IL PIEDE DIABETICO
Dr. Giorgio Bugli
Dirigente medico presso U.C. di ortopedia e
traumatologia Dip. Neuromotorio ASMN
Le persone con
diabete hanno un
rischio del 17-25% di
sviluppare una
lesione al piede nel
corso della vita
Il documento di consenso
internazionale definisce il piede
diabetico come:
CONDIZIONE DI ULCERAZIONE,
INFEZIONE e/o DISTRUZIONE DI
TESSUTI PROFONDI, ASSOCIATA AD
ANOMALIE NEUROLOGICHE E A
VASCULOPATIA PERIFERICA DI VARIO
GRADO
La neuropatia periferica ha un ruolo
CENTRALE nello sviluppo delle ulcere
ed è presente in OLTRE L’80% dei
pazienti con piede diabetico.
La neuropatia colpisce le fibre:
Sensitive = abolizione stimoli dolorosi
riduzione capacità di difesa
Motorie = squilibri muscolari, deformità del
piede, rigidità articolari
Autonomiche = distrofia cutanea,
sregolazione vascolare
Ma si DEVE tener conto dello stato
vascolare. La distinzione fra ulcere:
NEUROPATICHE 55%
NEUROISCHEMICHE 34%
ISCHEMICHE 10%
non è solo accademica, ma indicativa di un
approccio terapeutico e di una prognosi
differenti
Un ulcera neuropatica:
Non è dolorosa
È colonizzata ma non necessariamente
infetta
Tende a cronicizzare lentamente
Può guarire con lo scarico prolungato
Una lesione ischemica:
È dolorosa
Quasi sempre è precocemente infetta
Evolve rapidamente
Non tende alla guarigione
Una lesione ischemica si può presentare
come:
GANGRENA SECCA
GANGRENA UMIDA
Edematosa, mal delimitata, quasi sempre
infetta
INFEZIONE
È la componente più frequente,precoce e
temibile nei piedi diabetici.
Impone un adeguato approccio
multidisciplinare per un trattamento di
successo.
RISCHIO = AMPUTAZIONI MAGGIORI
L’infezione si sovrappone ad una lesione
ulcerativa o ischemica presente, ma può
iniziare da un trauma esterno su un piede
sano = piede diabetico d’emblée
Ustioni (acqua, sabbia)
Ferite (chiodi, vetri, spine)
Pedicure aggressivo
L’infezione può essere limitata ai tessuti molli:
Nei casi meno gravi come semplice
CELLULITE
Ma più spesso come
ASCESSO
o come
FLEMMONE
Nei casi devastanti
FASCITE NECROTIZZANTE
Tutti questi casi impongono un trattamento di
drenaggio e sbrigliamento in urgenza
L’infezione nel piede diabetico tende a
diffondersi velocemente e a distanza
Il processo infettivo giunto per contiguità
al piano osseo provoca:
OSTEOMIELITE
La radiografia standard spesso non è
decisiva nelle fasi iniziali
Ma all’atto pratico conviene dare per
scontata l’infezione ossea nelle lesione in
cui:
L’osso è esposto
L’osso è specillabile ( probe to bone)
Comunque i segni radiologici ben presto sono
inequivocabili
Nello sbrigliamento o debridment, seguire i segni
esterni che ci indicano dove l’infezione si
propaga
Ricordando che l’infezione si insinua e si
propaga lungo le guaine tendinee, ma
non solo:
Si diffonde seguendo i comparti muscolo
aponeurotici in cui è suddiviso il piede
Però si può trasmettere trasversalmente nel
tessuto lasso alla base delle dita
Bene o male l’abbiamo guarito ..
LA NOSTRA GIOVANE
ESPERIENZA
Trattiamo in urgenza il piede diabetico acuto con
raccolta purulenta florida
O gangrena con infezione e necrosi
O comunque in tempi brevi il piede che necessita
di sbrigliamento o necrosectomia
Si eseguono eventuali ritocchi, reinterventi,
ampliamenti escissionali
Nei casi di estesa perdita di sostanza instauriamo
VAC terapia
Un trattamento tipico comporta resezioni ossee e
sbrigliamento
E gestione successiva con medicazioni avanzate
o gel piastrinico
A ultimare la nostra opera si ricorre spesso
all’intervento del CHIRURGO PLASTICO
La chirurgia del piede diabetico è per
necessità demolitiva, ma deve rispettare
due finalità:
Necessità di guarire la lesione e l’infezione
Necessità di restituire un piede che possa
essere riabilitato
Il paziente tende a preferire la soluzione più
conservativa, ma non sempre è quella ottimale
Un intervento ragionevolmente demolitivo invece
può:
Ridurre i tempi di guarigione
Evitare le recidive
Restituire un piede più funzionale, con morfologia
accettabile, e possibilità di essere calzato
Qui siamo stati inutilmente troppo prudenti
L’evoluzione ..
L’amputazione transmetatarsale NON è chirurgia
demolitiva maggiore, ma un ottimo
compromesso dal punto di vista funzionale
Nelle ulcere a prevalenza vascolare
penso sia meglio inizialmente non essere
demolitivi all’eccesso, per non
compromettere il poco circolo presente e
per governare meglio l’evoluzione
Un caso di scelta astensionista:
fortuna o preveggenza ?
Un atto di coraggio premiato
Una soluzione all’incuria altrui
Ma bisogna stare attenti alle false guarigioni ..
A non fare danni noi stessi
In un’ulcera plantare cronica l’approccio che
preferisco è la toilette ossea per via dorsale
Superfluo ricordare che è TASSATIVO lo
scarico assoluto della zona ulcerata
Uno dei rari casi di chirurgia ortopedica non
demolitiva
Ma dopo 3 anni nell’altro piede è andata
diversamente
Ci pare di aver raggiunto nel progetto
piede diabetico dell’Azienda ASMN un
buon modello organizzativo, per quanto
ancora giovane e perfettibile
Tutto questo grazie all’interessamento e
integrazione delle figure professionali:
Corpo infermieristico
Chirurgo vascolare
Chirurgo plastico
Angiologo
Infettivologo
E all’appoggio costruttivo della Direzione
Un po’ di retorica finale!!
Aiutiamo questi pazienti
ad affrontare una
dignitosa età avanzata
Visto che gioventù e bellezza comunque non le
possiamo recuperare
GRAZIE
