LA DISPNEA IN PRONTO SOCCORSO

LA DISPNEA IN PRONTO
SOCCORSO: DIAGNOSTICA
DIFFERENZIALE
Maria Antonietta Bressan
UOC Pronto Soccorso Accettazione
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
DISPNEA: DEFINIZIONE 1
TERMINE CLINICO CON CUI SI DEFINISCE LA
MANCANZA DI RESPIRO
dal greco
dys che significa doloroso, difficoltoso
o disordinato e
pnoea che significa respirazione
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DISPNEA: DEFINIZIONE 2
La dispnea è definita pertanto come
sensazione
i
di respirazione
i i
difficoltosa.
Include la percezione da parte del
paziente di una respirazione
l b
laboriosa
e la
l reazione del
d l paziente
stesso a tale sensazione.
Può trattarsi di un’esperienza
soggettiva che non sempre è
coerente
t con i riscontri
i
t i obiettivi.
bi tti i
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FForse nessuna altra
l
sensazione può
p
evocare tanta paura
quanto ll’incapacità
incapacità di
respirare
La dispnea è più intensa delle
sensazioni di fame e di sete
Munch: L’urlo
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LA DISPNEA IN PRONTO SOCCORSO
Il sintomo di presentazione di una urgenza respiratoria in
Pronto Soccorso è spesso la dispnea.
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MISSION DEL PRONTO SOCCORSO
“... garantire risposte e
interventi tempestivi, adeguati
e ottimali
i li aii pazienti
i i giunti
i i in
i
ospedale in modo non
programmato per
problematiche di urgenza e di
emergenza” (Società
emergenza
Scientifica SIMEU).
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PRONTO SOCCORSO E DISPNEA 1
La dispnea è un sintomo che induce il paziente
a ricorrere
i
all Pronto
P t Soccorso.
S
In Pronto Soccorso il paziente con dispnea si
trova con tanti altri pazienti affetti da varie
patologie a causa del sovraffollamento
(“overcrowding”).
Tutti sono in attesa della visita medica in base
ai codici di priorità attribuiti al Triage.
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PRONTO SOCCORSO E DISPNEA 2
In Letteratura non ci sono dati precisi sulla percentuale
di accessi per dispnea in Pronto Soccorso ( 3% in dati
del 1999).
La maggior parte dei pazienti presenta dispnea associata
ad altri sintomi (diaforesi, dolore toracico, palpitazioni,
tosse febbre)
tosse,
febbre).
I sintomi accessori sono importanti indizi circa l’eziologia
d ll dispnea.
della
d
Emergency Medicine PRACTICE, August 1999, Vol.1, Number 3
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SOVRAFFOLLAMENTO: OVERCROWDING
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SOVRAFFOLLAMENTO o OVERCROWDING
Circa il 50% degli accessi
nei Pronto Soccorso è
INAPPROPRIATO.
(dati SIMEU)
Ne deriva un
sovraffollamento
ambientale che genera
disagio per i pazienti e
per gli operatori sanitari.
CODICI
CO
C VERDI
V
NON BARELLATI IN
N ATTESA
S
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CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO
• Aumento dei tempi di attesa per
l’accesso alla visita
• Rischio di ritardato intervento
suii casii urgenti
ti
Immagine storica Pronto Soccorso……..1999
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COSA SUCCEDE IN PSA
TRIAGE
VISITA MEDICA
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ESAMI
S
DIAGNOSTICI
G OS C
TERAPIA DI URGENZA
OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA
RICOVERO
CO
O / DIMISSIONE
SS O
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TRIAGE 1
Al Triage è necessaria una prima valutazione:
„
„
„
„
„
A (airway) , B (breathing),
C (circulation)
presenza di utilizzo della
muscolatura accessoria
presenza di respirazione
addominale paradossa
valutazione stato di
coscienza (GCS)
intervista su patologie
cardiache e /o polmonari
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TRIAGE 2
L’Infermiere di Triage,
dopo la rilevazione dei
parametri vitali del pazente:
1
1.
PA
2.
T°
3.
FC
4.
FR
5.
SatO2
attribuisce
il codice di
.
priorità alla visita
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SATURIMETRIA AL TRIAGE
La Sat02 è utile per valutare lo stato di ossigenazione del
paziente con dispnea
p
p
acuta.
Il pulsossimetro utilizza il colore per determinare la
saturazione Ne deriva che la presenza di smalto
saturazione.
smalto,
tatuaggi o ittero possono alterarne la lettura.
L riduzione
La
id i
del
d l flusso
fl
vascolare
l
può
ò
inoltre causare letture falsamente
basse.
basse
La presenza di CO determina letture
f l
falsamente
alte.
l
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ASSEGNAZIONE DEI CODICI COLORE
La dispnea è generalmente un codice giallo
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DOPO LA VISITA MEDICA COSA FARE ???
Quali pazienti devono essere rassicurati e
rinviati a domicilio dopo rapido PdT
e quali devono essere sottoposti
a un esteso e costoso PdT?
ECG, emogasanalisi, Rx torace di routine
Esami laboratorio con D-dimero, BNP , Diagnostica per
immagini, ecocardiogramma, consulenza specialistica…
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COMPITO DEL MEDICO DI PRONTO SOCCORSO
E distinguere velocemente
E’
le patologie acute e gravi,
che
h mettano
tt
a rischio
i hi la
l vita
it del
d l
paziente.
Bressan, Triage 1999-2001
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MISSION DEL MEDICO DI PRONTO SOCCORSO
C
Compito
it del
d l medico
di di
Pronto Soccorso è
ESCLUDERE patologie
acute e gravi che
mettano a repentaglio la
vita dei pazienti.
Spesso non sii arriva
S
i ad
d
una diagnosi definitiva...
Bressan, 2006
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La dispnea è un sintomo
allarmante per il
paziente e per il Medico
di Pronto Soccorso.
Numerose cause di
dispnea possono
esporre il paziente a
rischio di vita se non
diagnosticate e trattate
prontamente.
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FISIOPATOLOGIA DELLA DISPNEA
MECCANISMO FISIOPATOLOGICO
ESEMPIO
Aumento dello sforzo respiratorio
per aumento della resistenza delle
vie aeree o per ridotta compliance
polmonare
Asma o BPCO con effetto negativo
sulla performance muscolare
Aumento dello spazio
p
morto
respiratorio per alterazione del
rapporto ventilazione/perfusione
Embolia p
polmonare,, alcalosi
metabolica, ipertermia, sepsi
Depressione del drive respiratorio
centrale
Farmaci
Riduzione della forza dei muscoli
respiratori
GuillanGuillan-Barré,, miastenia gravis,
g
,
Stimolazione delle fibre C
Edema polmonare
Stimolazione dei recettori vagali
Asma
Pathophysiology of dyspnea, Manning HL, NEJM 1995, 333(23):1547
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LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Una diagnosi differenziale accurata è cruciale
perché un trattamento inappropriato può
esacerbare i sintomi:
• la terapia
p diuretica provoca
p
alterazioni dell’EAB e ipotensione se
somministrata al paziente con
d
dispnea
di
d origine polmonare
l
• le amine simpaticomimetiche e i
beta-antagonisti possono causare
aritmie nei p
pazienti con scompenso
p
cardiaco
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CLASSIFICAZIONE DELLA DISPNEA IN BASE
ALL’ INSORGENZA DEI SINTOMI
DISPNEA ACUTA
Ostruzione acuta vie
aeree
Polmonite
ARDS
Pneumotorace
IMA
R
Rottura
valvola
l l mitrale
i l
Embolia polmonare
DISPNEA CRONICA
BPCO
Scompenso cardiaco
Valvulopatie
Anemia
Insufficienza renale
Di f
Disfunzioni
i i
neuromuscolari
psicogena
Breathlessness in hospitalised adult patients, Rao AB, Postgrad Med J 2003; 79; 681
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
DIFFERENZIALE UN
APPROCCIO SISTEMATICO
Per la complessità della diagnostica differenziale
d ll dispnea
della
di
è necessario
i un approccio
i sistematico
i t
ti
che consideri 5 sistemi d’organo.
d’organo.
- Vie aeree
–
–
–
–
–
Polmone (parenchima, pleura, vasi)
Cuore
Sangue (e cause metaboliche)
Apparato neuromuscolare
((Cause psicogene)
p
g
)
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CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE (1)
VIE AEREE SUPERIORI
Corpi
p estranei
Reazioni allergiche
POLMONE/BASSE VIE RESPIRATORIE
Polmonite
PNX
Versamento pleurico
E b li polmonare
Embolia
l
Masse
Ipertensione polmonare
Stenosi vie aeree
Tracheomalacia
Pneumopatia interstiziale
ARDS
BPCO
Asma
Masse
Dyspnea: Fear, loathing and physiology. Emergency Medicine Practice 1999;3(1):11999;3(1):1-20
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CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE (2)
CUORE
CAUSE
METABOLICHE/EMATOLOGICHE
Ischemia miocardica
Tireotossicosi
Scompenso cardiaco
Emoglobine anomali (CO e
MetaHb)
Versamento pericardico
Anemie
Valvulopatie
Disordini del pH, K, Ca
A it i
Aritmie
S
Sepsi,
i febbre
f bb
Dyspnea: Fear, loathing and physiology. Emergency Medicine Practice 1999;3(1):11999;3(1):1-20
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CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE (3)
DISPNEE PSICOGENE
CAUSE NEUROMUSCOLARI
Guillan--Barré
Guillan
Miastenia Gravis
Disordini da panico
Iperventilazione
ALTRO
A it massiva
Ascite
i
Miopatie
Neuropatie
Astinenza da droghe
g
Dyspnea: Fear, loathing and physiology. Emergency Medicine Practice 1999;3(1):11999;3(1):1-20
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ALGORITMO DIAGNOSTICO
Il Medico di Pronto Soccorso deve agire
in tempo ristretti
ristretti.
Un algoritmo diagnostico può essere
utile
til per differenziare
diff
i
l’origine
l’ i i della
d ll
dispnea.
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Acute dyspnea, Ferrin MS, Advanced Practice in Acute and Cirtical Care 1997;8:398
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VALUTAZIONE INIZIALE
TORAC
CENTES
SI
PAZIENTE STABILE
PNX IPERTESO
OSTRUZIONE
ACUTA DELLE
VIE AEREE
STABILIZZARE
OSSIGENO--VENA
OSSIGENO
VENA--EGA
SUPPORTO DEL CIRCOLO
CONSIDERARE INTUBAZIONE
PAZIENTE INSTABILE
RUMORE POLMONARE MONOLATERALE
DEVIAZIONE TRACHEA
IPOTENSIONE
STRIDORE
ASSENZA DI RUMORI RESPIRATORI
NONOSTANTE UNO SFOZO
RESPIRATORIO EVIDENTE
IPOTENSIONE
ARITMIE
IPOSSIEMIA
ALTERAZIONE STATO COSCIENZA
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VALUTAZIONE INIZIALE
TORAC
CENTESI
PAZIENTE STABILE
PAZIENTE INSTABILE
PNX IPERTESO
RUMORE POLMONARE MONOLATERALE
DEVIAZIONE TRACHEA
IPOTENSIONE
OSTRUZIONE
ACUTA DELLE
VIE AEREE
STRIDORE
ASSENZA DI RUMORI RESPIRATORI
NONOSTANTE UNO SFOZO
RESPIRATORIO EVIDENTE
STABILIZZARE
OSSIGENO-VENA-EGA
OSSIGENO
VENA EGA
SUPPORTO DEL CIRCOLO
CONSIDERARE INTUBAZIONE
IPOTENSIONE
ARITMIE
IPOSSIEMIA
ALTERAZIONE STATO COSICENZA
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PAZIENTE STABILE
S
VALUTARE SEGNI O SINTOMI DI
ACCOMPAGNAMENTO
„
„
„
„
„
„
„
„
„
RUMORI RESPIRATORI UNILATERALI
TOSSE
ESPETTORATO
EMOTTISI
RIDUZIONE FVT
FEBBRE
SOFFI CARDIACI
EDEMA PERIFERICO
DOLORE TORACICO
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EMOGASANALISI ARTERIOSA
Le anomalie degli scambi
gassosi possono
determinare ipossia o
ipercapnia, ciascuna delle
d ll
quali può
q
p indurre dispnea.
p
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CAUSE DI IPOSSIA
¾ MISMATCH V/Q (responsivo all
all’ossigenoterapia)
ossigenoterapia)
Patologia ostruttiva
Patologia restrittiva
¾ IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE
¾ SHUNT (non responsivo all
all’ossigenoterapia)
ossigenoterapia)
INTRAPOLMONARE
INTRACARDIACO (DIV,
(DIV forame ovale pervio)
¾ ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE
Edema polmonare
ARDS
Interstiziopatie
Enfisema
Acute dyspnea, Ferrin MS, Advanced Practice in Acute and Cirtical Care 1997;8:398.
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CAUSE DI IPERCAPNIA
IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE
Patologia ostruttiva
Patologia restrittiva
MALATTIA NEUROMUSCOLARE
Guillan-Barré, miastenia, SLA, distrofia muscolare
DISFUNZIONE SNC
Overdose
Lesione cerebrale, del midollo spinale o bilaterale
del n. frenico
Tetano, botulismo
IATROGENE
Sedativi, narcotici, anestetici
ALTRO
Febbre, SIRS, sepsi, crisi epilettiche
Acute dyspnea, Ferrin MS, Advanced Practice in Acute and Cirtical Care 1997;8:398
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RADIOGRAFIA DEL
TORACE
PATOLOGICA
- INFILTRATI
POLMONARI
- VERSAMENTO
PLEURICO
- PNX
- SEGNI DI
SCOMPENSO
CARDIACO
NORMALE
EMBOLIA POLMONARE
MALATTIE INTERSTIZIALI
DISTROFIA MUSCOLARE
ALCUNE MALATTIE INFETTIVE
ASPECIFICA
RIACUTIZZAZIONI BPCO
MALATTIE POLMONARI DIFFUSE
ESITI DI PREGRESSE MALATTIE
ALTERAZIONI PLEUROPARENCHIMALI
COMPLESSE
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ELETTROCARDIOGRAMMA
Un ECG deve
essere eseguito
quando si
sospetti una
causa cardiaca
di dispnea.
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PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO
La valutazione del picco di
flusso espiratorio (PEF) può
essere utile nel differenziare la
dispnea cardiaca da quella
polmonare.
Il paziente con dispnea acuta
tuttavia spesso
p
non è
collaborante.
Dyspnea differentiation index: A new method for the rapid separation of cardiac vs pulmonary dyspnea. Ailani RK,
Chest 1999;116:1100.
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ECOCARDIOGRAMMA
L’ecocardio è un metodo semplice e non
per lo studio della cinesi
invasivo p
ventricolare, della FE, della funzionalità
valvolare e delle pressioni polmonari.
polmonari
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ESAMI DI LABORATORIO
Possono evidenziare:
„
ANEMIA
SQUILIBRI METABOLICI
ISCHEMIA MIOCARDICA
„
EMBOLIA POLMONARE
„
„
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.… e il BNP ?
“w Medico di Pronto Soccorso e found that when used in
conjunction with other clinical information, rapid
measurementt off B
B--type
t
natriuretic
t i ti peptide
tid llevels
l (levels
(l
l
less than 100 pg/ml made heart failure unlikely, a result
greater than 500 pg/ml
g
pg/ made heart failure veryy likely)
y) in
the emergency department improves the care of patients
with acute dyspnea and thereby reduces the time to
discharge and the total cost of treatment
treatment.”
B-type natriuretic peptide in acute dyspnea N Engl J Med
(2004)350;7:647.
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I PEPTIDI NATRIURETICI
Peptride Natriuretico Atriale (ANP):
(ANP):
• peptide di 28 aa individuato nel 1984
• prodotto da atri (e ventricoli) in risposta alla
dilatazione
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
(BNP)::
• isolato per la prima volta nel cervello di maiale
• prodotto dai ventricoli in risposta all’aumento della
pressione
i
e/o
/ dei
d i volumi
l i telediastolici
t l di t li i
• rilasciato sia come ormone (BNP) che come
frammento terminale (NT
(NT--proBNP)
RANGE DI NORMALITÀ BNP:
0.5-30 pg/ml
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IL BNP NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA DISPNEA ACUTA
IIn situazioni
it
i i di emergenza il BNP ha
h evidenziato
id
i t
un’interessante capacità discriminatoria tra dispnea di
origine cardiaca e dispnea di altra natura.
natura
La determinazione del livello di BNP nella valutazione
iniziale in Pronto Soccorso consente
consente::
• l’impostazione del trattamento appropriato in tempi
più rapidi;
rapidi;
• una minor necessità di ospedalizzazione e di cure
i t
intensive;
intensive
i ;
•minori tempi di ricovero e costi inferiori
inferiori..
POEMS, BNP improves outcomes in evaluation of dyspnoea BMJ 2004;328
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IL CUTCUT-OFF
Valori di BNP inferiori a 100 pg/ml indicano che
ll’insufficienza
insufficienza cardiaca (CHF) è una causa poco probabile di
dispnea, mentre è molto probabile per valori superiori a
400*--500** pg/ml.
400*
BNP < 100 pg/ml
BNP 100-400
100 400 pg/ml
BNP > 400 pg/ml
CHF poco probabile
proseguire con gli
accertamenti
diagnostici
CHF molto probabile
*Tabbibizar R, Current Opinion in Cardiology 20022002-, 17:340.
**B--type natriuretic peptide in acute dyspnea N Engl J Med (2004)350;7:647.
**B
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BNP 100100-400 pg/ml
1. Considerare
EMBOLIA POLMONARE
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
DISFUNZIONE VENTRICOLARE PREESISTENTE
2. Valutare
a uta e le
e a
altre
t e co
condizioni
d o
determinare incremento del BNP
ipertensione polmonare
aritmie sopraventricolari
l
insufficienza renale
cirrosi epatica
distiroidismi
sepsi
cche
e
possono
posso
o
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Edmin M, Ital Heart J 2005; 6:430
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DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA'
DELL ATTIVITA GENERALE
1 gennaio - 31 dicembre 2005
Ricoverati
Dimessi
Giunti cadavere
Trasferiti
Trasferiti in PSICHIATRIA
Allontanato prima conclusione
Allontanati
Rifiuto ricovero
Totale accessi
AAmb.
b Medico
M di
N° PZ %
8.275 25
23.679 70,4
,
1
0,0
76
02
0,2
212 0,6
346 1,0
10
930 2,8
112 0,3
33.631 100
AAmb.
b Ort-Trauma
O T
T l
Totale
N° PZ %
N° PZ %
2.262
8
10.537 17
25.670 89,4
, 49.349 79,2
,
1
0,0
2
0,0
5
00
0,0
81 0,1
01
3
0,0
215 0,3
38
01
0,1
384 0,6
06
717
2,5 1.647 2,6
20
0,1
132 0,2
28.716 100 62.347 100
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ACCESSI SUDDIVISI PER PRIORITA’
CODICI
BIANCO
VERDE
GIALLO
ROSSO
Totale
N°
PAZIENTI
7.980
46.457
7.598
310
62.347
62 347
%
13
74.2
12
0,8
08
100
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LA NOSTRA ESPERIENZA IN AMBITO PNEUMOLOGICO
PATOLOGIA (ICD-9-CM)
(ICD 9 CM)
NUMERO ACCESSI
2005 (TOTALE
32274))
725
24.8
BPCO (491.21)
692
23.6
IRA (518.81)
564
19.3
ASMA (493)
154
52
5.2
44
1.5
8
0.2
ALTRO
735
25 1
25.1
TOTALE
2922
9,05
POLMONITE (485, 486)
EMBOLIA POLMONARE
(415.1)
(415 1)
PNX (512)
%
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TAKE HOME MESSAGES 1
Il Medico di Pronto Soccorso deve riconoscere
velocemente nei pazienti con dispnea le patologie
acute e gravi quoad vitam e quoad valetudinem.
valetudinem.
Per la complessità della diagnostica
differenziale della dispnea è necessario un
approccio sistematico che consideri 5
sistemi d’organo.
d’organo.
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TAKE HOME MESSAGES 2
L’impiego di un algoritmo diagnostico può
essere utile al fine di differenziare l’origine
l origine
della dispnea.
La percentuale di pazienti che accede al Pronto
Soccorso con il sintomo dispnea è del 2-3%.
2 3%.
La percentuale
l di
d una prima diagnosi
d
di
d tipo
pneumologico alla dimissione dal Pronto
Soccorso è d
dell 7-10%.
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GRAZIE
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