluoroscopico e la radiografia
del torace (Figura 1A) mostravano una anomala posizione della punta dell’elettrocatetere. È stata pertanto eseguita una tomografia computerizzata (TC) del torace con riscontro (Figura
1B) di perforazione della parete miocardica da parte dell’elettrocatetere da defibrillazione che si posizionava in prossimità
della parete toracica.
Non si è ritenuta indicata l’estrazione transvenosa dell’elettrocatetere per l’elevato rischio di sviluppare versamento pericardico e tamponamento cardiaco durante la procedura. Il pa-
© 2013 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 19.06.2013; nuova stesura 23.09.2013; accettato 02.10.2013.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Salvatore Di Rosa U.O. di Cardiologia-UTIC, Ospedale
San Giovanni di Dio, Contrada Consolida, 92100 Agrigento
e-mail: [email protected]
750
G ITAL CARDIOL | VOL 14 | NOVEMBRE 2013
ziente è stato pertanto trasferito presso la Cardiochirurgia di riferimento ove è stato sottoposto ad intervento chirurgico in
sternotomia mediana, senza l’ausilio della circolazione extracorporea.
All’apertura del pericardio, non vi era evidenza di versamento emorragico. L’elettrocatetere fuoriusciva per circa 3 cm
dalla parete cardiaca e si presentava ricoperto da tessuto fibrinoso. Lungo il suo tragitto, aveva perforato il setto interventricolare, l’apice ventricolare sinistro ed infine il pericardio, fino a
raggiungere la pleura sinistra (Figura 1C). È stato quindi disconnesso dal dispositivo, tagliato e rimosso in senso retrogrado attraverso la vena succlavia sinistra. La breccia in apice ventricolare sinistro è stata quindi suturata, a cuore battente, con
due punti ad “U” in polipropilene con doppio pledget di Teflon (Figura 1D). L’occlusione della breccia da parte dello stesso elettrocatetere, nonché la sua lenta migrazione, avevano evitato la formazione di versamento pericardico ematico. Non è
stato effettuato il reimpianto del sistema di defibrillazione per
esplicita volontà del paziente.
Figura 1. A: radiografia del torace in proiezione antero-posteriore: anomala posizione della punta dell’elettrocatetere (freccia). B: tomografia
computerizzata: estremità dell’elettrocatetere al di fuori del pericardio.
C: immagine intraoperatoria: elettrocatetere attraverso l’apice ventricolare sinistro. D: immagine postoperatoria: chiusura della breccia mediante suture con doppio pledget.
PERFORAZIONE CARDIACA DA ELETTROCATETERE
La perforazione della parete miocardica da parte dell’elettrocatetere da defibrillazione rappresenta una complicanza nota in letteratura con una percentuale di eventi acuti riportata tra
lo 0.6% e il 5.2%1. Hirschl et al.2 riportano invece una incidenza di perforazioni asintomatiche del 6% diagnosticate mediante TC. L’esame radiografico del torace può generare il sospetto di perforazione, ma non risulta diagnostico. Pertanto,
ulteriori metodiche di imaging, quali l’ecocardiografia e la TC,
associate alla corretta interpretazione dei parametri elettrofisiologici ottenuti dall’interrogazione del dispositivo, appaiono
essenziali nella valutazione dei pazienti con sospetta dislocazione e/o perforazione dell’elettrocatetere.
Questo caso conferma l’importanza del riconoscimento precoce di eventuali disfunzioni dell’elettrocatetere ed in que-
st’ottica il controllo remoto del dispositivo appare di fondamentale utilità. A nostra conoscenza questa è la prima descrizione in letteratura di un caso di perforazione asintomatica dell’apice ventricolare sinistro da parte di un elettrocatetere da defibrillazione, ma è ragionevole supporre che altri casi siano passati inosservati per mancanza del riscontro chirurgico.
BIBLIOGRAFIA
1. Carlson MD, Freedman RA, Levine PA. Lead perforation: incidence in registries. Pacing Clin Electrophisiol 2008;31:13-5.
2. Hirschl DA, Jain VR, Spindola-Franco H, Gross JN, Haramati LB.
Prevalence and characterization of asymptomatic pacemaker and ICD
lead perforation on CT. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:28-32.
G ITAL CARDIOL | VOL 14 | NOVEMBRE 2013
751