LA DISPNEA IN PRONTO SOCCORSO
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LA DISPNEA IN PRONTO SOCCORSO: DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE Maria Antonietta Bressan UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia DISPNEA: DEFINIZIONE 1 TERMINE CLINICO CON CUI SI DEFINISCE LA MANCANZA DI RESPIRO dal greco dys che significa doloroso, difficoltoso o disordinato e pnoea che significa respirazione UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia DISPNEA: DEFINIZIONE 2 La dispnea è definita pertanto come sensazione i di respirazione i i difficoltosa. Include la percezione da parte del paziente di una respirazione l b laboriosa e la l reazione del d l paziente stesso a tale sensazione. Può trattarsi di un’esperienza soggettiva che non sempre è coerente t con i riscontri i t i obiettivi. bi tti i UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia FForse nessuna altra l sensazione può p evocare tanta paura quanto ll’incapacità incapacità di respirare La dispnea è più intensa delle sensazioni di fame e di sete Munch: L’urlo UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia LA DISPNEA IN PRONTO SOCCORSO Il sintomo di presentazione di una urgenza respiratoria in Pronto Soccorso è spesso la dispnea. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia MISSION DEL PRONTO SOCCORSO “... garantire risposte e interventi tempestivi, adeguati e ottimali i li aii pazienti i i giunti i i in i ospedale in modo non programmato per problematiche di urgenza e di emergenza” (Società emergenza Scientifica SIMEU). UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia PRONTO SOCCORSO E DISPNEA 1 La dispnea è un sintomo che induce il paziente a ricorrere i all Pronto P t Soccorso. S In Pronto Soccorso il paziente con dispnea si trova con tanti altri pazienti affetti da varie patologie a causa del sovraffollamento (“overcrowding”). Tutti sono in attesa della visita medica in base ai codici di priorità attribuiti al Triage. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia PRONTO SOCCORSO E DISPNEA 2 In Letteratura non ci sono dati precisi sulla percentuale di accessi per dispnea in Pronto Soccorso ( 3% in dati del 1999). La maggior parte dei pazienti presenta dispnea associata ad altri sintomi (diaforesi, dolore toracico, palpitazioni, tosse febbre) tosse, febbre). I sintomi accessori sono importanti indizi circa l’eziologia d ll dispnea. della d Emergency Medicine PRACTICE, August 1999, Vol.1, Number 3 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia SOVRAFFOLLAMENTO: OVERCROWDING UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia SOVRAFFOLLAMENTO o OVERCROWDING Circa il 50% degli accessi nei Pronto Soccorso è INAPPROPRIATO. (dati SIMEU) Ne deriva un sovraffollamento ambientale che genera disagio per i pazienti e per gli operatori sanitari. CODICI CO C VERDI V NON BARELLATI IN N ATTESA S UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO • Aumento dei tempi di attesa per l’accesso alla visita • Rischio di ritardato intervento suii casii urgenti ti Immagine storica Pronto Soccorso……..1999 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia COSA SUCCEDE IN PSA TRIAGE VISITA MEDICA PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ESAMI S DIAGNOSTICI G OS C TERAPIA DI URGENZA OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA RICOVERO CO O / DIMISSIONE SS O UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia TRIAGE 1 Al Triage è necessaria una prima valutazione: A (airway) , B (breathing), C (circulation) presenza di utilizzo della muscolatura accessoria presenza di respirazione addominale paradossa valutazione stato di coscienza (GCS) intervista su patologie cardiache e /o polmonari UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia TRIAGE 2 L’Infermiere di Triage, dopo la rilevazione dei parametri vitali del pazente: 1 1. PA 2. T° 3. FC 4. FR 5. SatO2 attribuisce il codice di . priorità alla visita UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia SATURIMETRIA AL TRIAGE La Sat02 è utile per valutare lo stato di ossigenazione del paziente con dispnea p p acuta. Il pulsossimetro utilizza il colore per determinare la saturazione Ne deriva che la presenza di smalto saturazione. smalto, tatuaggi o ittero possono alterarne la lettura. L riduzione La id i del d l flusso fl vascolare l può ò inoltre causare letture falsamente basse. basse La presenza di CO determina letture f l falsamente alte. l UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia ASSEGNAZIONE DEI CODICI COLORE La dispnea è generalmente un codice giallo UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia DOPO LA VISITA MEDICA COSA FARE ??? Quali pazienti devono essere rassicurati e rinviati a domicilio dopo rapido PdT e quali devono essere sottoposti a un esteso e costoso PdT? ECG, emogasanalisi, Rx torace di routine Esami laboratorio con D-dimero, BNP , Diagnostica per immagini, ecocardiogramma, consulenza specialistica… UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia COMPITO DEL MEDICO DI PRONTO SOCCORSO E distinguere velocemente E’ le patologie acute e gravi, che h mettano tt a rischio i hi la l vita it del d l paziente. Bressan, Triage 1999-2001 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia MISSION DEL MEDICO DI PRONTO SOCCORSO C Compito it del d l medico di di Pronto Soccorso è ESCLUDERE patologie acute e gravi che mettano a repentaglio la vita dei pazienti. Spesso non sii arriva S i ad d una diagnosi definitiva... Bressan, 2006 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia La dispnea è un sintomo allarmante per il paziente e per il Medico di Pronto Soccorso. Numerose cause di dispnea possono esporre il paziente a rischio di vita se non diagnosticate e trattate prontamente. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia FISIOPATOLOGIA DELLA DISPNEA MECCANISMO FISIOPATOLOGICO ESEMPIO Aumento dello sforzo respiratorio per aumento della resistenza delle vie aeree o per ridotta compliance polmonare Asma o BPCO con effetto negativo sulla performance muscolare Aumento dello spazio p morto respiratorio per alterazione del rapporto ventilazione/perfusione Embolia p polmonare,, alcalosi metabolica, ipertermia, sepsi Depressione del drive respiratorio centrale Farmaci Riduzione della forza dei muscoli respiratori GuillanGuillan-Barré,, miastenia gravis, g , Stimolazione delle fibre C Edema polmonare Stimolazione dei recettori vagali Asma Pathophysiology of dyspnea, Manning HL, NEJM 1995, 333(23):1547 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Una diagnosi differenziale accurata è cruciale perché un trattamento inappropriato può esacerbare i sintomi: • la terapia p diuretica provoca p alterazioni dell’EAB e ipotensione se somministrata al paziente con d dispnea di d origine polmonare l • le amine simpaticomimetiche e i beta-antagonisti possono causare aritmie nei p pazienti con scompenso p cardiaco UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia CLASSIFICAZIONE DELLA DISPNEA IN BASE ALL’ INSORGENZA DEI SINTOMI DISPNEA ACUTA Ostruzione acuta vie aeree Polmonite ARDS Pneumotorace IMA R Rottura valvola l l mitrale i l Embolia polmonare DISPNEA CRONICA BPCO Scompenso cardiaco Valvulopatie Anemia Insufficienza renale Di f Disfunzioni i i neuromuscolari psicogena Breathlessness in hospitalised adult patients, Rao AB, Postgrad Med J 2003; 79; 681 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia DIAGNOSI DIFFERENZIALE: DIFFERENZIALE UN APPROCCIO SISTEMATICO Per la complessità della diagnostica differenziale d ll dispnea della di è necessario i un approccio i sistematico i t ti che consideri 5 sistemi d’organo. d’organo. - Vie aeree – – – – – Polmone (parenchima, pleura, vasi) Cuore Sangue (e cause metaboliche) Apparato neuromuscolare ((Cause psicogene) p g ) UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE (1) VIE AEREE SUPERIORI Corpi p estranei Reazioni allergiche POLMONE/BASSE VIE RESPIRATORIE Polmonite PNX Versamento pleurico E b li polmonare Embolia l Masse Ipertensione polmonare Stenosi vie aeree Tracheomalacia Pneumopatia interstiziale ARDS BPCO Asma Masse Dyspnea: Fear, loathing and physiology. Emergency Medicine Practice 1999;3(1):11999;3(1):1-20 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE (2) CUORE CAUSE METABOLICHE/EMATOLOGICHE Ischemia miocardica Tireotossicosi Scompenso cardiaco Emoglobine anomali (CO e MetaHb) Versamento pericardico Anemie Valvulopatie Disordini del pH, K, Ca A it i Aritmie S Sepsi, i febbre f bb Dyspnea: Fear, loathing and physiology. Emergency Medicine Practice 1999;3(1):11999;3(1):1-20 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE DISPNEE (3) DISPNEE PSICOGENE CAUSE NEUROMUSCOLARI Guillan--Barré Guillan Miastenia Gravis Disordini da panico Iperventilazione ALTRO A it massiva Ascite i Miopatie Neuropatie Astinenza da droghe g Dyspnea: Fear, loathing and physiology. Emergency Medicine Practice 1999;3(1):11999;3(1):1-20 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia ALGORITMO DIAGNOSTICO Il Medico di Pronto Soccorso deve agire in tempo ristretti ristretti. Un algoritmo diagnostico può essere utile til per differenziare diff i l’origine l’ i i della d ll dispnea. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Acute dyspnea, Ferrin MS, Advanced Practice in Acute and Cirtical Care 1997;8:398 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia VALUTAZIONE INIZIALE TORAC CENTES SI PAZIENTE STABILE PNX IPERTESO OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE AEREE STABILIZZARE OSSIGENO--VENA OSSIGENO VENA--EGA SUPPORTO DEL CIRCOLO CONSIDERARE INTUBAZIONE PAZIENTE INSTABILE RUMORE POLMONARE MONOLATERALE DEVIAZIONE TRACHEA IPOTENSIONE STRIDORE ASSENZA DI RUMORI RESPIRATORI NONOSTANTE UNO SFOZO RESPIRATORIO EVIDENTE IPOTENSIONE ARITMIE IPOSSIEMIA ALTERAZIONE STATO COSCIENZA UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia VALUTAZIONE INIZIALE TORAC CENTESI PAZIENTE STABILE PAZIENTE INSTABILE PNX IPERTESO RUMORE POLMONARE MONOLATERALE DEVIAZIONE TRACHEA IPOTENSIONE OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE AEREE STRIDORE ASSENZA DI RUMORI RESPIRATORI NONOSTANTE UNO SFOZO RESPIRATORIO EVIDENTE STABILIZZARE OSSIGENO-VENA-EGA OSSIGENO VENA EGA SUPPORTO DEL CIRCOLO CONSIDERARE INTUBAZIONE IPOTENSIONE ARITMIE IPOSSIEMIA ALTERAZIONE STATO COSICENZA UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia PAZIENTE STABILE S VALUTARE SEGNI O SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO RUMORI RESPIRATORI UNILATERALI TOSSE ESPETTORATO EMOTTISI RIDUZIONE FVT FEBBRE SOFFI CARDIACI EDEMA PERIFERICO DOLORE TORACICO UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia EMOGASANALISI ARTERIOSA Le anomalie degli scambi gassosi possono determinare ipossia o ipercapnia, ciascuna delle d ll quali può q p indurre dispnea. p UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia CAUSE DI IPOSSIA ¾ MISMATCH V/Q (responsivo all all’ossigenoterapia) ossigenoterapia) Patologia ostruttiva Patologia restrittiva ¾ IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE ¾ SHUNT (non responsivo all all’ossigenoterapia) ossigenoterapia) INTRAPOLMONARE INTRACARDIACO (DIV, (DIV forame ovale pervio) ¾ ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE Edema polmonare ARDS Interstiziopatie Enfisema Acute dyspnea, Ferrin MS, Advanced Practice in Acute and Cirtical Care 1997;8:398. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia CAUSE DI IPERCAPNIA IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE Patologia ostruttiva Patologia restrittiva MALATTIA NEUROMUSCOLARE Guillan-Barré, miastenia, SLA, distrofia muscolare DISFUNZIONE SNC Overdose Lesione cerebrale, del midollo spinale o bilaterale del n. frenico Tetano, botulismo IATROGENE Sedativi, narcotici, anestetici ALTRO Febbre, SIRS, sepsi, crisi epilettiche Acute dyspnea, Ferrin MS, Advanced Practice in Acute and Cirtical Care 1997;8:398 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia RADIOGRAFIA DEL TORACE PATOLOGICA - INFILTRATI POLMONARI - VERSAMENTO PLEURICO - PNX - SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO NORMALE EMBOLIA POLMONARE MALATTIE INTERSTIZIALI DISTROFIA MUSCOLARE ALCUNE MALATTIE INFETTIVE ASPECIFICA RIACUTIZZAZIONI BPCO MALATTIE POLMONARI DIFFUSE ESITI DI PREGRESSE MALATTIE ALTERAZIONI PLEUROPARENCHIMALI COMPLESSE UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia ELETTROCARDIOGRAMMA Un ECG deve essere eseguito quando si sospetti una causa cardiaca di dispnea. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO La valutazione del picco di flusso espiratorio (PEF) può essere utile nel differenziare la dispnea cardiaca da quella polmonare. Il paziente con dispnea acuta tuttavia spesso p non è collaborante. Dyspnea differentiation index: A new method for the rapid separation of cardiac vs pulmonary dyspnea. Ailani RK, Chest 1999;116:1100. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia ECOCARDIOGRAMMA L’ecocardio è un metodo semplice e non per lo studio della cinesi invasivo p ventricolare, della FE, della funzionalità valvolare e delle pressioni polmonari. polmonari UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia ESAMI DI LABORATORIO Possono evidenziare: ANEMIA SQUILIBRI METABOLICI ISCHEMIA MIOCARDICA EMBOLIA POLMONARE UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia .… e il BNP ? “w Medico di Pronto Soccorso e found that when used in conjunction with other clinical information, rapid measurementt off B B--type t natriuretic t i ti peptide tid llevels l (levels (l l less than 100 pg/ml made heart failure unlikely, a result greater than 500 pg/ml g pg/ made heart failure veryy likely) y) in the emergency department improves the care of patients with acute dyspnea and thereby reduces the time to discharge and the total cost of treatment treatment.” B-type natriuretic peptide in acute dyspnea N Engl J Med (2004)350;7:647. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia I PEPTIDI NATRIURETICI Peptride Natriuretico Atriale (ANP): (ANP): • peptide di 28 aa individuato nel 1984 • prodotto da atri (e ventricoli) in risposta alla dilatazione Brain Natriuretic Peptide (BNP) (BNP):: • isolato per la prima volta nel cervello di maiale • prodotto dai ventricoli in risposta all’aumento della pressione i e/o / dei d i volumi l i telediastolici t l di t li i • rilasciato sia come ormone (BNP) che come frammento terminale (NT (NT--proBNP) RANGE DI NORMALITÀ BNP: 0.5-30 pg/ml UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia IL BNP NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA DISPNEA ACUTA IIn situazioni it i i di emergenza il BNP ha h evidenziato id i t un’interessante capacità discriminatoria tra dispnea di origine cardiaca e dispnea di altra natura. natura La determinazione del livello di BNP nella valutazione iniziale in Pronto Soccorso consente consente:: • l’impostazione del trattamento appropriato in tempi più rapidi; rapidi; • una minor necessità di ospedalizzazione e di cure i t intensive; intensive i ; •minori tempi di ricovero e costi inferiori inferiori.. POEMS, BNP improves outcomes in evaluation of dyspnoea BMJ 2004;328 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia IL CUTCUT-OFF Valori di BNP inferiori a 100 pg/ml indicano che ll’insufficienza insufficienza cardiaca (CHF) è una causa poco probabile di dispnea, mentre è molto probabile per valori superiori a 400*--500** pg/ml. 400* BNP < 100 pg/ml BNP 100-400 100 400 pg/ml BNP > 400 pg/ml CHF poco probabile proseguire con gli accertamenti diagnostici CHF molto probabile *Tabbibizar R, Current Opinion in Cardiology 20022002-, 17:340. **B--type natriuretic peptide in acute dyspnea N Engl J Med (2004)350;7:647. **B UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia BNP 100100-400 pg/ml 1. Considerare EMBOLIA POLMONARE INFARTO MIOCARDICO ACUTO DISFUNZIONE VENTRICOLARE PREESISTENTE 2. Valutare a uta e le e a altre t e co condizioni d o determinare incremento del BNP ipertensione polmonare aritmie sopraventricolari l insufficienza renale cirrosi epatica distiroidismi sepsi cche e possono posso o UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Edmin M, Ital Heart J 2005; 6:430 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' DELL ATTIVITA GENERALE 1 gennaio - 31 dicembre 2005 Ricoverati Dimessi Giunti cadavere Trasferiti Trasferiti in PSICHIATRIA Allontanato prima conclusione Allontanati Rifiuto ricovero Totale accessi AAmb. b Medico M di N° PZ % 8.275 25 23.679 70,4 , 1 0,0 76 02 0,2 212 0,6 346 1,0 10 930 2,8 112 0,3 33.631 100 AAmb. b Ort-Trauma O T T l Totale N° PZ % N° PZ % 2.262 8 10.537 17 25.670 89,4 , 49.349 79,2 , 1 0,0 2 0,0 5 00 0,0 81 0,1 01 3 0,0 215 0,3 38 01 0,1 384 0,6 06 717 2,5 1.647 2,6 20 0,1 132 0,2 28.716 100 62.347 100 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia ACCESSI SUDDIVISI PER PRIORITA’ CODICI BIANCO VERDE GIALLO ROSSO Totale N° PAZIENTI 7.980 46.457 7.598 310 62.347 62 347 % 13 74.2 12 0,8 08 100 UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia LA NOSTRA ESPERIENZA IN AMBITO PNEUMOLOGICO PATOLOGIA (ICD-9-CM) (ICD 9 CM) NUMERO ACCESSI 2005 (TOTALE 32274)) 725 24.8 BPCO (491.21) 692 23.6 IRA (518.81) 564 19.3 ASMA (493) 154 52 5.2 44 1.5 8 0.2 ALTRO 735 25 1 25.1 TOTALE 2922 9,05 POLMONITE (485, 486) EMBOLIA POLMONARE (415.1) (415 1) PNX (512) % UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia TAKE HOME MESSAGES 1 Il Medico di Pronto Soccorso deve riconoscere velocemente nei pazienti con dispnea le patologie acute e gravi quoad vitam e quoad valetudinem. valetudinem. Per la complessità della diagnostica differenziale della dispnea è necessario un approccio sistematico che consideri 5 sistemi d’organo. d’organo. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia TAKE HOME MESSAGES 2 L’impiego di un algoritmo diagnostico può essere utile al fine di differenziare l’origine l origine della dispnea. La percentuale di pazienti che accede al Pronto Soccorso con il sintomo dispnea è del 2-3%. 2 3%. La percentuale l di d una prima diagnosi d di d tipo pneumologico alla dimissione dal Pronto Soccorso è d dell 7-10%. UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia GRAZIE UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia UOC Pronto Soccorso Accettazione Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia [email protected]
