fac-simile_domanda__prot_civ_docenti_0

Allegato A _ PD.n. 231 del 14.07.2010
FAC-SIMILE DOMANDA
“Selezione pubblica, per titoli, per la formazione di una graduatoria di personale per lo svolgimento di interventi
formativi nell’ambito del progetto “Protezione Civile Europea” presso la Divisione Alta Formazione della Scuola
Superiore Sant’Anna”
scadenza 29 luglio 2010
Al Direttore della Divisione Alta Formazione Prof. Andrea de Guttry.
Via Cardinale Maffi, 27 - 56127 Pisa (PI)
Il/La sottoscritt..................................................…………………………………………….. (a)
cittadinanza……………………………………………………………………………………….
nat ... a ..........................………………………………………….. (Prov. di .....………) il ....................…….
e residente a ....................................………………………… (Prov. di ..............) C.A.P.....……................
via ........................………………..................... n°.............
codice fiscale ........................………………......................
recapito telefonico …………………………………………..
e-mail ………………………………………………………..
recapito eletto ai fini della presente selezione……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
chiede
di partecipare alla selezione pubblica, per titoli, per la formazione di una graduatoria di personale per lo svolgimento di
interventi formativi nell’ambito del progetto “Protezione Civile Europea 2010-2011” presso la Divisione Alta Formazione
della Scuola Superiore Sant’Anna, in qualità di docente:(barrare una delle seguenti caselle):


Docente Senior
Docente Junior
per lo svolgimento della seguente attività:
Attività formative su tematiche specifiche legate al funzionamento del meccanismo europeo di protezione civile, del MIC,
delle missioni di protezione civile fuori area, ovvero su specifiche problematiche che operatori di protezione civile (con
incarichi di media experts, security officers e Mission leaders, ecc.), incontrano in missioni dell’Unione Europea
di cui all’avviso di procedura comparativa del 14 luglio 2010 “Selezione pubblica, per titoli, per la formazione di una
graduatoria di personale per lo svolgimento di interventi formativi nell’ambito del progetto “Protezione Civile Europea”
presso la Divisione Alta Formazione della Scuola Superiore Sant’Anna” - scadenza il 29/7/2010
Responsabile dell’attività Prof. Andrea de Guttry
dichiara
di possedere il/i seguente/i titolo/i di studio ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
di essere in possesso di tutti gli altri requisiti richiesti per l’ammissione alla selezione di cui al precedente art. 2;
a)
b)
Allega alla domanda:

il proprio curriculum vitae, secondo il formato europeo

copia di un documento di identità in corso di validità

copia del codice fiscale
(Elencare eventuali documenti o dichiarazioni allegate alla presente domanda)

………………………………..:………………………………..:

………………………………..:………………………………..:
Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi della D.Lgs 196/2003.
Dichiara di esser consapevole che:
la presente non costituisce istanza volta a partecipare ad una selezione nell’ambito di una procedura di
concorso pubblico e che non è in alcun modo configurabile il diritto a stipulare un contratto di collaborazione
con la Scuola;
ai sensi dell’art. 76 del D.P.R., n. 445 del 28 dicembre 2000, il rilascio di dichiarazioni mendaci, la costituzione
di atti falsi e l’uso di essi nei casi previsti dal predetto D.P.R., sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia.
Data .....……………........
-
Firma..............................................…………….... (b)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, nome proprio
b) La firma apposta in calce alla domanda non dovrà essere autenticata