ecografia del gomito: tecnica di esame e aspetti ecografici dell

Ecografia del gomito: tecnica di esame e aspetti ecografici
dell’articolazione normale e patologica
Ultrasound of the elbow: Examination techniques and US
appearance of the normal and pathologic joint
F. Draghi, G.M. Danesino, R.de Gautard 1, S. Bianchi 1
Istituto di Radiologia - Policlinico San Matteo, Università degli studi di Pavia, Italia
1
Clinique et Fondation des Grangettes - Chemin des Grangettes, 1224 Genève, Suisse
Indirizzo per corrispondenza:
Dott. Ferdinando Draghi - Istituto di Radiologia
Policlinico San Matteo - Università degli Studi di Pavia
Sommario
Lo studio ecografico del gomito è richiesto ed eseguito piuttosto frequentemente in pazienti con
dolore localizzato, che riconosce come cause più frequenti sindromi da sovraccarico, traumi,
malattie infiammatorie e neuropatie. Sebbene l’esame sia generalmente mirato alla sede del dolore,
l’operatore deve essere in grado di eseguire un esame ecografico standard del gomito. Gli obiettivi
dell’articolo consistono nel descrivere anatomia normale, anatomia ecografica del gomito e segni
ecografici delle più comuni malattie di quest’articolazione.
Parole chiave: Gomito, ecografia, Gomito, anatomia; Gomito, lesioni
Abstract
Ultrasound studies are frequently requested for the work-up of patients with local elbow pain,
which is generally caused by overuse syndromes, trauma, inflammatory diseases, or neuropathies.
The technique used to examine this joint will vary to some extent depending on the precise location
of the pain and other clinical findings. The aim of this article is to describe the standard technique
used for elbow ultrasound, the normal anatomy of the joint, and the appearance on ultrasound of
normal elbow anatomy and the alterations associated with some of the more common disorders
affecting this joint.
Key words: Elbow, ultrasound; Elbow, anatomy; Elbow, injuries
Introduzione
Lo studio ecografico del gomito è richiesto piuttosto frequentemente dallo specialista ortopedico e
dal medico di base per ottenere immagini specifiche delle strutture para-articolari e confermare la
presenza di patologia articolare. La radiografia resta l’esame di prima istanza per la diagnosi
mediante imaging di queste condizioni: il vantaggio consiste nella visione panoramica
dell’articolazione e nella dimostrazione delle modificazioni patologiche coinvolgenti le ossa e i
rapporti articolari. L’ecografia permette la valutazione dinamica, non invasiva e a basso costo dei
tendini para-articolari, dei nervi e di diversi legamenti articolari. L’indicazione più frequente per
l’esame ecografico del gomito consiste nel dolore cronico, localizzato sul versante mediale o
laterale dell’articolazione. L’ecografia può comunque aiutare i clinici nella dimostrazione di
un’ampia varietà di patologie, tra cui le sindromi da sovraccarico (epicondilite, epitrocleite,
entesopatia del tendine del tricipite), lesioni traumatiche (lesioni tendinee parziali o complete,
lesioni legamentose, fratture, lussazioni), malattie infiammatorie (borsiti, artriti) e neuropatie
(neuropatie da intrappolamento del nervo ulnare e radiale, sublussazione del nervo). L’ecografia
può inoltre evidenziare versamenti intra-articolari (anche di minima entità), ipertrofia sinoviale e le
erosioni ossee marginali associate (Tab. I). In casi specifici di versamento intra-articolare o bursale,
si può eseguire drenaggio del liquido sinoviale sotto guida ecografica per l’analisi. La guida
ecografica può inoltre essere utile per il drenaggio di cisti mucose o per la somministrazione di
steroidi; tali procedure presentano percentuali di successo maggiori e risultano meno dolorose sotto
guida ecografica rispetto a quelle eseguite senza supporto strumentale.
Tab. I.
Sindromi da sovraccarico
• Epicondiliti
• Epitrocleiti
• Entesopatie del tendine del tricipite
Patologia traumatica
• Lesioni tendinee parziali/complete
• Fratture
• Lussazioni
Disordini infiammatori
• Borsiti
• Versamenti intra-articolari
Neuropatie da intrappolamento
• Sindromi del tunnel cubitale
• Sindromi del tunnel radiale
Anatomia normale
L’articolazione del gomito è costituita da tre diverse articolazioni comunicanti che condividono una
membrana sinoviale comune. L’articolazione omero-ulnare è localizzata tra la troclea dell’omero e
la fossetta trocleare dell’ulna. L’articolazione omero-radiale coinvolge il condilo omerale e il
capitello radiale, mentre l’articolazione radio-ulnare è costituita dalla fossetta radiale dell’ulna e il
capitello radiale.
La membrana sinoviale del gomito forma diverse tasche sinoviali, le più importanti delle quali sono
il recesso coronoideo anteriore, il recesso radiale (localizzato a livello del collo del radio) e l’ampio
recesso articolare posteriore che si trova entro la fossa olecranica. La capsula si fissa
prossimalmente all’epitroclea, alla superficie dell’omero al di sopra delle fosse coronoidea, radiale e
olecranica, all’epicondilo. Distalmente la capsula si inserisce, all’apice del processo coronoideo
ulnare e del legamento anulare, anteriormente, e ai margini del processo coronoideo. Esistono due
legamenti principali che stabilizzano l’articolazione del gomito sul piano coronale: il legamento
collaterale laterale, che mantiene la stabilità durante gli stress in varo, e il legamento collaterale
ulnare, che limita l’escursione articolare durante lo stress forzato in valgo. Le borse sinoviali sono
localizzate nei tessuti peri-articolari. La borsa olecranica si trova sul versante posteriore
dell’olecrano. Essa facilita lo scorrimento della pelle sull’articolazione durante i movimenti in
flessione ed estensione. La borsa cubitale localizzata tra il tendine distale del bicipite e la tuberosità
radiale, permette lo scorrimento del tendine durante i movimenti in pronazione e supinazione. Il
tendine comune degli estensori dell’avambraccio si inserisce sull’epicondilo, mentre i muscoli
flessori originano da un tendine più corto che si inserisce sull’epitroclea. Lo spesso tendine distale
del tricipite omerale si inserisce sul versante posteriore del processo olecranico. Sul versante
anteriore del gomito, i tendini del bicipite omerale e del brachiale si inseriscono in corrispondenza
della tuberosità radiale e ulnare rispettivamente. L’arteria omerale, il vaso principale della regione
del gomito, decorre sul versante anteriore dell’articolazione, medialmente al tendine del bicipite e
lateralmente al nervo mediano. Quest’ultimo passa al di sotto del lacerto fibroso, un’estensione
aponeurotica del tendine del bicipite omerale, tra i due capi del muscolo pronator teres, e
successivamente discende al di sotto dell’arcata del tendine del muscolo flessore superficiale delle
dita. Il nervo ulnare è localizzato sul versante postero-mediale dell’articolazione, dove decorre
dentro un tunnel osteo-fibroso, prima di passare tra i capi ulnare e radiale del muscolo flessore
ulnare del carpo. Il terzo nervo principale della regione, il nervo radiale, è localizzato nel versante
antero-laterale dell’articolazione. Esso si divide in due branche terminali a livello dell’omero
distale. La branca sensitiva superficiale decorre entro la porzione anteriore dell’articolazione, in
prossimità dell’arteria radiale. La branca motoria posteriore (anche nota come nervo interosseo
posteriore) decorre posteriormente, passando tra gli strati superficiale e profondo del muscolo
supinatore. Si possono verificare lesioni del segmento che decorre al di sotto dell’arco fibroso
formato dal bordo prossimale della porzione superficiale del muscolo supinatore (arcata di Frohse).
Tecnica di esame ecografico e anatomia normale ecografia
L’articolazione del gomito viene studiata a paziente seduto con il braccio adagiato su un tavolo di
appoggio. La tecnica d’esame varia parzialmente in base alla localizzazione del dolore e altri reperti
clinici. Descriveremo brevemente una tecnica di esame standard. Uno studio completo del gomito
prevede scansioni longitudinali e trasverse dei quattro compartimenti dell’articolazione: posteriore,
mediale laterale e anteriore. La posizione del braccio del paziente ovviamente varia in base al
versante del gomito che viene studiato. L’articolazione viene studiata sia in flessione che in
estensione [1,2].
Sul versante posteriore del gomito, l’ecografia mostra la porzione superficiale del ventre muscolare
prossimale del tricipite e il tendine distale (compresa l’inserzione sulla superficie craniale
dell’olecrano) (Fig. 1). Su un piano più profondo può essere osservato il profilo della corticale del
versante posteriore dell’omero e del processo olecranico. L’omero presenta una fossa posteriore che
ospita l’olecrano durante l’estensione del gomito. Questa fossa contiene il recesso sinoviale
posteriore e il cuscinetto adiposo posteriore (Fig. 2). In condizioni normali non si apprezza fluido
entro il recesso. La membrana sinoviale non può essere visualizzata se non in presenza di
ispessimento patologico. La borsa olecranica, localizzata nel tessuto sottocutaneo, posteriormente
all’olecrano, è visualizzabile ecograficamente solo se è distesa da versamento patologico o quando
la sua parete è significativamente ispessita. Il nervo ulnare, localizzato sul versante postero-mediale
dell’articolazione, attraversa tale regione nel tunnel cubitale, che è stabilizzato dal legamento di
Osborne (Fig. 3a, b). Vengono eseguite scansioni assiali per dimostrare la localizzazione del nervo
entro tale tunnel. Il nervo è facilmente individuabile grazie alla specifica struttura interna,
caratterizzata da fascicoli ipoecogeni, circondati da tessuto connettivo iperecogeno (epinevrio e
perinevrio). Scansioni più distali visualizzano il suo decorso tra i capi ulnare e omerale del muscolo
flessore ulnare del carpo (Fig. 3c). Scansioni ecografiche longitudinali dimostrano la struttura
tipicamente fascicolata del nervo, sebbene abbiano minor valore diagnostico. Una parte essenziale
dell’esame ecografico è la dimostrazione dinamica della stabilità del nervo ulnare. Si ottengono
scansioni assiali del nervo durante la flessione ed estensione alternata del gomito. In condizioni
normali non si osserva né sublussazione né dislocazione anteriore del nervo, anche quando il
gomito sia completamente flesso. In pazienti con instabilità anteriore il nervo si sposta al di fuori
del tunnel (parzialmente o totalmente) e si localizza nel tessuto sottocutaneo. Lo spostamento è
accompagnato da uno scatto, che può essere avvertito sia dal paziente che dall’esaminatore. Lo
studio ecografico del versante mediale del gomito mostra la porzione prossimale dei muscoli
flessori comuni e la loro inserzione sull’epitroclea mediante un breve tendine comune. In un piano
più profondo si possono visualizzare il legamento collaterale laterale (costituito da tre fasci,
anteriore, posteriore e trasverso, che si estendono dall’epitroclea all’ulna) e l’articolazione omeroulnare (Fig. 4). Sul versante laterale dell’articolazione l’ecografia rivela l’inserzione epicondilare
del tendine comune dei muscoli estensori, l’articolazione omero-radiale e il legamento collaterale
laterale (Fig. 5). La membrana sinoviale del gomito, che forma il rivestimento interno della capsula
fibrosa, si estende al di sotto del legamento anulare, a formare il recesso radiale attorno al radio
prossimale. L’ecografia del versante anteriore del gomito visualizza il tendine distale del muscolo
bicipite omerale, che attraversa l’articolazione in direzione laterale per inserirsi sulla tuberosità
radiale. Questo tendine è piuttosto sottile e non è dotato di guaina tendinea. Il suo tratto prossimale
può essere facilmente esplorato dal momento che si dispone superficialmente al muscolo brachiale
(Fig. 6). Il suo segmento distale e l’inserzione possono essere difficili da visualizzare a causa della
localizzazione profonda e complessità anatomica. Di conseguenza è necessario un ecografo ad
elevate prestazioni per ottenere una valutazione affidabile di questi elementi (Fig. 7). Essi possono
essere meglio visualizzati mantenendo il braccio in supinazione forzata. Il lacerto fibroso
(aponeurosi bicipitale) è un’aponeurosi piana che si estende medialmente dal tendine prossimale per
inserirsi nella fascia profonda dell’avambraccio. Essa è di difficile visualizzazione in ecografia.
Al contrario il fascio vascolo-nervoso anteriore, costituito da arteria e vena brachiali e nervo
mediano, è molto più agevole da valutare. Il nervo attraversa la fossa cubitale al di sotto
dell’aponeurosi bicipitale, decorrendo antero-medialmente al muscolo brachiale e medialmente al
ventre muscolare e al tendine del bicipite omerale. Oltre il muscolo brachiale il recesso articolare
anteriore può essere visualizzato entro la fossa coronoidea. Nella regione laterale del versante
anteriore del gomito l’ecografia dimostra il nervo radiale localizzato tra i muscoli brachio-radiale e
brachiale (Fig. 8). Scansioni più distali visualizzano i suoi rami distali: la branca sensitiva
superficiale, che si continua distalmente oltre il muscolo brachio-radiale, e la branca motoria
profonda (nervo interosseo posteriore), che entra nel compartimento posteriore dell’avambraccio tra
gli strati superficiale e profondo del muscolo supinatore (Fig. 9). A questo livello il nervo decorre al
di sotto dell’arcata di Frohse. La branca profonda può essere facilmente seguita mediante scansioni
successive trasverse (ma anche longitudinali) (Fig. 10). Tuttavia i suoi rami distali non sono di
agevole visualizzazione a causa del loro calibro ridotto e dei limiti di risoluzione spaziale della
tecnica ecografica.
Patologia
Sindromi da sovraccarico dei tendini
Le sindromi da sovraccarico dei tendini (epicondilite, epitrocleite, entesopatia del tendine del
tricipite) (Figg. 11-13), possono essere causate da invecchiamento, microtraumatismi e
compromissione vascolare. Si instaurano tanto in atleti quanto in persone che conducono uno stile
di vita sedentario. L’epicondilite (Fig. 11) è la condizione più frequente mentre l’epitrocleite (Fig.
12) è quella meno frequente. L’entesopatia del tendine del tricipite (Fig. 13) è descritta da vari
autori come condizione piuttosto rara, ma nella nostra esperienza è invece relativamente frequente.
In tutte queste sindromi i sintomi più comuni sono dolore localizzato e riduzione della funzionalità
[3]. Sono causate da modificazioni angiofibroblastiche, degenerative, non infiammatorie del
tendine, che mostra, all’esame istologico, aree di degenerazione focale e ialina, di proliferazione
angiofibroblastica, fi brosi e calcificazioni [4,5]. Non si dimostrano cellule di tipo infiammatorio né
in fase acuta né cronica [6].
I segni ecografici sono sostanzialmente gli stessi in tutte le sindromi da sovraccarico: nel contesto
dei tendini patologici aree focali ipoecogene si associano a perdita della fisiologica struttura
fibrillare interna (Fig. 11). Si possono inoltre osservare aree iperecogene dovute a fibrosi o
calcificazioni (Figg. 11-13). Il tendine è frequentemente ispessito e ci sono segni di entesopatia,
caratterizzati da irregolarità ossea e piccole focali calcificazioni [7]. E’ essenziale dimostrare
l’assenza di versamento intra-articolare: si esclude così la maggior parte delle patologie intraarticolari orientando la diagnosi di patologia periarticolare. L’ecografia può essere usata per
distinguere l’epicondilite dalla neuropatia da intrappolamento del nervo interosseo posteriore, dalla
condromalacia, dall’osteocondrite dissecante del condilo omerale. L’epitrocleite può essere distinta
dall’osteofitosi dell’epitroclea e da lesioni del legamento collaterale ulnare.
Patologia traumatica
Le lesioni traumatiche più frequenti del gomito sono le rotture parziali o complete dei tendini (Fig.
14), dei legamenti (Fig. 15), le avulsioni corticali, le fratture (Fig. 16) e le lussazioni. Le lesioni dei
tendini comuni dei flessori e degli estensori si osservano generalmente dopo iniezioni intratendinee
ripetute di steroidi per la terapia delle sindromi da sovraccarico. Le lesioni tendinee più frequenti
sono quelle a carico del tendine distale del bicipite omerale; quelle del tendine del tricipite sono
meno comuni. Le rotture complete o parziali del tendine distale del bicipite sono più rare rispetto a
quelle del tendine del capo lungo del bicipite omerale nella spalla. Esse generalmente insorgono in
individui nella V-VI decade di vita, come risultato di una violenta trazione sul tendine mentre il
gomito è in flessione. Nelle lesioni complete l’esame clinico rivela tumefazione della fossa
antecubitale, associata a retrazione del ventre muscolare ed edema locale. Se il lacerto fibroso non è
strappato, la retrazione del moncone prossimale può essere meno evidente [9,10]. I segni clinici nei
casi di rotture parziali sono decisamente meno evidenti e specifici. Essi si limitano infatti a dolore
localizzato senza tumefazione. I segni ecografici delle rotture complete includono l’assenza del
tendine nella sede fisiologica, e la presenza di versamento nell’intervallo lasciato dalla retrazione
del moncone prossimale. In fase acuta i monconi del tendine strappato sono circondati da quantità
variabile di liquido. Nelle lesioni subacute o croniche i monconi possono essere circondati da un
alone irregolare e iperecogeno costituito da tessuto di granulazione e fibrosi. I segni ecografici in
casi di lesioni incomplete sono dati da ipoecogenicità intratendinea e ispessimento o
assottigliamento del tendine [11]. Le lesioni intratendinee del tricipite sono piuttosto rare, mentre le
avulsioni del tendine dall’olecrano sono relativamente frequenti. Esse insorgono in seguito ad
estensione forzata del gomito flesso, come può avvenire durante una caduta. L’esame clinico rivela
una depressione dei tessuti molli in prossimità dell’olecrano e impossibilitò all’estensione
dell’articolazione. La diagnosi clinica viene confermata dall’ecografia che dimostra l’avulsione di
un frammento corticale, iperecogeno, retratto prossimalmente dal tendine.
La patologia cronica dei legamenti è molto più frequente delle rotture acute. Sono correlate
soprattutto con i microtraumatismi ripetuti che intervengono negli atleti o nelle attivià professionali
caratterizzate da sovraccarico in varo o in valgo. Il legamento collaterale ulnare, uno stabilizzatore
fondamentale durante lo stress in valgo, è quello più frequentemente coinvolto [11]. La lesione del
legamento collaterale laterale è invece più rara. Gli studi istologici dimostrano la presenza di rotture
microscopiche, foci locali emorragici, allentamento del legamento, e rotture parziali. In fasi
successive si possono osservare calcificazioni e foci di ossificazione [12]. L’ecografia mostra
ispessimento del legamento e focali aree iperecogene corrispondenti a calcificazioni localizzate. La
maggior parte delle lesioni da avulsione della regione del gomito coinvolgono l’epitroclea e sono
causate da traumi caratterizzati da eccessiva tensione esercitata sulle strutture capsulo-legamentose
mediali, come quelle associate a caduta con mano rivolta all’esterno e gomito in iperestensione. Le
avulsioni epitrocleari si osservano frequentemente anche nelle lussazioni postero-mediali del
gomito. Nello stress in valgo lo spazio articolare mediale si apre temporaneamente e talvolta il
frammento dell’avulsione può rimanere intrappolato nell’articolazione [13]. Nelle avulsioni in fase
acuta l’ecografia rivela tumefazione dei tessuti molli e il distacco dall’epitroclea. La
frammentazione e l’irregolarità corticale dell’epitroclea si osservano nelle lesioni croniche [14].
La radiografia costituisce indiscutibilmente la tecnica di imaging di prima linea per identificare
fratture del gomito in un paziente con un trauma acuto di questa articolazione [13], ma l’ecografia
può essere di supporto in casi di rime di frattura misconosciute. In questo caso, l’ecografia può
mostrare la presenza di versamento intra-articolare, che suggerisce la presenza di una frattura che si
estenda alle superfici articolari. L’ecografia può inoltre visualizzare in modo diretto la frattura,
dimostrando una irregolarità corticale o l’interruzione della linea iperecogena che corrisponde alla
corticale ossea.
Disordini infiammatori
Come descritto in precedenza [1], le fisiologiche borse para-articolari della regione del gomito non
sono visualizzabili in ecografia a causa delle loro pareti sottili e dell’assenza di una significativa
quantità di liquido nel loro lume; tuttavia sia le borsiti acute che croniche possono essere facilmente
individuate in ecografia. Essa infatti permette una chiara visualizzazione della struttura interna della
borsa infiammata, e può inoltre essere utile nella scelta del corretto trattamento. Nella maggior parte
dei casi di borsite di questa regione, la borsa olecranica e la borsa cubitale sono coinvolte. La prima
si presenta come una tumefazione localizzata, posteriore all’olecrano, e può essere facilmente
diagnosticata con l’esame obiettivo. La diagnosi clinica della borsite cubitale è più difficile a causa
della localizzazione profonda di questa borsa e può essere facilmente confusa con una tendinite del
bicipite. L’ecografia mostra un ispessimento della parete bursale, con versamento intrabursale
anecogeno, di volume variabile sulla base della causa di flogosi (eventi microtraumatici, infezioni,
artrite reumatoide, gotta).
Un versamento intra-articolare (Figg.18a e b) può avere un’ampia varietà di cause, tra cui traumi,
infiammazioni dell’articolazione, modificazioni degenerative, infezioni. In ecografia il versamento
appare come un’area ipo-anecogena che distende il recesso anteriore o posteriore, ed è associata a
dislocazione del cuscinetto adiposo. Anche il recesso anulare radiale, disteso da versamento, può
essere visualizzato mediante ecografia. Qualora si rilevi allo studio ecografico un versamento,
l’articolazione deve essere esaminata accuratamente alla ricerca di corpi liberi, determinati da
osteocondromatosi, fratture osteo-condrali, osteocondrite dissecante, tutte patologie frequenti nella
regione del gomito.
Neuropatie
La neuropatia da intrappolamento del nervo ulnare nel tunnel cubitale è quella più frequente nel
gomito (Fig. 19). Sintomi come le parestesie alla mano o alle dita e la tendenza a lasciar cadere
oggetti possono essere i primi segni di anomalie significative [11]. Molti pazienti lamentano
parestesie che dal versante mediale dell’avambraccio si irradiano fino al IV e V dito della mano.
L’ecografia può individuare la sede di costrizione (stenosi ?) e l’edema del nervo prossimalmente
ad essa, caratterizzata da ipoecogenicità e perdita della normale struttura di tipo fascicolato [15]. In
ogni paziente che si presenti con una sindrome del tunnel ulnare, l’instabilità del nervo deve essere
esclusa (Fig. 20). L’esame ecografico con manovre dinamiche può dimostrare sublussazione del
nervo ulnare quando il gomito si trova in flessione, anche quando il nervo ritorni nella sua sede
fisiologica nel solco durante l’estensione dell’articolazione.
La compressione del nervo interosseo posteriore nel tunnel radiale è generalmente causata da
ispessimento dell’arcata di Frohse o dalla presenza di cisti o gangli sinoviali nel recesso radiale [7].
I pazienti presentano dolore localizzato, segni di paralisi del nervo ulnare e impossibilità ad
estendere il polso. Una semplice decompressione del nervo interosseo posteriore mediante sezione
dei fasci fibrosi che lo costringono è generalmente seguita da un completo recupero della funzione
motoria. Come in altre forme di neuropatia da compressione questa patologia è caratterizzata
ecograficamente da edema e aumento di calibro del nervo.
Conclusioni
L’ecografia è un efficace strumento della diagnostica per immagini per lo studio delle strutture
articolari e para-articolari. Essa può individuare modificazioni degenerative connesse con le
sindromi da sovraccarico e svolge un ruolo fondamentale nella dimostrazione di danni traumatici
dei tendini e /o dei legamenti. È inoltre un utile complemento alla radiografia per la diagnosi delle
fratture composte. Ha un ruolo importante nella determinazione delle modificazioni dei disordini
infiammatori e delle borsiti para-articolari della regione del gomito. Le neuropatie da
intrappolamento sono agevolmente diagnosticate mediante ecografia, che può individuare la sede di
compressione del nervo e documentarne le modificazioni morfologiche.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il settore di Ecografia di General Electric Italia per aver messo a disposizione
l’ecografo utilizzato per ottenere le immagini di anatomia normale durante il congresso Euroson
2006 a Bologna, Italia.
Bibliografia
[1] Gruber G, Gruber GM, Weiss C, Konermann W. Ultrasound examination technique of the
elbow and wrist joints. Orthopade 2002;31:262-267.
[2] Martinoli C, Bianchi S, Giovagnorio F, Pugliese F. Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiol
2001;30:605-614.
[3] Connell D, Burke F, Coombes P, et al. Sonographic examination of lateral epicondylitis. AJR
Am J Roentgenol 2001;176:777-782.
[4] Galliani I, Burattini S, Mariani AR, Riccio M, Cassiani G, Falcieri E. Morpho-functional
changes in human tendon tissue. Eur J Histochem. 2002;46: 3-12.
[5] Nirschl RP, Ashman ES. Tennis Elbow Tendinosis (Epicondylitis). Instr Course Lect
2004;53:587-598.
[6] Ashe MC, McCauley T, Khan KM. Tendinopathies in the upper extremity: a paradigm shift. J
Hand Ther 2004;17:329-334.
[7] Levin D, Nazarian LN, Miller TT, et al. Epicondylitis. Radiology 2005;237: 230-234.
[8] Martinoli C, Bianchi S, Zamorani MP, Zunzunegui, JL Derchi LE. Ultrasound of the elbow. Eur
J Ultrasound 2001;14:21-27.
[9] Chew ML, Giuffrè B. Disorders of the distal brachii biceps tendon. RadioGraphics
2005;25:1227-1237.
[10] Belli P, Costantini M, Mirk P, Leone A, Pastore G, Marano P. Sonographic diagnosis of distal
biceps tendon rupture: a prospective study of 25 cases. J Ultrasound M 2001;20:587-595.
[11] Lyle Cain E. Jr, Dugas JR, Wolf RS, Andrews JR. Elbow injuries in throwing athletes. The
American Journal of Sports Medicine 2003;31:621-635.
[12] Jarvinen M, Jozsa L, Kannus P, Jarvinen TL, Kvist M, Leadbetter W. Histopathological
findings in chronic tendon disorders. Scand J Med Sci Sports 1997;7:86-95.
[13] Stevens MA, El-Khoury GY, Khatol MH, Brandser EA, Chow S. Imaging features of avulsion
injuries. Radiographics 1999;19:655-672.
[14] Kessler T, Winkler H, Weiss C, Konermann W, Gruber G. Ultrasound diagnosis of elbow joint
in fracture of the head of the radius. Orthopade 2002;31:268-270.
[15] Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in
cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 2000;25:499-502.
Didascalie
Fig. 1. Sul versante posteriore del gomito l’ecografia evidenzia il ventre muscolare del tricipite
(freccia), il suo tendine distale (punta di freccia), e l’inserzione del tendine sulla superficie
prossimale dell’olecrano.
Fig. 2. Su un piano più profondo rispetto al tendine del tricipite (punta di freccia piena), l’ecografia
evidenzia la fossa posteriore dell’omero che ospita l’olecrano quando il gomito è esteso. Questa
fossa contiene il recesso sinoviale posteriore (punte di freccia vuote) e il cuscinetto adiposo
posteriore (asterisco). In condizioni normali non si evidenzia fluido nel recesso e la membrana
sinoviale non può essere identificata.
Fig. 3. L’ecografia visualizza il decorso del nervo ulnare
(freccia nera) sul versante postero-mediale dell’
articolazione, sia in scansioni longitudinali (a) che assiali
(b,c): il nervo ulnare attraversa la regione del gomito nel
tunnel cubitale (teste di freccia) (a,b). Le scansioni assiali
sono ideali per dimostrare la presenza del nervo nel tunnel
(b). Scansioni più distali permettono di visualizzare il
nervo nel suo decorso tra i capi ulnare e omerale del
muscolo flessore ulnare del carpo (asterischi) (c). Le
scansioni ecografiche longitudinali dimostrano il tipico
aspetto fascicolato del nervo.
Fig. 4. Su un piano profondo possono essere individuati il
legamento collaterale ulnare (che si estende dall’epitroclea
all’ulna, costituito da tre fasci) e l’articolazione omeroulnare.
Fig. 5. Sul versante laterale del gomito l’ecografia rivela il
tendine comune dei muscoli estensori alla sua inserzione
sull’epicondilo (punta di freccia), l’articolazione omeroradiale e il legamento collaterale laterale.
Fig. 6. L’ecografia sul versante anteriore del gomito dimostra il tendine distale del bicipite che
attraversa la regione in direzione medio-laterale e si inserisce sulla tuberosità radiale. Il suo
segmento prossimale (punta di freccia) si dispone superiormente al muscolo brachiale e pertanto
può essere agevolmente studiato.
Fig. 7. La regione distale del tendine del bicipite e la sua inserzione possono essere difficili da
valutare a causa della loro localizzazione profonda e della complessità anatomica della regione.
Fig. 8. Sul versante antero-laterale del gomito l’ecografia visualizza il nervo radiale (freccia) che si
dispone tra i muscoli brachiale e brachio-radiale.
Fig. 9. Scansioni distali individuano i rami distali del nervo radiale: la branca sensitiva superficiale
e il nervo interosseo posteriore (frecce).
Fig. 10. La branca profonda del nervo radiale (frecce nere) può essere facilmente seguita con
scansioni longitudinali. In questa sede entra nel comparto posteriore dell’avambraccio passando tra
gli strati superficiale e profondo del muscolo supinatore.
Fig. 11. Nell’epicondilite l’ecografia dimostra aree focali ipoecogene nel contesto del tendine, che
sono associate con perdita della normale struttura fibrillare interna (frecce). Si possono anche
individuare aree iperecogene, associate sia con fibrosi che con calcificazioni.
Fig. 12. Nell’epitrocleite i segni patologici sono gli stessi dell’epicondilite: aree focali ipoecogene
nel contesto del tendine associate con perdita della normale struttura fibrillare interna (frecce).
Fig. 13. Nell’entesopatia del tendine del tricipite l’ecografia mostra aree focali ipoecogene nel
contesto del tendine con perdita della normale struttura fibrillare interna. Aree ipercogene sono
correlate sia con fibrosi che con calcificazioni all’inserzione del tendine sull’olecrano.
Fig. 14. Nelle rotture complete dei tendini l’ecografia dimostra la sede della lesione (asterisco), i
monconi tendinei retratti (frecce) e il fluido raccolto tra essi.
Fig. 15. Nei disordini cronici dei legamenti l’ecografia dimostra l’ispessimento del legamento e la
presenza di aree iperecogene correlate a calcificazioni (frecce).
Fig. 16. L’ecografia mostra la frammentazione e l’irregolarità della corticale ossea con l’avulsione
di frammenti (frecce) che possono essere non evidenti alla radiografia.
Fig. 17. La borsite del gomito generalmente coinvolge la borsa olecranica: l’ecografia dimostra
ispessimento della parete bursale con versamento nel suo lume (freccia), di aspetto variabile da ipoanecogeno ad anecogeno, sulla base della causa della flogosi.
Fig. 18. I versamenti intra-articolari sono visualizzati come aree anecogene (a, asterisco) o ipoanecogene (b, freccia bianca) che rigonfiano il recesso anteriore e posteriore, dislocando il
cuscinetto adiposo (b, asterisco).
Fig. 19. Nella sindrome da intrappolamento del tunnel cubitale, l’ecografia dimostra la sede di
costrizione (freccia nera piccola), il rigonfiamento del nervo prossimalmente ad esso (freccia nera
grande), che è caratterizzato da ipoecogenicità interna e perdita della normale struttura fibrillare
(punta di freccia bianca).
Fig. 20. In pazienti con sindrome del tunnel ulnare l’ecografia con manovre dinamiche può
dimostrare la sub-lussazione del nervo ulnare (freccia nera) durante la flessione del gomito. Il nervo
torna nella sua posizione fisiologica nel solco quando l’articolazione viene estesa.