Distretto inferiore

CAPITOLO 3
Anatomia topografica delle regioni intraorali
Distretto inferiore
Tab. 3.5 Arterie del distretto inferiore
Arteria alveolare inferiore
Origina dal primo tratto dell’arteria mascellare in prossimità del
condilo mandibolare. Dopo la sua origine, si dirige verso il basso
nella fossa infratemporale per immettersi nel canale mandibolare
insieme all’omonimo nervo. Dopo aver percorso buona parte del
canale fornendo i rami dentali, si divide in arteria incisiva per i
denti incisivi e arteria mentale che fuoriesce dall’omonimo foro.
L’arteria mentale fuoriesce dal foro mentale per anastomizzarsi
con i rami delle arterie sottomentale e labiale inferiore al fine di
irrorare il mento. Prima di entrare nel canale mandibolare l’arteria
alveolare inferiore fornisce alcuni rami per i muscoli miloioideo e
pterigoideo interno. L’arteria miloioidea che decorre nell’omonimo
solco sulla superficie interna del ramo della mandibola si
anastomizza generalmente con l’arteria sottomentale.
Il distretto inferiore è rappresentato dalla mandibola (arcata
gengivodentale inferiore e ramo), dal fornice inferiore e dalla
loggia sottolinguale (comprendente la lingua).
Prima di procedere alla descrizione delle strutture e dei piani
anatomici del distretto superiore, in virtù della loro importanza in chirurgia, ricordiamo le principali arterie e nervi
(Tabb. 3.5 e 3.6; Figg. 3.82-3.84).
Così come abbiamo fatto per il distretto superiore, riporteremo alcuni valori numerici non tanto per fornire le esatte
misure di una struttura ma solo per dare un’idea al lettore
del range di dimensioni in gioco. Si ricorda infatti che dati
raccolti sul cranio a secco, sul preparato anatomico, sul
vivente o radiografici non sempre coincidono; questi ultimi
in particolare risentono moltissimo delle tecniche utilizzate;
in particolare le recenti tecniche di imaging rendono visibili
e meglio misurabili anche sul vivente dei dettagli anatomici
che in passato non lo erano.
Arteria linguale
Dopo il suo ingresso nella loggia sottolinguale l’arteria linguale
dà origine all’arteria dorsale della lingua che risale verso la
radice della lingua vascolarizzando oltre che la radice linguale
anche l’arco palatoglosso, la tonsilla e il palato molle, e
all’arteria sottolinguale. Dopo aver fornito l’arteria sottolinguale,
l’arteria linguale piega in alto, alquanto medialmente, ed entra
nel corpo della lingua contraendo rapporti con il muscolo
genioglosso che si trova medialmente; si continua quindi con il
suo ramo terminale (arteria profonda della lingua) che si dirige
verso l’apice della lingua dove si anastomizza con l’arteria
contro-laterale.
Arcata gengivodentale inferiore
Ossa
Il piano osseo corrisponde al corpo della mandibola. L’arcata
inferiore ha una forma grosso modo parabolica; il processo
alveolare inferiore è più robusto del processo alveolare superiore, presentando un maggior livello di corticalizzazione.
Possiamo suddividere l’arcata inferiore in due porzioni: una
porzione anteriore, compresa tra i due fori mentali, e una
porzione posteriore rispetto ai fori che comprende sia il corpo
sia il ramo della mandibola. In ciascuna delle due porzioni
possiamo identificare un versante linguale e uno vestibolare. Sia sul versante linguale sia su quello vestibolare della
mandibola si inseriscono alcuni muscoli mimici e masticatori
(i mimici solo sul versante vestibolare), e della lingua.
Arteria sottolinguale
Decorre nella loggia sottolinguale nell’angolo compreso tra la
faccia superiore del muscolo miloioideo e la faccia laterale del
muscolo genioglosso al di sotto del dotto sottomandibolare.
L’arteria fornisce alcuni rami per i muscoli genioglosso,
miloioideo, per la ghiandola sottolinguale, per la mucosa del
solco sottolinguale, per la gengiva linguale e per la mandibola
anteriore. Un suo ramo si porta al frenulo linguale dove si
anastomizza con il ramo contro-laterale. Talvolta un suo
ramo collaterale può anastomizzarsi con rami dell’arteria
sottomentale o dell’arteria labiale inferiore*.
Arteria sottomentale
Origina dall’arteria facciale e decorre parallelamente al margine
inferiore della mandibola fornendo rami per il vestibolo e per il
corpo della mandibola. I suoi rami si anastomizzano con i rami
mentali dell’arteria alveolare inferiore, con i rami dell’arteria
labiale inferiore e con l’arteria sottolinguale.
Mucosa
Sul versante vestibolare, la gengiva aderente è ben rappresentata a livello degli incisivi, ridotta a livello del canino
e dei premolari e nuovamente ben rappresentata a livello
dei molari. Sul versante linguale la gengiva aderente è poco
rappresentata a livello degli incisivi mentre aumenta nel
settore posteriore.
*L’arteria sottolinguale può originare dall’arteria sottomentale (in circa il 25%
degli individui).
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Anatomia topografica delle regioni intraorali
CAPITOLO 3
Tab. 3.6 Nervi del distretto inferiore
Nervo alveolare inferiore
Origina dal nervo mascellare nella fossa infratemporale, circa
5-10 mm sotto al foro ovale. Decorre verso il basso descrivendo
una curva a concavità anteriore, lateralmente rispetto al
nervo linguale. Attraverso il foro mandibolare entra nel canale
mandibolare che percorre ponendosi lateralmente e inferiormente
rispetto all’omonima arteria; giunto a livello del foro mentale si
divide nel nervo incisivo e nel nervo mentale.
Prima di entrare nel canale mandibolare il nervo alveolare inferiore
può fornire il nervo miloioideo (talvolta il nervo miloioideo origina
dal nervo mandibolare) che innerva il muscolo miloioideo e il
ventre anteriore del muscolo digastrico.
Plesso nervoso dentale inferiore
Durante il loro decorso intraosseo dal nervo alveolare inferiore e
dal nervo incisivo originano i rami dentali che dopo aver costituito
il plesso dentale inferiore si portano ai denti, al parodonto e alla
gengiva vestibolare. A tale plesso possono talvolta giungere anche
ramuscoli dei nervi buccale, linguale e miloioideo che, entrando
nel corpo mandibolare attraverso forami accessori, partecipano
all’innervazione dei denti e possono rappresentare un problema
dal punto di vista anestesiologico (per un approfondimento
sull’anestesia si rimanda al Capitolo 5).
Nervo linguale
Origina dal nervo mascellare nella fossa infratemporale, circa
5-10 mm sotto al foro ovale. Decorre verso il basso descrivendo
una curva a concavità anteriore, medialmente rispetto al nervo
alveolare inferiore. Raggiunge quindi la loggia sottolinguale dove,
prima di portarsi in profondità nel corpo della lingua, fornisce
alcuni rami per la mucosa del pavimento orale e per la gengiva
linguale.
Nervo buccale
È un ramo del nervo mandibolare che oltre a innervare parte
della superficie interna della guancia partecipa anche
all’innervazione della mucosa del processo alveolare inferiore.
Foro di spix
e foro mandibolare
Rami dentali
Fascio
vascolo-nervoso
incisivo
Fascio
vascolo-nervoso
alveolare inferiore
Foro mentale
Fig. 3.82 Mandibola con osteotomia vestibolare per la messa in
evidenza del fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore.
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CAPITOLO 3
Anatomia topografica delle regioni intraorali
N. auricolotemporale
(sezionato)
N. alveolare
inferiore
N. mandibolare
N. linguale
N. miloioideo
(sezionato)
N. buccale
Fig. 3.83 Rappresentazione schematica dei nervi della mandibola.
Visione superiore.
N. auricolotemporale (sezionato)
N. mandibolare
N. buccale
N. alveolare inferiore
N. linguale
N. miloioideo
Ganglio sottolinguale
N. mentale
Canale incisivo
mandibolare
Fig. 3.84 Rappresentazione schematica dei nervi della mandibola.
Visione laterale.
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Anatomia topografica delle regioni intraorali
CAPITOLO 3
Varianti anatomiche
Mandibola
Toro mandibolare: il toro mandibolare è un’iperostosi presente sulla faccia linguale della mandibola al di sopra della
linea miloioidea, senza alcun rapporto con l’inserzione del
muscolo miloioideo e generalmente in corrispondenza del
canino-premolari. Il toro mandibolare può interferire con la
stabilità di una protesi rimovibile. La sua morfologia può variare
con l’età; sebbene la sua incidenza sia molto variabile con percentuali che vanno da meno dell’8% a più del 60% riportate
da vari autori, esso è generalmente meno frequente del toro
palatino. Come per il toro palatino le differenze riportate dai
vari autori sono spiegabili sia dall’inclusione o meno dei tori
più piccoli sia da varianti tra i diversi gruppi etnici. L’origine del
toro mandibolare non è nota ed è probabilmente determinata
da fattori genetici, morfogenetici (protrusione della cartilagine
di Meckel) e masticatori (Fig. 3.85).
Spina di Spix: la spina di Spix o lingula della mandibola è generalmente descritta come un piccolo processo osseo triangolare,
sottile e affilato, localizzato sulla superficie mediale del ramo
mandibolare in prossimità del forame mandibolare. Su di esso
si inserisce il legamento sfenomandibolare. Talvolta la lingula
può presentare diverse forme: a triangolo tronco (grosso modo
quadrangolare) o nodulare. In alcuni casi la lingula può essere
assente (Fig. 3.86).
Toro
Toro
Mandibolare
a
b
Fig. 3.85 (a) Toro mandibolare in un preparato anatomico. (b) Toro mandibolare nel vivente.
Spina di Spix triangolare
Spina di Spix
quadrangolare
a
b
Spina di Spix
assente
c
Fig. 3.86 Diverse morfologie della spina di Spix.
(segue)
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CAPITOLO 3
Anatomia topografica delle regioni intraorali
Varianti anatomiche – Seguito
Spine geniene: le spine geniene superiori e inferiori, presenti sulla
superficie posteriore della sinfisi mentoniera, sono talvolta riunite
in un’unica prominenza ossea o addirittura assenti (Fig. 3.87).
Fori genieni: sopra le spine geniene è presente almeno un foro
genieno (retrosinfisario). Attraverso esso passano alcuni rami perforanti (arterie retrosinfisarie) provenienti dalle arterie sottolinguali o
da un loro ramo anastomotico. Tali rami si anastomizzano con i rami
delle arterie alveolari inferiori e partecipano alla vascolarizzazione
della mandibola anteriore. Come descritto nell’approfondimento
clinico, questi rami possono rappresentare la sede di possibili danni
iatrogeni durante gli scollamenti della mucosa linguale o durante
la preparazione del sito implantare. I fori genieni possono essere
multipli e alcuni di essi possono accogliere ramuscoli del nervo mi-
loioideo che si porta a innervare gli incisivi come nervo accessorio
(vedi Fig. 3.87-3.89).
Fori retromolari: la fossa retromolare può presentare in circa
il 25% dei soggetti uno o più fori retromolari che forniscono il
passaggio ad alcune arteriole che possono essere causa di fastidiosi sanguinamenti durante la chirurgia della regione (Fig. 3.90).
Fori accessori del ramo mandibolare: a livello del ramo mandibolare sono talvolta presenti dei fori accessori. I fori accessori mandibolari
possono rappresentare la via di ingresso di rami vascolari e nervosi.
Questi ultimi possono costituire anch’essi una via anatomica per
l’innervazione accessoria dei denti dell’arcata inferiore (Fig. 3.91).
Le varianti anatomiche riguardanti i canali mandibolare, incisivo e
il foro mentale sono descritte nei paragrafi seguenti.
Canale
retrosinfisario
a
Spine geniene
superiori
Spine geniene
inferiori
Fig. 3.88 Canale genieno (retrosinfisario) visibile in una sezione TC.
Foro genieno
b
Fig. 3.87 Spine geniene. In (b) è ben evidente un foro genieno.
A. retrosinfisaria
AA. sottolinguali
Fig. 3.89 Rappresentazione schematica delle arterie sottolinguali e
dell’arteria retrosinfisaria. Visione dall’alto.
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Anatomia topografica delle regioni intraorali
CAPITOLO 3
Varianti anatomiche – Seguito
Fori retromolari
Foro retromolare
b
Arteriola
retromolare
a
Foro retromolare
c
d
Fig. 3.90 (a) Rappresentazione schematica della possibile localizzazione dei fori retromolari. (b, c) Foro retromolare. (d) Arteriola retromolare
durante un intervento a livello della regione retromolare.
Foro accessorio
Foro accessorio
Fig. 3.91 Fori accessori del ramo della mandibola.
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CAPITOLO 3
Anatomia topografica delle regioni intraorali
Vasi e nervi
Arterie: l’arcata mandibolare è vascolarizzata principalmente
da rami provenienti dalle due arterie alveolari inferiori destra
e sinistra, dalle due arterie sottolinguali e dalle due arterie
sottomentali; alla vascolarizzazione della mucosa vestibolare della mandibola anteriore partecipano anche rami delle
arterie labiali inferiori e della facciale (Figg. 3.92 e 3.93).
Vene: il drenaggio venoso avviene principalmente a opera di
una o più vene alveolari inferiori. Esse raccolgono il sangue
dai denti e dall’osso e sono tributarie sia del plesso pterigoideo (per mezzo di rami che fuoriescono dal foro mandi-
bolare) sia di rami dell’arteria facciale (per mezzo di rami
che fuoriescono dal foro mentale).
Linfatici: i linfatici sono tributari dei linfonodi sottomentali e sottomandibolari e conseguentemente dei linfonodi
cervicali profondi superiori. La linfa proveniente dai denti
molari può raggiungere direttamente i linfonodi cervicali
laterali profondi superiori.
Nervi: il versante linguale dell’arcata gengivodentale inferiore è innervata dal nervo linguale; il versante vestibolare è
innervato dai rami provenienti dal nervo mentale, dal nervo
buccale e da rami perforanti del nervo alveolare inferiore.
Profilo crestale
riassorbito
Fig. 3.92 Preparato anatomico con vasi iniettati di resina nel quale è
evidente la vascolarizzazione del processo alveolare anteriore: piano mucoso.
Fig. 3.93 Preparato anatomico con vasi iniettati di resina nel quale è
evidente la vascolarizzazione del processo alveolare anteriore: piano sottoperiostale.
Anatomia clinica – Esecuzione di lembi mucosi
Come per il distretto superiore, nei soggetti edentuli è presente
una chiara linea di separazione tra la vascolarizzazione vestibolare
linguale, con un’area pressoché avascolare a livello crestale senza
anastomosi tra la circolazione vestibolare e quella palatale, per cui
sono valide le considerazioni fatte per il distretto superiore, e cioè
che a tale livello possibile effettuare incisioni in sicurezza (Fig. 3.94).
b
A. facciale
a
A. mentale/
A. labiale inferiore
A. sottolinguale
e sottomentale
Fig. 3.94 (a) Rappresentazione schematica della vascolarizzazione
dell’arcata superiore. (b) Incisione crestale in una mandibola edentula.
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Anatomia topografica delle regioni intraorali
Canale mandibolare, canale incisivo
mandibolare, foro mentale e fascio
vascolo-nervoso alveolare inferiore
Canale mandibolare
Il canale mandibolare è scavato all’interno del corpo della mandibola; origina a livello del foro mandibolare e termina a livello del
CAPITOLO 3
foro mentale dove si continua nel canale incisivo della mandibola. Presenta un diametro variabile (diametro medio tra i 2,1
e i 4 mm).
Il canale decorre generalmente in senso linguo-buccale, essendo
più vicino alla corticale linguale a livello di molari e più vicino
alla corticale vestibolare a livello dei premolari. Esso è facilmente
identificabile radiologicamente (Fig. 3.95).
Canale
mandibolare
Fig. 3.95 Ortopantomografia
nella quale sono evidenti i canali
mandibolari.
Varianti anatomiche
Canale mandibolare
Posizione del canale: alcuni autori classificano i canali radiologicamente identificabili in canali alti che decorrono a meno di 2 mm
dagli apici radicolari del primo e secondo molare e in canali bassi
quando la distanza è maggiore. In quasi la metà dei soggetti il
canale è basso, con una buona quantità di osso sopra di esso che
permette l’esecuzione di osteotomie in relativa sicurezza.
Canale incisivo mandibolare
Il canale incisivo della mandibola rappresenta la continuazione del canale mandibolare; presenta un diametro che varia
da 0,5 a 2,9 mm con ampie variazioni tra le diverse etnie.
Numero dei canali: in alcuni soggetti è possibile rilevare canali
multipli con biforcazioni sia sul piano sagittale sia su quello orizzontale. La percentuale di tale variante è di circa l’1%, sebbene
in alcuni studi siano riportate percentuali sensibilmente maggiori.
La maggior parti di questi studi è stata eseguita analizzando OPT
e risente significativamente dei limiti della tecnica radiologica che
potrebbe sottostimare i canali di minori dimensioni o quelli che
decorrono paralleli sul piano orizzontale.
Il canale non oltrepassa il piano mediano di simmetria e
termina a livello del primo incisivo.
La sua distanza dagli apici radicolari degli incisivi nei soggetti
dentuli è di circa 5 mm (Fig. 3.96).
Canale incisivo
b
Canale mandibolare
a
Fig. 3.96 (a) Visione laterale del canale incisivo. (b) Sonda parodontale
inserita nel canale in un preparato anatomico.
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CAPITOLO 3
Anatomia topografica delle regioni intraorali
Varianti anatomiche
Canale incisivo mandibolare
Prevalenza del canale: gli studi anatomici lo rilevano, seppur con diametri estremamente variabili, in più del 95% delle mandibole; la
radiologia tradizionale lo evidenzia in poco più del 10% dei soggetti; la TC cone bean in più dell’80%.
Approfondimento anatomico
Corticale ossea del canale mandibolare
e del canale incisivo mandibolare
La presenza di una corticale ossea che delimita il canale (o i canali)
mandibolare è spesso argomento di dibattito. Tale situazione origina
da una discrepanza dei dati anatomici e radiologici che può essere
dovuta all’esilissimo spessore di quella che viene riconosciuta da alcuni
come corticale ossea. In realtà un addensamento che delimita il canale
Foro mentale
Il foro mentale rappresenta il forame di uscita del fascio
vascolo-nervoso mentale. Esso si trova (nei caucasici)
generalmente compreso tra il primo e secondo premolare
sembra essere presente in un discreto numero di mandibole ed evidenziabile anche con la radiologia tradizionale (vedi Fig. 3.95). Alcuni
studi recenti, utiizzando la TC cone beam, hanno evidenziato che
in circa il 60% delle mandibole è presente un canale corticalizzato.
Come per il canale mandibolare la presenza di corticale che delimita
il canale incisivo è oggetto di dibattito e i dati apparentemente contrastanti sono dovuti a diverse tecniche di indagine.
a metà distanza tra il margine inferiore e il profilo crestale
della mandibola (soggetti con i denti). La sua forma è generalmente ovale con un diametro medio di circa 3,5 mm
(Fig. 3.97).
Fig. 3.97 Foro mentale in una mandibola con denti.
Varianti anatomiche
Foro mentale
Le variazioni interessano forma, dimensioni, sede, direzione dell’apertura all’esterno e numerosità. Queste variazioni possono essere
correlate all’etnia e al sesso.
Forma: può essere rotonda o ovale.
Dimensioni: diametro medio variabile dai 2 ai 5 mm.
Sede: la sede può essere valutata in relazione alla distanza
dalla linea mediana della mandibola, alla distanza dal bordo
inferiore della mandibola e alla distanza dalla radice dei denti.
Sebbene sia più frequentemente localizzato a livello del secondo premolare, talvolta può presentarsi più anteriormente o
posteriormente. Il foro mentale è più mesiale nella popolazione
caucasica, mentre nelle popolazioni asiatiche e africane è più
distale (Fig. 3.98).
Numerosità: possono essere presenti fori multipli e sono stati
riportati rari casi di assenza bilaterale dei fori mentali (Fig. 3.99).
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Anatomia topografica delle regioni intraorali
CAPITOLO 3
Varianti anatomiche – Seguito
Fori mentali
*
N. incisivo
N. alveolare inferiore
Fig. 3.98 Rappresentaziuone schematica delle possibili varianti della localizzazione del foro mentale mesiali e distali rispetto alla sua
sede più frequente (asterisco).
Fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore
È costituito dal nervo alveolare inferiore (diametro medio
2,2 mm con un numero medio di fibre mieliniche stimate
compreso tra 20.000 nel maschio e 25.000 nella femmina);
a livello del foro mentale fuoriesce come nervo mentale mentre
si continua nel canale incisivo della mandibola come nervo incisivo (Fig. 3.100); il nervo alveolare inferiore e i suoi rami sono
accompagnati dai vasi omonimi (Fig. 3.101). Il decorso del nervo
alveolare inferiore e le sue ramificazioni intraossee ed extraossee
Fig. 3.99 Fori mentali multipli.
presentano numerose varianti anatomiche, alcune delle quali
sono riportate nel paragrafo delle varianti anatomiche. L’arteria
alveolare inferiore decorre prevalentemente anteriormente e
inferiormente rispetto al nervo ma la sua posizione può essere
alquanto variabile; in alcuni soggetti l’arteria può essere buccale
rispetto al nervo. Il nervo mentale si ramifica generalmente in tre
rami di circa 1 mm di diametro: ramo angolare, labiale, mentale
che innervano sia la cute del mento sia la cute e la mucosa del
labbro inferiore (vedi Figg. 3.82 e 3.102).
N. alveolare inferiore
A. e n. mentale
N. incisivo
N. mentale
Fig. 3.100 Preparato anatomico: dissezione dei nervi alveolare inferiore, mentale e incisivo.
Fig. 3.101 Preparato anatomico: arteria mentale satellite dell’omonimo
nervo.
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CAPITOLO 3
Anatomia topografica delle regioni intraorali
N. mentale
Fig. 3.102 Preparato anatomico: ramificazione del nervo mentale dopo
la sua fuoriuscita dal foro mentale; si osservi un nervo tripartito.
Varianti anatomiche
Ramificazione intraossea del nervo alveolare inferiore
Sono state riportate diverse tipologie di ramificazione sia sul piano
orizzontale sia sul piano sagittale; di seguito riportiamo a titolo
esemplificativo tre tipi di ramificazione possibile sul piano sagittale
(Figg. 3.103 e 3.104).
● I tipo: nella maggior parte dei soggetti, dopo essere entrato
nel canale il nervo continua come un unico tronco dal quale si
staccano i rami per i molari e i premolari. A livello della regione
premolare il nervo si divide quindi in nervo incisivo che si distribuisce al canino e agli incisivi e in nervo mentale che fuoriesce
dal foro mentale per ramificarsi nei suoi rami terminali.
● II tipo: in alcuni soggetti è possibile osservare una ramificazione
molto prossimale del nervo alveolare che può suddividersi già
a livello del suo ingresso nel canale mandibolare in un ramo di
calibro maggiore che, dopo aver percorso il canale, fuoriesce dal
foro mentale come nervo mentale senza originare od originando
pochissimi ramuscoli per i denti e un ramo di calibro minore,
chiamato ramo dentale, che, dopo aver fornito la maggior parte
dei nervi per i molari e premolari, si continua come nervo incisivo
per i canini e per gli incisivi.
● III tipo: più raramente il nervo si ramifica subito dopo il proprio
ingresso nel canale mandibolare in tre rami più o meno ana-
N. alveolare inferiore
N. alveolare inferiore
Ramo per molari e premolari
Ramo dentale
N. incisivo
Ramo mentale
Ramo incisivo
N. mentale
Fig. 3.103 Rappresentazione schematica del decorso e della ramificazione del nervo alveolare inferiore. La corticale linguale è stata rimossa per esporre il nervo. Si osservi la presenza di un unico tronco
nervoso che dopo aver fornito i rami per gli alveoli si divide nel nervo
mentale e nel nervo incisivo.
Fig. 3.104 Rappresentazione schematica del decorso e della ramificazione del nervo alveolare inferiore. La corticale linguale è stata rimossa per esporre il nervo. Si osservi la triforcazione del nervo in un tronco
per i molari e i premolari, nel nervo mentale e nel nervo incisivo.
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Anatomia topografica delle regioni intraorali
CAPITOLO 3
Varianti anatomiche – Seguito
stomizzati tra loro e più precisamente: un ramo per i molari
e premolari, un ramo per il canino e incisivi e un ramo che
fuoriesce dal foro mentale.
● IV tipo: in alcuni casi il nervo alveolare inferiore si biforca prima
di impegnarsi nel canale mandibolare e due nervi possono entrare dallo stesso foro mandibolare o da fori accessori.
Spesso i canali che accolgono i rami di minore dimensione non
sono visibili nelle radiografie per cui in letteratura sono presenti
alcune discrepanze riguardanti le percentuali di rami multipli tra
gli studi di radiologia “in vivo” e gli studi di dissezione.
Rapporti delle radici dei denti con il fascio vascolonervoso alveolare inferiore
● Tipo A (situazione più comune): rapporto stretto solo con il
terzo molare mentre verso l’avanti aumenta la distanza tra apice
dei denti e nervo (Fig. 3.105).
● Tipo B: nessun rapporto con gli apici dentali.
● Tipo C: rapporto con tutti gli apici dentali.
Presenza di un loop a livello mentale
La fuoriuscita del nervo mentale dalla mandibola dipende in parte
dall’orientamento del foro mentale. In molti individui (con un range che va dal 60 a più dell’80% in base ai diversi studi anatomici
e con percentuali minori negli studi radiologici) il nervo mentale
presenta un loop a livello della parte mesiale del foro mentale.
Tale loop può essere più o meno esteso e di esso occorre tener
conto qualora si debba praticare un’osteotomia in tale area. La sua
presenza e la sua reale morfologia non sono facilmente determinabili con l’ortopantomografia mentre la TC cone bean fornisce
maggiori dettagli; ai fini pratici, può essere utile considerare un
margine di sicurezza di circa 4 mm anteriore al margine anteriore
del foro mentale (Figg. 3.106 e 3.107).
Ramificazioni del nervo mentale
Sebbene il nervo mentale si suddivida in tre rami, non sono rare
suddivisioni in un numero maggiore di rami; alcuni autori hanno
inoltre descritto la presenza di esili ramuscoli nervosi che rientrano
nell’osso per partecipare all’innervazione degli incisivi (Fig. 3.108).
N. alveolare
inferiore
a
b
Canale
mandibolare
Fig. 3.105 (a) Visione intraoperatoria del nervo alveolare inferiore
c
dopo estrazione di un ottavo incluso. (b) Ottavo incluso con una sonda
che mima i rapporti del nervo con le radici dentali. (c) Quadro radiografico prima dell’estrazione del dente.
(segue)
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CAPITOLO 3
Anatomia topografica delle regioni intraorali
Varianti anatomiche – Seguito
a
b
Fig. 3.106 Rappresentazione schematica dei differenti tipi di emergenza del nervo mentale dal foro mentale: (a) nervo con direzione superiore, (b) presenza di loop, (c) nervo con direzione antero-superiore.
c
Mesiale
Distale
Loop
a
b
Fig. 3.107 Preparato anatomico: dimostrazione dell’emergenza del nervo mentale in un preparato anatomico per mezzo di un’osteotomia che
interessa il foro mentale. In (b) si osservi la presenza di un loop.
N. mentale
Fig. 3.108 Preparato anatomico nel quale si evidenzia un nervo
mentale quadripartito.
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Anatomia topografica delle regioni intraorali
CAPITOLO 3
Approfondimento anatomico
Innervazione degli incisivi contro-laterali
Innervazioni accessorie dei denti
Sebbene non siano state descritte anastomosi con il nervo controlaterale a livello della sinfisi mentoniera, sono possibili innervazioni
contro-laterali in quanto i rami del nervo incisivo possono raggiungere gli incisivi contro-laterali.
Talvolta alcuni rami dei nervi buccale, miloioideo e linguale partecipano all’innervazione dei denti e penetrano nella mandibola
attraverso alcuni dei fori accessori descritti in precedenza: tali
innervazioni possono rappresentare una difficoltà anestesiologica
(Fig. 3.109) (per l’anestesia si rimanda al Capitolo 5).
N. mandibolare
N. auricolotemporale
N. buccale
Anastomosi alveolare
inferiore/linguale
N. buccale
N. alveolare inferiore
N. linguale
N. miloioideo
Fig. 3.109 Rappresentazione schematica dell’innervazione accessoria dei denti dell’arcata inferiore. In rosso sono evidenziati i rami accessori che
si portano nella mandibola.
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CAPITOLO 3
Anatomia topografica delle regioni intraorali
Anatomia clinica – Processo alveolare inferiore nell’edentulia
Nella mandibola il riassorbimento del processo alveolare produce
un moderato accorciamento anteriore e un allargamento posteriore. In casi estremi l’atrofia può coinvolgere anche il corpo della
mandibola con la superficializzazione del canale mandibolare e
la virtuale delocalizzazione a livello paracrestale del foro mentale
e della linea miloioidea (Fig. 3.110 e Fig. 3.111).
a
b
c
d
Fig. 3.110 Mandibola edentula: (a) visione anteriore, (b) visione supero-laterale, (c) visione superiore, (d) visione posteriore.
a
b
c
Fig. 3.111 Rappresentazione schematica del riassorbimento del processo alveolare inferiore con conseguente superficializzazione del fascio
vascolo-nervoso alveolare inferiore.
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