Formula di acquisizione del consenso per il trattamento di dati

Formula di acquisizione del consenso per il
trattamento di dati personali e sensibili
Alessandria……................................
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal Titolare del Trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, letto
e compreso quanto contenuto nella nota informativa di cui ha ricevuto copia, e consapevole, in particolare, che il trattamento
riguarderà anche i dati idonei a rivelare lo stato di salute e, per le sole gestanti, i dati genetici annoverati tra i dati "sensibili"
(art.4 comma 1 lett. D e art.26 D.lgs.196/2003),
PRESTA IL SUO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI PER I FINI E SECONDO LE MODALITÀ INDICATE
NELLA SUDDETTA INFORMATIVA consapevole che il mancato conferimento implicherà inevitabilmente l’impossibilità di
erogare la prestazione richiesta
Il/La sottoscritto/a inoltre, informato/a che il Centro Diagnostico Venezia Trentasette nel rispetto di quanto indicato all’Art. 83
del D.lgs. n.196/2003 è in grado di adottare soluzioni volte a rispettare un ordine di precedenza e di chiamata che prescindono
dalla individuazione nominativa, e che tali modalità vengono attuate ove esplicitamente richiesto:
COGNOME ....................………………………........…………………………………………………... NOME ....................………………………….............
FIRMA DEL PAZIENTE ………………………..…………
SCHEDA RACCOLTA DATI
Cognome e Nome..................................................................................................................................................................
Nato il………………………………..…………………a……….………………………………………… (PROV …………………)
Residente a…………………………………………………..………………………………………………..(PROV ………………)
CAP………………………..……………...Via ……………………………………….………………………..……………n………...
Tel. ………………………………….…………email …………………………………………………………………………………..
Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mod. 37002-CDV37
1
COPIA RIDOTTA DELL’INFORMATIVA CONSEGNATA AL PAZIENTE
Gentile Signora/e,
Desideriamo informarLa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto,
La informiamo di quanto segue:
DATI TRATTATI
Come tutte le strutture sanitarie il Centro Diagnostico Venezia Trentasette, per lo svolgimento delle proprie attività, necessita di attuare il trattamento dei dati personali dei propri pazienti ivi compresi quelli
rientranti nel novero dei dati sensibili.
Categorie di dati:
Oltre a dati personali (cognome e nome, luogo e data di nascita, residenza, recapito telefonico, numero di tessera sanitaria, codice fiscale) vengono quindi trattate le seguenti categorie di dati sensibili:





Dati idonei a rilevare lo stato di salute (es. anamnesi patologica prossima, remota ed anamnesi famigliare)
Dati relativi a prescrizioni farmaceutiche e cliniche
Dati biometrici
Dati relativi a programmi diagnostici e programmi terapeutici
Dati genetici ESCLUSIVAMENTE connessi alle attività di diagnostica prenatale nell’ambito della specialità di Ostetricia e Ginecologia.
Finalità del trattamento dei dati:
Il trattamento dei dati è finalizzato unicamente alla corretta e completa esecuzione delle prestazioni sanitarie richieste dall’interessato e/o per esso dal medico curante o da altro esercente la professione sanitaria o
organismo sanitario pubblico o privato nonché allo svolgimento delle attività amministrative inerenti, correlate o connesse alla erogazione diretta o indiretta delle prestazioni sanitarie svolte nell’ambito del
Poliambulatorio per tramite di professionisti privati, del Servizio Sanitario Nazionale o da altri soggetti privati o pubblici.
I dati genetici vengono raccolti a sole finalità di diagnostica prenatale non effettuandosi presso il centro attività di procreazione assistita.
Modalità di trattamento dei dati:
Il trattamento dei dati è eseguito per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art. 4 comma 1 lettera A del D.lgs. n. 196 (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione,
elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione) nel rispetto dei criteri indicati in particolare agli articoli 11, 82, 83, 84 e
all’allegato B del predetto decreto e con modalità idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza.
I dati trattati tramite strumenti cartacei e/o elettronici sono accessibili a responsabili ed incaricati secondo modalità indicate nel documento programmatico sulla sicurezza dei dati. I dati trattati con strumenti
elettronici sono protetti mediante chiavi di accesso riservate e distinte assegnate ai soggetti incaricati della gestione dei dati con diversi livelli di accesso e possibilità di utilizzo a seconda delle funzioni svolte e delle
finalità conservative. Quando possibile il trattamento potrà prescindere dal dato nominativo e si ispirerà al minor coinvolgimento possibile dei dati esistenti che non siano direttamente interessati dalle necessità del
momento.
Obbligatorietà del conferimento:
Il trattamento dei dati (ivi compresi quelli sensibili) è necessario ed indispensabile ai fini della esecuzione delle prestazioni richieste. L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire i propri dati necessari o
utili ai fini dell’esecuzione delle prestazioni medesime e comunque l’eventuale opposizione al trattamento dei propri dati personali o sensibili comporta l’impossibilità di dare esecuzione a quanto richiesto.
Comunicazione ad altri soggetti
La comunicazione a soggetti esterni alla struttura è prevista nei seguenti casi:
° Altri esercenti la professione sanitaria:
- Medici di famiglia o specialisti esterni attraverso comunicazioni scritte (es. lettera di dimissione) consegnate per tramite del paziente a meno di casi del tutto eccezionali per i quali sia necessario un
contatto diretto tra i professionisti.
- Medici consulenti ai quali il paziente può essere inviato per la definizione dell’iter diagnostico – terapeutico
° Assicurazioni, associazioni, fondazioni, casse mutua, enti previdenziali o assistenziali, società e/o imprese convenzionate con il Centro che possono compartecipare alle spese sostenute dai pazienti.
° Soggetti pubblici o privati deputati alla gestione economico finanziaria
° Altre strutture sanitarie:
- Laboratori di analisi nei casi in cui il paziente effettui presso il Poliambulatorio il prelievo per accertamenti ematochimici, per indagini citologiche – istologiche o per indagini genetiche. I laboratori fornitori del
Poliambulatorio ai quali vengono trasmessi i dati e i materiali biologici hanno formalmente dichiarato il pieno rispetto di tutti i vincoli imposti dal D.Lgs 196/2003.
° Autorità giudiziaria, Uffici giudiziari: per necessità di ispezione e controllo delle strutture sanitarie
° Ispettori degli enti di Certificazione che nell’ambito delle verifiche effettuate per accertare la conformità del Centro alle Norme Internazionali UNI EN ISO 9001:2000 possono richiedere la visione di documenti
sanitari.
° Utenti pazienti: Copie della documentazione sanitaria vengono consegnate solo previa richiesta scritta nella quale l’interessato deve esplicitare se provvederà direttamente al ritiro, se verrà delegata altra persona
che dovrà presentarsi munita di documento di identità o se desidera che il Poliambulatorio provveda alla spedizione postale delle copie a mezzo posta ordinaria o email.
Diffusione dei dati
Il Poliambulatorio NON OPERA DIFFUSIONE dei dati personali e sensibili all’esterno ma, come tutte le strutture sanitarie che adottano strumenti di controllo della qualità delle proprie prestazioni, effettua
elaborazioni
statistiche dei risultati e delle complicanze in modo assolutamente anonimo (es. numero di prestazioni, percentuale di complicanze ecc) che sono utilizzate esclusivamente dai professionisti del Centro. In alcune
occasioni i dati ottenuti dalle elaborazioni statistiche vengono pubblicati in articoli a solo scopo scientifico ma sempre in forma rigorosamente anonima e senza alcuna possibilità di riferire i dati ottenuti da un
paziente specifico.
DURATA E VALIDITA’ DEL CONSENSO
Il presente consenso viene sottoscritto dall’interessato al momento del primo accesso e verrà ritenuto valido per tutti gli eventuali accessi successivi anche se relativi a prestazioni diverse e/o erogate da
professionisti diversi, ad esclusione dell’accesso per intervento chirurgico per il quale verrà richiesta una specifica sottoscrizione.
La sottoscrizione di un nuovo consenso sarà inoltre richiesta se, a seguito di introduzione di nuovi trattamenti, dovrà realizzarsi ad una revisione del presente modulo.
VIDEOSORVEGLIANZA
Finalità della videosorveglianza:
Controllo di particolari aree a fine di prevenzione e accertamento di reati.
Modalità del trattamento :
Le telecamere, poste a sorveglianza di aree comuni, effettuano registrazione su supporto magnetico (memoria interna) che viene periodicamente sovrascritto senza conservazione delle precedenti registrazioni. La
conservazione può avvenire solo con la copia su CD o chiave USB effettuata esclusivamente a seguito di perpetrazione di reato.
Comunicazione e diffusione delle immagini
Il Poliambulatorio non effettua comunicazione o diffusione delle immagini raccolte attraverso la videosorveglianza con l’unica eccezione dell’autorità giudiziaria nei soli casi di perpetrazione di reati.
TITOLARE DEL TRATTAMENTO E RESPONSABILITÀ
Il titolare del trattamento (Consiglio di Amministrazione) ha designato il Direttore Sanitario quale responsabile per la gestione dei dati personali e sensibili dei pazienti in ottemperanza
a quanto previsto dal D.lgs.196/2003.
Le deleghe di accesso del personale della struttura ai dati personali e sensibili sono formalizzate e gestite all’interno del “Documento Programmatico sulla Sicurezza dei Dati”, consultabile dall’utenza su richiesta.
Il paziente potrà, in ogni momento, richiedere spiegazioni e chiarimenti relativi alla presente informativa, visionare il documento programmatico sulla sicurezza dei dati del Poliambulatorio ed esercitare i Suoi diritti
nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003.
Mod. 37002-CDV37
2