ALLEGATO 1
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI
Da COMPILARE A CURA DEI GENITORI DELL’ALUNNO
e da CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I/il sottoscritti/o genitori/e – tutori/e ……………………………………………………….
dell’alunno/a ………………………………………
nato a ………………………………………………………….. il ………………………………………………………..
residente a ………………………………………………………….. in via …………………………………………………………..
frequentante nell’a.s. ……….. la classe ………………………………
della Scuola ………………………………………………..
sita a ………………………………………………………….. in via …………………………………………………………..
facente parte dell’Istituto Comprensivo “A. Manzoni” di Cava Manara
vista la specifica patologia dell'alunno:
Richiede/ono
•
la somministrazione di farmaci in orario scolastico a fronte delle situazioni specificate nella
prescrizione/certificazione o piano d’azione rilasciata dal Dott. ……………………………….
in data …………………………….; si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte
di personale non sanitario;
•
l’autorizzazione all’accesso ai locali scolastici durante l’orario scolastico a:
o
genitori
o
tutori
o
Sig. ……………………..
per somministrare il farmaco secondo gli orari specificati nella certificazione medica;
Si allega la prescrizione/certificazione medica
Si acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili del D.lgs 196/03 (i dati sensibili sono i dati
idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).
Data ……………………………
Firma dei genitori o di chi esercita la patria potestà
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Numero di telefono utili:
Pediatra di libera scelta/ Medico curante ____________________________________________
Genitori _______________________________________________________
ALLEGATO 1 bis
RICHIESTA DI AUTO-SOMMINISTRAZIONE FARMACI
Da COMPILARE A CURA DEI GENITORI DELL’ALUNNO
e da CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I/il sottoscritti/o genitori/e – tutori/e …………………………………………….
dell’alunno/a ………………………………………
nato a ………………………………………………………….. il ………………………………………………………..
residente a ………………………………………………………….. in via …………………………………………………………..
frequentante nell’a.s. ………… la classe ……………………… della Scuola ……………………………………………….. sita a
………………………………………………………….. in via …………………………………………………………..
facente parte dell’Istituto Comprensivo “A. Manzoni” di Cava Manara
vista la specifica patologia dell'alunno,
Informa/ano
il Dirigente Scolastico circa la completa autonomia del minore nella gestione del problema di salute,
così come specificato nella certificazione medica allegata.
Si acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili del D.lgs 196/03 (i dati sensibili sono i dati
idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).
Data ……………………………
Firma dei genitori o di chi esercita la patria potestà
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Numero di telefono utili:
Pediatra di libera scelta/ Medico curante ____________________________________________
Genitori _______________________________________________________
ALLEGATO 2
CERTIFICAZIONE/PRESCRIZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
IN ORARIO SCOLASTICO
•
Attestato lo stato di malattia dell’alunno (v. allegato)
Cognome ……………………………………………………..
Nome …………………………………………………………
Nato il ………………………. a …………………………….
Residente a ………………………………………………….
In via ……………………………………………………….
Iscritto c/o la scuola ……………………………………….
Classe . ………………………………………………………
•
Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità
SI PRESCRIVE
la SOMMINISTRAZIONE dei FARMACI SOTTOINDICATI, da parte di PERSONALE NON SANITARIO, IN
AMBITO ED IN ORARIO SCOLASTICO
Nome commerciale del farmaco………………………………………………………………………………………………………
Dose e modalità di somministrazione .………………………………………………………………………………………………..
Via di somministrazione . …………………………………………………………………………………………………………….
Orario 1^ dose............ 2^dose……….. 3^ dose………… 4^ dose ……………
Durata terapia: dal
al
oppure
Evento per il quale è prevista la somministrazione
……………………………………………………………………………………………………………………………
Modalità di conservazione del farmaco ………………………………………………………………………………………………..
Note …………………………………………………………..…………………………………………………………..……………………………………
Si dichiara
che tale somministrazione non richiede il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, né
l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte del somministrante.
Data …………………………… Timbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra
MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “A. Manzoni” CAVA MANARA (PV)
Scuola dell’Infanzia – Scuola primaria – Scuola Secondaria di primo Grado
Sede Centrale e Uffici: Via dei Mille, 9 – 27051 Cava Manara (PV) 0382/554332 –35 0382/554410 CF: 96038970180
e-mail: [email protected] e-mail pec: [email protected] Sito web: www.ic-cavamanara.gov.it
Prot. n.
Cava Manara, ………………
-
Ai docenti di classe prima
della scuola di ……………
-
Ai Collaboratori scolastici
del plesso di ……………..
Oggetto: Richiesta disponibilità a somministrazione farmaci.
In ottemperanza a quanto previsto dal Protocollo d’intesa ASL e Ufficio Scolastico Territoriale di Pavia,
il Dirigente Scolastico richiede al personale in servizio presso questa istituzione scolastica,
plesso di …………….. la disponibilità alla somministrazione dei farmaci, come da richiesta della famiglia e
da prescrizione medica, all’alunna …………………
Il personale disponibile dovrà garantire la partecipazione a incontro informativo/formativo, organizzato
dall’ASL di Pavia al fine di acquisire la procedura corretta per la somministrazione del farmaco.
Il Dirigente Scolastico
Prof.ssa Marisa Oglio
E’ necessario fornire la disponibilità scritta nel modulo allegato indirizzata al DS
entro il ………………………..
Cava Manara, ………………….
Firma per presa visione.
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo “A.Manzoni”
Oggetto: disponibilità alla somministrazione di farmaci.
Il sottoscritto ……………………………………….
Docente/collaboratore scolastico presso il plesso di ……………………………………………..
DÀ la propria disponibilità alla somministrazione dei farmaci all’/agli alunno/i
NON DÀ la propria disponibilità alla somministrazione dei farmaci all’/agli alunno/i
Firma …………………………………………
Si impegna inoltre alla frequenza del prescritto incontro di informazione/formazione organizzato
dall’ASL
Firma …………………………………………
RICHIESTA/AUTORIZZAZIONE
Al Dirigente Scolastico
I sottoscritti (padre) ……………………….. e (madre) …………………………….
in qualità di Genitori/Tutori del minore …………………………………………………………...
iscritto per l’anno scolastico ………………. presso la scuola ……………………………
classe/sezione……………………………..
chiedono a codesta Direzione:
di autorizzare il seguente personale scolastico:
cognome e nome qualifica
…………………………………. …………………………………….
…………………………………. …………………………………….
…………………………………. …………………………………….
…………………………………. …………………………………….
a seguire il percorso di formazione/addestramento, gestito da
…………………………………………………………………………………………………
per l’esecuzione dell’intervento relativo ai bisogni speciali di salute dell’alunno in orario scolastico, così
come da prescrizione medica in allegato - di attivare, al termine del percorso di
informazione/formazione/addestramento, le procedure necessarie a garantire, in orario scolastico,
l’esecuzione dell’intervento relativo ai bisogni speciali di salute dell’alunno, così come da prescrizione
medica in allegato.
I sottoscritti con la presente, delegano ed autorizzano formalmente il personale scolastico in elenco
all’esecuzione dell’intervento relativo ai bisogni speciali di salute dell’alunno in orario scolastico, al
termine del percorso di informazione/formazione/addestramento.
Acconsentono al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03 (i dati sensibili sono
i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone)
SI
NO
In fede (firma padre)……………. ……. (firma madre)………………………
(firma di chi esercita la potestà)
AUTORIZZAZIONE DEI GENITORI
I sottoscritti con la presente, delegano ed autorizzano formalmente il personale scolastico di cui sopra
all’esecuzione dell’intervento relativo ai bisogni speciali di salute dell’alunno in orario scolastico, al
termine del percorso di informazione/formazione e addestramento.
Firma (padre) …………………………….. Firma (madre) ………………………….
(firma di chi esercita la potestà)
Il Dirigente Scolastico
PIANO PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
Scuola infanzia/primaria/secondaria di……………………..
Piano per la somministrazione di farmaci in orario scolastico all’alunno …………………………….
frequentante nell’a.s. ………….. la classe …….
della Scuola infanzia/primaria/secondaria di ……………………………………………………
Nome commerciale del farmaco da somministrare :…………………..
Luogo di conservazione del farmaco:…………………………………
Luogo di somministrazione del farmaco:scuola ………………………
Il farmaco viene somministrato, secondo le modalità della prescrizione allegata, da:
1^ persona incaricata della somministrazione:…………………………………………………………………………
nei giorni di ………………………………………………… dalle ore …….. alle ore ……..
secondo le necessità ..........................................................
2^ persona incaricata della somministrazione …………………………………………………….................
nei giorni di ………………………………………………… dalle ore …….. alle ore …….
•
secondo le necessità ..........................................................
3^ sostituto incaricata della somministrazione …………………………………………………….................
nei giorni di ………………………………………………………dalle ore ……… alle ore
Firma per accettazione del personale incaricato
1)
2)
3)
I genitori o chi esercita la patria potestà (per accettazione)
____________________
_____________________
Il Dirigente Scolastico
Prof.ssa Marisa Oglio
Scheda riepilogativa sulle situazioni critiche
verificatesi a scuola nel corso dell'anno scolastico
dell’alunno……………………………………………
data
situazione verificatasi
intervento effettuato dal personale
scolastico
