Reflect 2-2016
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REFLECT 2/ 16 Due possibilità ed un obiettivo La realizzazione di faccette ceramiche La terapia protesica mininvasiva Riabilitazione complessa di un paziente affetto da ipodonzia Protesi totale digitale Prime esperienze con il Digital Denture-System EDITORIALE Gentili lettori In seguito all’elevato numero di fiere e congressi, questo periodo dell’anno è molto importante per il mondo dentale. Come azienda gli eventi dentali ci offrono la possibilità di entrare in contatto con Voi – nostri clienti – e di vedere come Voi date vita all’odontoiatria ed all’odontotecnica. Recentemente ho potuto visitare il Chicago Midwinter-Meeting, in cui vengono presentati i più recenti materiali e tecnologie. In termini di sviluppi tecnologici ed innovazioni, Ivoclar Vivadent si focalizza su ”Digital Dentistry“: la combinazione di competenze odontoiatriche ed odontotecniche da un lato e la produzione automatizzata dall‘altro, al fine di ottenere risultati ottimali in qualità ed estetica. Le tecnologie digitali si evolvono continuamente. Naturalmente non si deve trattare soltanto di aumento della produttività: l’essere umano dovrebbe essere sempre al centro dell’attenzione. Poiché dietro ad ogni caso si trova una storia personale. Sul sito www.iweardentures.com e www.morethanadenture.com Kristi Lind racconta la sua. Alla giovane madre, paziente completamente edentula, è stato eseguito un trattamento con protesi supportata da impianti. A Chicago abbiamo potuto salutare la signora Link quale ospite. In occasione del nostro Simposio di Protesi ha esposto il suo caso. Inoltre ha pubblicato la sua storia nel suo blog. Perché? Al fine di contraccambiare ed incoraggiare pazienti con problemi simili, a effettuare un trattamento con materiali di elevata qualità. Storie, scritte dalla vita. In questa edizione di Reflect, oltre ad esempi di arte artigianale, vengono presentate anche diverse opzioni di lavorazione digitale. I contributi provengono da eccezionali odontoiatri ed odontotecnici provenienti da tutto il mondo. Speriamo che Vi inspirino. Vi auguro una buona lettura! La Vostra Sarah Anders Chief Operating Officer Ivoclar Vivadent, Inc., USA 2 INDICE Pagina 7 Pagina 14 ODONTOIATRIA Due possibilità ed un obiettivo La realizzazione di faccette ceramiche – know-how digitale e abilità odontotecnica Dr. Eduardo Mahn 4 TEAMWORK Complesse riabilitazioni estetiche e funzionali in vetro-ceramica Documentazione a lungo termine di un trattamento con una durata in bocca di oltre undici anni Prof. Dr. Daniel Edelhoff e Oliver Brix Disponibile in versione tablet ODONTOTECNICA Pagina 21 8 La terapia protesica mininvasiva con diversi materiali ceramici Riabilitazione complessa di un paziente affetto da ipodonzia Dr. Marko Jakovac e Michele Temperani 12 Protesi totale digitale Prime esperienze cliniche ed odontotecniche con il Digital Denture-System (Wieland Dental) Dr. Piero Venezia e Pasquale Lacasella 16 Ponti in ossido di zirconio avvitati – sovrapressati o rivestiti esteticamente? Il trattamento implanto-protesico del mascellare edentulo Cristian Petri 20 Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per tablet, sfogliando l’articolo ”La terapia protesica mininvasiva con diversi materiali ceramici” di Dr. Marko Jakovac e Michele Temperani (pag. 12) in versione tablet. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori. La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese. IMPRESSUM Editore Pubblicazione Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360 Coordinamento André Büssers Tel. +423 / 2353698 Redazione A. Büssers, Dr. M. Dieter, Dr. R. May, N. van Oers, T. Schaffner Servizio lettori [email protected] Produzione teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania 3 per anno Tiratura complessiva 58.300 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca) 3 O D O N T O I AT R I A Due possibilità ed un obiettivo La realizzazione di faccette ceramiche – know-how digitale e abilità odontotecnica Dr. Eduardo Mahn, Santiago/Cile Con moderni materiali CAD/CAM determinate indicazioni restaurative (come le faccette in ceramica) possono essere realizzate in diversi modi, per esempio direttamente nello studio dentistico oppure classicamente in laboratorio. I più recenti sviluppi nel campo dei materiali da restauro aprono all’odontoiatra molte interessanti possibilità. In particolare nel restauro di denti anteriori, è necessario optare per il materiale ottimale in base a criteri individuali. Se i denti presentano difetti causati da erosione, abrasione, frattura o una combinazione di questi fenomeni, la scelta cade o su ceramica o composito, a seconda di quanta sostanza dentale sana sia presente. In generale i compositi trovano impiego per restauri di Classe III, IV e V. In situazioni nelle quali è rimasta poca sostanza dentale dura, o in caso di riabilitazioni estese (per esempio uno “Smile Makeover”) si prediligono rivestimenti estetici in ceramica. La sfida Se si desidera ottenere un miglioramento estetico di entrambi gli incisivi centrali, la decisione in merito ad un procedimento ottimale è meno univoca. Indipendentemente dal materiale scelto, grazie all’elevata resistenza dei moderni materiali (p.es. vetroceramiche a base di disilicato di litio) sono possibili procedimenti mininvasivi con preparazioni minime della sostanza dentale. Non si deve tuttavia dimenticare che una preparazione minima ha senso soltanto se i denti sono disposti in modo uniforme. In caso di leggeri adattamenti di colore e forma la preparazione può essere limitata all’area dello smalto. Pertanto spesso viene eseguito prima un trattamento ortodontico, ricercando poi l’ottimizzazione della posizione dei denti e/o della forma in modo restaurativo. Per un trattamento mininvasivo di questo genere è necessario convincere il paziente della necessità di un pretrattamento ortodontico. 4 Soluzione Il nostro obiettivo è sempre di mantenere la rimozione di sostanza dentale dura sana al minimo indispensabile. Con ceramiche come il disilicato di litio o ceramiche rafforzate con leucite si possono senza alcun dubbio far pressare o fresare faccette molto sottili che presentano spessori di soli 0,6 mm o in parte di soli 0,3 mm. Uno dei vantaggi di queste ceramiche è la loro versatilità di utilizzo. Fino a pochi anni fa, i restauri indiretti necessitavano di almeno due sedute di trattamento. Grazie alla tecnologia CAD/CAM oggigiorno gli odontoiatri possono realizzare restauri semidiretti in ceramica. I materiali ceramici come IPS Empress® CAD consentono di realizzare in meno di un’ora faccette o corone monolitiche che non necessitano più neppure di glasura. D’altro canto c’è il dato di fatto che gli odontotecnici con la tecnica manuale da decenni realizzano manufatti belli e naturali, cosicché molti odontoiatri non riconoscono alcun vantaggio nel procedimento digitale. Unitamente ai costi di acquisto di un fresatura, sono titubanti nell’investire nella nuova tecnologia. Il seguente caso clinico mostra l’importanza di un corretto piano di trattamento, le attuali possibilità nella realizzazione di faccette, il potenziale della tecnologia Press e di quella CAD/CAM nonché gli ultimi sviluppi nel campo della cementazione. Fig. 1: Situazione iniziale. La paziente è stata prima trasferita all’ortodonzista. Fig. 2: Un anno più tardi nuovamente in studio. Faccette in composito insufficienti ed inestetiche. Fig. 3: Dopo la rimozione delle faccette. Retro-illuminazione dei denti per identificare residui di composito. Fig. 4: La tecnica a due fili per l’impronta. Il filo di retrazione rimane nel solco. Il caso clinico Il trattamento Le faccette in composito dovevano essere rimosse, sottoponendo i denti a nuovo trattamento. I vantaggi della tecnica di restauro indiretta sono evidenti. La paziente ha approvato la realizzazione di due faccette in ceramica. È stata presa l’impronta della situazione e realizzato un modello maestro. L’odontotecnico può giudicare correttamente la situazione in base al modello, cercando con calma e con accurata ponderazione la via possibile per la correzione delle mal-posizioni. Questo “lusso” l’odontoiatra con il paziente in attesa sulla poltrona, non se lo può permettere nel trattamento chairside. I restauri devono essere realizzati velocemente per evitare contaminazioni e per poter rilasciare il paziente il più presto possibile. Una difficoltà consisteva nel fatto di identificare residui di composito ancora presenti sulla superficie dentale, per evitare un inutile asporto di sostanza dentale dura. La retroilluminazione con luce LED bianca può essere di aiuto in tal senso (fig. 3). Infine i denti sono stati preparati, sono stati applicati fili di retrazione, ed è stata presa un’impronta (Virtual ®) (fig. 4). Per poter rilasciare la paziente dallo studio dentistico con un trattamento adeguato, abbiamo realizzato un provvisorio in materiale per ponti e corone provvisorio (Telio ® CS C&B, colore A1), realizzato con un cemento composito ad indurimento duale (Telio CS Link) (fig. 5). Anamnesi La paziente di 31 anni ha consultato lo studio dentistico perché era insoddisfatta dello stato dei suoi denti anteriori. In particolare la disturbava la mal-posizione degli incisivi centrali superiori ed inferiori (fig. 1). Dall’indagine clinica è risultato che le otturazioni in composito degli incisivi centrali erano insufficienti e che in seguito ad erosione c’era una notevole perdita di smalto. Inoltre la mal-posizione, soprattutto nell’area dei denti 21 e 41, era evidente. Alla paziente è stato proposto un piano di trattamento che prevedeva per primo una correzione ortodontica, seguita da una preparazione mininvasiva di entrambi gli incisivi centrali per l’applicazione di due faccette in ceramica. La giovane donna è stata trasferita all’ortodonzista. Purtroppo è trascorso più di un anno, prima che tornasse nel nostro studio. Siamo stati sorpresi: gli incisivi centrali portavano restauri in compositi insufficienti ed inestetici (fig. 2). Spesso gli odontoiatri sottovalutano quanto sia difficile realizzare faccette dirette. Questo caso lo ha dimostrato. La necessità di mantenere asciutto l’intero campo operatorio e contemporaneamente di realizzare un corretto profilo di emergenza, contorni adeguati, nonché un’idonea micro e macro-tessitura, rende ancora più difficoltosa la realizzazione di faccette dirette in una sola seduta. 5 Fig. 5: Trattamento provvisorio. Fig. 6: Messa in prova delle faccette in IPS e.max Press HT A1 (realizzazione: laboratorio). Realizzazione dei restauri Per realizzare le faccette, abbiamo optato per due strade diverse. Da un lato abbiamo dato istruzioni all’odontotecnico di realizzare due faccette ceramiche in IPS e.max® Press (colore HT A1, pitturate) con la tecnica di pressatura. Allo stesso tempo abbiamo fresato con l’apparecchio CAD/CAM dello studio dentistico due faccette da un blocchetto IPS Empress CAD Multi (colore A1). I restauri realizzati in studio dentistico sono stati soltanto lucidati, non glasati. Le figure 6 e 7 mostrano il confronto dei due risultati in visione anteriore. L’esperimento evidenzia le possibilità dei moderni materiali ceramici. Entrambi i restauri si sono integrati in modo estetico in cavo orale. alle faccette realizzate manualmente. Alla fine, insieme alla paziente abbiamo optato per le faccette realizzate in laboratorio (IPS e.max Press), in quanto queste, grazie alle caratterizzazioni, si integravano in modo più ottimale ai denti contigui. Tramite la tecnologia CAD/CAM, con un minimo dispendio, sono stati realizzati restauri che si avvicinano notevolmente Cementazione Le immagini 8 e 9 mostrano le paste Try-In applicate sui denti preparati (Variolink Esthetic LC) per la messa in prova delle faccette. Le paste sono colorate in modo diverso e garantiscono una scelta individuale del cemento composito. Abbiamo comparato due colori estremi Light+ und Warm+. La differenza nell’applicazione era visibile in modo evidente. Sebbene nell’interazione con le faccette si adattasse bene al dente naturale anche il colore più scuro (Warm+), abbiamo optato per la variante chiara. Questa è una situazione tipica. In generale preferiamo, Figg. 8a e b: Messa in prova delle faccette con una pasta Try-In chiara (Light+). 6 Fig. 7: Messa in prova delle faccette in IPS Empress CAD Multi A1, lucidate (realizzazione: studio dentistico). Figg. 9a e b: Messa in prova delle faccette con una pasta Try-In scura (Warm+). Fig. 10: Mordenzatura dello smalto con acido fosforico. Fig. 11: Applicazione dell’adesivo monocomponente (Adhese Universal). Fig. 12: Rimozione delle eccedenze di cemento composito. Fig. 13: Fotopolimerizzazione con due lampade fotopolimerizzanti Bluephase Style, raffreddando con acqua. Fig. 14: Il risultato: la paziente dopo la cementazione delle faccette ceramiche. se possibile, il colore più chiaro. In tal modo è possibile ottenere un miglior contrasto con la sostanza dentale dura, semplificando la rimozione delle eccedenze. Per la cementazione definitiva delle faccette sono stati applicati fini di retrazione e lo smalto è stato mordenzato. Come adesivo è stato utilizzato Adhese® Universal, tuttavia non è avvenuta alcuna mordenzatura della dentina con acido fosforico (figg. 10 e 11). Infine sono state applicate le faccette, le eccedenze di cemento sono state accuratamente eliminate ed è stato applicato un gel di glicerina (Liquid Strip) (fig. 12). Con il gel si impedisce l’inibizione da ossigeno nella zona della fuga di cemento. Il cemento composito è stato indurito utilizzando due lampade fotopolimerizzanti (Bluephase® Style) contemporaneamente e raffreddando con abbondante acqua (fig. 13). La figura 14 dimostra che le faccette in disilicato di litio (IPS e.max Press) si integrano in modo molto armonico in cavo orale della paziente. Conclusioni Il potenziale di moderni materiali da restauro è grande. A seconda delle indicazioni e delle esigenze dei pazienti, è possibile scegliere la via terapeutica più idonea. Con il caso presentato è stato possibile mostrare che con faccette ceramiche (IPS Empress CAD Multi) realizzate nello studio dentistico, si possono ottenere risultati molto estetici con un minimo dispendio. In questo caso sono state scelte le faccette in ceramica, realizzate con la tecnica di pressatura (IPS e.max) in quanto le caratterizzazioni apportate rafforzavano l’armonia con i denti contigui. In generale, con il corretto protocollo di trattamento, entrambe le strade conducono a restauri estetici di elevata qualità. Corrispondenza: Dr. Eduardo Mahn Direttore della Ricerca Clinica e del Corso di Studi ”Odontoiatria Estetica“ Universidad de los Andes Monseñor Álvaro del Portillo 12455 Santiago, Cile [email protected] 7 TEAMWORK Complesse riabilitazioni estetiche e funzionali in vetro-ceramica Documentazione a lungo termine di un trattamento con una durata in bocca di oltre undici anni Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Monaco, e Oliver Brix, Bad Homburg/Germania Le tipologie di trattamento mininvasive, grazie alle proprietà simili allo smalto dentale della vetro-ceramica, garantiscono una possibilità duratura per il ripristino di funzione, estetica e bio-meccanica, creando allo stesso tempo soltanto lievi danni alle strutture biologiche. In odontoiatria i restauri di denti singoli in vetro-ceramica in forma di faccette ed onlay cementati adesivamente vengono impiegati di routine da molti anni. Tuttavia il loro impiego in riabilitazioni più complesse è ancora discusso criticamente – p.es. in pazienti con difetti generalizzati della sostanza dura del dente. Questa riluttanza può essere sempre più abbandonata, sia per i positivi risultati intermedi da studi clinici controllati, che sulla base di esperienze da studi specializzati. Un presupposto importante per un impiego affidabile di lunga durata sono passaggi precisi e calibrati fra loro tra odontoiatra ed odontotecnico, in cui viene attivamente coinvolto il paziente. Essi comprendono una pianificazione terapeutica accurata con un wax-up/mock-up analitico (valutazione estetica), un’adeguata fase di pretrattamento con un “test” funzionale (valutazione funzionale), una corretta scelta del materiale, in combinazione con una preparazione specifica Fig. 1: Situazione iniziale: Aspetto estetico fortemente danneggiato in seguito ad una dimensione verticale occlusale abbassata (VDO) e formazione di una negativa linea del sorriso in seguito a perdite estese di sostanza dentale dura. 8 del materiale e una cementazione, nonché la messa in atto di un adeguato concetto d’occlusione. Sulla base di un caso si presenta la riabilitazione complessa di un paziente con ampie perdite di sostanza dentale dura, con l’impiego di restauri in vetroceramica e si valuta la durata clinica in bocca dopo oltre undici anni. Situazione iniziale Una paziente di 40 anni si è presentata presso il nostro studio con il desiderio di farsi restaurare i suoi denti fortemente abrasi. Ha affermato di aver riscontrato negli anni passati una maggiore sensibilità agli stimoli termici e chimici e si è lamentata dei danni estetici causati dall’aspetto dei suoi denti (fig. 1). Durante l’anamnesi odontoiatrica la paziente ha riferito, che in particolar modo sulle foto ha rilevato un cambiamento negativo dei denti anteriori e della pienezza del labbro. Dopo la valutazione dei risultati e l’anamnesi è stata rilevata una in parte considerevole distruzione della sostanza dentale dura con notevoli cambiamenti delle proporzioni dei denti. In primo luogo ciò è accaduto in seguito a processi abrasivi, causando una riduzione della dimensione verticale dell’occlusione (VDO). Durante l’analisi funzionale non si sono riscontrate anomalie. Tuttavia risultava evidente una perdita della guida canina e la formazione di una guida di gruppo anteriore e posteriore (figg. 2a e b). Le particolari sfide del presente caso consistevano nella complessità della riabilitazione, nel desiderio della paziente di avere un miglioramento mininvasivo tempestivo dell’attuale situazione, nella creazione di una morfologia dentale adeguata e di conseguenza di una ricostruzione del VDO, nonché di una cementazione duratura dei restauri alla sostanza dura del dente precedentemente danneggiata. Pianificazione terapeutica Prima della pianificazione terapeutica sui denti in parte fortemente danneggiati è stata eseguita una terapia d’otturazione con un composito adesivo (Syntac ®, Tetric Ceram ®). In tal modo si sono potuti valutare al meglio l’entità delle distruzioni e la localizzazione dei limiti potenziali della preparazione. Fig. 2a: Visione laterale di sinistra in occlusione biodinamica. I contatti traumatici hanno causato estese perdite di smalto ed esposizioni della dentina. Un’indicazione importante per la valutazione del grado di distruzione dei denti è fornito dall’entità dell’esposizione dentinale. Per la riabilitazione estetica e funzionale sono stati definiti i seguenti obiettivi terapeutici: · la creazione di un’adeguata morfologia dentale sulla base di adeguati rapporti larghezza-lunghezza dei denti, · un’occlusione anteriore-canina dinamica protetta e · di conseguenza una ricostruzione della dimensione verticale dell’occlusione (VDO). Il processo di distruzione dei denti dovrebbe essere bloccato, creando un’occlusione stabile negli anni. La riabilitazione, secondo il desiderio della paziente, dovrebbe essere possibilmente duratura e mininvasiva con restauri di colore dentale. Per il restauro definitivo dei denti in parte fortemente danneggiati, dovevano essere impiegate principalmente faccette ed onlay in vetroceramica, cementati adesivamente, nonché in caso di elevato grado di distruzione in talune circostanze corone in vetroceramica (da 13 a 23). Poiché i cambiamenti estetico e funzionali accentuati sono stati combinati con una VDO Fig. 3a: Visione frontale anteriore in protrusione. I contatti traumatici presentano forti cambiamenti della morfologia dentale. Fig. 2b: Visione laterale di destra in occlusione biodinamica. Sono evidenti la perdita della guida canina e forti distruzioni sui denti anteriori del mascellare superiore ed inferiore. modificata, il team di trattamento ha optato per il seguente decorso terapeutico: 1. Preparazione di un wax-up analitico per la creazione di un’adeguata morfologia dentale estetica e funzionale, nonché messa in atto di una mascherina diagnostica. 2. Valutazione estetica del wax-up come mock-up intraorale attraverso la paziente con l’ausilio della mascherina diagnostica. 3. Trasferimento dell’altezza del VDO determinata attraverso il wax-up in un bite per la valutazione funzionale. 4. Preparazione dei denti sotto guida attraverso la dima diagnostica e determinazione della relazione mascellare con bite diviso. 5. Messa in prova dei provvisori diretti sulla base del contorno esterno elaborato nel wax-up. 6. Presa dell’impronta e realizzazione immediata dei restauri definitivi in vetro-ceramica. 7. Messa in prova e cementazione adesiva definitiva dei restauri in vetro-ceramica. Messa in atto clinica e controllo a lungo termine Nella regione anteriore del mascellare superiore, in seguito all’elevato grado di distruzione dei denti (otturazioni estese in composito, fig. 3a) sono state cementate corone a base di ceramica al disilicato di litio con tecnica di stratificazione (IPS e.max® Press/Ceram) e nella regione anteriore del mascellare inferiore su monconi refrattari faccette in vetroceramica stratificate (IPS d.SIGN®) (fig. 3b) Nella zona latero-posteriore Fig. 3b: Dopo il restauro: visione frontale durante la protrusione. Si è potuta ricostruire la morfologia dentale dal punto di vista funzionale ed estetico. 9 Fig. 4: Onlay in vetroceramica rafforzata da leucite (IPS Empress Esthetic) con uno spessore occlusale minimo di 1,5 mm. Fig. 5: Cementazione adesiva dei restauri del mascellare inferiore nella tecnica Total-Etch-sotto diga. Fig. 6a: Restauri onlay dal 34 al 37 dopo la cementazione adesiva nel 2004 (confr. fig. 4). Fig. 6b: Restauri onlay dal 34 al 37 dopo 11 anni di permanenza in bocca nell’estate 2015 (confr. fig. 6a). sono stati inseriti onlay pressati interamente anatomici, in vetroceramica rafforzata da leucite nella tecnica di pittura (IPS Empress® Esthetic), che presentavano uno spessore occlusale minimo di 1,5 mm (fig. 4). La cementazione è stata eseguita con un sistema di adesivo dentinale a più strati nella tecnica Total-Etch (Syntac) e con un composito da fissaggio ad indurimento duale e di bassa viscosità, con l’impiego di una diga (fig. 5). Successivo controllo dopo oltre undici anni In fase di successivo controllo dopo oltre undici anni di funzione clinica, 15 restauri onlay nei settori latero-posteriori non risultavano danneggiati in situ (figg. 6a e b). 7a Fig. 7a: Situazione iniziale: denti anteriori nel mascellare inferiore con notevoli cambiamenti di proporzione ed esposizione dentinale in seguito a modifica del VDO. Fig. 7b: Faccette stratificate (IPS d.SIGN) nella zona anteriore del mascellare inferiore, dopo la cementazione adesiva nel 2004. Fig. 7c: Faccette nel mascellare inferiore nell’estate 2015. Negli undici anni di permanenza in bocca si è sviluppata un’ accentuata faccetta di abrasione sulla faccetta 43 (confr. fig. 8b). 10 7b 7c 8a 8b 8c 8d 8e 8f Figg. da 8a a f: Fotoritratto dopo oltre undici anni di permanenza in bocca dei restauri. Fino ad oggi si sono potuti soddisfare completamente i requisiti estetici e funzionali della paziente. Tuttavia sull’onlay in vetroceramica del dente 24 dopo oltre sei anni si è riscontrata una frattura, in seguito alla quale in un secondo tempo l’onlay è stato sostituito. Dopo un’ispezione accurata della faccetta in zona anteriore del mascellare inferiore è risultata una faccetta d’abrasione accentuata sulla faccetta 43 (figg. da 7a a c). In questa zona, come anche nelle restanti faccette, durante l’occlusione dinamica risultava un contatto diretto con le corone in ceramica al disilicato di litio cementate nella zona anteriore del mascellare superiore. di un terzo su soltanto un millimetro. Ciò consente un’ulteriore riduzione del grado di asportazione nella preparazione. Onlay in vetroceramica, in seguito alla loro estrema rigidezza ed all’ottimale comportamento nelle zone di delimitazione, sembrano essere molto indicate per ricostruire in modo funzionale, estetico e biomeccanico i denti latero-posteriori abrasi ed erosi. Quindi offrono la possibilità di evitare trattamenti protesici tradizionali più invasivi con più elevati costi biologici [6]. Bibliografia disponibile su richiesta presso la redazione Conclusioni Le tipologie terapeutiche mininvasive scelte, grazie alle proprietà simili allo smalto dentale della vetroceramica, offrono una possibilità duratura per la ricostruzione della funzione, estetica e biomeccanica, creando allo stesso tempo soltanto lievi danni alle strutture biologiche (figg. da 8a a f) [4, 6]. I positivi risultati clinici a lungo termine con restauri interamente in ceramica nei settori latero-posteriori sono ampiamente descritti e confermati in molti studi [3, 8]. Quali fattori di rischio risultano fra l’altro para-funzioni, denti trattati endodonticamente, nonché una insufficiente quantità di smalto dentale [3, 22]. In questo contesto si è affermata la procedura additiva impiegata nel presente caso attraverso un wax-up. In combinazione con una mascherina diagnostica, durante la preparazione ciò ha consentito un approccio conservativo con le strutture dello smalto dentale ancora residue. Inoltre uno studio in-vitro riporta indicazioni incoraggianti sulla distribuzione dello stress di restauri onlay in ceramica [13]. I passaggi cavitari dovrebbero essere tuttavia arrotondati, per evitare picchi di carico [1]. Nei precedenti anni gli autori hanno utilizzato principalmente onlay in vetroceramica a base di ceramica al disilicato di litio nella tecnica di pittura [5, 7]. La maggiore resistenza di questa vetroceramica consente una riduzione dello spessore minimo Corrispondenza: Prof. Dr. Daniel Edelhoff Direttore Policlinico di Odontoiatria Protesica, Università Ludwig Maximilian Goethestrasse 70 80336 Monaco Germania [email protected] Oliver Brix innovative dentaldesign Oliver Brix Kisseleffstrasse 1a 61348 Bad Homburg Germania [email protected] 11 TEAMWORK Disponibile anche per tablet La terapia protesica mininvasiva con diversi materiali ceramici Riabilitazione complessa di un paziente affetto da ipodonzia Dr. Marko Jakovac, Zagabria/Croazia, e Michele Temperani, Firenze/Italia Gli importanti parametri in un risanamento protesico totale sono una procedura sistematica e l’impiego di materiali perfettamente calibrati fra di loro. In base al caso qui documentato, presentiamo la terapia di un paziente affetto da ipodonzia. La moderna odontoiatria estetica e mininvasiva si rinnova costantemente con nuovi materiali ed innovative tecnologie. Concetti terapeutici orientati al paziente vengono in tal modo supportati in modo ottimale. Se è indicata una terapia complessa, in molti casi, oltre all’individuale riabilitazione funzionale ed estetica del paziente, deve essere tenuto in considerazione anche il fattore psicologico o l’eventuale difficoltà finanziaria. In questi casi è ugualmente possibile un trattamento mininvasivo? Il caso Il paziente 23enne era affetto da ipodonzia per un totale di 14 denti (fig. 1). Nel mascellare superiore ed inferiore mancavano in ognuno sette denti. Da un caso così grave di ipodonzia risulta generalmente una dimensione verticale molto ridotta che talvolta può causare disfunzioni masticatorie. All’inizio di una terapia di questo genere, devono essere considerati anche gli aspetti psico-sociali. In questo caso il paziente durante la prima seduta di trattamento non sorrideva e parlando copriva la bocca con la mano. In seguito alla situazione finanziaria del giovane paziente e dei suoi timori nei confronti di un intervento operatorio (terapia implanto-protesica) è stato deciso di effettuare un trattamento protesico convenzionale. I denti anteriori nel mascellare superiore dovevano essere restaurati con un ponte in ceramica integrale ed i denti anteriori inferiori con faccette in disilicato di litio. Per quanto riguarda i denti posteriori, si è optato per un trattamento in metallo-ceramica. Anamnesi clinica e pianificazione Il primo passo di una riabilitazione orale consiste nell’anamnesi clinica, comprendente sia l’accertamento della situazione facciale che dello stato della dentatura. Il paziente presentava una dimensione verticale notevolmente ridotta. Mancavano 14 denti permanenti. Erano inoltre presenti alcuni denti decidui. Il dente 36 presentava lesioni cariose tali da rendere inevitabile l’estrazione. 12 Fig. 1: Paziente con ipodonzia: ritratto della situazione iniziale. In tutto, nel mascellare superiore ed inferiore mancano 14 denti. Per trasmettere all’odontotecnico la documentazione necessaria ad un wax-up, oltre alle impronte, sono necessarie informazioni concrete in merito alla dimensione verticale, nonché un trasferimento con arco facciale. Se si cerca di ottenere un rialzo della dimensione verticale, deve essere valutata la corretta centrica. Come aiuto per la registrazione, in questo caso è servita una placca di rilassamento con ”Lucia Jig“ anteriore in materiale termoplastico (fig. 2). Il trasferimento con arco facciale ha fornito informazioni sulla posizione del mascellare superiore secondo la linea orizzontale, rispettivamente la linea bi-pupillare. In presenza di un restauro protesico esteso, con la registrazione della protrusione e della laterotrusione si possono eseguire alcuni adattamenti dell’articolazione. A tale scopo si può Fig. 2: Placca di rilassamento con ”Lucia Jig” anteriore per la valutazione della corretta centrica. Fig. 3: Registrazione occlusale durante la protrusione con Virtual CADbite. Fig. 4: Wax-up: posizione funzionale-estetica ideale ed un piano occlusale, nonché curva di Spee adattati. Fig. 5: Il mock-up realizzato dal wax-up per il controllo intraorale dei parametri funzionali ed estetici. Fig. 6: I denti anteriori preparati nel mascellare superiore. Fig. 7: I denti anteriori preparati nel mascellare inferiore. utilizzare il silicone di addizione Virtual ® CADbite. Con questo materiale la registrazione di regola avviene più rapidamente e più precisamente che con la cera. Nella registrazione occlusale in cera è necessario mostrare al paziente come arriva in posizione di protrusione e laterotrusione. Secondo la nostra esperienza è tuttavia vantaggioso lasciare eseguire il movimento al paziente e fermarlo nella “corretta” posizione (fig. 3). Virtual CADbite viene quindi iniettato senza aprire la posizione dentale. intraoralmente la situazione elaborata in laboratorio, il waxup è stato trasformato in mock-up (Telio ® CS C&B) (fig. 5). È stato quindi possibile controllare tutti i parametri funzionali ed estetici in bocca al paziente. Wax-up e mock-up Le informazioni minime per la realizzazione di un wax-up comprendono: impronte di precisione di mascellare superiore ed inferiore, un trasferimento con arco facciale, la registrazione occlusale di centrica in cera con altezza verticale precedentemente determinata, foto ritratto del paziente, nonché immagini ravvicinate della situazione con sorriso del paziente. Con questi strumenti è stata modellata in cera la situazione desiderata, i denti sono stati portati nella posizione ideale dal punto di vista funzionale-estetico, adattando sia il piano occlusale che la curva di Spee (fig. 4). Per poter controllare Questa fase del trattamento è importante per molteplici motivi. I pazienti hanno la possibilità di partecipare attivamente alla realizzazione del loro nuovo sorriso e questo rappresenta una buona motivazione per il trattamento. Inoltre il wax-up funzionale consente di testare realisticamente la massima intercuspidazione, la dimensione verticale desiderata, nonché i movimenti di protrusione e laterotrusione. Inoltre il mockup serve allo stesso tempo come modello di partenza per il trattamento provvisorio. Dovrebbe pertanto essere realizzato il più precisamente possibile. Se la situazione corrisponde alle aspettative del paziente e se il mock-up soddisfa tutti i criteri clinici, può iniziare il trattamento vero e proprio. Pretrattamento terapeutico Attualmente spesso vengono discusse le fasi preparatorie del trattamento mininvasivo e la preparazione. Ci sono tuttavia 13 aspetti complementari, che non si devono trascurare. Fra questi troviamo le caratteristiche dei materiali utilizzati. Le possibilità dei moderni materiali sono sempre più raffinate. È importante dedicarsi ai consigli di utilizzo del produttore prima di iniziare con la lavorazione. Infine, grazie ad una buona pianificazione e ad un mock-up elaborato accuratamente, si possono ridurre le fasi preparatorie per la realizzazione del restauro finale. In tal modo per esempio, con l’aiuto del mockup è possibile ottenere una preparazione mirata per faccette oppure addirittura per corone. Con l’impiego di apparecchi ottici, come lenti d’ingrandimento oppure microscopi dentali, si ottiene un ulteriore miglioramento. Nel presente caso, per prima è stata effettuata un’accurata igiene orale, le estrazioni necessarie nonché un trattamento endodontico. Quindi è stato possibile passare alla preparazione dei denti per la terapia protesica (figg. 6 e 7). Per la realizzazione del trattamento provvisorio a lungo termine doveva essere utilizzata la tecnologia CAD/CAM. A tale scopo è stato digitalizzato il wax-up con lo scanner da laboratorio, utilizzandolo come modello per il provvisorio. Il provvisorio realizzato con supporto CAD/CAM in composito di colore dentale ( Telio CAD) cementato, durante la fase di guarigione è servito come modello di prova. La funzione e l’estetica potevano essere controllate attentamente ed essere adattate (fig. 8). 14 In generale, per i modelli maestro, si dovrebbero realizzare impronte di precisione in polietere o silicone A con un porta-impronte individuale. Inoltre sono importanti la trasmissione della dimensione verticale, nonché le informazioni in riguardo al rapporto dente-a-dente dal provvisorio al restauro definitivo. Per questo è particolarmente indicato il metodo “Cross-Mounting”. Questo significa che prima viene eseguita una registrazione occlusale fra i monconi preparati nei mascellari superiore ed inferiore. La seconda registrazione avviene fra il restauro provvisorio nel mascellare superiore ed i monconi preparati nel mascellare inferiore, la terza registrazione fra i denti preparati nel mascellare superiore ed il provvisorio nel mascellare inferiore. Le informazioni minime, di cui l’odontotecnico necessita per la realizzazione dei restauri sono: impronte di precisione del mascellare superiore ed inferiore, impronte di precisione dei provvisori, un trasferimento con arco facciale con le tre registrazioni (“Cross-Mounting”), nuove foto ritratto del paziente con i provvisori, nonché fotografie della situazione con il paziente sorridente. La realizzazione del trattamento definitivo Dopo il relativo tempo di permanenza in cavo orale del provvisorio a lungo termine, è iniziata la fase protesica finale. Prima dell’impronta, i monconi dentali sono stati leggermente ripreparati e lucidati. L’obiettivo era ora di “copiare” la forma ed il piano occlusale del trattamento provvisorio trasferendolo senza perdite nel restauro finale. A tale scopo i modelli maestri sono stati posizionati in articolatore secondo il procedimento ”Cross-Mounting“. Fig.8: Immagine delle labbra con provvisorio a lungo termine (Telio CAD) realizzato al CAD/CAM cementato. Fig. 9: Le strutture realizzate al CAD/CAM sul modello del mascellare superiore. Fig.10: Ponti in metallo-ceramica nei settori posteriori (IPS Style), ponte in ceramica integrale nei settori anteriori superiori (IPS e.max Ceram), faccette sui denti anteriori inferiori (IPS e.max Press). Fig. 11: Restauro di denti anteriori nel mascellare superiore dopo la cementazione con un cemento composito estetico (Variolink Esthetic DC). Fig. 12a: Cementato! La situazione finale nell’immagine labiale e … Poiché con i provvisori realizzati successivamente, la situazione era definita in modo preciso, è stato possibile realizzare le strutture in maniera relativamente semplice. Grazie alla tecnica CAD/CAM, è possibile visualizzare, modificare e/o duplicare il restauro provvisorio; il tutto con la sicurezza che vengano rispettate tutte le linee guida della conformazione. Con il supporto del centro di fresaggio Wieland Precisione Technology (WPT, Naturno/Italia) sono state realizzate le strutture per i trattamenti metallo-ceramici nei settori posteriori nonché la struttura in ossido di zirconio per i settori anteriori superiori (fig. 9). Una messa in prova della struttura ha confermato la corretta precisione di adattamento. Nella maggior parte dei casi, eventuali imprecisioni sono da ricondurre a difetti nell’impronta, nel colaggio o nella realizzazione del modello. Anche nella realizzazione delle faccette nel mascellare inferiore è stata utilizzata la pianificazione digitale. La trasformazione è avvenuta attraverso la tecnica di pressatura con la vetroceramica al disilicato di litio (IPS e.max®). Per il rivestimento estetico delle strutture metalliche ci siamo affidati al nuovo sistema di metallo-ceramica IPS Style ®. Senza dover mettere in conto una perdita di luminosità, è stato raggiunto il desiderato colore naturale e traslucente. Grande vantaggio: la ceramica IPS Style è combinabile in modo eccellente con IPS e.max Ceram. È stato possibile adattare in modo preciso il rivestimento estetico sulle strutture metalliche al rivestimento estetico del ponte in ossido di zirconio nel mascellare superiore. Alla messa in prova dopo le prime cotture, è stato controllato se prima dell’ultimazione del restauro fossero necessarie ancora piccole correzioni della ceramica. Quindi è seguita la cottura di glasura e la lucidatura. Le faccette sono state ultimate con la cottura di un sottile strato di IPS e.max Ceram A1 ed una seconda cottura con un sottile strato di glasura (fig. 10). Prima della cementazione, i denti sono stati detersi ed è stata applicata una diga (OptraDam® Plus). Per la cementa- Direttamente alla versione tablet Eseguire la scansione del codice QR con il tablet oppure inserire il seguente Link: KWWSZZZLYRFODUYLYDGHQWFRPUHÁHFW Fig. 12b: … nella foto ritratto. zione sono indicati cementi compositi come per esempio Variolink® Esthetic. Questo materiale presenta un eccellente legame, e fattore particolarmente importante dal punto di vista clinico, una facile rimozione delle eccedenze nonché un’eccellente stabilità cromatica di lunga durata. Un ulteriore vantaggio di questo sistema è che i colori del cemento composito ad indurimento duale (DC) e di quello fotoindurente (LC) sono uguali. Il cemento DC può essere utilizzato per corone e ponti (fig. 11), il cemento LC per le faccette. Per il condizionamento delle faccette (cementazione adesiva) abbiamo utilizzato Monobond® Etch & Prime. Dopo aver sabbiato con cautela, i restauri in ossido di zirconio e quelli in metallo-ceramica sono stati preparati alla cementazione con Monobond Plus. Per evitare la formazione di uno strato inibito da ossigeno, è stato applicato un gel alla glicerina (Liquid Strip). Alla fine si nota un risultato soddisfacente per tutti gli interessati. La situazione elaborata durante la fase terapeutica è stata trasformata 1:1 nel restauro finale (figg. 12a e b). Conclusioni In particolare nella terapia restaurativa complessa, è importante eseguire ogni fase di trattamento in modo ponderato e preciso sulla base di un’accurata pianificazione. Nel caso qui presentato, diversi materiali ceramici sono stati combinati in modo tale che nel risultato non è visibile alcuna differenza. Le basi per questo sono una buona comunicazione fra odontoiatra ed odontotecnico, nonché moderni materiali e sistemi calibrati fra di loro. Corrispondenza: Dr. Marko Jakovac Associate Professor Department of Fixed Prosthodontics School of Dental Medicine Università di Zagabria Gunduliceva 5 · 1000 Zagabria · Croazia [email protected] Michele Temperani Laboratorio Odontotecnica Temperani Via Livorno 54\2 50142 Firenze Italia [email protected] 15 TEAMWORK Protesi totale digitale Prime esperienze cliniche ed odontotecniche con il Digital Denture-System (Wieland Dental) Dr. Piero Venezia e Pasquale Lacasella, Bari/Italia La tecnologia CAD/CAM è stata introdotta in odontoiatria all´inizio degli anni ’80. Il suo utilizzo si è limitato per molto tempo alla realizzazione di restauri fissi. Da alcuni anni i produttori hanno sviluppato software e hardware per la realizzazione di protesi totali. L’idea di realizzare protesi totali con procedure CAD/CAM sembrava, fino ad alcuni anni fa, poco realistico, sebbene l’utilizzo di tale tecnologia sia ormai irrinunciabile in protesi fissa, sia su denti naturali che su impianti. Recentemente sono stati messi a disposizione strumenti digitali che consentono una terapia rapida e prevedibile dei casi di edentulia totale. Grazie alla tecnica descritta nell’articolo (Digital Denture-System, Wieland Dental) si possono realizzare protesi rimovibili in sole tre sedute di trattamento. Il progetto virtuale e la fresatura del corpo protesico abbreviano notevolmente i tempi di realizzazione della protesi rispetto alle procedure convenzionali. Allo stesso tempo, la via digitale consente di ottenere un elevato standard qualitativo in riguardo ad estetica e funzione. Descrizione del caso La paziente, settantenne, era portatrice di una protesi totale superiore. Un mese prima del consulto aveva subito l’avulsione degli ultimi elementi frontali inferiori. L’assenza di supporto nei settori postero-inferiori, associata alla continua pressione nella regione del pre-maxilla aveva determinato 16 una grave atrofia a carico della zona anteriore della mascella determinando un quadro clinico assimilabile a quello della “sindrome combinata” (figg. 1 e 2). La paziente desiderava ricevere una riabilitazione protesica di tipo rimovibile “in tempi brevi”. E’ stata pertanto presa la decisione di adottare il protocollo ”Digital Denture-System“. Prima seduta clinica Il porta-impronte è stato trattato con uno strato di adesivo per poli-vinil-silossani (Virtual ® Tray Adhesive) e l’impronta primaria è stata rilevata con materiale siliconico per addizione (Virtual Putty Regular Set). L’impronta è stata completata con un materiale siliconico a bassa viscosità (Virtual Light Body Regular Set) (fig. 3 ). Per la determinazione della Dimensione verticale iniziale sono stati segnati due punti di repere cutanei (sul naso e sul mento) e misurata la distanza fra i due punti. La dimensione verticale di occlusione è stata desunta sottraendo al valore misurato nella posizione di riposo 2 – 3 mm, pari al free-way space. Per la determinazione della relazione mascellare è stato impiegato il Centric Tray. Questo strumento Fig. 1: La paziente edentula desiderava un trattamento rapido ed economico del mascellare superiore ed inferiore. Figg. 2a e b: Visione intraorale. Creste alveolari riassorbite ed un quadro clinico comparabile alla sindrome combinata. Fig. 3: Impronta a doppia miscelazione del mascellare superiore e dell’inferiore. Fig. 4: Determinazione del piano occlusale con l’UTS CAD. è composto da un arco in plastica con placca di ritenzione. Nel Centric Tray è stato posizionato del materiale da impronta (Virtual Putty Regular Set). Alla paziente è stato chiesto di chiudere lentamente la bocca fino all’altezza occlusale stimata. Dopo la presa del materiale da impronta, per la determinazione dell’andamento del piano occlusale, è stato utilizzato l’UTS CAD (Wieland Dental) che è stato fissato al giunto del Centric Tray. L’UTS CAD è un apparecchio di registrazione per la valutazione dell’andamento del piano di occlusione che dovrà essere parallelo al piano di Camper (CE) e, frontalmente, alla linea bi-pupillare (BP). Le discrepanze angolari registrate sono state trasferite al software CAD, per riprodurre la situazione virtuale del piano occlusale per il design del 3D Bite Plate (Digital Denture Professional Add-on, Wieland Dental) e della protesi. Il Centric Tray è stato fissato all’Adapter dell’UTS CAD ed è quindi stato effettuato l’orientamento delle braccia laterali dell’arco parallelamente al CE. (fig. 4). Il passo successivo ha previsto l’orientamento della parte anteriore dell’arco base che è stato orientato parallelamente alla linea BP. I valori di angolazione rilevati sulla paziente sono stati annotati sul modulo d’ordine, che è stato inoltrato al laboratorio unitamente alle impronte ed alla registrazione con Centric Tray. Procedure di laboratorio Con Add-on Digital Denture Professional basato sul software Denture Digital Design (3Shape), nonché con lo Scanit Figg. 5a e b: Situazione iniziale per le fasi di design: impronta anatomica del mascellare e pre-registrazione digitalizzata. Fig. 6: Design della 3D Bite Plate, tenendo in considerazione le guide di supporto per la registrazione (Gnathometer CAD). 17 Impression (3Shape) sono state scansionate le impronte ed il Centric Tray (registrazione anterocclusione). Le correzioni di angolazione CE e BP possono quindi essere utilizzate con l’Add-on sopraccitato. Lo strumento unisce le scansioni e crea due modelli virtuali dei mascellari edentuli, che vengono allineati per mezzo delle informazioni fornite dal clinico (figg. 5a e b). Fig. 7: 3D Bite Plates fresate al CAD/CAM pronte per l’applicazione del set di perni di sostegno per registrazione (Gnathometer CAD). Fig. 8: Impronta funzionale con Virtual Light Body. L’odontotecnico ha realizzato la 3D Bite Plate per l’impronta funzionale e la registrazione con perni di sostegno. Con l’aiuto della pre-registrazione i modelli sono stati allineati. Quindi si è fissata l’estensione dei valli occlusali (fig. 6). Il 3D Bite Plate Design consente sia la registrazione dei valli occlusali durante l’impronta funzionale che delle piastre di registrazione del set perni di sostegno di registrazione Gnathometer CAD (Wieland Dental). La costruzione CAD delle 3D Bite Plate è stata trasmessa all’unità di fresaggio Zenotec select ion (Wieland Dental) e quindi fresata (fig. 7). Seconda seduta clinica Per l’impronta funzionale i 3D Bite Plate sono stati dotati di valli occlusali. Per la registrazione i valli occlusali sono stati semplicemente sostituiti dalle placche di regsistrazione. Il bordaggio funzionale è stato eseguito con un polivinilsilossano (Virtual Monophase) applicato sul bordo della placca di registrazione superiore. Una volta posizionata in bocca, è stata eseguita l’attivazione dei fasci muscolari. Quindi è stata applicata una lacca adesiva (Virtual Tray Adhesive) sul lato interno del portaimpronta e, dopo la sua asciugatura, è stato utilizzato il materiale da impronta Virtual Light Body e la 3D Bite Plate è stata inserita nel cavo orale (fig. 8). La paziente è stata invitata a chiudere cautamente la bocca, portando in contatto la placca superiore con quella inferiore. È stata quindi eseguita la verifica del parallelismo del piano occlusale al piano di Camper ed alla linea bipupillare con l’UTS CAD. Fig. 9: Registrazione con perni di sostegno. La paziente valida la posizione di centrica. Fig. 10: Le impronte allineate in modo preciso (registrazioni fissate). Vengono digitalizzate con lo scanner da laboratorio. Per la registrazione delle relazioni intermascellari è stato impiegato lo Gnathometer CAD. Strumento di registrazione intraorale, per la determinazione della posizione occlusale in pazienti edentuli. I valli occlusali sono stati rimossi ed è stato montato lo Gnathometer CAD. Sulla piastra di registrazione del mascellare inferiore è stato applicato un colorante (pennarello in cera, pennarello vetrografico) e la paziente è stata invitata ad eseguire i movimenti di retrusione, protrusione e lateralità. Sulla piastra di registrazione colorata il perno di sostegno ha disegnato la tipica immagine dell’arco gotico. Un’apposita piastra di fissaggio è stata orientata e bloccata in corrispondenza della punta scrivente (posizione di relazione centrica). La paziente è stata invitata a chiudere la bocca. In tal modo è stata controllata la corretta determinazione della posizione di centrica (fig. 9). La registrazione intermascellare tridimensionale è stata fissata con un idoneo materiale (CADBite). Quindi con un pennarello sono state segnate le linee estetiche di riferimento (linea mediana, linea dei canini, linea del sorriso, linea di chiusura labiale) sulla registrazione così bloccata. Tutto è stato inviato al laboratorio insieme al colore ed alla forma dei denti selezionati ed ai valori CE e BP. Procedure di finalizzazione in laboratorio Con il supporto per protesi Scan Halter (3Shape) è possibile digitalizzare entrambi i lati della registrazione in modo fedele alla posizione originale (fig. 10). I modelli dei mascellari digitali sono stati allineati virtualmente secondo la relazione registrata ed il piano occlusale è stato fissato in base ai dati dell’UTS CAD. 18 Fig. 11: Costruzione CAD delle protesi. A tale scopo è disponibile una vasta biblioteca denti. L’odontotecnico ha definito l’estensione della protesi ed ha scelto la forma dentale idonea dalla biblioteca dentale (fig. 11). Nel Software-Add-on Digital Denture Professional sono memorizzati diversi montaggi dentali funzionali selezionati dalle librerie dentali della Ivoclar Vivadent o della Candulor. Questo consente un notevole risparmio di tempo. I parametri funzionali e la dinamica del mascellare inferiore vengono valutati in un articolatore virtuale comparabile allo Stratos 300 ed eventuali interferenze possono essere rilevate. Fig. 12: Tray-In di un prototipo per il controllo dei parametri funzionali. Fig. 13: Le protesi totali realizzate al CAD/CAM. La registrazione con perni di sostegno con la posizione di centrica validata nonché la corretta posizione del piano occlusale forniscono le informazioni essenziali per il montaggio dei denti per protesi. Terza e quarta seduta clinica Il terzo appuntamento in studio è facoltativo. Un prototipo della protesi finale è stato testato controllando estetica, fonetica e funzione (fig. 12). Sono state richieste al laboratorio piccole modifiche (leggero spostamento della linea mediana e riduzione dell’esposizione dentale a riposo). Procedure di laboratorio Il design della protesi era stato deliberato per la produzione CNC. La mascherina di trasferimento calcolata automaticamente ha facilitato il fissaggio dei denti per protesi nella posizione progettata nel corpo protesico. La basi protesiche sono state quindi fresate per mezzo CNC, è avvenuta la separazione dal disco e la lucidatura delle protesi (fig. 13). Quarta seduta clinica I controlli delle protesi totali ed i successivi aggiustamenti sono identici a quelli effettuati per le protesi convenzionali. In questo caso non sono stati pressoché necessari ritocchi. Le protesi erano stabili e si adattavano in modo armonico al viso della paziente (fig. 14). Fig. 14: La paziente si sentiva visibilmente a proprio agio con le protesi realizzate digitalmente. Conclusioni La tecnologia di scansione in combinazione con il procedimento CAD/CAM, consente di ridurre notevolmente i tempi di realizzazione di protesi totali. Grazie al montaggio, alla realizzazione virtuale (CAD) nonché al fresaggio della protesi (CAM) è possibile evitare le lunghe procedure di articolazione e di messa in muffola. L’assenza di contrazioni da polimerizzazione permette una elevata precisione delle protesi. Il sistema presentato soddisfa pienamente le esigenze demografiche della popolazione e permette un trattamento economico, rapido ed efficace dell’edentulia totale. Corrispondenza: Dr. Piero Venezia Studio Cavalcanti & Venezia Via G. Posca 15 70124 Bari Italia [email protected] Pasquale Lacasella Apulia Digital Lab SNC Via Pappacena Enrico 10 70124 Bari Italia [email protected] 19 ODONTOTECNICA Ponti in ossido di zirconio avvitati – sovrapressati o rivestiti esteticamente? Il trattamento implanto-protesico del mascellare edentulo Cristian Petri, Cluj-Napoca/Romania Una? O entrambe! Se la stratificazione individuale viene combinata con la procedura tecnica di pressatura, si possono realizzare restauri estetici in modo efficiente. L’avvitamento occlusale assume un ruolo sempre più importante nella realizzazione di ponti supportati da impianti. Attraverso le possibilità dell’ossido di zirconio per i trattamenti restaurativi, nonché attraverso lo sviluppo dei sistemi CAD/CAM questo tipo di restauri è già molto diffuso. Ponti avvitati occlusalmente consentono all’odontoiatra l’accesso all’area di giunzione fra la sovrastruttura e l’impianto. In tal modo p.es. si possono controllare le condizioni peri-implantari oppure la posizione dell’abutment. Questo fatto consente di prevedere buoni risultati attraverso un tempo più lungo. Inoltre si facilita la cementazione del restauro e si consente il controllo regolare delle sovrastrutture. In linea di principio le possibilità di realizzazione di tipologie di trattamento implanto-protesiche dipendono dall’inclinazione angolare degli impianti, dagli elementi protesici di congiunzione, nonché dalla metodica scelta per il rivestimento estetico. Spesso si sceglie un trattamento cementato quando il foro di accesso al canale della vite per la cementazione della ricostruzione sull’impianto viene localizzato sulla parte vestibolare, quindi nella zona visibile. Tuttavia per queste situazioni vi è anche 20 Fig. 1: Modello implantare. Le divergenze degli impianti in zona anteriore sono state allineate con abutment ”no- Hex“. Fig. 2: Il vallo in silicone del wax-up serviva fra l’altro per il controllo dello spazio a disposizione per la struttura ed il rivestimento. Fig. 3: Primo piano delle ricostruzioni implantari. Abutment angolare ”no-Hex“ in zona anteriore e basi in titanio in zona posteriore. la possibilità di realizzare un restauro avvitato, senza compromettere l‘estetica. per gli impianti in zona anteriore (fig. 3). Attraverso la struttura così creata, si doveva posizionare in zona anteriore una struttura secondaria in ossido di zirconio. Per l’inserimento dell’abutment ”no-Hex“ in bocca è stata realizzata una barra guida in resina, con il cui ausilio si sono potuti trasferire in modo preciso ed inserire in modo corretto gli abutment. Il caso Dopo l’inserimento di otto impianti nel mascellare superiore edentulo ed un periodo di guarigione di quattro mesi, lo studio dentistico ci ha inviato una sovra-impronta implantare. Gli assi degli impianti divergevano fortemente (fig. 1). Il compito consisteva nel realizzare un ponte supportato da ossido di zirconio. Questo doveva poter essere rimosso in caso di necessità da parte dell’odontoiatra. Sulla base di questi requisiti poteva essere preso in considerazione soltanto un restauro avvitato con impianti. Dopo la realizzazione del modello ed il trasferimento della relazione inter-mascellare, è stato realizzato un wax-up. Questo wax-up serviva quindi come ausilio orientativo per tutti i passaggi successivi. Dal wax-up è stata realizzata una mascherina in silicone, che trasmetteva un’esatta idea dello spazio a disposizione per gli abutment, la struttura, nonché il rivestimento estetico (fig. 2). In un trattamento implanto-protesico, in seguito al foro di accesso della vite, in talune circostanze può essere compromesso il successo estetico. Anche in questo caso la sfida consisteva nel realizzare un restauro estetico avvitato, nonostante le posizioni divergenti degli impianti. Vi era soltanto una soluzione per un’estetica soddisfacente: più elementi in zona posteriore e cosiddetti abutment ”no-Hex“ (cementati conicamente) Fig. 4a: La struttura fresata in ossido di zirconio. Il wax-up serviva fra l’altro per avere un orientamento per la creazione estetica. La modellazione in cera insieme al modello ed agli abutment è stata digitalizzata nello scanner da laboratorio unitamente al modello ed agli abutment. I dati per la costruzione della struttura sono stati importati nel software CAD. La struttura è stata fresata in un grezzo in ossido di zirconio (fig. 4a) e quindi sinterizzata a 1 500°C. La filettatura per l’avvitamento della struttura secondaria è stata perforata con una speciale filettatrice allo stato semi-sinterizzato (fig. 4b). Per controllare il nostro operato e stabilire la procedura rimanente, è stata controllata la struttura in ossido di zirconio e trasferito il contorno del wax-up sulla zona anteriore. A tale scopo abbiamo utilizzato il composito fotoindurente da laboratorio SR Nexco ®. Minime variazioni rispetto al wax-up sono state corrette da parte dell’odontoiatra in studio (fig. 5). Dopo la sinterizzazione la struttura in ossido di zirconio è stata leggermente rifinita. È seguita una cottura di rigenerazione. La gengiva protesica doveva essere completata con il composito SR Nexco Paste Gingiva. Per ottenere un legame ottimale con la Fig. 4b: Con una filettatrice sono state eseguiti i fori per l’avvitamento. 21 Fig. 5: Il Wax-up per il controllo in bocca è stato trasferito nel composito da laboratorio SR Nexco. Fig. 6: Applicazione di ritenzioni meccaniche nella zona della gengiva protesica. Fig. 7: La struttura in zona latero-posteriore è stata ricoperta con IPS e.max ZirLiner. Fig. 8: Le corone in cera sono state adattate sulla struttura … struttura in ossido di zirconio, sono necessarie ritenzioni meccaniche. Esse si sono ottenute mediante applicazione di massa glasura e la successiva sabbiatura con Al2O3 (fig. 6). Il produttore consiglia in questo caso l’impiego di SR Link. La struttura in zirconio, dopo la rifinitura, viene quindi sabbiata con Al2O3, per ottimizzare il legame meccanico. Infine si procede battendo solo leggermente e subito dopo si applica l’adesivo metallocomposito SR Link con un pennello monouso pulito. ZirLiner (fig. 7). L’ IPS e.max Ceram Zirliner provvede da un lato ad un buon legame fra la struttura e la ceramica per sovra-pressatura; dall’altro lato il colore della struttura e la fluorescenza vengono adattate al colore dentale desiderato. Quindi le corone singole realizzate in modo interamente anatomico vengono applicate sulla struttura primaria in ossido di zirconio e cerate sui bordi (fig. 8). A seguire le strutture in cera con IPS e.max Ceram Zirliner (colore A2) sono state trasformate in ceramica (fig. 9). I denti latero-posteriori sono stati ultimati e sono state realizzate fedelmente la forma e la funzione. Si è rinunciato ad una stratificazione manuale dispendiosa. Le strutture che dovrebbero essere sovra-pressate con la vetroceramica fluoro-apatite IPS e.max® ZirPress sono state ricoperte con IPS e.max Ceram Zirliner. Quindi si è eseguita una cottura Dopo aver ultimato la modellazione delle zone laterali, abbiamo iniziato con la ricostruzione dei quattro denti incisivi. A tale scopo sono state utilizzate la massa dentina IPS e.max in colore A2, mamelloni, Opal e smalto. Infine è stata completata l’ampia zona gengivale mancante con SR Nexco Paste Basic Gingiva BG34. La caratterizzazione individuale è stata eseguita con SR Nexco pasta dentina A2, SR Nexco pasta Gingiva G1 e G3, SR Nexco Paste Intensive Gingiva IG 2 e IG 4. La lucidatura finale del composito è stata eseguita con spazzolini e pads (figg. 10 fino a 14). 22 Fig. 9: ... e trasformate in ceramica attraverso la tecnica di pressatura. Quindi i denti anteriori e le zone gengivali sono state stratificate individualmente. La struttura secondaria è stata cementata intra-oralmente sugli abutment a più elementi e sull’abutment ”no-Hex“ ed il ponte ultimato è stato avvitato definitivamente in bocca. Da questa procedura risulta un adattamento privo di tensioni del restauro implanto-protesico. Il restauro cementato si adatta armonicamente alla bocca del paziente. Fig. 10: Dopo il rivestimento estetico della gengiva protesica e la realizzazione del restauro. Fig. 11: Restauro prima della cementazione delle corone anteriori. Fig. 12: Visione laterale del ponte in ceramica. Le corone pressate e stratificate si adattano bene fra loro. Fig. 13: Visione frontale. I denti anteriori sono stati rivestiti individualmente ed i denti laterali sono stati trasferiti in ceramica mediante pressatura. Fig. 14: Visione basale. Per un adattamento privo di tensioni la cementazione della ricostruzione posteriore è stata eseguita in bocca. Conclusioni Spesso le strutture in ossido di zirconio vengono rivestite individualmente in ceramica. In tal modo si sviluppa l’estetica desiderata. Per ottenere in modo efficiente un risultato estetico, la combinazione di ceramica da rivestimento estetico e da pressatura rappresenta l’opzione ideale. La struttura in cera può essere trasformata 1:1, il che risulta vantaggioso in caso di lavori più ampi ed estesi. Le strutture in ossido di zirconio sovra-pressate con ceramica rappresentano lo ”State of the Art“ nell’ambito della protesi priva di metallo. Corrispondenza: Cristian Petri ARTCHRYS Laboratory 400664 Cluj-Napoca Romania offi[email protected] 23 Per esperti. Reflect. La rivista digitale di Ivoclar Vivadent. lla ht“ de g i l ra h g i ect è o lo ”H fl o c e i R t r i a d ’ L e edizion t. nuova r table e p e l i ib me App. dispon e co itament e gratu caricabil Ès Legga Reflect, la rivista digitale di Ivoclar Vivadent – nello studio dentistico, in laboratorio, a casa, in viaggio, ovunque lo desideri. La rivista digitale contiene la versione integrale dell’articolo ”Highlight“ della versione stampata. Potrà vedere le brillanti gallerie fotografiche ed apprendere ulteriori informazioni in merito ai prodotti utilizzati. La nuova edizione di Reflect è disponibile gratuitamente come App. Cerchi semplicemente Ivoclar Vivadent Reflect e potrà scaricare l’attuale edizione per il Suo tablet. DISPONIBILE SU 684539 www.ivoclarvivadent.com
