Fisiopatologia della circolazione fetale. Esame Doppler

Cuore e gravidanza
Monselice, 27 ottobre 2012
Fisiopatologia della circolazione fetale.
Esami Doppler
Dott.ssa Alessandra Curti
Circolazione fetale
• Placenta
• Dotto venoso di Aranzio
(collegamento tra vena porta e vena
cava inferiore)
• Foro ovale di Botallo
(comunicazione tra gli atrii
permette shunt destro-sinistro)
che
• Dotto arterioso di Botallo
(collegamento tra arteria polmonare e
aorta discendente)
• Arterie ombelicali
Flussimetria Doppler
• Opzione tecnica presente ormai su ogni ecografo di
recente generazione
• Conoscenze di base per corretto utilizzo
Substrato fisiopatologico
Aspetti tecnici
Implicazioni cliniche
Distretto utero-placentare
Dotto venoso: substrato fisiopatologico
• Vaso che origina dalla vena
ombelicale prima che
questa divenga vena porta
destra e si dirige quasi
verticalmente verso l’atrio
destro
• Parte dei sistemi di
derivazione destra-sinistra
• Il sangue accelerato passa
direttamente
all’atrio
sinistro
attraverso
il
forame ovale
Dotto venoso: substrato fisiopatologico
Dotto venoso: substrato fisiopatologico
Le velocità ed il flusso nel dotto
venoso dipendono dalle resistenza
che questo incontra entrando nel
cuore
Dotto venoso: aspetti tecnici
•
•
•
•
•
Assenza di movimenti fetali e respiratori
materni
Localizzare la regione di interesse nella
sezione che consente un miglior angolo
di insonazione
Aggiustare l’angolo (< 30°)
PRF alta (70-80 cm/sec)
Gate 1-2 mm (a seconda dell’epoca
gestazionale)
Dotto venoso: applicazioni cliniche
• In condizioni di necessità come in
caso di ipossia, il dotto venoso può
aumentare enormemente il suo flusso
al fine di preservare l’irrorazione di
organi nobili come l’encefalo ed il
circolo coronarico
• Quando il feto ipoossigenato entra
in fase di scompenso aumenta la
pressione in atrio destro e ciò rallenta
il passaggio di sangue nel dotto
venoso con progressivo aumento
della pulsatilità fino ad inversione di
flusso dell’onda a
Dotto venoso: applicazioni cliniche
Sopravvivenza neonatale
Morbilità neonatale
Triangoli vuoti: onda a conservata
Triangoli pieni: onda a assente/reversed
*: p value < .05 **: p value < -005
Baschat, Obstet Gynecol, 2007; 109:253-61
Arteria cerebrale media: substrato fisiopatologico
• L’arteria cerebrale media è il vaso
di calibro maggiore del circolo
cerebrale
• Stacca a 90° dalla carotide
interna e irrora 2/3 di ciascun
emisfero
Arteria cerebrale media: substrato fisiopatologico
• Il flusso nell’arteria cerebrale media è
suscettibile di aggiustamenti emodinamici
compensatori
• In condizioni fisiologiche, l’encefalo fetale
ha una bassa domanda metabolica e il flusso
nell’arteria cerebrale media è prevalente in
sistole e quasi assente in diastole
• In caso di ipossia, l’encefalo fetale viene
“tutelato” con aumento del flusso (fenomeno
del brain sparing)
Arteria cerebrale media: aspetti tecnici
• Scansione assiale della testa fetale a
livello della base cranica
• Quiete fetale ed apnea materna
• Non esercitare pressione eccessiva sul
cranio fetale
• Angolazione minima (< 20°) tra fascio
ultrasuoni e ala dello sfenoide
• PRF media (20-40 cm/sec)
• Gate delle dimensioni del vaso a circa 1
cm dalla sua uscita
Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche
(ritardo di crescita)
3.Dilatazione
passiva MCA
PI
MCA
normale
1.Dilatazione
attiva MCA
2.Costrizione
reattiva MCA
Ipossia
cronica
Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche
(ritardo di crescita)
• Il Doppler dell’arteria cerebrale media è utile nel monitoraggio dei feti
piccoli per l’epoca (PI < 5°)
• Insufficienza placentare e emodinamica fetale:
1. alterazione Doppler ombelicale
2. vasodilatazione MCA
3. scompenso cardiaco/danno cerebrale
• Questa sequenzialità rigida vale solo per IUGR gravi/precoci (parto <32
W)
• In IUGR lieve/tardivo (parto >32W) le modificazioni del circolo cerebrale
possono precedere le alterazioni flusso ombelicale o essere unico segno
di imminente scompenso
Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche
(ritardo di crescita)
CPR= MCA PI
UA PI
Cerebro placental ratio
è un indice dell’output
cardiaco
Baschat ,UOG, 2003; 21: 124–127
Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche
(ritardo di crescita)
Turan, UOG, 2008; 32:160-67
Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche
(anemia fetale)
•
Valutazione del picco di
velocità sistolica del sangue
•
In questo setting è ancora più
importante
ottimizzare
l’angolo di insonazione.
•
se ultrasuoni perpendicolari al
vaso (coseno 90°=0): velocità
flusso non rilevata
se ultrasuoni paralleli al vaso
(coseno 0°=1): velocità rilevata
uguale velocità flusso
•
Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche
(anemia fetale)
1.50 MoM
velocità picco M CA
Anemia severa
80
1.30 MoM
Anemia lieve
60
40
mediana
20
0
20
24
28
32
settimane di gravidanza
Mari, N Engl J Med, 2000; 342:9-14
Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche
(anemia fetale)
Hb fetale =
0,6835 + (MCA-PVS x 1,2794) – (MCA-PSV x 1,2885) +
(MCA-PSV x 0,2861)
(emoglobina fetale e MCA-PSV espresse in MoM)
Autore
Mari,
2000
n
Definizione Definizione
anemia
VPS-ACM
fetale
elevata
Sens.
Spec.
VPP
VPN
111 <0.65 MoM
>1.5 MoM
100%
88%
65% 100%
Zimmerman, 125 <0.65 MoM
2002
>1.5 MoM
89%
89%
55%
99%
Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche
(anemia fetale)
Arteria ombelicale: substrato fisiopatologico
• Trasportano il sangue fetale alla
placenta
• Nell’insufficienza
placentare
riduzione del territorio placentare
(vasocostrizione) con aumento
della resistenza nelle arterie
Ombelicali
• Una riduzione del 30% del
territorio placentare determina
alterazioni della flussimetria a
livello ombelicale
Arteria ombelicale: aspetti tecnici
• Preferire ansa libera in gravidanze singole
• Ingrandire l’immagine
• Ottimizzare l’angolo di insonazione (<
30°)
• PRF media (20-40 cm/sec)
• Regolare il gate: dimensioni nel vaso,
collocato centralmente
• N.B. in circa 30% dei casi differenza fra le
2 arterie
Arteria ombelicale: applicazioni cliniche
Diastole ridotta
PI Aumentato
Diastole assente
Diastole conservata
PI Normale
Diastole invertita
Arteria ombelicale: applicazioni cliniche
(. . .
Analysis 1.5. Comparison 1 Doppler ultrasound versus no Doppler ultrasound, O utcome 5 Any potentially
preventable perinatal death*.
Study or subgroup
No Doppler US
n/N
n/N
7/524
8/528
0.88 [ 0.32, 2.41 ]
524
528
0.88 [ 0.32, 2.41 ]
Subtotal (95% CI)
Comparison: 1 Doppler ultrasound versus no Doppler ultrasound
M-H,Fixed,95%CI
M-H,Fixed,95%CI
2 Multiple pregnancy
Giles 2003
Review: Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies
Risk Ratio
Continued)
Risk Ratio
Doppler US
Total events: 7 (Doppler US), 8 (No Doppler US)
Heterogeneity: not applicable
Outcome: 5 Any potentially preventable perinatal death*
Test for overall effect: Z = 0.25 (P = 0.81)
3 Singleton plus multiple pregnancies
Study or subgroup
Doppler US
No Doppler US
n/N
n/N
Risk Ratio
Risk Ratio
M-H,Fixed,95%CI
Johnstone 1993
5/1132
8/1197
0.66 [ 0.22, 2.01 ]
Newnham 1991
7/275
7/270
0.98 [ 0.35, 2.76 ]
1407
1467
0.81 [ 0.38, 1.73 ]
M-H,Fixed,95%CI
1 Singleton pregnancy
Almstrom 1992
0/214
2/212
0.20 [ 0.01, 4.10 ]
Subtotal (95% CI)
Total events: 12 (Doppler US), 15 (No Doppler US)
Biljan 1992
1/338
3/336
0.33 [ 0.03, 3.17 ]
Haley 1997
1/73
1/77
1.05 [ 0.07, 16.55 ]
Neales 1994
8/236
9/231
0.87 [ 0.34, 2.22 ]
Burke 1992
3/241
2/235
1.46 [ 0.25, 8.67 ]
1/74
2/76
0.51 [ 0.05, 5.54 ]
Hofmeyr 1991
2/438
6/459
0.35 [ 0.07, 1.72 ]
Norman 1992
0/26
4/27
0.12 [ 0.01, 2.04 ]
Pattinson 1994
6/108
7/104
0.83 [ 0.29, 2.37 ]
813
825
0.59 [ 0.29, 1.21 ]
5172
0.67 [ 0.46, 0.98 ]
Heterogeneity: Chi2 = 0.26, df = 1 (P = 0.61); I2 =0.0%
Test for overall effect: Z = 0.54 (P = 0.59)
4 Not specified whether singleton or multiple pregnancies
Nienhuis 1997
Ott 1998
0/348
0/317
0.0 [ 0.0, 0.0 ]
Trudinger 1987
0/127
2/162
0.25 [ 0.01, 5.26 ]
Tyrrell 1990
1/250
2/250
0.50 [ 0.05, 5.48 ]
Williams 2003
0/649
1/691
0.35 [ 0.01, 8.70 ]
2309
2352
0.58 [ 0.30, 1.13 ]
Subtotal (95% CI)
Subtotal (95% CI)
Total events: 11 (Doppler US), 19 (No Doppler US)
Heterogeneity: Chi2 = 3.05, df = 3 (P = 0.38); I2 =2%
Test for overall effect: Z = 1.45 (P = 0.15)
Total (95% CI )
5053
Total events: 12 (Doppler US), 22 (No Doppler US)
Total events: 42 (Doppler US), 64 (No Doppler US)
Heterogeneity: Chi2 = 2.02, df = 7 (P = 0.96); I2 =0.0%
Heterogeneity: Chi2 = 5.82, df = 14 (P = 0.97); I2 =0.0%
Test for overall effect: Z = 1.59 (P = 0.11)
Test for overall effect: Z = 2.05 (P = 0.040)
0.01
0.1
Favours Doppler
1
10
0.01
100
0.1
Favours Doppler
Favours no Doppler
(Continued . . . )
1
10
100
Favours no Doppler
Circolazione fetale e flussimetria Doppler:
conclusioni
• La circolazione in epoca prenatale si caratterizza
per la presenza di alcuni distretti vascolari nodali per
il benessere del feto
• La flussimetria Doppler rappresenta uno
strumento utile nella pratica clinica, permettendo di
studiare tali distretti e di inquadrare così numerose
condizioni patologiche
Circolazione fetale e flussimetria Doppler:
conclusioni
• L’introduzione nella pratica clinica della flussimetria
Doppler dell’arteria cerebrale media ha rivoluzionato
la condotta clinica, portando ad una importante
riduzione delle procedure invasive
• In caso di restrizione intrauterina della crescita
fetale, la flussimetria Doppler, in particolare
dell’arteria ombelicale, rappresenta il gold standard
per l’inquadramento e il timing del parto
Circolazione fetale e flussimetria Doppler:
conclusioni
Immediate
(n= 296)
Delayed
(n=291)
Random/deliver
y (days)
0.9
(0.4-1.3)
4.9
(2.0-10.8)
Birthweight
(grms)
1200
(875-1705)
1400
(930-1940)
Abnormal UA
Doppler
Death
Stillbirth
Neonatal
(> 28 days)
216 (73 %)
204 (70%)
29 (9.7 %)
2
23
4
27 (9.2%)
9
12
6
Immediate
(n= 290)
Delayed
(n=283)
Number of
deaths
34 (12%)
31 (11%)
Number with
disability
21 (7%)
12 (4%)
None of the
above
235 (81%)
239 (84%)
Griffiths score
100
(90-111)
100
(92-110)
GRIT study, Lancet, 2004; 13;364(9433):513-20
Cuore e gravidanza
Monselice, 27 ottobre 2012
Fisiopatologia della circolazione fetale.
Esami Doppler
Dott.ssa Alessandra Curti