REFLECT
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Due possibilità ed un obiettivo
La realizzazione di faccette ceramiche
La terapia protesica mininvasiva
Riabilitazione complessa di un paziente affetto da ipodonzia
Protesi totale digitale
Prime esperienze con il Digital Denture-System
EDITORIALE
Gentili lettori
In seguito all’elevato numero di fiere e congressi, questo periodo dell’anno è molto
importante per il mondo dentale. Come azienda gli eventi dentali ci offrono la
possibilità di entrare in contatto con Voi – nostri clienti – e di vedere come Voi date
vita all’odontoiatria ed all’odontotecnica.
Recentemente ho potuto visitare il Chicago Midwinter-Meeting, in cui vengono
presentati i più recenti materiali e tecnologie. In termini di sviluppi tecnologici ed
innovazioni, Ivoclar Vivadent si focalizza su ”Digital Dentistry“: la combinazione
di competenze odontoiatriche ed odontotecniche da un lato e la produzione automatizzata dall‘altro, al fine di ottenere risultati ottimali in qualità ed estetica. Le
tecnologie digitali si evolvono continuamente. Naturalmente non si deve trattare
soltanto di aumento della produttività: l’essere umano dovrebbe essere sempre
al centro dell’attenzione. Poiché dietro ad ogni caso si trova una storia personale.
Sul sito www.iweardentures.com e www.morethanadenture.com Kristi Lind racconta
la sua. Alla giovane madre, paziente completamente edentula, è stato eseguito un
trattamento con protesi supportata da impianti. A Chicago abbiamo potuto salutare
la signora Link quale ospite. In occasione del nostro Simposio di Protesi ha esposto il
suo caso. Inoltre ha pubblicato la sua storia nel suo blog. Perché? Al fine di contraccambiare ed incoraggiare pazienti con problemi simili, a effettuare un trattamento
con materiali di elevata qualità. Storie, scritte dalla vita.
In questa edizione di Reflect, oltre ad esempi di arte artigianale, vengono presentate anche diverse opzioni di lavorazione digitale. I contributi provengono da
eccezionali odontoiatri ed odontotecnici provenienti da tutto il mondo. Speriamo
che Vi inspirino.
Vi auguro una buona lettura!
La Vostra
Sarah Anders
Chief Operating Officer
Ivoclar Vivadent, Inc., USA
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INDICE
Pagina 7
Pagina 14
ODONTOIATRIA
Due possibilità ed un obiettivo
La realizzazione di faccette ceramiche – know-how digitale e abilità odontotecnica
Dr. Eduardo Mahn
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TEAMWORK
Complesse riabilitazioni estetiche e funzionali in vetro-ceramica
Documentazione a lungo termine di un trattamento con una durata in
bocca di oltre undici anni
Prof. Dr. Daniel Edelhoff e Oliver Brix
Disponibile
in versione
tablet
ODONTOTECNICA
Pagina 21
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La terapia protesica mininvasiva con diversi materiali ceramici
Riabilitazione complessa di un paziente affetto da ipodonzia
Dr. Marko Jakovac e Michele Temperani
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Protesi totale digitale
Prime esperienze cliniche ed odontotecniche con il Digital Denture-System
(Wieland Dental)
Dr. Piero Venezia e Pasquale Lacasella
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Ponti in ossido di zirconio avvitati – sovrapressati o rivestiti esteticamente?
Il trattamento implanto-protesico del mascellare edentulo
Cristian Petri
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Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per
tablet, sfogliando l’articolo ”La terapia protesica mininvasiva con
diversi materiali ceramici” di Dr. Marko Jakovac e Michele Temperani (pag. 12) in versione tablet. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati
ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori.
La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese.
IMPRESSUM
Editore
Pubblicazione
Ivoclar Vivadent AG
Bendererstr. 2
9494 Schaan/Liechtenstein
Tel. +423 / 2353535
Fax +423 / 2353360
Coordinamento
André Büssers
Tel. +423 / 2353698
Redazione
A. Büssers, Dr. M. Dieter,
Dr. R. May, N. van Oers,
T. Schaffner
Servizio lettori
[email protected]
Produzione
teamwork media GmbH,
Fuchstal/Germania
3 per anno
Tiratura complessiva 58.300
(versioni in lingua tedesca, inglese, francese,
italiana, spagnola, russa e greca)
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O D O N T O I AT R I A
Due possibilità ed un obiettivo
La realizzazione di faccette ceramiche – know-how digitale e abilità odontotecnica
Dr. Eduardo Mahn, Santiago/Cile
Con moderni materiali CAD/CAM determinate indicazioni restaurative
(come le faccette in ceramica) possono essere realizzate in diversi modi,
per esempio direttamente nello studio dentistico oppure classicamente
in laboratorio.
I più recenti sviluppi nel campo dei materiali da restauro aprono all’odontoiatra molte interessanti possibilità. In particolare nel restauro di denti anteriori, è necessario optare per il
materiale ottimale in base a criteri individuali. Se i denti presentano difetti causati da erosione, abrasione, frattura o una
combinazione di questi fenomeni, la scelta cade o su ceramica
o composito, a seconda di quanta sostanza dentale sana sia
presente. In generale i compositi trovano impiego per restauri
di Classe III, IV e V. In situazioni nelle quali è rimasta poca
sostanza dentale dura, o in caso di riabilitazioni estese (per
esempio uno “Smile Makeover”) si prediligono rivestimenti
estetici in ceramica.
La sfida
Se si desidera ottenere un miglioramento estetico di entrambi
gli incisivi centrali, la decisione in merito ad un procedimento
ottimale è meno univoca. Indipendentemente dal materiale
scelto, grazie all’elevata resistenza dei moderni materiali (p.es.
vetroceramiche a base di disilicato di litio) sono possibili procedimenti mininvasivi con preparazioni minime della sostanza
dentale. Non si deve tuttavia dimenticare che una preparazione minima ha senso soltanto se i denti sono disposti in modo
uniforme. In caso di leggeri adattamenti di colore e forma la
preparazione può essere limitata all’area dello smalto. Pertanto spesso viene eseguito prima un trattamento ortodontico,
ricercando poi l’ottimizzazione della posizione dei denti e/o
della forma in modo restaurativo. Per un trattamento mininvasivo di questo genere è necessario convincere il paziente della
necessità di un pretrattamento ortodontico.
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Soluzione
Il nostro obiettivo è sempre di mantenere la rimozione di
sostanza dentale dura sana al minimo indispensabile. Con
ceramiche come il disilicato di litio o ceramiche rafforzate
con leucite si possono senza alcun dubbio far pressare o
fresare faccette molto sottili che presentano spessori di soli
0,6 mm o in parte di soli 0,3 mm. Uno dei vantaggi di queste
ceramiche è la loro versatilità di utilizzo. Fino a pochi anni
fa, i restauri indiretti necessitavano di almeno due sedute di
trattamento.
Grazie alla tecnologia CAD/CAM
oggigiorno gli odontoiatri possono
realizzare restauri semidiretti in ceramica.
I materiali ceramici come IPS Empress® CAD consentono di realizzare in meno di un’ora faccette o corone monolitiche che non
necessitano più neppure di glasura. D’altro canto c’è il dato di
fatto che gli odontotecnici con la tecnica manuale da decenni
realizzano manufatti belli e naturali, cosicché molti odontoiatri
non riconoscono alcun vantaggio nel procedimento digitale.
Unitamente ai costi di acquisto di un fresatura, sono titubanti nell’investire nella nuova tecnologia. Il seguente caso clinico
mostra l’importanza di un corretto piano di trattamento, le attuali possibilità nella realizzazione di faccette, il potenziale della
tecnologia Press e di quella CAD/CAM nonché gli ultimi sviluppi
nel campo della cementazione.
Fig. 1: Situazione iniziale. La paziente è stata prima trasferita
all’ortodonzista.
Fig. 2: Un anno più tardi nuovamente in studio. Faccette in composito insufficienti ed inestetiche.
Fig. 3: Dopo la rimozione delle faccette. Retro-illuminazione dei denti per
identificare residui di composito.
Fig. 4: La tecnica a due fili per l’impronta. Il filo di retrazione rimane nel solco.
Il caso clinico
Il trattamento
Le faccette in composito dovevano essere rimosse, sottoponendo i denti a nuovo trattamento. I vantaggi della tecnica
di restauro indiretta sono evidenti. La paziente ha approvato
la realizzazione di due faccette in ceramica. È stata presa
l’impronta della situazione e realizzato un modello maestro.
L’odontotecnico può giudicare correttamente la situazione
in base al modello, cercando con calma e con accurata ponderazione la via possibile per la correzione delle mal-posizioni. Questo “lusso” l’odontoiatra con il paziente in attesa
sulla poltrona, non se lo può permettere nel trattamento
chairside. I restauri devono essere realizzati velocemente
per evitare contaminazioni e per poter rilasciare il paziente
il più presto possibile. Una difficoltà consisteva nel fatto di
identificare residui di composito ancora presenti sulla superficie dentale, per evitare un inutile asporto di sostanza
dentale dura. La retroilluminazione con luce LED bianca può
essere di aiuto in tal senso (fig. 3). Infine i denti sono stati
preparati, sono stati applicati fili di retrazione, ed è stata
presa un’impronta (Virtual ®) (fig. 4). Per poter rilasciare la
paziente dallo studio dentistico con un trattamento adeguato, abbiamo realizzato un provvisorio in materiale per ponti
e corone provvisorio (Telio ® CS C&B, colore A1), realizzato
con un cemento composito ad indurimento duale (Telio CS
Link) (fig. 5).
Anamnesi
La paziente di 31 anni ha consultato lo studio dentistico perché era insoddisfatta dello stato dei suoi denti anteriori. In
particolare la disturbava la mal-posizione degli incisivi centrali superiori ed inferiori (fig. 1). Dall’indagine clinica è risultato
che le otturazioni in composito degli incisivi centrali erano insufficienti e che in seguito ad erosione c’era una notevole perdita di smalto. Inoltre la mal-posizione, soprattutto nell’area
dei denti 21 e 41, era evidente.
Alla paziente è stato proposto un piano di trattamento che
prevedeva per primo una correzione ortodontica, seguita da
una preparazione mininvasiva di entrambi gli incisivi centrali
per l’applicazione di due faccette in ceramica. La giovane donna è stata trasferita all’ortodonzista. Purtroppo è trascorso più
di un anno, prima che tornasse nel nostro studio. Siamo stati
sorpresi: gli incisivi centrali portavano restauri in compositi insufficienti ed inestetici (fig. 2). Spesso gli odontoiatri sottovalutano quanto sia difficile realizzare faccette dirette. Questo
caso lo ha dimostrato. La necessità di mantenere asciutto l’intero campo operatorio e contemporaneamente di realizzare
un corretto profilo di emergenza, contorni adeguati, nonché
un’idonea micro e macro-tessitura, rende ancora più difficoltosa la realizzazione di faccette dirette in una sola seduta.
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Fig. 5: Trattamento provvisorio.
Fig. 6: Messa in prova delle
faccette in IPS e.max Press HT A1
(realizzazione: laboratorio).
Realizzazione dei restauri
Per realizzare le faccette, abbiamo optato per due strade diverse. Da un lato abbiamo dato istruzioni all’odontotecnico di
realizzare due faccette ceramiche in IPS e.max® Press (colore
HT A1, pitturate) con la tecnica di pressatura. Allo stesso tempo abbiamo fresato con l’apparecchio CAD/CAM dello studio
dentistico due faccette da un blocchetto IPS Empress CAD
Multi (colore A1). I restauri realizzati in studio dentistico sono
stati soltanto lucidati, non glasati. Le figure 6 e 7 mostrano il
confronto dei due risultati in visione anteriore. L’esperimento
evidenzia le possibilità dei moderni materiali ceramici. Entrambi i restauri si sono integrati in modo estetico in cavo orale.
alle faccette realizzate manualmente. Alla fine, insieme alla paziente abbiamo optato per le faccette realizzate in laboratorio
(IPS e.max Press), in quanto queste, grazie alle caratterizzazioni,
si integravano in modo più ottimale ai denti contigui.
Tramite la tecnologia CAD/CAM, con un minimo dispendio,
sono stati realizzati restauri che si avvicinano notevolmente
Cementazione
Le immagini 8 e 9 mostrano le paste Try-In applicate sui denti
preparati (Variolink Esthetic LC) per la messa in prova delle faccette. Le paste sono colorate in modo diverso e garantiscono
una scelta individuale del cemento composito. Abbiamo comparato due colori estremi Light+ und Warm+. La differenza
nell’applicazione era visibile in modo evidente. Sebbene nell’interazione con le faccette si adattasse bene al dente naturale anche il colore più scuro (Warm+), abbiamo optato per la variante
chiara. Questa è una situazione tipica. In generale preferiamo,
Figg. 8a e b: Messa in prova delle faccette con una pasta Try-In chiara (Light+).
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Fig. 7: Messa in prova delle faccette
in IPS Empress CAD Multi A1, lucidate
(realizzazione: studio dentistico).
Figg. 9a e b: Messa in prova delle faccette con una pasta Try-In scura (Warm+).
Fig. 10: Mordenzatura dello smalto con acido
fosforico.
Fig. 11: Applicazione dell’adesivo monocomponente (Adhese Universal).
Fig. 12: Rimozione delle eccedenze di cemento
composito.
Fig. 13: Fotopolimerizzazione con due lampade
fotopolimerizzanti Bluephase Style, raffreddando
con acqua.
Fig. 14: Il risultato: la paziente dopo la cementazione delle faccette ceramiche.
se possibile, il colore più chiaro. In tal modo è possibile ottenere un miglior contrasto
con la sostanza dentale dura, semplificando la rimozione delle eccedenze. Per la cementazione definitiva delle faccette sono stati applicati fini di retrazione e lo smalto è
stato mordenzato. Come adesivo è stato utilizzato Adhese® Universal, tuttavia non è
avvenuta alcuna mordenzatura della dentina con acido fosforico (figg. 10 e 11). Infine
sono state applicate le faccette, le eccedenze di cemento sono state accuratamente
eliminate ed è stato applicato un gel di glicerina (Liquid Strip) (fig. 12). Con il gel si
impedisce l’inibizione da ossigeno nella zona della fuga di cemento. Il cemento composito è stato indurito utilizzando due lampade fotopolimerizzanti (Bluephase® Style)
contemporaneamente e raffreddando con abbondante acqua (fig. 13). La figura 14 dimostra che le faccette in disilicato di litio (IPS e.max Press) si integrano in modo molto
armonico in cavo orale della paziente.
Conclusioni
Il potenziale di moderni materiali da restauro è grande. A seconda delle indicazioni e
delle esigenze dei pazienti, è possibile scegliere la via terapeutica più idonea. Con il
caso presentato è stato possibile mostrare che con faccette ceramiche (IPS Empress
CAD Multi) realizzate nello studio dentistico, si possono ottenere risultati molto estetici
con un minimo dispendio. In questo caso sono state scelte le faccette in ceramica, realizzate con la tecnica di pressatura (IPS e.max) in quanto le caratterizzazioni apportate
rafforzavano l’armonia con i denti contigui. In generale, con il corretto protocollo di
trattamento, entrambe le strade conducono a restauri estetici di elevata qualità.
Corrispondenza:
Dr. Eduardo Mahn
Direttore della Ricerca Clinica e del Corso
di Studi ”Odontoiatria Estetica“
Universidad de los Andes
Monseñor Álvaro del Portillo 12455
Santiago, Cile
[email protected]
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TEAMWORK
Complesse riabilitazioni estetiche
e funzionali in vetro-ceramica
Documentazione a lungo termine di un trattamento con una durata in bocca di oltre undici anni
Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Monaco, e Oliver Brix, Bad Homburg/Germania
Le tipologie di trattamento mininvasive, grazie alle proprietà simili allo
smalto dentale della vetro-ceramica, garantiscono una possibilità duratura
per il ripristino di funzione, estetica e bio-meccanica, creando allo stesso
tempo soltanto lievi danni alle strutture biologiche.
In odontoiatria i restauri di denti singoli in vetro-ceramica in
forma di faccette ed onlay cementati adesivamente vengono
impiegati di routine da molti anni. Tuttavia il loro impiego
in riabilitazioni più complesse è ancora discusso criticamente – p.es. in pazienti con difetti generalizzati della sostanza
dura del dente. Questa riluttanza può essere sempre più abbandonata, sia per i positivi risultati intermedi da studi clinici
controllati, che sulla base di esperienze da studi specializzati.
Un presupposto importante per un impiego affidabile di lunga durata sono passaggi precisi e calibrati fra loro tra odontoiatra ed odontotecnico, in cui viene attivamente coinvolto
il paziente. Essi comprendono una pianificazione terapeutica accurata con un wax-up/mock-up analitico (valutazione
estetica), un’adeguata fase di pretrattamento con un “test”
funzionale (valutazione funzionale), una corretta scelta del
materiale, in combinazione con una preparazione specifica
Fig. 1: Situazione iniziale: Aspetto estetico fortemente danneggiato in seguito
ad una dimensione verticale occlusale abbassata (VDO) e formazione di una
negativa linea del sorriso in seguito a perdite estese di sostanza dentale dura.
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del materiale e una cementazione, nonché la messa in atto di
un adeguato concetto d’occlusione. Sulla base di un caso si
presenta la riabilitazione complessa di un paziente con ampie
perdite di sostanza dentale dura, con l’impiego di restauri in
vetroceramica e si valuta la durata clinica in bocca dopo oltre
undici anni.
Situazione iniziale
Una paziente di 40 anni si è presentata presso il nostro studio con il desiderio di farsi restaurare i suoi denti fortemente
abrasi. Ha affermato di aver riscontrato negli anni passati
una maggiore sensibilità agli stimoli termici e chimici e si
è lamentata dei danni estetici causati dall’aspetto dei suoi
denti (fig. 1). Durante l’anamnesi odontoiatrica la paziente
ha riferito, che in particolar modo sulle foto ha rilevato un
cambiamento negativo dei denti anteriori e della pienezza
del labbro. Dopo la valutazione dei risultati e l’anamnesi è
stata rilevata una in parte considerevole distruzione della
sostanza dentale dura con notevoli cambiamenti delle proporzioni dei denti. In primo luogo ciò è accaduto in seguito
a processi abrasivi, causando una riduzione della dimensione
verticale dell’occlusione (VDO). Durante l’analisi funzionale
non si sono riscontrate anomalie. Tuttavia risultava evidente
una perdita della guida canina e la formazione di una guida
di gruppo anteriore e posteriore (figg. 2a e b). Le particolari sfide del presente caso consistevano nella complessità
della riabilitazione, nel desiderio della paziente di avere un
miglioramento mininvasivo tempestivo dell’attuale situazione, nella creazione di una morfologia dentale adeguata e di
conseguenza di una ricostruzione del VDO, nonché di una
cementazione duratura dei restauri alla sostanza dura del
dente precedentemente danneggiata.
Pianificazione terapeutica
Prima della pianificazione terapeutica sui denti in parte fortemente danneggiati è stata eseguita una terapia d’otturazione con un composito adesivo (Syntac ®, Tetric Ceram ®).
In tal modo si sono potuti valutare al meglio l’entità delle
distruzioni e la localizzazione dei limiti potenziali della preparazione.
Fig. 2a: Visione laterale di sinistra in occlusione biodinamica. I contatti
traumatici hanno causato estese perdite di smalto ed esposizioni della
dentina.
Un’indicazione importante per la
valutazione del grado di distruzione dei
denti è fornito dall’entità dell’esposizione
dentinale.
Per la riabilitazione estetica e funzionale sono stati definiti i
seguenti obiettivi terapeutici:
· la creazione di un’adeguata morfologia dentale sulla base
di adeguati rapporti larghezza-lunghezza dei denti,
· un’occlusione anteriore-canina dinamica protetta e
· di conseguenza una ricostruzione della dimensione
verticale dell’occlusione (VDO).
Il processo di distruzione dei denti dovrebbe essere bloccato, creando un’occlusione stabile negli anni. La riabilitazione, secondo il desiderio della paziente, dovrebbe essere
possibilmente duratura e mininvasiva con restauri di colore
dentale.
Per il restauro definitivo dei denti in parte fortemente danneggiati, dovevano essere impiegate principalmente faccette
ed onlay in vetroceramica, cementati adesivamente, nonché in
caso di elevato grado di distruzione in talune circostanze corone in vetroceramica (da 13 a 23). Poiché i cambiamenti estetico
e funzionali accentuati sono stati combinati con una VDO
Fig. 3a: Visione frontale anteriore in protrusione. I contatti traumatici
presentano forti cambiamenti della morfologia dentale.
Fig. 2b: Visione laterale di destra in occlusione biodinamica. Sono
evidenti la perdita della guida canina e forti distruzioni sui denti anteriori
del mascellare superiore ed inferiore.
modificata, il team di trattamento ha optato per il seguente
decorso terapeutico:
1. Preparazione di un wax-up analitico per la creazione di
un’adeguata morfologia dentale estetica e funzionale,
nonché messa in atto di una mascherina diagnostica.
2. Valutazione estetica del wax-up come mock-up intraorale
attraverso la paziente con l’ausilio della mascherina
diagnostica.
3. Trasferimento dell’altezza del VDO determinata attraverso
il wax-up in un bite per la valutazione funzionale.
4. Preparazione dei denti sotto guida attraverso la dima
diagnostica e determinazione della relazione mascellare
con bite diviso.
5. Messa in prova dei provvisori diretti sulla base del
contorno esterno elaborato nel wax-up.
6. Presa dell’impronta e realizzazione immediata dei restauri
definitivi in vetro-ceramica.
7. Messa in prova e cementazione adesiva definitiva dei
restauri in vetro-ceramica.
Messa in atto clinica e controllo a lungo termine
Nella regione anteriore del mascellare superiore, in seguito
all’elevato grado di distruzione dei denti (otturazioni estese
in composito, fig. 3a) sono state cementate corone a base
di ceramica al disilicato di litio con tecnica di stratificazione
(IPS e.max® Press/Ceram) e nella regione anteriore del mascellare inferiore su monconi refrattari faccette in vetroceramica
stratificate (IPS d.SIGN®) (fig. 3b) Nella zona latero-posteriore
Fig. 3b: Dopo il restauro: visione frontale durante la protrusione. Si è
potuta ricostruire la morfologia dentale dal punto di vista funzionale ed
estetico.
9
Fig. 4: Onlay in vetroceramica rafforzata da leucite (IPS Empress Esthetic)
con uno spessore occlusale minimo di 1,5 mm.
Fig. 5: Cementazione adesiva dei restauri del mascellare inferiore nella
tecnica Total-Etch-sotto diga.
Fig. 6a: Restauri onlay dal 34 al 37 dopo la cementazione adesiva nel
2004 (confr. fig. 4).
Fig. 6b: Restauri onlay dal 34 al 37 dopo 11 anni di permanenza in bocca
nell’estate 2015 (confr. fig. 6a).
sono stati inseriti onlay pressati interamente anatomici, in vetroceramica rafforzata da
leucite nella tecnica di pittura (IPS Empress® Esthetic), che presentavano uno spessore
occlusale minimo di 1,5 mm (fig. 4). La cementazione è stata eseguita con un sistema
di adesivo dentinale a più strati nella tecnica Total-Etch (Syntac) e con un composito da
fissaggio ad indurimento duale e di bassa viscosità, con l’impiego di una diga (fig. 5).
Successivo controllo dopo oltre undici anni
In fase di successivo controllo dopo oltre undici anni di funzione clinica, 15 restauri
onlay nei settori latero-posteriori non risultavano danneggiati in situ (figg. 6a e b).
7a
Fig. 7a: Situazione iniziale: denti anteriori nel
mascellare inferiore con notevoli cambiamenti di
proporzione ed esposizione dentinale in seguito
a modifica del VDO.
Fig. 7b: Faccette stratificate (IPS d.SIGN) nella
zona anteriore del mascellare inferiore, dopo
la cementazione adesiva nel 2004.
Fig. 7c: Faccette nel mascellare inferiore
nell’estate 2015. Negli undici anni di permanenza
in bocca si è sviluppata un’ accentuata faccetta
di abrasione sulla faccetta 43 (confr. fig. 8b).
10
7b
7c
8a
8b
8c
8d
8e
8f
Figg. da 8a a f: Fotoritratto dopo oltre undici anni di permanenza in bocca dei restauri. Fino ad oggi si sono potuti soddisfare completamente i requisiti
estetici e funzionali della paziente.
Tuttavia sull’onlay in vetroceramica del dente 24 dopo oltre sei
anni si è riscontrata una frattura, in seguito alla quale in un
secondo tempo l’onlay è stato sostituito. Dopo un’ispezione
accurata della faccetta in zona anteriore del mascellare inferiore
è risultata una faccetta d’abrasione accentuata sulla faccetta
43 (figg. da 7a a c). In questa zona, come anche nelle restanti faccette, durante l’occlusione dinamica risultava un contatto
diretto con le corone in ceramica al disilicato di litio cementate
nella zona anteriore del mascellare superiore.
di un terzo su soltanto un millimetro. Ciò consente un’ulteriore
riduzione del grado di asportazione nella preparazione. Onlay in vetroceramica, in seguito alla loro estrema rigidezza ed
all’ottimale comportamento nelle zone di delimitazione, sembrano essere molto indicate per ricostruire in modo funzionale,
estetico e biomeccanico i denti latero-posteriori abrasi ed erosi. Quindi offrono la possibilità di evitare trattamenti protesici
tradizionali più invasivi con più elevati costi biologici [6].
Bibliografia disponibile su richiesta presso la redazione
Conclusioni
Le tipologie terapeutiche mininvasive scelte, grazie alle proprietà simili allo smalto dentale della vetroceramica, offrono
una possibilità duratura per la ricostruzione della funzione,
estetica e biomeccanica, creando allo stesso tempo soltanto
lievi danni alle strutture biologiche (figg. da 8a a f) [4, 6]. I positivi risultati clinici a lungo termine con restauri interamente in
ceramica nei settori latero-posteriori sono ampiamente descritti e confermati in molti studi [3, 8]. Quali fattori di rischio risultano fra l’altro para-funzioni, denti trattati endodonticamente,
nonché una insufficiente quantità di smalto dentale [3, 22]. In
questo contesto si è affermata la procedura additiva impiegata nel presente caso attraverso un wax-up. In combinazione
con una mascherina diagnostica, durante la preparazione ciò
ha consentito un approccio conservativo con le strutture dello
smalto dentale ancora residue. Inoltre uno studio in-vitro riporta indicazioni incoraggianti sulla distribuzione dello stress
di restauri onlay in ceramica [13]. I passaggi cavitari dovrebbero essere tuttavia arrotondati, per evitare picchi di carico [1].
Nei precedenti anni gli autori hanno utilizzato principalmente
onlay in vetroceramica a base di ceramica al disilicato di litio
nella tecnica di pittura [5, 7]. La maggiore resistenza di questa
vetroceramica consente una riduzione dello spessore minimo
Corrispondenza:
Prof. Dr. Daniel Edelhoff
Direttore Policlinico di Odontoiatria
Protesica, Università Ludwig Maximilian
Goethestrasse 70
80336 Monaco
Germania
[email protected]
Oliver Brix
innovative dentaldesign Oliver Brix
Kisseleffstrasse 1a
61348 Bad Homburg
Germania
[email protected]
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TEAMWORK
Disponibile anche per tablet
La terapia protesica mininvasiva
con diversi materiali ceramici
Riabilitazione complessa di un paziente affetto da ipodonzia
Dr. Marko Jakovac, Zagabria/Croazia, e Michele Temperani, Firenze/Italia
Gli importanti parametri in un risanamento protesico totale sono una
procedura sistematica e l’impiego di materiali perfettamente calibrati fra
di loro. In base al caso qui documentato, presentiamo la terapia di un
paziente affetto da ipodonzia.
La moderna odontoiatria estetica e mininvasiva si rinnova costantemente con
nuovi materiali ed innovative tecnologie. Concetti terapeutici orientati al paziente vengono in tal modo supportati in modo ottimale. Se è indicata una terapia
complessa, in molti casi, oltre all’individuale riabilitazione funzionale ed estetica
del paziente, deve essere tenuto in considerazione anche il fattore psicologico o
l’eventuale difficoltà finanziaria. In questi casi è ugualmente possibile un trattamento mininvasivo?
Il caso
Il paziente 23enne era affetto da ipodonzia per un totale di 14 denti (fig. 1). Nel
mascellare superiore ed inferiore mancavano in ognuno sette denti. Da un caso
così grave di ipodonzia risulta generalmente una dimensione verticale molto ridotta che talvolta può causare disfunzioni masticatorie. All’inizio di una terapia di
questo genere, devono essere considerati anche gli aspetti psico-sociali. In questo
caso il paziente durante la prima seduta di trattamento non sorrideva e parlando
copriva la bocca con la mano. In seguito alla situazione finanziaria del giovane
paziente e dei suoi timori nei confronti di un intervento operatorio (terapia implanto-protesica) è stato deciso di effettuare un trattamento protesico convenzionale. I denti anteriori nel mascellare superiore dovevano essere restaurati con un
ponte in ceramica integrale ed i denti anteriori inferiori con faccette in disilicato
di litio. Per quanto riguarda i denti posteriori, si è optato per un trattamento in
metallo-ceramica.
Anamnesi clinica e pianificazione
Il primo passo di una riabilitazione orale consiste nell’anamnesi clinica, comprendente sia l’accertamento della situazione facciale che dello stato della dentatura. Il
paziente presentava una dimensione verticale notevolmente ridotta. Mancavano 14
denti permanenti. Erano inoltre presenti alcuni denti decidui. Il dente 36 presentava lesioni cariose tali da rendere inevitabile l’estrazione.
12
Fig. 1: Paziente con ipodonzia: ritratto della
situazione iniziale. In tutto, nel mascellare
superiore ed inferiore mancano 14 denti.
Per trasmettere all’odontotecnico la documentazione necessaria ad un wax-up,
oltre alle impronte, sono necessarie informazioni concrete in merito alla dimensione verticale, nonché un trasferimento con arco facciale. Se si cerca di ottenere un
rialzo della dimensione verticale, deve essere valutata la corretta centrica. Come
aiuto per la registrazione, in questo caso è servita una placca di rilassamento con
”Lucia Jig“ anteriore in materiale termoplastico (fig. 2). Il trasferimento con arco
facciale ha fornito informazioni sulla posizione del mascellare superiore secondo
la linea orizzontale, rispettivamente la linea bi-pupillare. In presenza di un restauro protesico esteso, con la registrazione della protrusione e della laterotrusione si possono eseguire alcuni adattamenti dell’articolazione. A tale scopo si può
Fig. 2: Placca di rilassamento con ”Lucia Jig” anteriore per la valutazione
della corretta centrica.
Fig. 3: Registrazione occlusale durante la protrusione con Virtual CADbite.
Fig. 4: Wax-up: posizione funzionale-estetica ideale ed un piano occlusale,
nonché curva di Spee adattati.
Fig. 5: Il mock-up realizzato dal wax-up per il controllo intraorale dei
parametri funzionali ed estetici.
Fig. 6: I denti anteriori preparati nel mascellare superiore.
Fig. 7: I denti anteriori preparati nel mascellare inferiore.
utilizzare il silicone di addizione Virtual ® CADbite. Con questo materiale la registrazione di regola avviene più rapidamente e più precisamente che con la cera. Nella registrazione occlusale in cera è necessario mostrare al paziente come
arriva in posizione di protrusione e laterotrusione. Secondo
la nostra esperienza è tuttavia vantaggioso lasciare eseguire
il movimento al paziente e fermarlo nella “corretta” posizione (fig. 3). Virtual CADbite viene quindi iniettato senza aprire
la posizione dentale.
intraoralmente la situazione elaborata in laboratorio, il waxup è stato trasformato in mock-up (Telio ® CS C&B) (fig. 5). È
stato quindi possibile controllare tutti i parametri funzionali
ed estetici in bocca al paziente.
Wax-up e mock-up
Le informazioni minime per la realizzazione di un wax-up
comprendono: impronte di precisione di mascellare superiore
ed inferiore, un trasferimento con arco facciale, la registrazione occlusale di centrica in cera con altezza verticale precedentemente determinata, foto ritratto del paziente, nonché
immagini ravvicinate della situazione con sorriso del paziente.
Con questi strumenti è stata modellata in cera la situazione
desiderata, i denti sono stati portati nella posizione ideale
dal punto di vista funzionale-estetico, adattando sia il piano
occlusale che la curva di Spee (fig. 4). Per poter controllare
Questa fase del trattamento è importante per molteplici motivi. I pazienti hanno la possibilità di partecipare attivamente
alla realizzazione del loro nuovo sorriso e questo rappresenta
una buona motivazione per il trattamento. Inoltre il wax-up
funzionale consente di testare realisticamente la massima intercuspidazione, la dimensione verticale desiderata, nonché
i movimenti di protrusione e laterotrusione. Inoltre il mockup serve allo stesso tempo come modello di partenza per il
trattamento provvisorio. Dovrebbe pertanto essere realizzato
il più precisamente possibile. Se la situazione corrisponde alle
aspettative del paziente e se il mock-up soddisfa tutti i criteri
clinici, può iniziare il trattamento vero e proprio.
Pretrattamento terapeutico
Attualmente spesso vengono discusse le fasi preparatorie del
trattamento mininvasivo e la preparazione. Ci sono tuttavia
13
aspetti complementari, che non si devono trascurare. Fra
questi troviamo le caratteristiche dei materiali utilizzati. Le
possibilità dei moderni materiali sono sempre più raffinate. È
importante dedicarsi ai consigli di utilizzo del produttore prima di iniziare con la lavorazione. Infine, grazie ad una buona
pianificazione e ad un mock-up elaborato accuratamente, si
possono ridurre le fasi preparatorie per la realizzazione del restauro finale. In tal modo per esempio, con l’aiuto del mockup è possibile ottenere una preparazione mirata per faccette
oppure addirittura per corone. Con l’impiego di apparecchi
ottici, come lenti d’ingrandimento oppure microscopi dentali,
si ottiene un ulteriore miglioramento.
Nel presente caso, per prima è stata effettuata un’accurata
igiene orale, le estrazioni necessarie nonché un trattamento
endodontico. Quindi è stato possibile passare alla preparazione dei denti per la terapia protesica (figg. 6 e 7). Per la realizzazione del trattamento provvisorio a lungo termine doveva
essere utilizzata la tecnologia CAD/CAM. A tale scopo è stato
digitalizzato il wax-up con lo scanner da laboratorio, utilizzandolo come modello per il provvisorio. Il provvisorio realizzato con supporto CAD/CAM in composito di colore dentale
( Telio CAD) cementato, durante la fase di guarigione è servito
come modello di prova. La funzione e l’estetica potevano essere controllate attentamente ed essere adattate (fig. 8).
14
In generale, per i modelli maestro,
si dovrebbero realizzare impronte di
precisione in polietere o silicone A con
un porta-impronte individuale.
Inoltre sono importanti la trasmissione della dimensione verticale, nonché le informazioni in riguardo al rapporto dente-a-dente dal provvisorio al restauro definitivo. Per questo è
particolarmente indicato il metodo “Cross-Mounting”. Questo
significa che prima viene eseguita una registrazione occlusale
fra i monconi preparati nei mascellari superiore ed inferiore.
La seconda registrazione avviene fra il restauro provvisorio nel
mascellare superiore ed i monconi preparati nel mascellare inferiore, la terza registrazione fra i denti preparati nel mascellare superiore ed il provvisorio nel mascellare inferiore.
Le informazioni minime, di cui l’odontotecnico necessita per
la realizzazione dei restauri sono: impronte di precisione del
mascellare superiore ed inferiore, impronte di precisione dei
provvisori, un trasferimento con arco facciale con le tre registrazioni (“Cross-Mounting”), nuove foto ritratto del paziente
con i provvisori, nonché fotografie della situazione con il paziente sorridente.
La realizzazione del trattamento definitivo
Dopo il relativo tempo di permanenza in cavo orale del provvisorio a lungo termine, è iniziata la fase protesica finale. Prima
dell’impronta, i monconi dentali sono stati leggermente ripreparati e lucidati.
L’obiettivo era ora di “copiare” la forma ed il piano occlusale
del trattamento provvisorio trasferendolo senza perdite nel restauro finale. A tale scopo i modelli maestri sono stati posizionati in articolatore secondo il procedimento ”Cross-Mounting“.
Fig.8: Immagine delle labbra con provvisorio a lungo termine (Telio CAD)
realizzato al CAD/CAM cementato.
Fig. 9: Le strutture realizzate al CAD/CAM sul modello del mascellare
superiore.
Fig.10: Ponti in metallo-ceramica nei settori posteriori (IPS Style), ponte
in ceramica integrale nei settori anteriori superiori (IPS e.max Ceram),
faccette sui denti anteriori inferiori (IPS e.max Press).
Fig. 11: Restauro di denti anteriori nel mascellare superiore dopo la
cementazione con un cemento composito estetico (Variolink Esthetic DC).
Fig. 12a: Cementato! La situazione finale nell’immagine labiale e …
Poiché con i provvisori realizzati successivamente, la situazione era definita in modo preciso, è stato possibile realizzare le
strutture in maniera relativamente semplice.
Grazie alla tecnica CAD/CAM, è possibile visualizzare, modificare e/o duplicare il restauro provvisorio; il tutto con la sicurezza che vengano rispettate tutte le linee guida della conformazione. Con il supporto del centro di fresaggio Wieland
Precisione Technology (WPT, Naturno/Italia) sono state realizzate le strutture per i trattamenti metallo-ceramici nei settori
posteriori nonché la struttura in ossido di zirconio per i settori
anteriori superiori (fig. 9). Una messa in prova della struttura ha
confermato la corretta precisione di adattamento. Nella maggior parte dei casi, eventuali imprecisioni sono da ricondurre a
difetti nell’impronta, nel colaggio o nella realizzazione del modello. Anche nella realizzazione delle faccette nel mascellare
inferiore è stata utilizzata la pianificazione digitale. La trasformazione è avvenuta attraverso la tecnica di pressatura con la
vetroceramica al disilicato di litio (IPS e.max®).
Per il rivestimento estetico delle strutture metalliche ci siamo
affidati al nuovo sistema di metallo-ceramica IPS Style ®. Senza dover mettere in conto una perdita di luminosità, è stato
raggiunto il desiderato colore naturale e traslucente. Grande
vantaggio: la ceramica IPS Style è combinabile in modo eccellente con IPS e.max Ceram. È stato possibile adattare in modo
preciso il rivestimento estetico sulle strutture metalliche al
rivestimento estetico del ponte in ossido di zirconio nel mascellare superiore. Alla messa in prova dopo le prime cotture, è
stato controllato se prima dell’ultimazione del restauro fossero
necessarie ancora piccole correzioni della ceramica. Quindi è
seguita la cottura di glasura e la lucidatura. Le faccette sono
state ultimate con la cottura di un sottile strato di IPS e.max
Ceram A1 ed una seconda cottura con un sottile strato di glasura (fig. 10).
Prima della cementazione, i denti sono stati detersi ed è
stata applicata una diga (OptraDam® Plus). Per la cementa-
Direttamente alla versione tablet
Eseguire la scansione del codice QR con
il tablet oppure inserire il seguente Link:
KWWSZZZLYRFODUYLYDGHQWFRPUHÁHFW
Fig. 12b: … nella foto ritratto.
zione sono indicati cementi compositi come per esempio
Variolink® Esthetic. Questo materiale presenta un eccellente
legame, e fattore particolarmente importante dal punto di
vista clinico, una facile rimozione delle eccedenze nonché
un’eccellente stabilità cromatica di lunga durata. Un ulteriore
vantaggio di questo sistema è che i colori del cemento composito ad indurimento duale (DC) e di quello fotoindurente (LC)
sono uguali. Il cemento DC può essere utilizzato per corone e
ponti (fig. 11), il cemento LC per le faccette. Per il condizionamento delle faccette (cementazione adesiva) abbiamo utilizzato Monobond® Etch & Prime. Dopo aver sabbiato con cautela,
i restauri in ossido di zirconio e quelli in metallo-ceramica sono
stati preparati alla cementazione con Monobond Plus. Per evitare la formazione di uno strato inibito da ossigeno, è stato
applicato un gel alla glicerina (Liquid Strip). Alla fine si nota
un risultato soddisfacente per tutti gli interessati. La situazione
elaborata durante la fase terapeutica è stata trasformata 1:1
nel restauro finale (figg. 12a e b).
Conclusioni
In particolare nella terapia restaurativa complessa, è importante eseguire ogni fase di trattamento in modo ponderato
e preciso sulla base di un’accurata pianificazione. Nel caso qui
presentato, diversi materiali ceramici sono stati combinati in
modo tale che nel risultato non è visibile alcuna differenza.
Le basi per questo sono una buona comunicazione fra odontoiatra ed odontotecnico, nonché moderni materiali e sistemi
calibrati fra di loro.
Corrispondenza:
Dr. Marko Jakovac
Associate Professor
Department of Fixed Prosthodontics
School of Dental Medicine
Università di Zagabria
Gunduliceva 5 · 1000 Zagabria · Croazia
[email protected]
Michele Temperani
Laboratorio Odontotecnica Temperani
Via Livorno 54\2
50142 Firenze
Italia
[email protected]
15
TEAMWORK
Protesi totale digitale
Prime esperienze cliniche ed odontotecniche con il Digital Denture-System (Wieland Dental)
Dr. Piero Venezia e Pasquale Lacasella, Bari/Italia
La tecnologia CAD/CAM è stata introdotta in odontoiatria all´inizio degli
anni ’80. Il suo utilizzo si è limitato per molto tempo alla realizzazione
di restauri fissi. Da alcuni anni i produttori hanno sviluppato software e
hardware per la realizzazione di protesi totali.
L’idea di realizzare protesi totali con procedure CAD/CAM sembrava, fino ad alcuni anni fa, poco realistico, sebbene l’utilizzo
di tale tecnologia sia ormai irrinunciabile in protesi fissa, sia su
denti naturali che su impianti. Recentemente sono stati messi
a disposizione strumenti digitali che consentono una terapia
rapida e prevedibile dei casi di edentulia totale. Grazie alla tecnica descritta nell’articolo (Digital Denture-System, Wieland
Dental) si possono realizzare protesi rimovibili in sole tre sedute di trattamento. Il progetto virtuale e la fresatura del corpo
protesico abbreviano notevolmente i tempi di realizzazione
della protesi rispetto alle procedure convenzionali. Allo stesso
tempo, la via digitale consente di ottenere un elevato standard
qualitativo in riguardo ad estetica e funzione.
Descrizione del caso
La paziente, settantenne, era portatrice di una protesi totale superiore. Un mese prima del consulto aveva subito
l’avulsione degli ultimi elementi frontali inferiori. L’assenza di
supporto nei settori postero-inferiori, associata alla continua
pressione nella regione del pre-maxilla aveva determinato
16
una grave atrofia a carico della zona anteriore della mascella determinando un quadro clinico assimilabile a quello della
“sindrome combinata” (figg. 1 e 2). La paziente desiderava
ricevere una riabilitazione protesica di tipo rimovibile “in tempi brevi”. E’ stata pertanto presa la decisione di adottare il
protocollo ”Digital Denture-System“.
Prima seduta clinica
Il porta-impronte è stato trattato con uno strato di adesivo
per poli-vinil-silossani (Virtual ® Tray Adhesive) e l’impronta
primaria è stata rilevata con materiale siliconico per addizione
(Virtual Putty Regular Set). L’impronta è stata completata con
un materiale siliconico a bassa viscosità (Virtual Light Body
Regular Set) (fig. 3 ). Per la determinazione della Dimensione
verticale iniziale sono stati segnati due punti di repere cutanei
(sul naso e sul mento) e misurata la distanza fra i due punti.
La dimensione verticale di occlusione è stata desunta sottraendo al valore misurato nella posizione di riposo 2 – 3 mm, pari
al free-way space. Per la determinazione della relazione mascellare è stato impiegato il Centric Tray. Questo strumento
Fig. 1: La paziente edentula desiderava un trattamento rapido ed economico del mascellare superiore ed inferiore.
Figg. 2a e b: Visione intraorale. Creste alveolari riassorbite ed un quadro clinico comparabile alla sindrome combinata.
Fig. 3: Impronta a doppia miscelazione del mascellare superiore e
dell’inferiore.
Fig. 4: Determinazione del piano occlusale con l’UTS CAD.
è composto da un arco in plastica con placca di ritenzione.
Nel Centric Tray è stato posizionato del materiale da impronta (Virtual Putty Regular Set). Alla paziente è stato chiesto di
chiudere lentamente la bocca fino all’altezza occlusale stimata. Dopo la presa del materiale da impronta, per la determinazione dell’andamento del piano occlusale, è stato utilizzato
l’UTS CAD (Wieland Dental) che è stato fissato al giunto del
Centric Tray. L’UTS CAD è un apparecchio di registrazione per
la valutazione dell’andamento del piano di occlusione che dovrà essere parallelo al piano di Camper (CE) e, frontalmente,
alla linea bi-pupillare (BP). Le discrepanze angolari registrate
sono state trasferite al software CAD, per riprodurre la situazione virtuale del piano occlusale per il design del 3D Bite
Plate (Digital Denture Professional Add-on, Wieland Dental) e
della protesi. Il Centric Tray è stato fissato all’Adapter dell’UTS
CAD ed è quindi stato effettuato l’orientamento delle braccia
laterali dell’arco parallelamente al CE. (fig. 4). Il passo successivo ha previsto l’orientamento della parte anteriore dell’arco
base che è stato orientato parallelamente alla linea BP. I valori
di angolazione rilevati sulla paziente sono stati annotati sul
modulo d’ordine, che è stato inoltrato al laboratorio unitamente alle impronte ed alla registrazione con Centric Tray.
Procedure di laboratorio
Con Add-on Digital Denture Professional basato sul software Denture Digital Design (3Shape), nonché con lo Scanit
Figg. 5a e b: Situazione iniziale per le fasi di design: impronta anatomica del mascellare e
pre-registrazione digitalizzata.
Fig. 6: Design della 3D Bite Plate, tenendo
in considerazione le guide di supporto per la
registrazione (Gnathometer CAD).
17
Impression (3Shape) sono state scansionate le impronte ed il Centric Tray (registrazione anterocclusione). Le correzioni di angolazione CE e BP possono quindi essere
utilizzate con l’Add-on sopraccitato. Lo strumento unisce le scansioni e crea due
modelli virtuali dei mascellari edentuli, che vengono allineati per mezzo delle informazioni fornite dal clinico (figg. 5a e b).
Fig. 7: 3D Bite Plates fresate al CAD/CAM pronte
per l’applicazione del set di perni di sostegno
per registrazione (Gnathometer CAD).
Fig. 8: Impronta funzionale con Virtual
Light Body.
L’odontotecnico ha realizzato la 3D Bite Plate per l’impronta funzionale e la registrazione con perni di sostegno. Con l’aiuto della pre-registrazione i modelli sono
stati allineati. Quindi si è fissata l’estensione dei valli occlusali (fig. 6). Il 3D Bite
Plate Design consente sia la registrazione dei valli occlusali durante l’impronta funzionale che delle piastre di registrazione del set perni di sostegno di registrazione
Gnathometer CAD (Wieland Dental). La costruzione CAD delle 3D Bite Plate è
stata trasmessa all’unità di fresaggio Zenotec select ion (Wieland Dental) e quindi
fresata (fig. 7).
Seconda seduta clinica
Per l’impronta funzionale i 3D Bite Plate sono stati dotati di valli occlusali. Per la
registrazione i valli occlusali sono stati semplicemente sostituiti dalle placche di
regsistrazione. Il bordaggio funzionale è stato eseguito con un polivinilsilossano
(Virtual Monophase) applicato sul bordo della placca di registrazione superiore.
Una volta posizionata in bocca, è stata eseguita l’attivazione dei fasci muscolari.
Quindi è stata applicata una lacca adesiva (Virtual Tray Adhesive) sul lato interno
del portaimpronta e, dopo la sua asciugatura, è stato utilizzato il materiale da
impronta Virtual Light Body e la 3D Bite Plate è stata inserita nel cavo orale (fig. 8).
La paziente è stata invitata a chiudere cautamente la bocca, portando in contatto la placca superiore con quella inferiore. È stata quindi eseguita la verifica del
parallelismo del piano occlusale al piano di Camper ed alla linea bipupillare con
l’UTS CAD.
Fig. 9: Registrazione con perni di sostegno.
La paziente valida la posizione di centrica.
Fig. 10: Le impronte allineate in modo preciso
(registrazioni fissate). Vengono digitalizzate con
lo scanner da laboratorio.
Per la registrazione delle relazioni intermascellari è stato impiegato lo Gnathometer CAD. Strumento di registrazione intraorale, per la determinazione della
posizione occlusale in pazienti edentuli. I valli occlusali sono stati rimossi ed è
stato montato lo Gnathometer CAD. Sulla piastra di registrazione del mascellare
inferiore è stato applicato un colorante (pennarello in cera, pennarello vetrografico) e la paziente è stata invitata ad eseguire i movimenti di retrusione, protrusione e lateralità. Sulla piastra di registrazione colorata il perno di sostegno ha
disegnato la tipica immagine dell’arco gotico. Un’apposita piastra di fissaggio è
stata orientata e bloccata in corrispondenza della punta scrivente (posizione di
relazione centrica).
La paziente è stata invitata a chiudere la bocca. In tal modo è stata controllata
la corretta determinazione della posizione di centrica (fig. 9). La registrazione intermascellare tridimensionale è stata fissata con un idoneo materiale (CADBite).
Quindi con un pennarello sono state segnate le linee estetiche di riferimento (linea
mediana, linea dei canini, linea del sorriso, linea di chiusura labiale) sulla registrazione così bloccata. Tutto è stato inviato al laboratorio insieme al colore ed alla
forma dei denti selezionati ed ai valori CE e BP.
Procedure di finalizzazione in laboratorio
Con il supporto per protesi Scan Halter (3Shape) è possibile digitalizzare entrambi
i lati della registrazione in modo fedele alla posizione originale (fig. 10). I modelli
dei mascellari digitali sono stati allineati virtualmente secondo la relazione registrata ed il piano occlusale è stato fissato in base ai dati dell’UTS CAD.
18
Fig. 11: Costruzione CAD delle protesi. A tale
scopo è disponibile una vasta biblioteca denti.
L’odontotecnico ha definito l’estensione della protesi ed ha scelto la forma dentale idonea dalla biblioteca dentale (fig. 11). Nel Software-Add-on Digital Denture
Professional sono memorizzati diversi montaggi dentali funzionali selezionati
dalle librerie dentali della Ivoclar Vivadent o della Candulor. Questo consente un
notevole risparmio di tempo. I parametri funzionali e la dinamica del mascellare
inferiore vengono valutati in un articolatore virtuale comparabile allo Stratos 300
ed eventuali interferenze possono essere rilevate.
Fig. 12: Tray-In di un prototipo per il controllo dei parametri funzionali.
Fig. 13: Le protesi totali realizzate al CAD/CAM.
La registrazione con perni di sostegno con
la posizione di centrica validata nonché
la corretta posizione del piano occlusale
forniscono le informazioni essenziali per il
montaggio dei denti per protesi.
Terza e quarta seduta clinica
Il terzo appuntamento in studio è facoltativo. Un prototipo
della protesi finale è stato testato controllando estetica, fonetica e funzione (fig. 12). Sono state richieste al laboratorio
piccole modifiche (leggero spostamento della linea mediana
e riduzione dell’esposizione dentale a riposo).
Procedure di laboratorio
Il design della protesi era stato deliberato per la produzione
CNC. La mascherina di trasferimento calcolata automaticamente ha facilitato il fissaggio dei denti per protesi nella posizione progettata nel corpo protesico. La basi protesiche sono
state quindi fresate per mezzo CNC, è avvenuta la separazione dal disco e la lucidatura delle protesi (fig. 13).
Quarta seduta clinica
I controlli delle protesi totali ed i successivi aggiustamenti
sono identici a quelli effettuati per le protesi convenzionali.
In questo caso non sono stati pressoché necessari ritocchi. Le
protesi erano stabili e si adattavano in modo armonico al viso
della paziente (fig. 14).
Fig. 14: La paziente si sentiva visibilmente a proprio agio con le protesi
realizzate digitalmente.
Conclusioni
La tecnologia di scansione in combinazione con il procedimento CAD/CAM, consente di ridurre notevolmente i tempi
di realizzazione di protesi totali. Grazie al montaggio, alla realizzazione virtuale (CAD) nonché al fresaggio della protesi
(CAM) è possibile evitare le lunghe procedure di articolazione
e di messa in muffola. L’assenza di contrazioni da polimerizzazione permette una elevata precisione delle protesi. Il sistema presentato soddisfa pienamente le esigenze demografiche della popolazione e permette un trattamento economico,
rapido ed efficace dell’edentulia totale.
Corrispondenza:
Dr. Piero Venezia
Studio Cavalcanti & Venezia
Via G. Posca 15
70124 Bari
Italia
[email protected]
Pasquale Lacasella
Apulia Digital Lab SNC
Via Pappacena Enrico 10
70124 Bari
Italia
[email protected]
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ODONTOTECNICA
Ponti in ossido di zirconio avvitati –
sovrapressati o rivestiti esteticamente?
Il trattamento implanto-protesico del mascellare edentulo
Cristian Petri, Cluj-Napoca/Romania
Una? O entrambe! Se la stratificazione individuale viene combinata con
la procedura tecnica di pressatura, si possono realizzare restauri estetici
in modo efficiente.
L’avvitamento occlusale assume un ruolo sempre più importante nella realizzazione di ponti supportati da impianti. Attraverso le possibilità dell’ossido di zirconio
per i trattamenti restaurativi, nonché attraverso lo sviluppo dei sistemi CAD/CAM
questo tipo di restauri è già molto diffuso. Ponti avvitati occlusalmente consentono
all’odontoiatra l’accesso all’area di giunzione fra la sovrastruttura e l’impianto. In tal
modo p.es. si possono controllare le condizioni peri-implantari oppure la posizione
dell’abutment. Questo fatto consente di prevedere buoni risultati attraverso un tempo più lungo. Inoltre si facilita la cementazione del restauro e si consente il controllo
regolare delle sovrastrutture.
In linea di principio le possibilità di realizzazione di
tipologie di trattamento implanto-protesiche dipendono
dall’inclinazione angolare degli impianti, dagli elementi
protesici di congiunzione, nonché dalla metodica scelta
per il rivestimento estetico.
Spesso si sceglie un trattamento cementato quando il foro di accesso al canale della vite per la cementazione della ricostruzione sull’impianto viene localizzato sulla
parte vestibolare, quindi nella zona visibile. Tuttavia per queste situazioni vi è anche
20
Fig. 1: Modello implantare. Le divergenze degli impianti in zona anteriore sono state allineate
con abutment ”no- Hex“.
Fig. 2: Il vallo in silicone del wax-up serviva fra l’altro per il controllo
dello spazio a disposizione per la struttura ed il rivestimento.
Fig. 3: Primo piano delle ricostruzioni implantari. Abutment angolare
”no-Hex“ in zona anteriore e basi in titanio in zona posteriore.
la possibilità di realizzare un restauro avvitato, senza compromettere l‘estetica.
per gli impianti in zona anteriore (fig. 3). Attraverso la struttura così creata, si doveva posizionare in zona anteriore una
struttura secondaria in ossido di zirconio. Per l’inserimento
dell’abutment ”no-Hex“ in bocca è stata realizzata una barra guida in resina, con il cui ausilio si sono potuti trasferire in
modo preciso ed inserire in modo corretto gli abutment.
Il caso
Dopo l’inserimento di otto impianti nel mascellare superiore
edentulo ed un periodo di guarigione di quattro mesi, lo studio dentistico ci ha inviato una sovra-impronta implantare. Gli
assi degli impianti divergevano fortemente (fig. 1). Il compito consisteva nel realizzare un ponte supportato da ossido di
zirconio. Questo doveva poter essere rimosso in caso di necessità da parte dell’odontoiatra. Sulla base di questi requisiti
poteva essere preso in considerazione soltanto un restauro
avvitato con impianti. Dopo la realizzazione del modello ed
il trasferimento della relazione inter-mascellare, è stato realizzato un wax-up. Questo wax-up serviva quindi come ausilio
orientativo per tutti i passaggi successivi.
Dal wax-up è stata realizzata una mascherina in silicone, che
trasmetteva un’esatta idea dello spazio a disposizione per gli
abutment, la struttura, nonché il rivestimento estetico (fig. 2).
In un trattamento implanto-protesico, in seguito al foro di accesso della vite, in talune circostanze può essere compromesso
il successo estetico. Anche in questo caso la sfida consisteva
nel realizzare un restauro estetico avvitato, nonostante le posizioni divergenti degli impianti. Vi era soltanto una soluzione
per un’estetica soddisfacente: più elementi in zona posteriore e cosiddetti abutment ”no-Hex“ (cementati conicamente)
Fig. 4a: La struttura fresata in ossido di zirconio.
Il wax-up serviva fra l’altro per avere un orientamento per la
creazione estetica. La modellazione in cera insieme al modello
ed agli abutment è stata digitalizzata nello scanner da laboratorio unitamente al modello ed agli abutment. I dati per la
costruzione della struttura sono stati importati nel software
CAD. La struttura è stata fresata in un grezzo in ossido di zirconio (fig. 4a) e quindi sinterizzata a 1 500°C. La filettatura per
l’avvitamento della struttura secondaria è stata perforata con
una speciale filettatrice allo stato semi-sinterizzato (fig. 4b). Per
controllare il nostro operato e stabilire la procedura rimanente,
è stata controllata la struttura in ossido di zirconio e trasferito il contorno del wax-up sulla zona anteriore. A tale scopo
abbiamo utilizzato il composito fotoindurente da laboratorio
SR Nexco ®. Minime variazioni rispetto al wax-up sono state
corrette da parte dell’odontoiatra in studio (fig. 5).
Dopo la sinterizzazione la struttura in ossido di zirconio è stata
leggermente rifinita. È seguita una cottura di rigenerazione. La
gengiva protesica doveva essere completata con il composito
SR Nexco Paste Gingiva. Per ottenere un legame ottimale con la
Fig. 4b: Con una filettatrice sono state eseguiti i fori per l’avvitamento.
21
Fig. 5: Il Wax-up per il controllo in bocca è stato trasferito nel composito
da laboratorio SR Nexco.
Fig. 6: Applicazione di ritenzioni meccaniche nella zona della gengiva
protesica.
Fig. 7: La struttura in zona latero-posteriore è stata ricoperta con
IPS e.max ZirLiner.
Fig. 8: Le corone in cera sono state adattate sulla struttura …
struttura in ossido di zirconio, sono necessarie ritenzioni meccaniche. Esse si sono ottenute mediante applicazione di massa
glasura e la successiva sabbiatura con Al2O3 (fig. 6). Il produttore consiglia in questo caso l’impiego di SR Link. La struttura
in zirconio, dopo la rifinitura, viene quindi sabbiata con Al2O3,
per ottimizzare il legame meccanico. Infine si procede battendo
solo leggermente e subito dopo si applica l’adesivo metallocomposito SR Link con un pennello monouso pulito.
ZirLiner (fig. 7). L’ IPS e.max Ceram Zirliner provvede da un lato
ad un buon legame fra la struttura e la ceramica per sovra-pressatura; dall’altro lato il colore della struttura e la fluorescenza
vengono adattate al colore dentale desiderato. Quindi le corone singole realizzate in modo interamente anatomico vengono
applicate sulla struttura primaria in ossido di zirconio e cerate
sui bordi (fig. 8). A seguire le strutture in cera con IPS e.max
Ceram Zirliner (colore A2) sono state trasformate in ceramica
(fig. 9). I denti latero-posteriori sono stati ultimati e sono state
realizzate fedelmente la forma e la funzione. Si è rinunciato ad
una stratificazione manuale dispendiosa.
Le strutture che dovrebbero essere sovra-pressate con la vetroceramica fluoro-apatite IPS e.max® ZirPress sono state ricoperte
con IPS e.max Ceram Zirliner. Quindi si è eseguita una cottura
Dopo aver ultimato la modellazione delle zone laterali, abbiamo iniziato con la ricostruzione dei quattro denti incisivi. A
tale scopo sono state utilizzate la massa dentina IPS e.max
in colore A2, mamelloni, Opal e smalto. Infine è stata completata l’ampia zona gengivale mancante con SR Nexco Paste
Basic Gingiva BG34. La caratterizzazione individuale è stata
eseguita con SR Nexco pasta dentina A2, SR Nexco pasta Gingiva G1 e G3, SR Nexco Paste Intensive Gingiva IG 2 e IG 4. La
lucidatura finale del composito è stata eseguita con spazzolini
e pads (figg. 10 fino a 14).
22
Fig. 9: ... e trasformate in ceramica attraverso la tecnica di pressatura. Quindi i denti anteriori e le zone gengivali sono state stratificate
individualmente.
La struttura secondaria è stata cementata intra-oralmente
sugli abutment a più elementi e sull’abutment ”no-Hex“ ed il
ponte ultimato è stato avvitato definitivamente in bocca. Da
questa procedura risulta un adattamento privo di tensioni del
restauro implanto-protesico. Il restauro cementato si adatta
armonicamente alla bocca del paziente.
Fig. 10: Dopo il rivestimento estetico della gengiva protesica e la realizzazione del restauro.
Fig. 11: Restauro prima della cementazione delle corone anteriori.
Fig. 12: Visione laterale del ponte in ceramica. Le corone pressate e
stratificate si adattano bene fra loro.
Fig. 13: Visione frontale. I denti anteriori sono stati rivestiti individualmente ed i denti laterali sono stati trasferiti in ceramica mediante
pressatura.
Fig. 14: Visione basale. Per un adattamento privo di tensioni la cementazione della ricostruzione posteriore è stata eseguita in bocca.
Conclusioni
Spesso le strutture in ossido di zirconio vengono rivestite individualmente in ceramica. In tal modo si sviluppa l’estetica desiderata. Per ottenere in modo efficiente un risultato estetico,
la combinazione di ceramica da rivestimento estetico e da
pressatura rappresenta l’opzione ideale. La struttura in cera
può essere trasformata 1:1, il che risulta vantaggioso in caso
di lavori più ampi ed estesi. Le strutture in ossido di zirconio
sovra-pressate con ceramica rappresentano lo ”State of the
Art“ nell’ambito della protesi priva di metallo.
Corrispondenza:
Cristian Petri
ARTCHRYS Laboratory
400664 Cluj-Napoca
Romania
offi[email protected]
23
Per esperti.
Reflect. La rivista digitale di Ivoclar Vivadent.
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Legga Reflect, la rivista digitale di Ivoclar Vivadent – nello studio dentistico, in laboratorio, a casa, in viaggio,
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