Pacemakers: Tecniche di impianto
Aprilia, 22/10/2011
Natale Di Belardino
Il Pacemaker Artificiale
• Generatore di impulsi elettrici che raggiungono il cuore e ne
provocano la “depolarizzazione”: eccitazione elettrica del cuore
(cattura elettrica)
• La depolarizzazione è seguita dalla contrazione del cuore con
effetto emodinamico (cattura meccanica)
• I pacemaker artificiali possono essere impiantati in modo
permanente oppure utilizzati temporaneamente
Componenti del Pacemaker
– LA BATTERIA
– IL CIRCUITO ELETTRONICO
• CIRCUITO DI INGRESSO
• CIRCUITO DI USCITA
– INVOLUCRO
– CONNETTORE
Codice di Individuazione dei Pacemaker
CODICE INTERNAZIONALE ICHD a 5 Lettere
Camera Stimolata
Modalità di Risposta
DDDRP
Camera Sentita
Funzioni Speciali
Funzioni Programmabili
Il Sistema di Stimolazione Cardiaca Impiantabile
Pacemaker
Elettrocatetere
Miocardio
Sistema Unipolare
Cassa Pacemaker:
Elettrodo Indifferente (Anodo +)
Catetere Unipolare
Punta: Elettrodo Differente (Catodo -)
Sistema Bipolare
Catetere Bipolare
Anello prossimale:
Elettrodo Indifferente (Anodo +)
Punta: Elettrodo Differente (Catodo -)
Modalità di Stimolazione Endocardica
• Sistema Monocamerale
• Sistema Bicamerale con Doppio Catetere
• Sistema Bicamerale con Monocatetere
• Sistema Tricamerale
Sistema Monocamerale
Ventricolare:
Catetere posizionato in
ventricolo
Atriale:
Catetere posizionato in
atrio
Sistema Bicamerale Monocatetere (VDD)
Viene utilizzato un unico
catetere (Monocatetere), fissato
in ventricolo, che presenta un
dipolo atriale flottante in grado di
rilevare i segnali atriali
endocavitari.
Sistema Bicamerale
Vengono utilizzati due cateteri:
uno posizionato in atrio e l’altro
in ventricolo
Implant Considerations
Lead Connection
Atrial
RV – V1
LV
LV – V2
RV
Medtronic InSync®
Cardiac Resynchronization System
Medtronic InSync®
ICD Cardiac Resynchronization System
TECNICHE DI IMPIANTO TRANSVENOSO
PREPARAZIONE DEL MALATO
COLLOQUIO CON IL PAZIENTE:
necessità dell’impianto
tecnica di intervento
rischi intra operatori
possibili complicanze
consenso informato
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:
esami comuni
digiuno dalle 12 ore
tricotomia e lavaggio zona impianto
cuffia sul capo in sala operatoria
TECNICHE DI IMPIANTO TRANSVENOSO
DATI TECNICI
SALA IMPIANTO:
possibilmente una sala operatoria
intensificatore di brillanza
defibrillatore
carrello rianimazione cardiorespiratoria
ANESTESIA (locale)
TECNICHE DI IMPIANTO TRANSVENOSO
ASSISTENZA DURANTE L’IMPIANTO
OSSERVAZIONE E CONTROLLO PAZIENTE:
controllo parametri vitali
controllo ECG monitor
NORME STERILITA’:
sorveglianza accesso sala
materiale sterile per ferrista
USO APPARECCHIO RADIOLOGICO
USO ANALIZZATORE DI SOGLIA
disponibilità cavetti sterili
collegamenti
USO ANALIZZATORE DI SOGLIA
Misure di sensing
Ampiezza segnale endocavitario
Misure dello slew rate
Le misure di pacing
Misure di impedenza
Misure di corrente
Soglia di stimolazione
USO ANALIZZATORE DI SOGLIA
• Unipolare o Bipolare ?
USO ANALIZZATORE DI SOGLIA
• Collegamenti agli elettrocatateri
IN SALA IMPIANTO
• Apparecchio radiologico
Radioprotezione
Radioprotezione
VIE DI ACCESSO
principali vie di
accesso per
elettrocateteri
endocardici:
• vena cefalica (2)
• vena succlavia (3)
• vena giugulare
esterna (4)
INTRODUTTORI
• Puntura di una vena/arteria
POSIZIONAMENTO DEL CATETERE
Ventricolare
Atriale
MECCANISMO DI FISSAGGIO
Passive Tined
Fissaggio passivo
Barbe
Fixed Screw
Fissaggio attivo
Non retrattile
Extendable/Retractable
Fissaggio attivo
Retrattile
MECCANISMO DI FISSAGGIO
Passivo
• Semplice
• Meno traumatico
Attivo
Riposizionabile (anche in
cronico)
Ridotta incidenza di
sposizionamento
Spesso preferito in atrio
Procedura di Impianto
Posizionare i cateteri per
l’atrio destro e il ventricolo
destro
Procedura di Impianto
Utilizzando un approccio
per vena succlavia,
inserire il catetere guida
nell’ostio del seno
coronarico e avanzare di
4-5 cm nel seno
coronarico per
stabilizzarne la posizione
Step 1: CS Cannulation
• Obtain venous access
• Assemble system components
• Insert steerable EP or Josephson catheter into right atrium
• Access CS with catheter
• Advance guide catheter over catheter into the CS
Step 1: CS Cannulation
Guide wire clip
Dilator
Add New Picture
Guide
wires
Slitters
Guide catheters
Hemostasis
valves
Step 1: Cannulate CS
• Use extreme care when passing the
guide catheter through vessels
• Due to the relative stiffness of the
catheter, damage to the walls of the
vessels may include dissections or
perforations
Procedura di Impianto
Per visualizzare l’anatomia
del seno coronarico e dei
suoi rami, eseguire un
venogramma inserendo un
catetere a palloncino nel
catetere guida.
Memorizzare il
venogramma per avere un
riferimento durante la
procedura.
Step 2: Perform Venograms
•
Balloon occludes most coronary sinuses –
inflates to 10 mm (pre-measure 1.25 cc syringe)
•
Balloon can be inflated and deflated several times
•
Contrast solution can be injected through catheter
Searching for the CS
• Back flow at the
entrance of CS
Venogram
• Make Venogram with
contrast media
– In use of separate
balloon: Use single
lumen 10mm
– Repeat to picture all
possible implant
sites
• Inflate and deflate
– Do not keep balloon
inflated
OAD
Ostio del SC visto in OAD
OAS
La posizione del catetere guida si vede meglio in OAS
Step 2: Perform Venograms
Great
CS Os
Middle
Posterior
Postero-lateral
Anterolateral
Lateral
Anterior
Cardiac Venous Anatomy
Step 2: Perform Venograms
AP View
Step 2: Perform Venograms
LAO View
Step 2: Perform Venograms
RAO View
Step 2: Perform Venograms
Lead in Lateral Cardiac Vein
Step 4: Place Lead
• Patient Anatomy
– Acute take – off
– Tortuous vessel
Procedura di Impianto
Lavare il catetere con
soluzione salina eparinizzata.
Inserire poi delicatamente il
filo guida nel catetere.
Inserire catetere e filo guida
cosi assemblati nel catetere
guida, posizionandoli nel
seno coronarico.
Verificare la posizione del
catetere, avanzare il filo guida
fino al sito desiderato, poi
avanzare il catetere sul filo
guida
Step 4: Place Lead
Procedura di Impianto
Rimuovere il filo guida.
Eseguire le misure di soglia e
di sensing.
Lead Position Verification
• Threshold is a measure for a good
position
– High threshold indicates that
the lead is floating in larger
vessel
– High threshold is also related to
infarct areas and fat insulation
• Reposition the lead for poor thresholds or
diaphragmatic stimulation (Test at max
output)
Procedura di Impianto
Lasciare al catetere una leggera
curvatura in atrio per prevenire il
dislocamento. Poi rimuovere
delicatamente la finishing wire sotto
monitoraggio fluoroscopico.Quindi
completare la procedura in maniera
tradizionale.
Step 4: Place Leads
Video compliments of
Dr. Vince Paul
Ventricular Lead Polarity
Shared Common Ring Bipolar Sensing/Pacing
Unipolar LV Lead
InSync
Bipolar LV lead
+
Unipolar LV Lead
+
-
-
-
RV
Lead
Dual Ventricular Unipolar
+
-
Dual Ventricular Bipolar
+
-
Shared Common Ring
Bipolar
ECG Capture Templates
Intrinsic Rhythm
RV
LV stimulation
LV
+
PSA
-
RV
RV stimulation
LV
+-
PSA
RV
Biventricular
stimulation
(LV + RV)
LV
PSA
+
-
-
COMPLICAZIONI DURANTE L’IMPIANTO
Fenomeni allergici (anestetico)
V.Succlavia
Pneumotorace
Puntura A.Succlavia
Aritmie (dovute al contatto degli EC con l’endocardio o gli
apparati valvolari)
Perforazione Miocardica
Perdita dei fili guida
Impossibilità anatomica di inserire i cateteri (Atresia V.Cava
Superiore, Stenosi o Chiusura V.Succlavia, altre alterazioni
anatomiche).
COMPLICAZIONI POST-IMPIANTO
• Sposizionamento dell’elettrocatetere/i
• Infezione > Sepsi
• Ematoma
• Ulcerazione cutanea
• Sindrome da pacemaker
• Stimolazione diaframmatica
“MALFUNZIONAMENTI” DEL PACEMAKER
• Aumento di soglia
• Rottura del pacemaker
• Rottura del catetere
TECNICHE DI IMPIANTO TRANSVENOSO:
ASSISTENZA DOPO L’IMPIANTO (1/2)
l
PARAMETRI VITALI
l
ECG
l
TELEMETRIA
l
DEGENZA A LETTO PER 24 ORE
l
TERAPIA MEDICA
TECNICHE DI IMPIANTO TRANSVENOSO
ASSISTENZA DOPO L’IMPIANTO (2/2)
l
MEDICAZIONE FERITA
l
Rx TORACE PER POSIZIONE CATETERE
l
RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA (settima giornata)
l
PROGRAMMAZIONE PERSONALIZZATA DEL PM ALLA
DIMISSIONE
Ventricular Dysynchrony and Cardiac Resynchronization
•
Ventricular Dysynchrony
– Electrical: Inter- or
Intraventricular conduction delays typically manifested as left
bundle branch block
– Structural: disruption of myocardial collagen matrix impairing
electrical conduction and mechanical efficiency
– Mechanical: Regional wall motion abnormalities with increased
workload and stress—compromising ventricular mechanics
•
Cardiac Resynchronization
– Therapeutic intent of atrial synchronized biventricular pacing
• Modification of interventricular, intraventricular, and atrialventricular activation sequences in patients with ventricular
dysynchrony
• Complement to optimal medical therapy
