Corso di Anatomia Umana Normale I

Corso di Anatomia Umana Normale I
Prof. Luca Maria Neri
Anno Accademico 2008-2009
1
Contents
1 Piani del corpo e terminologia anatomica
1.1
Orientare un organo
4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
2 Movimenti del corpo
4
3 La colonna vertebrale
5
3.1
La vertebra
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2
I dischi intervertebrali
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
3.3
Dierenze regionali tra vertebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
3.3.1
Le vertebre lombari
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
3.3.2
Le vertebre cervicali
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.2.1
3.4
Atlante ed Epistrofeo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
7
8
3.3.3
Le vertebre toraciche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
3.3.4
Il sacro e il coccige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Il processo di ossicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
4 La gabbia toracica
13
4.1
Strutture nervose del diaframma
4.2
Muscoli respiratori
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Muscoli respiratori accessori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
4.3
Innervazione del diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
4.4
Rapporto tra innervazione e vascolarizzazione nel torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
4.2.1
5 Divisione del corpo
16
6 La ghiandola mammaria
16
6.1
Posizione e struttura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2
Vascolarizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
6.3
Patologie della mammella
17
6.4
6.5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Il drenaggio linfatico della ghiandola mammaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
6.4.1
Il drenaggio linfatico del torace in relazione a quello mammario . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Il latte umano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
7 Peculiarità neurovascolari del torace
19
8 La muscolatura del dorso
21
8.1
Strato superciale della muscolatura intrinseca
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
8.2
Strato intermedio della muscolatura intrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
8.3
Strato profondo della muscolatura intrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
8.4
Il triangolo suboccipitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
9 Anatomia di supercie e principali linee del corpo
23
10 Le pleure
23
10.1 Patologie della pleura
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 I polmoni
11.1 Impronte sulla supercie polmonare
24
25
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
11.1.1 La faccia mediastinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
11.2 I segmenti polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
11.3 Organizzazione dell'albero bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
11.4 Dati quantitativi sul polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
2
11.5 Sistemi di difesa del polmone
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
11.6 Il sistema di drenaggio linfatico polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
11.7 I rumori respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
12 La trachea
31
13 Il cuore
32
13.1 Il pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
13.2 Atrio destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
13.3 Il ventricolo destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
13.4 Il ventricolo sinistro
35
13.5 L'atrio sinistro
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.6 Le valvole cardiache
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.7 Lo scheletro broso del cuore
36
36
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
13.8.1 La muscolatura atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
13.8 La muscolatura del cuore
13.8.2 La muscolatura ventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.8.2.1
Gli strati superciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.8.2.2
39
39
Gli strati profondi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
13.9 La contrazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
13.10La circolazione prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
13.11La posizione del cuore
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.12L'auscultazione del cuore
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
42
13.13La vascolarizzazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
13.13.1 L'arteria coronaria di destra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
13.13.2 L'arteria coronaria di sinistra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
13.13.3 Il drenaggio venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
14 Lo sviluppo del cuore
44
14.1 L'apparato primitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2 Il ripiegamento del tubo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.1 Evoluzione del seno venoso
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.2 Evoluzione dell'atrio primitivo
14.3 La formazione delle quattro cavità
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
45
46
46
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
14.3.1 La sepimentazione del canale atrioventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
14.3.2 La sepimentazione degli atri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
14.3.3 La sepimentazione dei ventricoli
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
14.3.4 La sepimentazione del tronco arterioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
14.4 Lo sviluppo delle valvole cardiache
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15 Le cavità nasali
47
47
3
Lezione del 2 Aprile 2009
1 Piani del corpo e terminologia anatomica
Si denisce piano frontale il piano che passa attraverso la fronte del soggetto e lo divide in due metà tra di loro
non speculari, pertanto la parte anteriore non sarà sovrapponibile a quella posteriore.
Il piano mediano, detto anche piano sagittale mediale, è il piano che è in grado di dividere in due parti
simmetriche il corpo umano; ogni piano parallelo a questo che non divida in due parti uguali il corpo è denito
piano sagittale.
L'ultimo piano riferito all'interno corpo umano è il piano trasversale, cioè quel piano perpendicolare al piano
frontale che stacca due metà tra loro non speculari: la metà superiore e la metà inferiore.
Considerando un singolo organo, ciò che lo taglia idealmente secondo il suo asse maggiore è denito sagittale o
mediale, mentre ciò che lo taglia secondo il suo asse trasversale è denito trasversale o trasverso.
Le sezioni che è possibile ottenere da un corpo o da un organo saranno la sezione longitudinale, cioè secondo
l'asse maggiore, la sezione trasversa, cioè secondo l'asse minore, e la sezione obliqua, cioè in una posizione
intermedia tra le precedenti due.
1.1 Orientare un organo
Per orientare un organo o una qualsiasi struttura è necessario inserire l'oggetto in una struttura a tre dimensioni,
sarà pertanto necessario indicare ciò che si trova sopra, sotto, davanti, dietro, da un lato e dall'altro.
Viene denito craniale tutto ciò che si trova più vicino alla testa rispetto al soggetto della frase, analogamente
1
tutto ciò che si trova più vicino ai piedi viene denito caudale .
Questi due attributi spesso vengono usati per indicare una direzione: ciò che si dirige dai piedi alla testa si muove
in direzione caudo-craniale, viceversa ciò che si dirige dalla testa ai piedi prende la direzione cranio-caudale.
Riferendosi al piano mediano del corpo, la distanza relativa ad esso si esprime tramite gli aggettivi prossimale
(più vicino) e distale (più lontano).
Riferendosi invece ad un organo o una struttura si denisce laterale ciò che è più lontano dal piano mediano
rispetto all'oggetto d'esame mentre si denisce mediale ciò che è più vicino.
Non necessitano di descrizione gli aggettivi anteriore, posteriore, destro, sinistro, profondo e superciale.
2 Movimenti del corpo
L'apparato scheletrico è diviso funzionalmente in due: lo scheletro assile, cioè l'asse centrale del corpo costituito
da cranio, mandibola, colonna vertebrale, coste e sterno, e lo scheletro appendicolare, cioè riguardante gli arti
superiori e inferiori.
I principali movimenti da ricordare riguardano la colonna vertebrale ed il collo. Il corpo umano in queste zone
esegue fondamentalmente due tipi di movimenti: flessioni ed estensioni, cioè movimenti di allontanamento dal
piano frontale.
Riferendosi al piano sagittale, e soprattutto analizzando i movimenti degli arti, si hanno i movimenti di abduzione, cioè di allontanamento dal piano, e di adduzione, cioè di avvicinamento ad esso.
Le articolazioni dotate di maggior mobilità presentano il movimento di circonduzione, cioè la capacità di
sfruttare tutti i piani dello spazio: queste articolazioni sono in particolare le coxo-femorali, cioè le articolazioni
2
dell'anca, e le scapolo-omerali, cioè le articolazioni della spalla .
1 Etimologicamente deriva da coda.
2 In misura minore sono dotate di movimenti
di circonduzione l'articolazione del polso e della caviglia.
4
Radiologia: Osservando una radiograa diretta del torace sono presenti due evidenti aree buie in corrispondenza dei
polmoni; questo trova spiegazione nel fatto che l'aria è totalmente radiotrasparente, non oppone quindi resistenza
al passaggio dei raggi X che raggiungono facilmente la lastra impressionandola.
La regola generale è che tanto più i raggi vengono fermati tanto meno la lastra si impressionerà pertanto la sfumatura
tenderà al bianco, inoltre la somma di più piani schiarirà le aree per sovrapposizione.
In ordine di radioopacità crescente, le principali sostanze notevoli in una RX sono l'aria, l'adipe e con esso l'acqua,
l'osso spugnoso e per ultimo l'osso compatto.
3 La colonna vertebrale
La colonna vertebrale nel soggetto adulto e sano è formata da 7 vertebre suddivise in gruppi per area, esistono
dunque:
ˆ
7 vertebre cervicali
ˆ
12 vertebre toraciche
ˆ
5 vertebre lombari
ˆ
5 vertebre sacrali
ˆ
4 vertebre coccigee
Le vertebre coccigee non sempre sono quattro ma possono essere tre oppure cinque: grazie a questa variabilità un
soggetto sano potrebbe presentare dalle 32 alle 34 vertebre.
La colonna è organizzata secondo curvature poste
sul piano sagittale; queste curvature sono quattro di cui
due orientate in avanti e due orientate posteriormente,
in particolare sono orientate in avanti le curvature cervicale e lombare e sono orientate posteriormente le curvature dorsale e sacro-coccigea.
A seconda della direzione della curvatura si distinguono le cifosi e le lordosi:
le cifosi sono concave
anteriormente e pertanto sono la curvatura toracica e
quella sacro-coccigea, le lordosi sono concave posteriormente e pertanto sono la curvatura cervicale e quella
lombare.
Le curvature sono suddivisibili anche in ordine temporale di formazione in primarie e secondarie: le curvature primarie sono presenti n dalla vita fetale e coincidono con le cifosi, sono pertanto la curvatura toracica
e quella sacro-coccigea mentre le curvature secondarie
appaiono nella vita postnatale.
La curvatura secondaria cervicale è la prima a
svilupparsi ed è in relazione all'acquisita capacità da
parte del neonato di sollevare autonomamente la testa,
si sviluppa quindi intorno al terzo mese di vita.
La curvatura secondaria lombare è la seconda a
svilupparsi ed è in relazione con la capacità del bam-
Figure 1: La colonna vertebrale
bino di deambulare, si sviluppa quindi intorno all'anno
di vita.
Sul piano frontale la colonna normale deve essere assolutamente rettilinea e priva di curve: se questo non accade
si ha la situazione patologica della scoliosi.
5
Uno dei test che si fanno in ambulatorio più frequentemente è quello di far chinare il paziente: in caso di scoliosi
viene così evidenziata una simmetria tra la porzione destra e la porzione sinistra del dorso.
Nella curvatura scoliotica inoltre le spine vertebrali sono dirette nella direzione della curva mentre i corpi
vertebrali sono diretti nella direzione opposta: questa caratteristica rende riconoscibile la scoliosi anche nel paziente
seduto.
3.1 La vertebra
Una vertebra tipica è costituita da un corpo centrale che serve per sostenere il peso del corpo e da un arco
posteriore ad esso formato da peduncoli che originano dal corpo e da lamine che dirigendosi all'indietro e medialmente si congiungono sul piano mediano chiudendo l'arco che viene spesso denito arco vertebrale o arco
neurale.
L'arco vertebrale e il corpo della vertebra costituiscono il nucleo fondamentale della vertebra stessa su cui
poggiano tutte le strutture secondarie: da questo nucleo prendono origine sette processi funzionalmente comparabili
a leve.
Procedendo dai peduncoli alla giunzione delle lamine si incontrano i processi trasversi di destra e di sinistra,
i due processi articolari inferiori di destra e di sinistra, i due analoghi processi articolari superiori e
il processo spinoso posteriore.
La vertebra tipo vede tutti e sette i processi originare dall'arco vertebrale e in generale tali processi vengono
sfruttati dai muscoli relazionati alla colonna per ampliare la loro ecacia d'azione.
La colonna vertebrale, e quindi le vertebre, presenta due importanti funzioni tra loro in grande contrasto: la
protezione e il sostegno con la correlata essibilità
La protezione maggiore sarebbe assicurata da un cilindro unico ma questo implicherebbe una totale immobilità: segmentando tale cilindro in vertebre si ottiene ugualmente una buona protezione del midollo spinale ma
contemporaneamente si ottiene essibilità
Nella colonna vertebrale sana le 33 vertebre si suddividono in 24 vertebre mobili e in 9 vertebre sse, queste
ultime con soprattutto funzione di proteione; per garantire la essibilità di queste strutture ossee è necessario che
siano in grado di articolarsi tra loro e appare quindi ovvia la funzione dei quattro processi articolari.
3.2 I dischi intervertebrali
A rendere ancor più essibile ed ecace la colonna
vertebrale esistono i dischi intervertebrali, strutture di
connettivo denso organizzate esternamente a lamelle
concentriche con andamento ortognale l'una rispetto
all'altra a dare maggior resistenza.
L'insieme delle strutture lamellari esterne del disco
prende il nome di anello fibroso.
La porzione centrale del disco è costituita da una
sostanza gelatinosa che prende il nome di nucleo polposo, porzione che è il vero ammortizzatore del peso
sostenuto dall'intera colonna.
Fisiologicamente le lamelle hanno la funzione di op-
Figure 2: Un disco intervertebrale
porsi alla protrusione che un peso molto importante
potrebbe generare ai danni del nucleo polposo.
3.3 Dierenze regionali tra vertebre
Le vertebre tra di loro non sono tutte uguali poichè non assolvono tutte la stessa funzione, pertanto è facilmente
identicabile l'area di appartenenza di una singola vertebra osservandone le caratteristiche più evidenti.
6
3.3.1 Le vertebre lombari
La vertebra lombare ha un corpo molto massiccio spesso descritto come a forma di rene se osservato dall'alto.
Il forame vertebrale ha una forma vagamente triangolare ed ha un calibro maggiore rispetto a quello delle
vertebre toraciche ma inferiore rispetto a quello delle
vertebre cervicali. Il calibro maggiore a livello cervicale
è ovvio poichè la quantità di midollo spinale è notevole grazie alle moltissime bre in arrivo verso la scatola
cranica, il calibro lombare è invece maggiorato poichè
a questo livello è presente un rigonamento del sistema
nervoso autonomo parasimpatico viscerale che si prolunga no ad altezza della vertebra LII.
I processi trasversi, lunghi e sottili, presentano sulla
faccia posteriore un processo che prende il nome di processo accessorio che ore un sito di inserzione a dei
piccoli muscoli rotatori.
I processi articolari superiori sono invece caratterizzati dalla presenza sulla faccia posteriore del processo
mammillare.
I tratti maggiormente mobili della colonna verte-
Figure 3: La vertebra lombare L2
brale sono il tratto cervicale ed il tratto lombare; questa
mobilità è legata all'orientamento delle faccette artico-
lari che in quest'aria sono orientate in quelle superiori in direzione posteromediale mentre in quelle inferiori in
direzione anterolaterale in modo quasi orizzontale.
Ultima caratteristica delle vertebre lombari è il processo spinoso corto e tozzo, spesso denito ad ascia, cioè
di forma quadrangolare: questo consente di dire che la sua rilevanza è inferiore rispetto ai processi spinosi delle
vertebre di altre porzioni della colonna.
Lezione del 16 Aprile 2009
3.3.2 Le vertebre cervicali
Le dierenze delle vertebre cervicali rispetto a quelle lombari sono numerose e in alcuni casi evidenti.
La caratteristica più marcata è la presenza di forami extra: i processi trasversi delle vertebre cervicali sono
dotati di un forame che prende il nome di forame trasversario che è attraversato da un'arteria, l'arteria
vertebrale, che è un ramo dell'arteria succlavia ed è deputata alla vascolarizzazione della porzione posteriore
dell'encefalo.
I forami trasversari non sono presenti in tutte le vertebre cervicali: sono sicuramente presenti da CI a CVI ma
la vertebra CVII potrebbe non presentarli, si tratta cioè di una variante anatomica.
La formazione dei forami trasversari da luogo alla nascita di altri processi, detti processi anteriori, che sono
piccole masse ossee sporgenti dai processi trasversi: il processo anteriore della vertebra CVI è detto processo
carotideo poichè è qui che si va a comprimere l'arteria carotide comune per sentirne la pulsazione.
Attraverso i forami trasversari non scorre unicamente l'arteria vertebrale, ma anche un plesso venoso che la
avvolge: questa struttura, che da una vena vertebrale forma una rete, ha la funzione di rareddare il sangue in
direzione dell'encefalo.
Questo risultato si ottiene poichè il sangue in circolo nel plesso venoso ha già circolato in periferia e pertanto ha
ceduto da un lato ossigeno ma dall'altro anche calore ed è pertanto più freddo del sangue arterioso; questo tipo di
accorgimento è presente soltanto a questo livello e a livello del testicolo.
Per quanto riguarda i processi spinosi, questi sono brevi e solitamente bidi; il processo spinoso di CVII è
particolarmente pronunciato quando il paziente piega il collo e pertanto questa vertebra è denita vertebra
prominente o prominence poichè costituisce un facile punto di repere sulla supercie.
7
Ulteriore dierenza rispetto alla vertebra lombare è che il corpo vertebrale cervicale è nettamente più piccolo.
La struttura di base della vertebra lombare, descritta come insieme di corpo, peduncoli e lamine è nella vertebra
cervicale pesantemente modicata: i peduncoli sono di fatto assenti e le lamine sono saldate direttamente al corpo
generando problemi a livello chirurgico poichè non è possibile ottenere una facile via d'accesso.
I processi articolari sono rivolti verso il basso (o verso l'alto) e questa organizzazione consente, insieme alla
posizione delle faccette articolari, il massimo della mobilità al tratto cervicale.
Ai lati del corpo vertebrale esistono dei processi uncinati che vanno a formare con il corpo a loro superiore le articolazioni insolite, o articolazioni di Lutscka o articolazioni uncovertebrali, che sono
caratteristiche del solo tratto cervicale.
3.3.2.1 Atlante ed Epistrofeo
Le prime due vertebre cervicali hanno funzione, morfologia e genesi completa-
mente diversa dalle altre cinque.
Durante il processo di ossicazione, il corpo della vertebra CI, o Atlante, si ossica al corpo di CII, o Epistrofeo,
formando una struttura che prende il nome di dente dell'epistrofeo; il dente sporge verso l'alto e presenta due
faccette articolari, una anteriore e una posteriore.
La linea di McGregor è una linea che va idealmente dal margine superiore del palato duro no al margine
inferiore dell'osso occipitale: su di essa passa l'apice del dente.
Il corpo di CI non è dunque presente e questa vertebra è organizzata con un arco anteriore e un arco
posteriore; non è presente neanche il processo spinoso, ma sono presenti due tubercoli, uno anteriore e uno
posteriore, posizionati sui punti medi dei due archi.
Se osservato dall'alto, l'atlante presenta delle evidenti superci articolari superiori per l'articolazione con i condili
dell'osso occipitale.
Sono presenti i forami trasversi e inoltre è presente un solco per permettere il passaggio dell'arteria vertebrale
all'interno del forame occipitale.
L'arteria vertebrale presenta un percorso notevolmente tortuoso all'interno dei forami vertebrali poichè deve
poter assecondare i movimenti del tratto cervicale senza correre il rischio di essere messa in tensione o peggio
ancora compressa.
La presenza di due faccette articolari sul dente dell'Epistrofeo è indice del fatto che esso sia il perno di movimento
di rotazione della testa: l'Atlante, legato all'osso occipitale, ruota facendovi perno e con esso si muove l'intera testa.
Il corpo dell'Epistrofeo ovviamente non presenta una supercie spianata posteriore ma la presenta inferiormente.
Patologia: Il colpo di frusta è un'iperestensione posteriore del capo; quando vi si incorre l'arco anteriore dell'Atlante
tira indietro l'Epistrofeo e con esso il suo dente. L'importanza del poggiatesta sta dunque nel limitare questo tipo
di movimento che se non venisse controllato genererebbe una trazione troppo violenta e rapida che tenderebbe a
spezzare di netto il dente.
3.3.3 Le vertebre toraciche
Il corpo delle vertebre toraciche è denito trapezoidale ed è arrotondato davanti mentre l'arco neurale è evidentissimo: i peduncoli sono nettamente distinti dalle lamine.
Il processo spinoso delle vertebre toraciche ha un andamento posteroinferiore e questo orientamento fa si che
quando si va ad esaminarne uno degli apici sia necessario ricordare che si trovano all'altezza del corpo della vertebra
sottostante, ad esempio l'apice della spina di TIII è a livello del corpo di TIV.
Queste vertebre presentano delle faccette articolari supplementari, e tali faccette sono tre: due al conne tra il
corpo e il peduncolo, una per lato, e una faccetta costale sul processo trasverso.
Le faccette al conne tra corpo e peduncolo non sono uguali: una è la faccetta superiore e ha dimensioni maggiori,
l'altra è la faccetta inferiore ed è molto più piccola.
Esistono due eccezioni a questa regola: le vertebre TI e TXII hanno un'unica faccetta articolare che permette
l'articolazione della prima e della dodicesima costa.
Ogni costa si articola dunque con due vertebre, in particolare lega la faccetta articolare superiore di una e quella
inferiore della vertebra sovrastante; la ragione di ciò è di tipo meccanico: in tal modo il movimento delle coste è
favorito e si crea la possibilità di giocare su più piani articolari.
8
I processi articolari sono quasi sul piano frontale in modo da limitare moltissimo i movimenti del tratto toracico.
3.3.4 Il sacro e il coccige
Le ultime porzioni della colonna vertebrale presentano la caratteristica fusione delle vertebre; l'osso sacro è formato
da cinque vertebre fuse insieme, il coccige solitamente da quattro.
Dal punto di vista funzionale il coccige si articola con SV e si riduce progressivamente in dimensioni verso una
forma triangolare. Questa struttura è molto esposta alla rottura o alla lussazione: il suo unico nervo spinale, Co1,
spesso rimane schiacciato in eventi traumatici dando luogo a un dolore che prende il nome di coccigonemia; questo
dolore si mantiene costante nel tempo ed è raramente curabile.
Una delle caratteristiche più evidenti del sacro è il promontorio, sede di formazione di un angolo di circa 130°
con l'asse della colonna lombare; questa zona ha importanza per due motivi: il primo è che qui si scarica la maggior
parte del peso ed è quindi il punto maggiormente a rischio di erniazione, il secondo è che durante il parto il diametro
del bacino è ristretto da questa sporgenza che se troppo accentuata costringe a un parto cesareo.
La supercie pelvica presenta oltre al promontorio e all'ovvia supercie articolare per la vertebra LV quattro
paia di fori, i fori sacrali anteriori, che sono tra loro uniti da linee trasverse, reminescenza della divisione in
singole vertebre.
Similmente al resto della colonna vertebrale, l'osso sacro presenta un canale vertebrale che in quest'area è denito
canale sacrale; la dierenza è che qui non è presente midollo spinale che infatti si ferma a livello di LII ma vi
sono solamente i nervi sacrali, le meningi esterne e del tessuto adiposo.
Nel coccige il canale vertebrale è invece di fatto assente.
La faccia posteriore del sacro non è liscia come quella pelvica ma è solcata da cinque linee che sporgono posteriormente dando luogo a delle creste.
La cresta centrale prende il nome di cresta sacrale mediana ed è il ricordo dei processi spinosi, esistono poi
simmetriche due creste laterali, resto dei processi trasversi, e due creste mediali, resto dei processi articolari.
La cresta sacrale mediana non è completa ma manca dell'arco neurale nella parte posteriore a livello di SV;
questa apertura a forma di U rovesciata prende il nome di iato sacrale ed è circondata da tre sporgenze osse di
facile recupero: sono il resto del processo spinoso di SIV e i due resti dei peduncoli di SV, che prendono il nome di
corna sacrali.
Anestesia: Quando si rende necessaria un'anestesia epidurale, per identicare il punto dove inserire l'ago è suciente
reperire i tre speroni ossei dello iato sacrale.
L'anestesia epidurale, cioè l'anestesia al di sopra della dura madre, non è tecnicamente una vera anestesia ma piuttosto un'analgesia; per denizione l'anestesia è la soppressione della sensibilità mentre l'analgesia è un'attenuazione:
poichè l'anestetico viene iniettato al di sopra delle meningi, il principio attivo che eettivamente agisce è solo quello
in grado di attraversarle per osmosi, pertanto una piccola quantità.
Oltre all'anestesia epidurale esistono anche le anestesie epidurali transsacrali, eseguite cioè attraverso i forami
sacrali: queste procedure sono tese ad anestetizzare un singolo nervo sacrale senza intaccare la funzionalità degli
altri.
3.4 Il processo di ossicazione
L'ossicazione della colonna vertebrale inizia solitamente intorno alla VIII settimana ed è caratterizzata dalla
presenza di tre centri di ossificazione primaria: uno si trova all'interno del corpo vertebrale mentre gli altri
due sono simmetrici e collegati alla lamina e al peduncolo, cioè collegati all'arco neurale.
Durante la fase fetale questi tre centri sono tra di loro indipendenti e quindi il loro operato non viene inuenzato:
la vertebra ha una struttura unica solo grazie alle porzioni cartilaginee.
Dopo la nascita inizia l'unione dei due semiarchi posteriori e si completa così l'arco neurale; questa saldatura
inizia a livello lombare e risale verso l'alto no a completarsi nel tratto cervicale: questo perchè il processo avviene
in contemporanea con l'inizio della deambulazione.
Dalla ne del terzo anno di vita no al sesto vi è invece la saldatura tra l'arco neurale e il corpo vertebrale:
questo processo procede in senso inverso, quindi dalla porzione craniale verso la parte lombare.
Esistono cinque centri di ossificazione secondaria che si sviluppano a partire dall'ottavo anno di vita.
9
Due di questi sono collegati al corpo vertebrale e prendono il nome di epifisi anulare superiore ed inferiore:
ogni vertebra presenta un bordo in rilievo grazie a questi centri di accrescimento e si viene così a creare un migliore
alloggiamento per i dischi intervetebrali.
Gli altri centri di ossicazione secondaria sono collocati all'apice del processo spinoso e dei due processi trasversi;
le vertebre lombari presentano il processo mammillare il quale ha un suo centro di ossicazione autonomo.
Patologia: L'avanzare dell'età porta a una sorta di rarefazione ossea, l'osso tende cioè a incavarsi: questo peggiora le
dinamiche della postura favorendo lo sfregamento tra le vertebre a causa dell'aumento in ampiezza dell'alloggiamento
del disco intervertebrale.
Situazione ben peggiore sempre legata all'età è la produzione di osteofiti, cioè prominenze ossee che hanno un
marcato eetto nell'aumentare lo sfregamento tra le vertebre, generando una ridotta capacità di movimento e un
dolore diuso.
La stenosi del canale vertebrale è molto frequente in età anziana ma si può vericare anche in età adulta ed è un
restringimento del lume del canale vertebrale; questa condizione porta a una compromissione delle vie motorie oltre
che ad un dolore diuso.
Due patologie spesso legate all'età ma potenzialmente presenti anche alla nascita sono la sacralizzazione e la
lombarizzazione. La prima riguarda la vertebra LV che si fonde con l'osso sacro diventandone parte, la seconda
riguarda SI che si separa dal sacro ed entra a far parte della colonna lombare. Tra le due situazioni la lombarizzaione è
la più grave poichè genera una grave instabilità della colonna mentre la sacralizzazione fa appoggiare più solidamente
il peso ma con il tempo compaiono diusi scompensi dovuti all'alterazione della lordosi siologica.
Uno dei momenti critici dell'ossicazione è lo sviluppo dell'arco neurale:
se i due centri di ossicazione hanno
problemi si possono avere due livelli di gravità e di condizione patologica.
Il quadro meno grave prende il nome di meningocele o spina bifida occulta: il susso -cele è legato ad una
formazione cistica, il presso meningo- indica che sono interessate solamente le meningi e la struttura nervosa è
integra.
Il quadro più grave è il mielomeningocele o spina bifida cistica: si tratta di una totale assenza dei centri con
erniazione non solo delle meningi ma anche della struttura nervosa. In questo caso anche la pelle sovrastante l'area
interessata risulta modicata e si forma una notevole cisti visibile alla nascita.
Mentre la prima situazione può passare quasi inosservata, la seconda è gravissima e oltre a paralizzare gli arti
inferiori rende totalmente ingestibile la zona pelvica e i suoi snteri.
Altre due condizioni legate ai problemi di ossicazione sono la spondilolisi e la spondilolistesi, entrambe
possibili alla nascita o in età adulta.
La spondilolisi è la mancata fusione tra i peduncoli ed il corpo vertebrale mentre la spondilolistesi è una spondilolisi
aggravata dallo scivolamento in avanti del corpo vertebrale.
La spondilolistesi è una situazione più grave che si manifesta non solo con dolore e decit motori ma anche con una
marcata instabilità posturale.
Lezione del 20 Aprile 2009
Le articolazioni tra i corpi vertebrali
Le vertebre e i corpi vertebrali non si articolano direttamente ma lo fanno tramite dei dischi che prendono il nome
di dischi intervertebrali. Questi dischi sono caratterizzati dalla presenza di due zone distinte: la periferia prende il
nome di anello broso ed è costituito da cartilagine brosa costituita in anelli concentrici; una delle caratteristiche
è la disposizione delle bre di un anello rispetto all'altro: sono ortogonali e questo signica che la struttura ha una
resistenza maggiorata. i dischi intervertebrali sono soggetti a continui schiacciamenti non solo per il peso del corpo
ma anche per ogni sua azione e questo signica che sono allo stesso tempo elementi di unione che ammortizzatori
del peso.
Il ruolo di ammortizzatori non è svolto dall'anello broso ma dall'altra porzione, il nucleo polposo. Il nucleo
polposo è paragonabile ad una sorta di vescicola formata da connettivo molto lasso che sporge nella parte centrale
tanto è vero che è denito bivalve.
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Il nucleo polposo tende a spostarsi sotto l'eetto del peso poichè il peso non è mai nel baricentro della colonna;
in questo modo va a premere contro le bre dell'anello broso le quali devono opporsi a questa pressione.
Non è solo la protrusione del nucleo polposo che si può realizzare, ma anche quella dell'anello broso, una sorta
di stadio intermedio prima della situazione di ernia vera e propria.
Questa articolazione è un anartrosi dove il disco è saldamente incollato all'interno della regione circondata
dall'anello episario. Questa regione centrale è vagamente incavata a dare ancor più stabilità.
L'articolazione delle vertebre forma un nuovo tipo di forame: il forame intervertebrale che si viene a formare
tra ogni coppia di vertebre. Questo forame ha tutti margini ossei a parte la parte del disco: partendo dalla base
del corpo il primo tratto è costituito dal margine post.
del corpo, la parte superiore dal peduncolo, il margine
posteriore è suddivisibile in un tratto superiore caratterizzato dal processo articolare inferiore e il tratto inferiore
dal processo articolare superiore, il margine inferiore è costituito dal peduncolo e per un brevissimo tratto il corpo
della vertebra. Una piccolissima parte inferoanteriore è costituita dal disco intervertebrale.
I nervi spinali escono attraverso questi forami e la protrusione dell'anello o l'erniazione del nucleo va a comprimerne le radici.
Le articolazioni intervertebrali sono articolazioni sinoviali cioè artrodie, hanno capsula articolare etc...
è importante anche prendere in considerazione i legamenti della colonna.
Il disco intervertebrale è racchiuso da due nastri: il legamento longitudinale anteriore e il longitudinale posteriore.
L'anteriore si estende dall'osso occipitale al coccige lungo tutta la colonna e si oppone alla iperestensione posteriore della colonna stessa ed è molto più largo e robusto di quello posteriore. Il posteriore infatti è un sottile nastro
con delle espansioni laterali incomplete in corrispondenza di ogni disco intervertebrale. I dischi hanno dimensioni
da 1 a 2 cm e diminuiscono progressivamente di volume da CIII no a TVII per poi aumentare nuovamente no a
LV che è il più grande e ha uno spessore di circa 2cm. Questo ci dice che il legamento longitudinale posteriore man
mano che si scende lungo la colonna diventa sempre più insuciente a contenere le espansioni del disco: le ernie
infatti sono tutte posteriori e tipicamente nella zona di LV. Il posteriore si oppone ad una iperessione ma il suo
ruolo è limitato.
Tra le lamine esistono dei legamenti detti legamenti gialli o legamenti avi che vanno a chiudere posteriormente
il canale vertebrale.
Il legamento giallo è particolarmente molle e cedevole ed ha solo funzioni di separazione e chiusura.
Esistono legamenti interspinosi, di forma quadrangolare che uniscono il margine inferiore di uno spinoso al
margine superiore di uno sottostante.
Il legamento sovraspinoso è un legamento che è tracciato all'apice degli spinosi dal coccige no al processo di
CV perchè li si distacca dai processi spinosi diventando legamento nucale.
Esistono anche dei legamenti che prendono il nome di intertrasversari cioè legamenti che uniscono i processi
trasversi, partendo dal basso l'articolazione sacro-iliaca è ampiamente rinforzata da una serie di legamenti, distanziati per far passare le radici posteriori, che nel loro insieme formano il legamento sacroiliaco posteriore a cui ne
corrisponde uno analogo anteriore.
Per la stabilità del bacino esiste il legamento sacrotuberoso che nella sua porzione più alta parte dalla spina
iliaca posteriore superiore e si porta verso il basso a abbracciare la spina iliaca posteriore inferiore e giunge no al
margine posteriore laterale di SV, da li si dirige alla tuberosità ischitatica dell'ischio.
Di rilievo sono i legamenti ileolombari, di solito due, che uniscono il processo trasverso di LV o LIV alla cresta
iliaca, come è facile intuire questa aggiunta di legamenti serve a dare stabilità a un aregione particolarmente mobile
e instabile di conseguenza.
Questi legamenti arrivano no al coccige.
Le articolazioni del collo
A partire da CVI più ancora che CV si forma il legamento nucale che si porta direttamente alla linea nucale
inferiore dell'osso occipitale. è molto importante poichè i processi spinosi delle prime cinque vertebre cervicali sono
corti e i muscoli del dorso non vi si potrebbero inserire, pertanto il legamento ne fa le veci.
Gli altri legamenti sono sostanzialmente gli stessi del resto della colonna.
Esistono alcune particolarità che riguardano le prime due vertebre.
Le articolazioni della zona sono l'articolazione atlantooccipitale, l'articolazione atlantoassiale o atlantoodontoidea, l'articolazione atlantoepistrofea.
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Abbiamo il legamento longitudinale anteriore e posteriore a fasciare la zona ma questa regione ha una serie di
legamenti aggiuntivi poichè necessita grande stabilità.
Il legamento longitudinale posteriore qui si ingrandisce e si irrobustisce aprendosi a ventaglio e prima di andare
ad inserirsi sull'osso occipitale viene denito membrana tectoria.
Questa regione è ulteriormente rinforzata poichè ai lati della membrana tectoria esiste il legamento longitudinale laterale detto anche di Arnold che va a rinforzare la capsula articolare per dare un rinforzo di stabilità
all'articolazione atlantoepistrofea sia a dx che sx.
Rimuovendo la membrana tectoria troviamo che il dente dell'epistrofeo è coperto dal legamento trasverso
dell'atlante e qui abbiamo dunque un'articolazione sinoviale tra un legamento e una cartilagine articolare ossea.
Il legamento trasverso dell'atlante è il più ampio ma è completato da due espansioni, una sup e una inf che
prendono il nome di legamento longitudinale superiore o inferiore del legamento trasverso; quello superiore si
innesta sull'occipitale, quello inferiore sul corpo di C2, questi tre legamenti formano una croce e si parla di legamento
cruciforme.
Esistono dei legamenti alari che dall'apice del dente si portano no al margine laterale del forame occipitale:
servono per limitare i movimenti di rotazione del capo
Inne esiste un piccolo legamento dell'apice del dente che ha funzione soprattutto stabilizzatrice per l'articolazione
che è un acrocoide o ginglimo laterale.
Anteriormente la regione della articolazione atlantooccipitale è caratterizzata da una membrana extra che è la
membrana anteriore atlantooccipitale, ne esiste anche una posteriore che è tesa tra l'arco posteriore dell'atlante e il
margine posteriore del forame occipitale.
è più robusta la posteriore ma non dipende dal legamento longitudinale posteriore che in questa regione da
origine invece alla membrana tectoria.
la membrana è perforata dall'arteria vertebrale e dal nervo CI.
clinica e radiologia
L'instabilità è derivata da problemi legamentosi quali la sindrome di Marfan. Un'altra sindrome che è caratterizzata da lassita legamentosa è la sindrome di Down che porta ad instabilità del capo.
Le rotture di CII sono di due tipi: del dente rispetto al corpo o del dente unito a una parte del corpo. la seconda
frattura è molto più favorevole e può non dare nemmeno sintomi. Il dente se si rompe da solo va in necrosi, mentre
se si rompe con una parte del corpo di solito la vascolatura si salva e non si sviluppa necrosi.
La frattura può essere verso l'indietro o si può realizzare uno schiacciamento dell'arco posteriore di CI verso
avanti: il dente rotto in avanti di solito seziona il midollo spinale e porta a morte o paralisi.
Tra il dente e il midollo spinale vi è solo un piccolo spazio e vi si frappone solo il legamento trasverso: questo è
pericoloso per quanto riguarda le patologie traumatiche.
L'ernia del disco si trova solitamente posteriore e laterale ai corpi vertebrali a causa del legamento longitudinale
posteriore. Queste erniazioni vanno verso il forame intervertebrale da cui escono i nervi.
Le regioni più soggette ad erne sono l'area LV-SI, LIV-LV e in generale l'intera lordosi lombare.
Solitamente in condizioni di curvature normali i dischi intervertebrali hanno l'aspetto di un cuneo più spesso
anteriormente e più sottile posteriormente: se le curvature vengono invertite questo comportamento si inverte e
l'erniazione diventa favorita poichè i due corpi vertebrali spingono il disco all'esterno.
Le ernie sono frequenti anche nel tratto cervicale dove è facile perdere la naturale curvatura.
Il tratto toracico praticamente è esente da ernie.
La sintomatologia dell'ernia è dolore, decit motori, postura scorretta, decit della sensibilità.
La vascolarizzazione delle vertebre
La vascolarizzazione delle vertebre deriva da una distribuzione segmentale che fa si che nei vari tratti ci siano
delle arterie che a dx e sx della colonna portino il sangue a tutte le strutture.
Nel tratto toracico qui si parla di arterie intercostali dx e sx dalle quali parte un ramo dorsale che va a vascolarizzare tre strutture: la prima è l'osso del corpo vertebrale, la seconda è il midollo spinale e la terza più superciale
sono i muscoli del dorso.
è quindi possibile riconoscere tre ramicazioni del ramo dorsale dell'arteria intercostale: la prima va al corpo
vertebrale e alla dura madre, la seconda va a vascolarizzare il midollo e le radici spinali, la terza va invece ai muscoli
e prende il nome di ramo muscolare.
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è importante notare la vascolarizzazione venosa: il drenaggio venoso si pone come una sorta di plesso attorno
al midollo spinale e dunque interno all'arco neurale e corpo vertebrale drenando il sangue sia dal corpo che dalle
radici dei nervi e dal midollo.
Il sistema è composto da alcune vene principali che sono la vena basivertebrale che riceve sangue dal corpo delle
vertebre.
Una cosa simile esiste posteriormente: una vena posteriore interna che è molto diramata e da origine
al plesso venoso vertebrale posteriore.
vengono distinti il plesso interno e quello esterno.
questo sangue venoso
va a nire in due grandi vene toraciche: la vena azygos a destra e la emiazygos a sinistra. vi è una particolarità
importante: nella pelvi il drenaggio venoso del sacro ha dei collegamenti con il plesso venoso prostatico quindi vi
è uno scambio di sangue: questo ha ricadute a livello tumorale poichè vi è un grande rischio di metastatizzazione
verso le ossa del sacro.
Lezione del 27 Aprile 2009
4 La gabbia toracica
4.1 Strutture nervose del diaframma
Il diaframma è attraversato da strutture nervose da tre strutture nervose vicine una all'altra che perforano la
muscolatura dei pilastri sia a destra che a sinistra.
Questi nervi sono il nervo grande splancnico, il nervo piccolo splancnico e il nervo minimo splancnico.
La vena azygos e la vena emiazygos attraversano il diaframma tra il grande nervo splancnico e il piccolo nervo
splancnico.
Queste tre strutture nervose non sono le uniche che attraversano il diaframma; due altri importanti nervi vi
passano attraverso: il nervo frenico di destra e il nervo frenico di sinistra che sono i nervi deputati all'innervazione
del diaframma stesso in particolare della regione centrale e della muscolatura.
3
4.2 Muscoli respiratori
I muscoli respiratori vengono divisi in due grandi categorie: i muscoli che si trovano all'esterno della gabbia toracica
e i muscoli che si trovano invece tra le coste o addirittura all'interno.
Il primo gruppo contiene il muscolo dentato posteriore superiore e il suo analogo inferiore.
Il dentato superiore è un muscolo che origina nella
sua parte più alta dalla linea mediana dove si trova il
legamento nucale, primo punto di inserzione, e i processi
spinosi delle vertebre C7-T3. Questa organizzazione dimostra che la funzione del legamento nucale è la sostituzione nella funzionalità dei processi spinosi.
Questo muscolo va ad inserirsi sulle coste (II-III-IV)
in prossimità dell'angolo costale e la sua azione presunta è quella di elevare le coste; si parla di azione presunta poichè non si è del tutto sicuri che questi mus-
Figure 4: I muscoli respiratori
coli siano eettivamente respiratori, si sospetta piuttosto che siano muscoli utili ad adattare il torace alle
posizioni che il tronco assume, avrebbero quindi una funzione più di tipo posturale che respiratorio.
Il dentato posteriore inferiore origina dai processi spinosi di 4 vertebre e in questo caso il muscolo risale verso
l'alto in direzione supero laterale (il dentato superiore si dirige in direzione infero-laterale) e va a inserisi dall'ottava
alla dodicesima costa in prossimità dell'angolo costale come il suo analogo superiore.
Vi è un altro muscolo molto piccolo che prende il nome di elevatore delle coste ed è di fatto distribuito lungo
tutta la lunghezza del tratto toracico: comincia infatti da T7 e nisce a T11. Prende origine dal processo trasverso
3 Sono
i nervi toracici i nervi intercostali intervengono nell'innervazione della porzione periferica del diaframma.
13
e si dirige alla costa sottostante nella regione che risulta compresa tra il tubercolo della costa e l'angolo costale; la
funzione è come dice il nome di elevare le coste ma la sua azione è di dubbia ecacia, pertanto si ritiene che anche
questi siano primariamente muscoli posturali.
4
Tesi tra due costole successive vi sono i cosiddetti muscoli intercostali che si suddividono in esterni e interni .
I muscoli intercostali esterni sono muscoli ad azione inspiratoria o almeno sono accreditati in questa funzione;
gli intercostali interni, perlomeno in parte, sono invece muscoli espiratori poichè agiscono in senso contrario a quelli
esterni.
I muscoli intercostali interni nella loro porzione cartilaginea hanno eetto inspiratorio sollevano cioè le coste.
Una delle caratteristiche di questa muscolatura è di essere incrociata tra le bre dei muscoli interni ed esterni.
Altri muscoli nella zona sono i muscoli sottocostali e il muscolo trasverso del torace.
I muscoli sottocostali sono muscoli posteriori presenti solo nelle ultime coste (8-12) che originano dal margine
interno in prossimità degli angoli costali e si dirigono in modo obliquo per inserirsi non sulla singola costa sottostante
ma bensì su due o tre. Non sono brevi come gli altri ma hanno un tragitto più lungo andando a interessare appunto
più coste e hanno funzione di tipo espiratorio.
Il trasverso del torace è un muscolo quasi stellato che parte dalla posizione centrale dello sterno e si dirige un
pò a tutte le cartilagini costali che si inseriscono sul corpo dello sterno (2-7) e la sua funzione è sostanzialmente di
abbassare le coste (si tratta cioè di un muscolo espiratore)
4.2.1 Muscoli respiratori accessori
Al di sopra della gabbia toracica esistono dei muscoli accessori per la respirazione che aiutano a innalzare l'intera
struttura; questi muscoli sono i tre muscoli scaleni (anteriore medio e superiore) e davanti ad essi il muscolo sterno-
5
cleido-mastoideo .
Questi quattro muscoli formano una sorta di linea che va a coprire dalla metà corrispondente del giugulo no
alla parte laterale della gabbia toracica.
Per quanto riguarda i muscoli espiratori nella respirazione forzata oltre agli intercostali vi sono dei muscoli
6
certamente coinvolti solo nel processo forzato: sono i muscoli che tirano verso il basso la gabbia toracica .
Questi muscoli sono quattro: il muscolo retto dell'addome (responsabile della caratteristica tartaruga addominale) che è il più centrale, e i tre muscoli che costituiscono la parete antero-laterale dell'addome che dall'esterno
all'interno sono l'obliquo esterno dell'addome, l'obliquo interno e il trasverso.
L'inserzione è per tutti sulla gabbia toracica a livello del margine inferiore delle ultime coste e sulla parte
inferiore dello sterno (solo per quanto riguarda il muscolo addominale retto) mentre l'altra estremità è ssata al
bacino: poichè i muscoli sono solamente in grado di contrarsi e il bacino è immobile si ha che l'azione risultante
sarà uno spostamento in direzione caudale della gabbia.
4.3 Innervazione del diaframma
Il diaframma è principalmente (ma non esclusivamente) innervato dai nervi frenici. Il territorio di questi nervi è la
porzione centrale del diaframma: il frenico è un nervo misto che parte dal collo (a livello di C3-C4-C5) e attraversa
tutto il torace per raggiungere la sua zona di innervazione.
Lo si denisce misto poichè allo stesso tempo è sia motorio che sensitivo; la funzione motoria è esclusiva per
questo nervo, ma la funzione sensitiva non lo è altrettanto. In periferia i nervi intercostali inferiori e superiori delle
ultime coste vanno infatti ad innervare dal punto di vista sensitivo la porzione più esterna del diaframma.
4.4 Rapporto tra innervazione e vascolarizzazione nel torace
A livello toracico si notano due tipi di innervazione e altrettanti di vascolarizzazione: entrambe sono distribuite sia
in modo segmentale che in modo longitudinale.
4 Il Moore aggiunge un'ulteriore categoria di muscoli: gli intercostali intimi, uno strato ancora più interno di muscolatura intercostale.
5 Etimologicamente signica che è un muscolo che origna dallo sterno, dalla clavicola e va ad inserirsi sul processo mastoideo dell'osso
temporale
6 La massa muscolare deputata a sollevare la gabbia toracica è molto minore di quella deputata ad abbassarla e ciò si traduce nella
dedurre che l'espirazione sia molto più complessa dell'inspirazione. L'asma ad esempio è una patologia espiratoria, non inspiratoria.
14
La distribuzione segmentale della vascolarizzazione
è dominata dall'aorta toracica che ad ogni spazio intercostale emette due arterie intercostali, una intercostale
7
di destra e una di sinistra .
Queste arterie nascono come arterie intercostali sottocostali cioè decorrono subito al di sotto della costa;
nella porzione iniziale dello spazio intercostale la mus-
8 è sostituita da un lega-
colatura intercostale profonda
mento fasciale che è talmente esteso ed appiattito da
sembrare una fascia di rivestimento del muscolo intercostale interno che è invece completo no alla colonna
vertebrale.
L'arteria intercostale nel primo tratto caratterizzato
dall'assenza del muscolo profondo scorre appoggiata sul
legamento intercostale, all'incirca a metà strada tra il
tubercolo e l'angolo della costail muscolo però compare
Figure 5: I nervi intercostali
a questo punto vasi e nervi si inlano tra esso e quello
interno.
Il quadro si articola ulteriormente: il nervo viaggia insieme ai vasi e anch'esso si inserisce tra profondo e interno.
Fino all'angolo della costa sono presenti quindi solo strutture sottocostali ma in corrispondenza dell'angolo vasi e
nervi si dividono per permettere a questi ultimi di dare origine ai nervi sopracostali.
Le arterie intercostali non si concludono canonicamente in una rete capillare ma sono invece unite tra di loro
all'arteria toracica interna o arteria mammaria interna che è un ramo del primo tratto dell'arteria succlavia che è
a sua volta un ramo dell'arco aortico.
Questo insolito sistema serve a garantire la perfusione dell'ossigeno in caso di compromissioni all'area anteriore
o posteriore della cassa toracica: in pratica un vaso è in grado di sopperire alle carenze dell'altro garantendo una
circolazione di ossigeno anche in situazioni di compromessa normalità.
esistono anche dei rami perforanti cutanei sia laterali che anteriori
Appena uscito dal forame intervertebrale il nervo intercostale si divide in tre (quattro?) rami: un ramo dorsale
che innerva la muscolatura del dorso e la cute, un ramo che è chiamato anteriore (nervo intercostale) e due rami
che sono ancora più anteriori detti rami comunicanti grigio e bianco.
Questi rami comunicanti mettono in comunicazione il nervo intercostale con il ganglio del simpatico; i gangli del
simpatico vanno a formare una vera e propria catena che prende il nome di trombo del simpatico: questa struttura
unisce i gangli tra di loro per mezzo di connessioni nervose verticali ed è la causa primaria della sovrapposizione
delle aree di innervazione dei dermatomeri.
Il nervo intercostale decorre insieme all'arteria e quando essa da origine ai rami cutanei emette un ramo cutaneo
nervoso che in questo caso verrà denito laterale per non confonderlo con quello posteriore: questo ramo si divide
in due con una parte che si dirige anteriormente e una posteriormente.
Il resto del nervo prosegue per la sua strada e arriva no nella regione intercondrale dove perfora come i rami
arteriosi la parete del torace e produce un ramo cutaneo anteriore che va ad innervare la parte anteriore del torace.
Anche per i nervi della zona è quindi presente una suddivisione verticale ed una orizzontale.
7 Poichè
8 intima
l'aorta si trova un pò spostata a sinistra le arterie intercostali di destra sono un poco più lunghe
nel Moore
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Patologia :
Herpes Zoster è una malattia la cui diagnosi è notevolmente semplicata da due aspetti: il paziente
ha nella sua anamnesi la varicella e i sintomi esterni riappaiono improvvisamente nelle condizioni di stress. Diversamente da Erpes Simplex, quest'infezione è dolorosissima e ha una distribuzione segmentaria: il virus si annida
nei gangli intercostali e quando si replica va ad interessare soltanto la regione intercostale innervata dal nervo con
ganglio infetto creando delle strisce infette chiaramente visibili.
5 Divisione del corpo
Il corpo umano presenta numerose linee superciali che rendono più semplice l'individuazione delle strutture
anatomiche interne.
Anteriormente oltre alla linea mediana presenta delle linee parasternali, che si trovano cioè ai margini dello
sterno.
Vi è inoltre una linea che prende il nome di linea emiclaveare (medioclavicolare) che taglia in due metà uguali
la clavicola e corrisponde con il margine laterale del retto dell'addome e il punto medio della decima costa.
Nella regione laterale possiamo riconoscere tre linee ascellari:
la linea che attraversa l'ascella al centro è il
margine laterale più corretto del torace (linea ascellare media).
La cavità ascellare presenta un margine muscolare anteriore e posteriore: la linea che segue gli andamenti di
questi limiti va a costituire la linea ascellare anteriore o posteriore.
Posteriormente si individuano la linea mediana posteriore, due linee scapolari che passano per la spina della
scapola e le linee paravertebrali che passano attraverso i processi trasversi delle singole vertebre.
Se si vuole anestetizzare una regione del torace è necessario intervenire sul nervo intercostale e sul suo ramo
collaterale: quando si va a utilizzare questa tecnica che si esegue tra la linea paravertebrale e la regione oggetto
dell'anestesia è molto importante notare che raramente anestetizzando uno spazio intercostale si ottiene un'anestesia
completa poichè vi è una sovrapposizione dei territori di distribuzione dei vari nervi.
6 La ghiandola mammaria
6.1 Posizione e struttura
La ghiandola mammaria ha una posizione localizzata tra la seconda e la sesta costa nella donna ed è una ghiandola
sudoripara modicata con margini laterali tra linea parasternale e linea ascellare anteriore.
La posizione del capezzolo e dell'areola è molto variabile: si tratta di una regione innervata in modo diverso
con pigmentazione rosato-brunastra caratterizzata da
ghiandole alveolari che hanno lo scopo di secernere del
sebo con funzione lubricante e protettiva del capezzolo
soprattutto durante la suzione.
La ghiandola è organizzata in numerosi globuli ghiandolari separati tra loro da setti brosi che connettono
la supercie cutanea con i lobuli della parte più interna.
In realtà la parte più alta è organizzata in quello che è
chiamato il legamento sospensiore del Cooper con scopo
di sostenere la struttura.
La ghiandola è immersa nel tessuto adiposo e quiescente cioè non produttiva lontano dalla gravidanza pertanto in un preparato istologico i dotti non sono dilatati
ne contengono secreto.
Anatomicamente la mammella è suddivisa all'incirca
in venti lobuli ghiandolari che si radunano in circa
cinque dotti galattofori che presentano un pò prima di
16
Figure 6: Struttura della ghiandola mammaria
sboccare al capezzolo una dilatazione che prende il nome
di ampolla.
Presenta inoltre un'espansione verso l'ascella detta
coda ascellare che essendo fatta dello stesso tessuto è
soggetta alle stesse funzioni ormonali (ritenzione idrica
del ciclo, indurimento, aumentata sensibilità).
La struttura poggia su una fascia del muscolo grande pettorale che è anche un elemento di suddivisione meccanico.
Il muscolo su cui poggia maggiormente è il grande pettorale e in una porzione più piccola in parte sul dentato
anteriore e in parte sul piccolo pettorale.
6.2 Vascolarizzazione
Si distinguono vascolarizzazione mediale e laterale:
la mediale deriva dai rami cutanei anteriori derivanti dalla
mammaria interna che dal secondo al sesto spazio intercostale si porgono alla porzione mediale della ghiandola.
La vascolarizzazione laterale è legata in parteai rami cutanei laterali che perforando il terzo, quarto e quinto
spazio intercostale vascolarizzano la mammella e in parte ai rami mammari derivanti dall'arteria toracica laterale.
6.3 Patologie della mammella
La ginecomastia è una ipertroa della ghiandola mammaria maschile. Un esempio si ha nela sindrome di Klinefelter
(XXY) ma altre situazioni possono essere derivate da alterazioni ormonali squilibrio tra estrogeni e androgeni.
Una seconda situazione che si può realizzare è la politelia, cioè la presenza di capezzoli soprannumerari.
Questa condizione deriva dal fatto che durante l'embriogenesi si sviluppa una cresta lattea su cui si collocano
diversi capezzoli (numerosi mammiferi hanno capezzoli in numero maggiore a due) nell'uomo questi capezzoli
vengono riassorbiti ma occasionalmente alcuni rimangono anche se nella maggior parte dei casi non hanno rilevanza
estetica/clinica.
Più rara è la condizione di presenza di tessuto mammellare sovrannumerario (polimastia).
La patologia più importante del seno è quella neoplastica dove la prevenzione è l'azione di maggior signicato.
I sintomi sono alterazioni evidenti della supercie cutanea: cute a buccia d'arancia, retrazione cutanea (pelle tirata
verso l'interno dalla brizzazione del tumore) capezzolo deviato, contorni irregolari.
Le terapie sono prevalentemente di tipo chirurgico:in passato vi era la rimozione totale della mammella e di tutti
i linfonodi oggi si usa un intervento chiamato quadrantectomia agendo sui quadranti della mammella con terapie il
più possibile conservative.
Anche gli uomini possono ammalarsi di tumore alla mammella anche se in percentuale innitamente inferiore
ma contemporaneamente con esiti molto più aggressivi: questo a causa di una diagnosi solitamente ritardata, si
trova prima la metastasi, e una presenza di meno tessuto adiposo quindi il tumore si trova direttamente a contatto
con le fasce muscolari.
Lezione del 28 Aprile 2009
6.4 Il drenaggio linfatico della ghiandola mammaria
Lo studio del drenaggio linfatico della ghiandola mammaria è di primaria importanza poichè è questa la via principale
di diusione di un'eventuale neoplasia: l'80% dei tumori la segue e questo ha anche un risvolto positivo poichè i
linfonodi hanno delle caratteristiche superciali che mutano facilmente e rendono plausibile una diagnosi precoce.
Il drenaggio linfatico della mammella è diretto verso
tre aree diverse:
1. Cavo ascellare, per il 75%
2. Linfonodi parasternali, per il 20%
3. Linfonodi epigastrici, per il 5%
17
I linfonodi epigastrici si trovano al di sotto del diaframma in corrispondenza dell'ilo epatico, cioè della
porta di ingresso dei vasi e dei nervi e dell'uscita dei
dotti escretori.
Poichè la ghiandola mammaria poggia per la maggior
parte
sul
muscolo
grande
pettorale
(per
una
porzione pari a circa i due terzi, il resto poggia per circa
un terzo sul muscolo dentato anteriore ed eventualmente
in piccola parte sul muscolo piccolo pettorale) il primo
gruppo di linfonodi a essere incontrato è quello dei linfonodi pettorali che si trovano al margine di questo
muscolo.
Proseguendo verso l'alto questi linfonodi formano
una sorta di catena che va a circondare prima la vena
ascellare e poi la vena succlavia: si tratta della stessa
vena che cambia nome a seconda della regione in esame,
a livello del braccio si chiama infatti vena brachiale.
Sullo stesso piano e alla stessa altezza dei linfonodi
pettorali troviamo un altro piccolo gruppo di strutture
linfatiche dette linfonodi interpettorali, sorta di piccola stazione compresa e quasi schiacciata tra i due muscoli.
Proseguendo ancora verso l'alto lungo la via principale troviamo un altro gruppo di linfonodi che si trova nella
porzione posteriore dell'ascella ed è detto gruppo dei linfonodi sottoscapolari; il numero è ridotto rispetto a
quello dei linfonodi pettorali e la collocazione è nella regione che forma il margine posteriore del cavo ascellare.
9
Nel tetto del cavo ascellare e intorno alla vena brachiale si trovano i linfonodi brachiali.
Proseguendo in direzione superomediale (verso l'alto e in direzione dello sterno) troviamo sempre nella regione
ascellare dei linfonodi attorno alla vena ascellare, direttamente collegati a quelli pettorali: sono i linfonodi ascellari centrali.
Esistono inne dei lifonodi che si trovano intorno alla regione della vena succlavia: sono i linfonodi succlavi
detti anche linfonodi ascellari apicali poichè si trovano nel punto più alto del cavo ascellare.
Nella regione parasternale sono presenti linfonodi (linfonodi parasternali) nello spazio intercostale anteriore
mediale (quindi nella regione condrale); questi linfonodi hanno la caratteristica di scambiare linfa con le ghiandole
e con il circuito linfatico condrolaterale, esiste quindi l'eventualità che un tumore passi da una mammella all'altra
attraverso queste vie. Tale rischio è tuttavia un'evenienza minore poichè a quest'area viene diretto solo il 20% della
linfa della ghiandola mammaria.
6.4.1 Il drenaggio linfatico del torace in relazione a quello mammario
I linfonodi che arrivano dal cavo ascellare (succlavi) sboccano in tronchi linfatici giugulari che risalgono verso
l'alto; in questa zona abbiamo anche la presenza di un tronco linfatico succlavio e di un tronco linfatico
mediastinico che vanno a gettarsi all'interno della vena succlavia.
Questi due tronchi sono dei vasi linfatici di maggior calibro che radunano la linfa della parete posteriore del
torace e della regione del mediastino.
Questo signica che queste stazioni linfonodali sono tutte collegate alla
circolazione linfatica della ghiandola mammaria e quindi tutte potenziali vie di diusione della eventuale neoplasia.
Tramite i tronchi linfatici giugulari le cellule tumorali possono risalire verso il cervello, tramite i linfonodi tracheobronchiali possono entrare all'interno dell'albero bronchiale e del polmone mentre tramite i linfonodi mediastinici
10 .
posteriori possono entrare in contatto con il drenaggio linfatico pleurico
Anche sul lato sinistro esistono un tronco linfatico broncomediastinico e uno succlavio, la variante è il dotto
toracico che va a toccare la congiunzione tra vena succlavia e vena giugulare interna e raccoglie la maggior parte
della linfa reua della parte inferiore del corpo e parte del torace.
9 Solitamente i linfonodi e le vie linfatiche in genere sono satellite delle strutture venose più che di quelle arteriose
10 Potenzialmente le cellule potrebbero diondersi anche a distanza maggiore, tuttavia statisticamente sono queste le
rischio di metastasi.
18
zone a più alto
Spiegazione alternativa: Le vie linfatiche ascellari sono continue all'interno del collo e del torace. A partire dall'alto
la prima via che si incontra è il tronco linfatico giugulare che drena la linfa da collo e testa e si getta nella vena
giugulare.
Esistono poi vie di drenaggio linfatico nella parte al di sotto della vena succlavia e in questo caso la direzione della
linfa sarà dal basso verso l'alto; abbiamo due tronchi a destra e due a sinistra: sono il tronco broncomediastinico
che porta la linfa dalla regione bronchiale e mediastinica del torace e il tronco succlavio che è poi la conclusione
dei grappoli di linfonodi che si trovano intorno alla vena succlavia.
Entrambi sboccano all'interno della vena
succlavia sia a destra che a sinistra. Il tronco broncomediastinico in particolare riceve la linfa da gruppi di linfonodi
broncomediastinici, mediastinici posteriori (pleure) e intercostali.
6.5 Il latte umano
Il latte è un secreto acquoso (contenuto in acqua pari all'88%) ricco in zucchero (lattosio, 6%) il cui terzo componente
principale è la caseina (con un contenuto variabile tra il 2 e il 3%).
Altri componenti fondamentali sono gli elettroliti (Na, Cl, K), i minerali (magnesio, ferro), e le immunoglobuline
(IGA, IGG, IGE).
Il grande vantaggio dei bambini allattati al seno è che il contenuto di immunoglobuline del latte materno
garantisce loro una certa immunità almeno durante il periodo dell'allattamento.
7 Peculiarità neurovascolari del torace
I primi due spazi intercostali hanno vascolarizzazione peculiare propria diversa da quella degli altri spazi: sono
vascolarizzati sia a destra che sinistra dall'arteria intercostale suprema, un'arteria che va ad occupare il
primo e il secondo spazio e che è un ramo del tronco costocervicale che a sua volta deriva dal secondo tratto
dell'arteria succlavia.
Analogamente anche la parte venosa presenta delle dierenze:
il primo spazio viene drenato da vene che si
gettano direttamente nelle più grandi vene brachiocefaliche, il secondo e il terzo spazio vengono invece drenati dalla
vena intercostale suprema di sinistra o di destra; la vena intercostale suprema di destra si getta nella vena
azygos mentre invece quella di sinistra va a gettarsi nel tronco brachiocefalico di sinistra con un decorso che la vede
appoggiata sull'arco dell'aorta.
Nel suo tragitto verso il tronco brachiocefalico sinistro, la vena intercostale suprema di sinistra incrocia due strutture nervose; la prima più laterale è il nervo vago di sinistra che viene scavalcato anteriormente, la seconda struttura
più mediale è il nervo frenico che sta scendendo verso il diaframma accompagnato da due vasi: l'arteria e la vena
pericardicofreniche. Queste tre strutture incrociano la vena intercostale suprema di sinistra anteriormente, la
vena cioè vi passa dietro.
La vascolarizzazione venosa del torace è speculare a quella arteriosa; ritroviamo due colonne venose posteriori
(anzichè una): la vena azygos a destra e la vena emiazygos a sinistra che in modo segmentale ricevono il sangue
reuo delle vene intercostali.
Queste vene vanno a nire a destra nella vena cava superiore e a sinistra nel tronco brachiocefalico di sinistra,
tuttavia la vena emiazygos è molto irregolare e con molte connessioni sul lato destro.
Anteriormente analogamente al comportamento arterioso esiste una vena toracica interna o mammaria in
posizione parasternale. Questa vena decorre per tutta la lunghezza dello sterno e prosegue anche oltre trasformandosi
nella zona dell'epigastrio in vena epigastrica.
La vena toracica interna raccoglie il sangue dalle vene intercostali anteriori sia sotto che sopracostali. Il usso
11 .
del sangue è ascendente e va a sboccare nella vena succlavia di destra o di sinistra
Il primo nervo intercostale va a innervare con il suo ramo cutaneo la regione del cavo ascellare. I nervi derivanti
dal secondo e dal terzo spazio si riuniscono a dare un nervo detto intercostobrachiale che è un nervo che si
distribuisce al cavo ascellare e si dirige verso il basso scambiando bre con il nervo cutaneo mediale del braccio.
Il territorio di innervazione di questo nervo è tutta la supercie cutanea mediale di braccio e avambraccio e anche
11 Quando
si descrive il percorso di un vaso si segue sempre il usso sanguigno, pertanto le vene non partono dal cuore ma vi arrivano.
19
quella dorsale pertanto è responsabile con i suoi collegamenti della sintomatologia dolorosa del braccio nella sindrome
infartuale.
20
8 La muscolatura del dorso
La muscolatura del dorso è suddivisa in due principali categorie: la muscolatura estrinseca e quella intrinseca.
La muscolatura estrinseca è costituita dai muscoli dentato superiore e dentato inferiore mentre quella
intrinseca è suddivisa in tre strati che a loro volta contengono numerosi muscoli.
8.1 Strato superciale della muscolatura intrinseca
Lo strato superciale è rappresentato dal muscolo splenio, che origina dal legamento nucale ed è suddiviso in
una parte superiore (che prende il nome di muscolo splenio della testa) e inferiore (che prende il nome di
muscolo splenio del collo).
Questa origine è in realtà in continuità prima sul legamento nucale e poi sui processi spinosi delle vertebre da
C7 a T4.
Le bre decorrono superolateralmente e nel caso dello splenio della testa vanno a inserirsi sul processo mastoideo
con un'inserzione a ventaglio medialmente sulla linea nucale superiore dell'osso occipitale e nel caso dello splenio
del collo vanno ad inserirsi sui processi trasversi (in particolare sui tubercoli) delle vertebre C1-2-3-(4).
Se agiscono unilateralmente questi muscoli fanno ruotare la testa dalla parte del muscolo attivo mentre se
agiscono insieme estendono il capo e il tratto cervicale posteriormente.
8.2 Strato intermedio della muscolatura intrinseca
Lo strato intermedio dei muscoli del dorso è costituito un unico grande muscolo che prende il nome di
erettore della colonna; didatticamente più che
funzionalmente questo muscolo viene suddiviso in tre
porzioni che dall'esterno verso l'interno sono: muscolo
ileo-costale, muscolo lunghissimo del dorso e
muscolo spinale.
Il
muscolo
ileocostale
come
le
altre
porzioni
dell'erettore origina con un ampio tendine dalla regione
sacrococcigea che si estende lateralmente anche sulla
cresta iliaca: questo muscolo contribuisce molto a dare
unità al bacino.
Risale verso l'alto e quindi va ad in-
teressare non solo i processi spinosi del sacro ma anche quelli lombari inferiori e il legamento sovraspinoso.
L'inserzione cambia tanto è vero che identichiamo tre
porzioni: ileocostale dei lombi, ileocostale del torace e
ileocostale del collo.
L'ileocostale
trasverso,
dei
lombi
l'ileocostale
del
si
inserisce
torace
sul
sulle
processo
coste
vicino
all'angolo e l'ileocostale del collo sui processi trasversi
no a C4 nel collo.
Il muscolo lunghissimo è abbastanza rettilineo e si
divide in muscolo lunghissimo del torace, del collo e
della testa poichè la prima parte è tutta tendinea.
inserisce più medialmente rispetto all'ileocostale:
Si
tra
tubercolo e angolo delle coste e si inserisce anche sui
trasversi (tutti) in area toracica e nel tratto cervicale
Figure 8: La muscolatura intrinseca intermedia
raggiungendo inne il processo mastoideo.
Il muscolo spinale è il più esiguo e le bre si portano
superiormente inserendosi sui processi spinosi della regione toracica e cervicale ma in quest'ultima a parte c7
l'inserzione sarà prevalentemente sul legamento nucale.
21
8.3 Strato profondo della muscolatura intrinseca
Gli strati profondi sono costituiti da diversi muscoli di breve lunghezza; questi muscoli sono il muscolo trasverso
spinale a sua volta suddiviso in tre muscoli (semispinale, multido e muscoli rotatori) e i muscoli secondari
(interspinosi, intertrasversario e elevatore delle coste)
I muscoli elevatori delle coste si trovano agli apici dei processi trasversi, si inseriscono tra tubercolo e
angolo e sollevano le coste.
I muscoli intertrasversari sono tesi tra i processi trasversi delle vertebre a livello cervicale e lombare e
agiscono principalmente come stabilizzatori della colonna.
I muscoli interspinosi sono tesi tra gli spinosi delle vertebre a livello cervicale e lombare e sono anch'essi
stabilizzatori della colonna.
Il muscolo trasverso si trova nelle docce vertebrali, cioè gli alloggiamenti che si formano tra il processo spinoso
e il processo trasverso con la presenza dell'arco neurale.
Il muscolo semispinale è molto lungo tanto da distinguerne un tratto della testa, uno del collo e uno del
torace e va dai processi trasversi cervicali (no a C4) e toracici e termina all'osso occipitale. Questo muscolo in
caso di contrazione bilaterale estende la colonna vertebrale mentre in caso di contrazione unilaterale la fa ruotare.
Il muscolo multifido è alloggiato pienamente nelle docce ed è il più lungo: origina dall'osso sacro e dai processi
trasversi di tutta la regione inferiore della colonna e anche dal tratto cervicale (è diviso in due!). Va ad inserirsi ai
processi spinosi dai 2 ai 4 livelli sopra l'origine ed è uno stabilizzatore con proprietà di estensione della colonna.
Gli ultimi muscoli sono il rotatore breve e lungo che originano dai processi trasversi delle vertebre, sono
più sviluppati nella regione toracica, e vanno alla lamina della vertebra superiore o si possono anche portare al
trasverso della vertebra superiore nel caso dei rotatori brevi: due segmenti più in alto vanno invece i rotatori lunghi.
I movimenti sono ancora di estensione e di rotazione localizzata omolaterale della colonna; sono anche muscoli
con caratteristiche propriocettive.
8.4 Il triangolo suboccipitale
Un triangolo è la semplicazione anatomica di una regione in qualche modo accostabile a questa gura geometrica:
ne interessano quindi i margini, il tetto e il pavimento oltre che il contenuto.
Nella regione suboccipitale ci sono quattro muscoli
importanti: il grande e piccolo retto posteriore
della testa, l'obliquo inferiore e l'obliquo superiore. Tutti questi muscoli operano le loro attività
tra le prime due vertebre cervicali.
Il muscolo piccolo retto inferiore della testa origina
dal tubercolo dell'arco posteriore di C1 e si dirige alla
linea nucale inferiore dell'osso occipitale nella parte mediale.
Il muscolo grande retto posteriore della testa origina
dal processo spinoso di C2, si dirige in alto a ventaglio
e si inserisce sulla linea nucale inferiore ma nella sua
porzione laterale.
Simile andamento ha l'obliquo superiore della testa,
che origina dal processo trasverso di C1 e risale verso
l'alto a ventaglio stando sopra al grande retto posteriore e si inserisce nello spazio compreso tra linea nucale
superiore e inferiore dell'osso occipitale.
Il muscolo obliquo inferiore della testa ha un anda-
Figure 9: Il triangolo occipitale
mento quasi orizzontale, origina dal processo spinoso di
C2 e si porta superolateralmente all'apice del processo
trasverso di C1.
22
Questi ultimi tre muscolideniscono il contorno del triangolo occipitale: il margine superomediale è dato dal
grande retto posteriore, il margine superolaterale dall'obliquo superiore, inne il margine inferolaterale dall'obliquo
inferiore.
Il pavimento del triangolo suboccipitale è dato dalle strutture posteriori della colonna cervicale:
membrana
atlooccipitale posteriore, arco posteriore di C1.
Il tetto è costituito dal muscolo semispinale della testa che lo ricopre.
9 Anatomia di supercie e principali linee del corpo
Nell'osservazione di una schiena sana solitamente si riconoscono il solco nucale, la vertebra C7, il muscolo trapezio
e le sue tre porzioni (cervicale, toracica orizzontale, toracica ascendente), i margini della scapola per la cui punta
(spina) passa la linea scapolare, il gran dorsale e i muscoli romboidi.
Di solito si apprezzano i processi spinosi e il muscolo erettore della colonna.
In corrispondenza delle spine iliache ci sono le due fossette vdel margine superiore del triangolo di Petit che si
trovano all'altezza di S2; il piano tangente alle creste iliache passa invece per L4 o per il disco L4/L5.
Nel cavo ascellare si apprezza il muscolo pettorale con il suo margine, il muscolo dentato superiore mostra le sue
digitazioni che si intersecano con l'obliquo esterno a livello addominale.
10 Le pleure
Le pleure sono due membrane sierose, una viscerale e una parietale, che rivestono interamente il polmone.
La pleura viscerale è strettamente adesa al polmone e lo avvolge aondando anche nelle scissure che suddividono
il polmone in lobi. La pleura viscerale e quella parietale sono tra di loro in continuità e formano una cavità chiusa;
zona critica per queste membrane è il punto in cui incontrano all'ilo del polmone le strutture che lo attraversano
che è anche il punto di riessione pleurica.
Si denisce quindi una cavità celomatica che è di
fatto virtuale in quanto contiene solo un lm di liquido
che ha funzione lubricante e mantiene inoltre in continuità le due pleure.
La pleura parietale rivestendo in tre porzioni diverse
il polmone prende il nome di pleura costale, pleura
mediastinica e pleura diaframmatica.
La pleura riveste il polmone anche al suo apice e
sporge di 2,5cm circa al di sopra della clavicola nel
punto di passaggio tra il terzo medio e il terzo mediale dell'osso.
Questa pleura forma una vera e propria cupola sopra
Figure 10: Le pleure
il polmone che per non aosciarsi ha un suo apparato di
sospensione. Un primo elemento di questo apparato è il
muscolo scaleno minimo, che a volte è sostituito da un legamento che prende il nome di legamento vertebro
pleurico, teso tra il trasverso di C7 e la cupola. Esistono poi altri due legamenti nell'apparto detti legamento
costopleurico e legamento pleuroclavicolare.
Questa posizione del polmone è molto importante poichè costituisce un punto scoperto al di fuori della gabbia
toracica e traumi che colpiscono la regione sopraclavicolare vanno a interessare potenzialmente pleure e polmoni.
All'interno della cavità la pressione è negativa:
−5 ± 3mmHg.
Questa depressione ha due funzioni: impedisce
l'aosciamento del polmone e contiente la naturale tendenza della gabbia toracica ad aprirsi.
Patologia: le persone di una certa età presentano il cosiddetto torace a botte, eetto visibile della tendenza della
gabbia toracica ad aprirsi progressivamente. Questa condizione riduce l'escursione che la gabbia è in grado di fare
e di conseguenza riduce anche la capacità di produrre una ventilazione ecace.
23
La pleura parietale è separata dalla parete della gabbia da una fascia detta fascia endotoracica che si spinge
anche sul diaframma.
Esistono due tipi di riessione della pleura: il primo è quello tra pleura parietale e viscerale con formazione di
un lungo peduncolo al di sotto dell'ilo polmonare che prende il nome di legamento polmonare, il secondo è il
gruppo di riessioni tra pleura costale e mediastinica e tra pleura costale e diaframmatica.
Le tre pleure (costale, diaframmatica e mediastinica) nel momento in cui si trasformano una nell'altra ripiegano
su loro stesse con una riessione marcabile.
Le pleure hanno delle zone di riserva funzionale occupate solo da pleura parietale dove il polmone è libero di
espandersi durante l'ispirazione; queste zone sono due importanti e due di scarsa rilevanza. Le zone importanti sono
il seno costodiaframmatico e il seno costomediastinico.
Il primo è il più grande ed è la zona di maggior espansione polmonare, l'altro si trova nella regione di riessione
tra pleuracostale e pleura mediastinica ed è molto più piccolo.
La linea di riessione passa sia a destra che sinistra in corrispondenza dell'articolazione sternoclavicolare poi
discende verso il basso portandosi sempre più medialmente.
Dietro al corpo dello sterno, in corrispondenza della terza e quarta cartilagine costale le due pleure si toccano e
questo pone una potenziale problematica clinica in cui un processo infettivo può trasmettersi da una parte all'altra.
Da qui in poi le due riessioni prendo andamenti molto diversi: la destra prosegue rettilinea no all'altezza della
sesta cartilagine costale, la sinistra devia immediatamente per trovarsi molto più lontana dalla linea mediana allo
stesso livello: non siamo a livello della emiclaveare ma a 3 cm dalla linea parasternale.
A partire dalla linea emiclaveare le due riessioni si comportano analogamente e cioè a livello della sesta si
trovano sulla linea parasternale a destra e a 3 cm da essa a sinistra, a livello della settima sulla emiclaveare,
sull'ottava ascellare anteriore, nona ascellare media, decima ascellare posteriore, undicesima scapolare.
La pleura si conclude medialmente andando ad avere il suo punto più basso al margine inferiore della dodicesima
costa e terminando medialmente al corpo della dodicesima vertebra.
Longitudinalmente e medialmente la pleura si trova in posizione paravertebrale, qui tende ad approfondirsi tra
le strutture mediastiniche formando una piccola espansione, uno dei seni poco importanti (mesopleura).
10.1 Patologie della pleura
Lo pneumotorace è la presenza di aria all'interno della cavità pleurica; se la pleura si buca il polmone collassa
poichè la depressione viene a mancare e viene risucchiata aria all'interno della cavità dato che la pleura non può
espandersi verso l'esterno a causa della presenza della gabbia toracica.
Una delle situazioni più gravi è lo pneumotorace a valvola, in cui il trauma genera un lembo di tessuto che
fa entrare aria nell'inspirazione ma non la fa uscire durante l'espirazione.
Lo pneumotorace può anche essere spontaneo in soggetti alti oltre 185 cm, longilinei, magri; non si conosce
motivazione per questa situazione.
Emotorace e idrotorace sono invece l'accumulo di sangue o liquido all'interno della cavità: è necessaria
quindi una manovra di toracentesi per aspirare il liquido presente.
Quando si ha un versamento pleurico è
necessario accostare alla manovra un apparecchio esterno che ricrei costantemente la depressione siologica.
Nella manovra è necessario attraversare tutte le barriere: si esegue nelle parti inferiori (10° costa, linea ascellare
posteriore) dove è minore il rischio di danneggiare il polmone ma è presente il rischio di perforare il fegato, l'altra
pleura e il diaframma.
Per sondare con strumenti più larghi la posizione ideale è il quinto spazio intercostale: non si rischia di centrare
il fegato e a questo livello le coste divergono.
Una pleurite è l'inammazione delle pleure e ha come segno distintivo un rumore interno poichè il liquido non
è più così uido e si ha un attrito aumentato; questo rumore di sfregamento è paragonabile allo sfregamento della
seta.
24
Lezione del 29 Aprile
11 I polmoni
I polmoni sono contenuti all'interno della pleura e non hanno le loro stesse dimensioni: i margini si trovano di solito
all'incirca un paio di vertebre (o di coste) più in alto rispetto alle linee di riessione pleuriche.
Anche tra di loro i due polmoni sono diversi, quello di sinistra è infatti abbastanza più piccolo; tra i due polmoni
si ha un rapporto di 11/10 a favore di quello di destra dovuto alla presenza del cuore che si proietta verso sinistra
erodendo una parte della porzione mediale del polmone di questo lato.
I due polmoni sono caratterizzati da una dierente suddivisione a destra e a sinistra:
il polmone di destra
presenta tre lobi, il polmone di sinistra, più piccolo, ne presenta solamente due.
I lobi sono creati dalla presenza delle scissure polmonari, approfondimenti della supercie esterna che andando
in profondità separano nettamente aree dell'organo.
Entrambi i polmoni presentano una scissura obliqua, che è l'unica di quello sinistro e che stacca sulla supercie
il lobo superiore e il lobo inferiore; il polmone di destra oltre a questa scissura ne presenta una seconda, detta
scissura orizzontale, che lo suddivide ulteriormente in lobo superiore medio e lobo superiore inferiore.
L'utilità pratica di questa suddivisione è chirurgica:
è possibile sezionare e quindi rimuovere una parte del
polmone, in particolare un intero lobo, senza compromettere la funzionalità degli altri.
11.1 Impronte sulla supercie polmonare
Il polmone è caratterizzato da una faccia costale (a sua volta suddivisa in anteriore, laterale e posteriore) da una
faccia mediastinica e da una faccia diaframmatica.
La porzione esterna del polmone entra in contatto con le coste e la gabbia toracica è quindi possibile apprezzare
le impronte costali sulla faccia costale.
La faccia diaframmatica è sostanzialmente liscia e non presenta aspetti di rilievo.
11.1.1 La faccia mediastinica
La faccia mediastinica del polmone è quella che presenta i segni più marcati e che fornisce la maggior quantità di
informazioni. Importante è sottolineare da subito come la faccia mediastinica destra sia molto diversa dalla faccia
mediastinica sinistra.
La faccia mediastinica destra presenta nella sua
parte superiore le impronte per l'arteria succlavia nel
margine anteriore e per il tronco (o vena) brachiocefalico di destra.
Subito dietro e un poco sotto il solco per l'arteria
succlavia si trovano due impronte importanti parallele
e longitudinali: si tratta delle impronte della trachea,
anteriormente, e dell'esofago, posteriormente; a questo
livello i due organi sono intimamente connessi, tanto che
si parla di muscolo tracheoesofageo, tuttavia sono facilmente distinguibili in entità distinte in grado di lasciare
solchi separati.
L'esofago è in realtà presente per tutta la lunghezza
del polmone e la sua impronta lo è altrettanto ma
presenta un'interruzione poco sopra l'ilo:
si tratta
dell'impronta della vena azygos che scorre sul lato
Figure 11: La faccia mediastinica di destra
destro rispetto all'esofago e vi risale posteriormente
generando un arco molto marcato al di sopra dell'ilo no a gettarsi in quello che è il solco della vena cava superiore, solco in continuità con quello del tronco venoso brachiocefalico.
25
Un'altra importante impronta posta davanti a quella della vena cava superiore è quella del timo, un organo che
si distribuisce sia nella regione del mediastino superiore che in quella del mediastino superiore.
Inferiormente e davanti all'ilo del polmone troviamo un'impronta molto grande: l'impronta cardiaca, in particolare l'impronta delle porzioni destre dell'organo. Si ritrova in questa zona anche un piccolo solco per la vena cava
inferiore che tuttavia ha all'interno del torace un brevissimo percorso nell'ordine di un centimetro circa.
L'impronta cardiaca e quella esofagea sono sicamente separate dal legamento polmonare.
La faccia mediastinica di sinistra presenta una serie di diversità anche marcate con quella di destra.
A partire dalla porzione superiore si nota l'area relativa all'esofago e come per la faccia di destra si ritrova il
solco dell'arteria succlavia e della vena brachiocefalica, ovviamente di sinistra.
Diversamente che a destra qui esiste un solco in più: si tratta del solco per la prima costa, che si realizza poichè
il cuore tende a spingere il polmone che si preme contro la costa che lascia così un'impronta.
Sotto questa impronta troviamo l'area relativa al timo, che come già detto è un organo poggiante sopra il cuore
e che risale verso l'alto.
Al di sotto dell'area timica troviamo la grande impronta cardiaca che corrisponde questa volta al ventricolo e
in generale a tutta la parte sinistra del cuore, ed è separata dall'impronta esofagea anche in qui come a destra dal
legamento polmonare.
L'ilo del polmone è un punto che fornisce numerose informazioni sulla conformazione interna del polmone.
Per questo varco entrano all'interno del polmone l'arteria polmonare, le arterie bronchiali e il bronco primario
12 .
(anche se il usso d'aria è diretto alternativamente all'interno o all'esterno); escono invece le vene polmonari
Le arterie bronchiali sono dei rami dell'aorta discendente e di solito sono in numero di due o tre per il lato sinistro
13 polmonare,
e di tre per quello destro (di fatto una per lobo) e sono responsabili della nutrizione del parenchima
decorrono pertanto all'interno dei polmoni in modo satellite ai bronchi.
A livello dell'ilo le strutture entranti e uscenti hanno diversa disposizione a destra e a sinistra: nell'ilo di destra
la struttura più alta, craniale e arretrata è il bronco primario davanti al quale si trova l'arteria polmonare e le due
vene sono invece posizionate inferiormente; nell'ilo di sinistra la porzione più alta è occupata dall'arteria polmonare,
al di sotto della quale si trova il bronco primario e le due vene in posizione analoga a quella di destra: si realizza
pertanto uno scambio tra bronco e arteria.
11.2 I segmenti polmonari
I polmoni vengono suddivisi in segmenti che, date le diverse dimensioni delle due parti, sono in rapporto di 11/10
per termini di volume o di 10/9 in termini numerici a favore del lato destro.
Il lobo superiore del polmone destro contiene tre
segmenti: il segmento apicale, il segmento anteriore e
quello posteriore
Il lobo medio del polmone destro contiene due segmenti: mediale anteriore e mediale laterale
Il lobo inferiore del polmone destro contiene cinque
segmenti: superiore posteriore, basale mediale posteriore, basale mediale laterale, basale mediale anteriore,
basale mediale anteriore laterale.
Il polmone di sinistra presenta due soli lobi, a loro
volta suddivisi in nove segmenti.
Figure 12: I segmenti polmonari
Il lobo superiore del polmone sinistro presenta quattro segmenti, di cui tre massimamente anteriori e uno
prevalentemente posteriore; quello prevalementemente psoteriore è il segmento polmonare apicale di sinistra, sulla
faccia anteriore si trovano invece il segmento anteriore del lobo superiore, il segmento superiore del lobo superiore
e il segmento inferiore del lobo superiore (che presenta la lingula polmonare).
12 Quasi tutti gli atlanti anatomici colorano le arterie polmonari in blu e le vene in rosso per segnalare il tipo di sangue contenuto al
loro interno.
13 In generale il tessuto di cui è costituito un organo epiteliale
26
Il lobo inferiore di sinistra presenta il segmento superiore inferiore sinistro, un segmento basale posteriore mediale,
un segmento basale posteriore laterale e il segmento basale anteriore mediale e laterale.
Come già detto la suddivisione in segmenti ha valenza chirurgica: i segmenti sono di fatto dei cunei la cui base
è sulla supercie del polmone e il cui vertice si trova in corrispondenza dell'ilo. Ognuno dei segmenti può essere
rimosso senza danneggiare la funzionalità degli altri poichè funziona in maniera totalmente indipendente.
L'albero bronchiale segue fedelmente la suddivisione in segmenti e sia le arterie bronchiali che le vene polmonari
si comportano in maniera analoga. In caso di intervento di rimozione vengono quindi interrotte sia le capacità di
ventilazione del segmento sia la sua vascolarizzazione.
11.3 Organizzazione dell'albero bronchiale
La trachea è costituita da anelli cartilaginei incompleti posteriormente (a forma di lettera c) chiusi da muscolatura:
questa struttura serve a permettere un certo adattamento dell'area ma soprattutto a mantenere aperto il lume
interno, impedire il collasso e un conseguente blocco immediato della ventilazione.
I bronchi primari sia di destra che di sinistra
hanno la stessa struttura della trachea ma sono tra loro
diversi in lunghezza e sezione: il bronco primario di destra ha un calibro maggiore e una percorrenza di circa
3-4 cm, quello di sinistra ha un lume di diametro inferiore e una lunghezza intorno ai 5 cm. Dato il calibro
maggiore e la maggiormente accentuata verticalità, gli
eventuali corpi inalati durante la ventilazione vanno a
nire nella stragrande maggioranza dei casi nel bronco
primario di destra.
I bronchi primari si diramano nei bronchi lobari
che come il nome suggerisce sono legati ai lobi, pertanto
il loro numero è asimmetrico: sono tre a destra e due a
sinistra.
Oltrepassati i bronchi lobari troviamo le suddivisioni
nei segmenti broncopolmonari:
si parla di bronchi
Figure 13: L'albero bronchiale
segmentali.
Nel passaggio da bronco primario a bronco lobare comincia gradualmente la struttura ad anello cartilagineo
incompleto: iniziano a formarsi delle placche discontinue di cartilagine frammiste a tessuto muscoalre liscio; questo
cambiamento è giusticato dalla minore necessità di protezione in questa zona poichè essa si trova in una posizione
molto meno esposta (tuttavia ha ancora necessità di mantenere la forma per garantire la ventilazione in qualsiasi
posizione si assuma).
I bronchi segmentali vanno diminuendo progressivamente il loro diametro e sono suddivisi a loro volta in grandi
bronchi sottosegmentali e in piccoli bronchi sottosegmentali; questa suddivisione è fatta in base a due
criteri: i grandi bronchi producono cinque diramazioni e presentano una quantità rilevante di placche cartilaginee,
i piccoli bronchi producono invece circa quindici diramazioni e hanno un numero di placche estremamente ridotto.
La totale scomparsa della cartilagine segna il passaggio ai bronchioli, dove esiste solo muscolatura liscia
frammista a bre elastiche. I bronchioli si continuano nei bronchioli terminali che a loro volta continuano in
quelli respiratori che giugnono direttamente nei sacchi alveolari.
L'assenza di cartilagine dai bronchioli in poi è giusticata dall'utilità della capacità di espansione di quest'area,
capacità particolarmente utile nell'eventualità di una ventilazione forzata.
Patologia: la presenza di muscolatura è alla base della patologia asmatica; nell'asma la muscolatura liscia si contrae
in maniera incontrollata. Si tratta quindi una malattia espiratoria poichè l'aria viene intrappolata all'interno dei
polmoni poiche la muscolatura non ne permette l'uscita; l'asma viene scatenato da agenti allergenici che quando
vengono inalati aumentano la reazione allergica e fanno spasmare la muscolatura riducendo il calibro dei bronchioli.
I cortisonici hanno l'eetto di ridurre la reazione allergica e inammatoria e quindi possono agire da broncodilatatori
anche se di per se non appartengono a questa classe farmaceutica.
27
L'ultima parte delle vie aeree è costituita dagli alveoli polmonari; a questo livello la muscolatura è assente,
sono costituiti infatti di tessuto epiteliale monostraticato caratterizzato dalla presenza di due diversi tipi di cellule
detti pneumociti di primo e di secondo tipo.
I pneumociti di primo tipo sono cellule appiattite e occupano il 90% della supercie costituendo però solo il 10%
della popolazione cellulare; i pneumociti di secondo tipo sono invece cellule cilindriche che occupano il 10% della
supercie ma rappresentano il 90% delle cellule presenti.
I ruoli dei pneumociti sono diversi: quelli di primo tipo sono i protagonisti degli scambi gassosi mentre quelli di
secondo tipo producono il surfactante.
Il surfactante è un tensioattivo, abbassa cioè la tensione superciale tra aria e liquido che lo contiene adeso alla
parete dell'alveolo.
É composto fondamentalmente da fosfolipidi e si oppone al collasso dell'alveolo: quando l'alveolo è a riposo
lo spessore del surfactante è elevato e contrasta meglio la tensione superciale, quando l'alveolo si distende lo
strato si assottiglia e si oppone meno al collasso ma è funzionale per evitare l'esplosione dell'alveolo in un'eccessiva
dilatazione.
Esiste anche un secondo meccanismo di salvaguardia: i cosiddetti pori di Kohn. Si tratta di delle aperture
che mettono in contatto un sacco alveolare con quello adiacente in modo tale da distribuire la pressione a un alto
numero di strutture.
Patologia: La supercie respiratoria umana è pari a circa
70 − 100m2
(per confronto la pelle è circa
1, 7 − 1, 8m2 ,
questo è anche il motivo per cui le malattie respiratorie sono molto più frequenti di quelle cutanee e l'introduzione
di sostanze tossiche è più facile a livello polmonare).
L'ensema polmonare è una malattia cronica degenerativa dell'età adulta-anziana che porta alla progressiva distruzione dei sacchi alveolari. Una prima conseguenza di questo fenomeno è la riduzione della supercie respiratoria
dell'epitelio polmonare e questo predispone all'insucienza respiratoria.
L'ensema è la tipica malattia dei fumatori a causa delle loro inammazioni croniche dovute alla costante inalazione
di particelle irritanti e cancerogene.
L'epitelio polmonare deve garantire gli scambi gassosi (scambio emogasanalitico), pertanto deve essere
innanzitutto molto sottile e sucientemente ampio. Lo spessore dell'epitelio polmonare tra la cavità dell'alveolo e
il globulo rosso grazie a un'unica lamina propria tra i due epiteli (come nel gromerulo renale) arriva a 0.2 micron.
Patologia: le patologie che inspessiscono questa lamina basale riducono di molto l'ecienza degli scambi gassosi; ad
esempio la silicosi, cioè l'inalazione di polvere di silicio agisce a questo livello provocando una reazione inammatoria
irrigidendo tra l'altro il polmone.
Un'altra patologia di questa regione è la SARS (severe acquired respiratory syndrome), malattia virale sviluppatasi
nell'ultimo decennio; anche questa ispessisce la barriera gas-sangue.
Un edema polmonare è il riempimento di liquido degli alveoli polmonari. Il liquido proviene dal circolo del sangue e il
suo versamento può anche essere causato da un'allergia: la barriera gas-sangue si ispessisce di molto e l'ossigenazione
manca.
L'endotelio dei capillari è di tipo nestrato per ottimizzare lo scambio gassoso.
I capillari dei polmoni hanno un diametro di 6 micron contro i 7 di un globulo rosso: al loro interno i globuli
rossi vengono dunque schiacciati e deformati prendendo la forma di un cilindro grazie all'attività di una proteina,
la spectrina.
La parete del globulo rosso viene a trovarsi aderente a quella del capillare riducendo il tragitto della molecola
di ossigeno e di anidride carbonica.
La modica in cilindri rallenta moltissimo la circolazione: il tempo di contatto aumentato aumenta la quantità
di ossigeno captata.
La saturazione di ossigeno del sangue è di circa il 98% anzichè 100 a causa di tra il circolo bronchiale e polmonare
esistono dei collegamenti:
il sangue che torna al cuore sinistro ha avuto un piccolo inquinamento dal sangue
bronchiale che di conseguenza ha ridotto un poco la saturazione di ossigeno.
28
Lezione del 30 Aprile
11.4 Dati quantitativi sul polmone
L'ilo del polmone si trova all'altezza degli spazi intercostali IV-V e VI e davanti vi passano il nervo frenico, l'arteria
pericardicofrenica, la vena pericardicofrenica e il plesso nervoso polmonare anteriore; posteriomente passano invece
il nervo vago e il plesso polmonare posteriore mentre inferiormente troviamo il legamento polmonare formato dalle
pleure.
Un polmone umano pesa nel maschio circa 1300g per quanto riguarda quello di destra e circa 1000g pre quello
di sinistra; nella donna a tale misura è da sottrarre un 10%, arrivando intorno ai 1150g a destra e 900g a sinistra.
Il diametro longitudinale del polmone è intorno ai 25 centimetri, quello sagittale anteroposteriore intorno ai 16
mentre quello trasverso intorno ai 10.
Dalla nascita in poi vi è un progressivo sviluppo del numero di sacchi alveolari che al termine dell'infanzia
raggiungono già il numero denitivo che è intorno ai 300 milioni.
La rete capillare vascolare complessiva corrisponde secondo degli studi a 2415km e secondo una stima ogni cc/ml
di sangue si distribuisce in 16km di rete capillare.
11.5 Sistemi di difesa del polmone
Il polmone presenta quattro sistemi di difesa sempre presenti all'interno delle vie aeree:
1. Il muco
2. Le ciglia
3. Le strutture BALT
4. L'umidicazione dell'aria
Per quanto riguarda il muco, tutto l'albero bronchiale presenta delle cellule caliciformi mucipare in grado di secernere
questa sostanza ricca in condroitinsolfati di natura acida; questa secrezione ha due proprietà che la rendono ecace
nella difesa:
in primo luogo è in grado di intrappolare le sostanze che dall'esterno entrano all'interno durante
l'ispirazione (si ha quindi una barriera meccanica), in secondo luogo ha anche attività antibatterica.
L'epitelio respiratorio è di tipo cilindrico pseudostraticato ed è dotato di ciglia; queste ciglia sono in grado di
provocare una corrente di muco che va in direzione dall'interno all'esterno verso la laringe in modo da espellere le
sostanze estranee.
Patologia: La corrente di muco generata dalle ciglia dell'epitelio polmonare è alla base della diusione al tratto
digerente delle neoplasie dei fumatori: il muco contenente sostanze o cellule neoplastiche viene solitamente ingerito
quando raggiunge la laringe e in tal modo si viene a creare una via di trasmissione a partire dal tratto respiratorio.
Le strutture BALT, acronimo per Bronchial Associated Linfonoid Tissue sono isole o agglomerati di
tessuto linfatico che si trovano al di sotto della mucosa respiratoria e intervengono con migrazione di cellule e
secrezione di anticorpi qualora vi sia l'inalazione di batteri o di organismi estranei più in generale.
Quarto e ultimo sistema di difesa è l'umidicazione dell'aria inspirata: da qui l'importanza di respirare con il
naso dove l'aria sbattendo contro i turbinati si riscalda da un lato e soprattutto si umidica dall'altro.
29
11.6 Il sistema di drenaggio linfatico polmonare
Il sistema di drenaggio linfatico del polmone è suddiviso in regioni concentriche che dalla periferia raggiungono l'ilo.
Partendo dall'area più esterna dell'organo la prima
regione che si incontra è la regione sottopleurica,
cioè un plesso linfatico che si localizza in quest'area al
di sotto della pleura viscerale.
Abbiamo un secondo livello successivo rappresentato
dai vasi linfatici interlobulari, indicati come punti
di collegamento tra la periferia e la regione centrale
del polmone: ovviamente il drenaggio nel suo percorso
segue l'andamento delle vie principali, cioè dei bronchi,
delle arterie e delle vene.
Dopo i vasi linfatici interlobulari si trovano dei linfonodi che prendono il nome di linfonodi intrapolmonari e sono la prima stazione incontrata oltre questi
plessi linfatici; mentre il plesso sottopleurico è in grado
di drenare la linfa sia verso il polmone che verso la
pleura, da qui in poi il drenaggio sarà sempre e solo
verso l'ilo del polmone.
Superati i linfonodi intrapolmonari troviamo i linFigure 14: Il drenaggio linfatico polmonare
fonodi broncopolmonari o ilari, un gruppo che si
trova a circondare le strutture bronchiali in ingresso ai
polmoni.
Allontanandoci dal polmone la zona del mediastino è molto rappresentata: si ritrovano per prima cosa i linfonodi
tracheobronchiali presenti sia sotto la biforcazione della trachea (linfonodi tracheobronchiali inferiori) sia
al di sopra (linfonodi tracheobronchiali superiori, divisi nel gruppo di destra e nel gruppo di sinistra)
Risalendo lungo la trachea si incontrano i linfonodi tracheali, stazioni linfonodali presenti da entrambi i lati
in numero variabile solitamente tra le cinque e le sette unità.
Al di sopra troviamo due tronchi linfatici che vanno a gettarsi nella vena succlavia: il tronco linfatico succlavio
(proveniente dal cavo ascellare) e il tronco linfatico cervicale o giugulare.
Questa è la sede principale di un particolare linfoma, detto linfoma di Hodgkin, malattia considerata curabile
che nella gran parte dei casi si manifesta con una sintomatologia respiratoria quale un'insistente tosse fuori stagione
che non si risolve nel tempo.
11.7 I rumori respiratori
Il rumore respiratorio più importante e il primo da ricercare è il murmure vescicolare: si tratta di un lieve
rumore simile a un fruscio che viene percepito alla distensione degli alveoli e alla modica del surfactante.
Il medico solitamente esegue un esame connesso al murmure vescicolare: va a vericare se il polmone si approfonda nelle regioni dei seni diaframmatici; poichè il polmone tende a stare due ordini di coste (o di vertebre)
più cranialmente rispetto alle riessioni pleuriche, auscultando le porzioni più basse della gabbia toracica si va a
vericare la comparsa o meno del murmure in relazione alla presente o mancata espansione.
In corso di bronchite, cioè di inammazione dei bronchi, la secrezione mucosa aumenta notevolemente e oltre
alla comparsa dei colpi di tosse grassa al ne di liberare le vie aeree si ha una riduzione del lume dei bronchi: il
medico può accorgersene poichè solitamente l'aria che passa attraverso di essi non produce alcun rumore ma in
questo caso inizia a sentirsi una sorta di sfregamento. La presenza di quantità importanti di muco può portare a
situazioni di tipo bolloso che producono degli scoppiettii tecnicamente deniti ronchi o rantoli che in alcuni casi
arrivano al suono di una sega che taglia il legno.
Se il lume del bronco risulta notevolmente ristretto è addirittura possibile percepite dei schi, segno di una
malattia avanzata e grave.
30
Il murmure vescicolare inoltre si riduce no a scomparire nelle situazioni in cui il polmone si allontana dalla
gabbia toracica: pneumotorace, idrotorace ed emotorace.
Patologia: Quando si parla di tumore del polmone ci si riferisce in realtà ad una neoplasia che colpisce l'epitelio
bronchiale cioè appunto il carcinoma bronchiale.
Questo tipo di neoplasia non sempre si manifesta a livello polmonare per prima, e spesso un segnale di questa
condizione è il presentarsi delle assenze; un'assenza è un periodi transitorio di mancanza di veglia in cui il soggetto
sviene o non ricorda per alcuni secondi le sue azioni. Queste assenze sono tipiche manifestazioni d'esordio di neoplasie
cerebrali primarie o, come nel caso in esame, secondarie metastatiche derivanti da un carcinoma bronchiale.
Un'embolia è un'ostruzione delle arterie polmonari e può essere dovuta a varie ragioni: una bolla di gas (embolia
gassosa), un trombo (embolia trombotica) o un frammento di grasso (embolia grassosa, derivante dal midollo osseo
in caso di fratture che abbiano interessato anche strutture venose); una volta che l'ostruzione raggiunge un vaso
troppo stretto per passarci attraverso il paziente mostrerà i sintomi:
svenimenti per crisi asttica da mancata
ossigenazione, ridotta capacità polmonare, insucienza vascolare. Ovviamente più piccolo è l'embolo più lieve sarà
la sintomatologia.
Il polmone presenta un fenomeno denito epitelizzazione: se l'embolia non è estremamente grave o se viene
inalato un corpo estraneo no a livello di un bronco sottosegmentario si va incontro ad un'organizzazione che vede
la proliferazione delle cellule epiteliali; in questa nuova organizzazione il polmone si riempie di tessuto eliminando
le sue cavità: si ottiene così una porzione piena le cui funzionalità ventilatorie sono completamente perdute.
12 La trachea
La trachea inizia al di sotto della laringe al margine inferiore della sesta vertebra cervicale e discende sul piano
mediano no a raggiungere il livello della quinta vertebra toracica.
Durante la inspirazione forzata la carena, che è
il punto di biforcazione della trachea nei bronchi primari, scende no a livello di T6.
La trachea è lunga
complessivamente circa 15 centimetri con un diametro
nell'uomo di due centimetri e nella donna di un centimetro e mezzo:
viene suddivisa in tratto toracico e
in tratto cervicale e presenta in entrambi numerosi rapporti con le strutture vicine.
Nel tratto cervicale anteriore la trachea si trova in
rapporto con due muscoli che raggiungono la regione
del giugulo:
sono il muscolo sternotiroideo, che
va dal manubrio dello sterno alla cartilagine tiroide
della laringe, e il muscolo sternoioideo, che va dal
manubrio dello sterno all'osso ioide.
Altro rapporto molto importante è quello con la ghiandola tiroide che presenta anteriormente la regione di
collegamento tra i lobi di destra e di sinistra che a loro
volta costituiscono il più importante dei rapporti laterali della trachea.
Sia sul lato destro che su quello sinistro scorre il
Figure 15: La trachea e i bronchi primari
nervo laringeo ricorrente, un ramo del nervo vago
che si trova compreso nell'angolo acuto che si viene a formare tra trachea ed esofago, struttura quest'ultima che costituisce per l'intero tratto cervicale il rapporto posteriore
principale.
Nel tratto toracico anteriormente si ha la presenza di vasi arteriosi, rispettivamente l'arteria brachiocefalica a
destra e l'arteria carotide comune a sinistra, e di vasi venosi; queste vene drenano il sangue dalla ghiandola tiroide
31
e si gettano nelle vene brachiocefaliche di destra e di sinistra (quest'ultima in particolare costituisce un rapporto
anteriore della trachea toracica)
Inferiormente l'arco dell'aorta entra in contatto con la parte anterolaterale sinistra della trachea, si hanno anche
numerosi rapporti con i linfonodi locali mentre posteriormente continua il rapporto con l'esofago che di fatto è
costante per l'intera lunghezza tracheale.
La trachea presenta in tutta la sua lunghezza delle ghiandole che riversano il loro secreto all'interno del lume.
L'epitelio di queste ghiandole è di tipo respiratorio e corrisponde a quello dell'albero bronchiale e più in generale a
quello di tutte le altre parti dell'organismo con origine embrionale analoga.
13 Il cuore
13.1 Il pericardio
Il pericardio è una struttura che si trova attorno al cuore e lo riveste. Individuiamo due diversi strati di questa
struttura: il più esterno prende il nome di pericardio fibroso, quello più interno si chiama invece pericardio
sieroso.
Il pericardio broso è un sacco che avvolge il cuore,
duro, inestensibile e resistente e ha chiaramente la funzione di proteggerlo.
La seconda fondamentale funzione di questo strato
è di mantenere in sede il cuore per mezzo di una serie
di legamenti che lo collegano alle strutture vicine.
I legamenti che ancorano il cuore in sede sono tre:
1. Legamenti frenopericardici, che lo collegano al diaframma
2. Legamenti sternopericardici, che lo collegano allo
sterno
3. Legamenti vertebropericardici, che lo collegano
alla colonna vertebrale
Il pericardio appare di fatto fuso al diaframma, in una
zona di impianto molto ampia che coincide con la zona
tendinea centrale.
Una particolarità importante del pericardio broso
è che esso risale verso l'alto andando ad abbracciare la
radice dei grossi vasi.
Il pericardio sieroso è costituito da due foglietti di
Figure 16: Il cuore in situ
mesotelio, uno viscerale (adeso alla muscolatura miocardica) e uno parietale, analogamente a quanto visto
per le pleure.
Si forma quindi una cavità pericardica compresa
tra i due foglietti; anche qui il signicato di questa or-
ganizzazione è antiusura e antiattrito per evitare che i singoli movimenti del cuore possano nel tempo generare
un'inammazione.
Si ha qui, come nei polmoni, il problema dell'impossibilità da parte dei due foglietti di un totale avvolgimento
del cuore: il foglietto viscerale si riette in quello parietale e il punto in cui cioè avviene è quello in cui incontra i
grossi vasi nella parte anteriore dell'organo.
Si realizzano così delle situazioni di ripiegamento e di mancanza di pericardio che danno origine a dei seni, cioè
a delle tasche in cui il dito del chirurgo può andare a lavorare durante un intervento senza dover lesionare o tagliare
il pericardio.
32
Queste regioni sono due e vengono denite seno trasverso del pericardio e seno obliquo del pericardio.
Nel seno trasverso del pericardio il chirurgo può inlare un dito trasversalmente a quello che è il margine superiore
del cuore.
Siamo all'interno del pericardio broso e quest'area presenta quattro facce: il pavimento è costituito
dalla parete atriale degli atri sinistro e destro, la parete anteriore è invece costituita dai due vasi aorta ascendente a
destra e arteria polmonare a sinistra; la parete posteriore posteriore è ampiamente incompleta ed è costituita dalla
vena cava superiore mentre il tetto è costituito dai rami della arteria polmonare in quanto l'arco aortico non fa
parte della struttura.
Compresa fra le quattro vene polmonari esiste una piccola regione che non è rivestita da pericardio: in questo
modo si va a creare un limite posteriore appartenente al seno trasverso e un limite inferiore appartenente al seno
obliquo del pericardio.
Il seno obliquo si trova sulla faccia inferiore o posteriodiaframmatica del cuore ed è una regione in cui il chirurgo
può andare senza per questo dover ledere il pericardio raggiungendo così la regione delle vene polmonari e in
particolare nella regione della riessione del pericardio sieroso tesa tra queste due paia di vene.
14 ; la vena cava è invece a se stante ma la riessione
Il tronco polmonare è fasciato insieme all'aorta ascendente
del pericardio è continua e abbraccia di fatto tutte le strutture venose dell'area cioè la vena cava superiore, la vena
cava inferiore e nel mezzo le vene polmonari di destra e di sinistra. La riessione del pericardio è quindi tesa fra la
vena polmonare superiore di destra e quella di sinistra e rappresenta il punto più alto dove il chirurgo può spingersi
all'interno del seno obliquo.
Il seno obliquo del pericardio ha una forma di lettera J rovesciata e al di sotto di esso si trova l'impronta
dell'esofago, uno dei rapporti posteriori fondamentali del cuore.
Il cuore nell'uomo pesa circa 300 grammi mentre nella donna circa 250; presenta un chiaro asse longitudinale
orientato inferiormente e a sinistra e dalla base all'apice misura circa 12 centimetri.
Procedendo alla rimozione del pericardio si nota l'esistenza di tre solchi:
il solco atrioventricolare (o
solco coronario) e due solchi interventricolari.
Il solco atrioventricolare separa gli atri dai ventricoli e decorre per tutta la circonferenza del cuore su ogni faccia
e su ogni margine; i due solchi interventricolari sono collocati invece in corrispondenza dei setti interventricolari che
sono due: uno posteriore e uno anteriore.
Il solco atrioventricolare nel cuore in situ è orientato secondo un angolo di circa 45° rispetto alla linea mediana
del corpo, angolo comune anche all'asse longitudinale cardiaco.
La porzione anteriore del cuore è costituita per la massima parte dal ventricolo destro e in misura minore da
quello sinistro cui appartiene l'apice dell'organo.
Sia a livello clinico che a livello didattico il cuore viene suddiviso in due facce: una faccia sternocostale (o
anteriore) e una faccia diaframmatica (o posteriore).
In realtà queste facce sono tra loro continue e i conni che vi si possono denire sono ttizi: due di questi sono
il margine acuto e del margine ottuso del cuore.
Il margine acuto del cuore segna il passaggio dalla faccia sternocostale a quella diaframmatica: si ha qui un
brusco cambiamento di orientazione nella zona corrispondente al ventricolo di destra.
Il margine ottuso del cuore segna invece il passaggio dalla faccia anteriore posterolaterale sinistra a quella
posteriore: è molto più smussato e coincide con il margine sinistro del cuore (il margine destro del cuore coincide
invece con l'atrio destro).
La faccia posteriore del cuore è principalmente costituita dal ventricolo di sinistra e in parte dal ventricolo di
destra.
La base del cuore è la regione che si trova opposta all'apice e quindi al ventricolo di sinistra; di fatto è costituita
dalle superci dei due atri ma mentre a sinistra esiste una vera parete atriale a destra è presente il seno delle
vene cave cioè una regione dell'atrio destro che è compresa tra la vena cava superiore e la vena cava inferiore e
che durante l'embriogenesi viene assorbito dal cuore pur mantenendo una sua identità anche nell'adulto.
Una porzione importante della base è occupata dai tre grossi vasi: vena cava superiore, aorta ascendente e tronco
(e biforcazione) dell'arteria polmonare.
14 Nel
CD-Rom Netter è erroneamente indicata come discendente
33
L'atrio destro è quindi il principale costituente del margine destro del cuore e anche in questa regione vi è la
presenza delle vene polmonari di destra e di sinistra.
Tornando ad osservare la faccia anteriore (sternocostale) si nota la presenza di altre strutture oltre al ventricolo
di destra: sono due propaggini dei due atri che prendono il nome di auricole di destra e di sinistra.
L'auricola sinistra interessa dal punto di vista clinico poichè costituisce il secondo dei quattro archi sinistri della
radiograa diretta del torace:
gli altri tre sono il margine ottuso in basso, sopra l'auricola sinistra si ha l'arco
costituito dall'arteria polmonare (il terzo del margine sinistro del radiogramma) e superiormente a tutti l'ultimo
arco è quello dell'aorta.
A destra si apprezzano due curvature soltanto: quella inferiore costituita dall'atrio di destra e quella superiore
dalla vena cava superiore.
13.2 Atrio destro
L'atrio destro è fondamentalmente costituito da due regioni tra loro distinguibili: il seno delle vene cave e la regione
rivolta verso l'orizio atrioventricolare.
L'atrio destro può essere accostato ad un cubo per
semplicare la descrizione delle sue facce.
La faccia laterale di destra è costituita dal seno delle
vene cave ed è caratterizzata da una supercie (cioè
l'endocardio) assolutamente liscia della parete; la faccia parallela a questa è occupata dall'orifizio atrioventricolare del cuore, orizio che è chiuso dalla
valvola tricuspide che come dice il nome presenta
tre lembi valvolari detti cuspidi.
La faccia posteriore dell'atro è occupata dal setto
interatriale, cioè da quel setto che divide i due atri:
al centro è ben visibile una depressione detta fossa
ovale (dove la muscolatura è di fatto quasi assente) che
presenta nel suo margine superomediale un lembo che è
denito lembo della fossa ovale. Questa fossa è la
reminescenza di una struttura fetale, il forame ovale
Figure 17: L'atrio destro
(distinto in ostium primum e ostium secundum) che da
passaggio al sangue in direzione destra-sinistra durante
la vita fetale: prima della nascita infatti le due circolazioni non sono separate e il sangue passa liberamente dall'atrio
destro a quello sinistro.
Sempre la faccia posteriore vede anche arrivare l'ultima parte della cosiddetta cresta terminale, una marcata
linea di separazione tra il seno delle vene cave e la parte cardiaca propriamente detta dell'atrio destro.
Oltre alla cresta terminale, la parte cardiaca è nettamente distinta dal seno delle vene cave poichè presenta
dei muscoli parallelo o meglio delle trabecole carnee muscolari parallele tra loro: prendono il nome di muscoli
pettinati per via del loro andamento regolare ed equiverso.
La sommità dell'atrio destro si divide in due:
a sinistra l'ampio foro della vena cava superiore, a destra
l'espansione superiore e posteriore dell'auricola di destra.
Inferiormente si trovano due strutture venose: a destra l'orizio della vena cava inferiore con un suo lembo
valvolare poco ecace detto valvola dell'Eustachio (o valvola della vena cava inferiore), a sinistra l'orizio del
seno coronario anch'esso dotato di una valvola scarsamente ecace detta valvola del Tebesio.
Il seno coronario porta il sangue venoso reuo della circolazione cardiaca; in questa regione al conne tra
faccia anteriore e posteriore si riconosce un triangolo detto triangolo di Kock. Posizionato al conne tra faccia
posteriore e inferiore dell'atrio di destra, presenta dal lato verso sinistra l'inserzione della cuspide settale (o mediale)
della valvola tricuspide, dal lato inferiore l'inserzione dal margine della valvola del seno coronario, dall'ultimo lato
il tendine del Todaro, un robusto fascetto di bre originanti dal trigono broso centrale destro del cuore che si
portano alla valvola dell'Eustachio in basso e lateralmente.
34
In questo triangolo è compresa una struttura di valenza chirurgica:
il nodo atrioventricolare del sistema di
conduzione del cuore.
13.3 Il ventricolo destro
Il ventricolo destro viene suddiviso in due grandi porzioni che prendono il nome di regione di ausso (o cono di
afflusso) e regione di deusso (o cono arterioso).
Queste due regioni sono separate (analogamente a
quanto avviene nell'atrio) da una cresta detta cresta
sopraventricolare:
questa si trova a separare in
modo evidente i due coni che coincidono con la regione
della valvola atrioventricolare e con quella della valvola
polmonare.
Nel ventricolo destro sono rappresentate le strutture
che costituiscono la base della muscolatura cardiaca e
che sono analoghe a destra e a sinistra:
si tratta dei
muscoli papillari, presenti in tre ordini diversi.
Troviamo
qui
rappresentate
le
suddivisioni
o
le
strutture che costituiscono la base della muscolatura
cardiaca e sono analoghe a destra e a sinistra: queste
strutture sono i muscoli papillari.
I muscoli papillari di primo ordine collegano con la
loro estremità libera corde tendinee che a loro volta sono
collegate ai margini liberi delle cuspidi valvolari; non
hanno la funzione di aprire la valvola dato che essa viene
aperta dal usso sanguigno ma piuttosto hanno il com-
Figure 18: Il ventricolo destro
pito di impedire il rovesciamento delle cuspidi valvolari
verso l'atrio durante la sistole ventricolare, cioè durante
la contrazione. Questi muscoli di primo ordine sono in rapporto 1:1 con le cuspidi, pertanto ve ne sono tre a destra
e due a sinistra.
I muscoli papillari di secondo ordine sono muscoli tesi tra due pareti del ventricolo.
Un esempio è dato dal
setto marginale, cioè un ispessimento importante della parete composto da due porzioni: una ben piantata sul setto
intervetricolare (il fascio settale della trabecola settomarginale) e l'altra tesa fra due pareti del ventricolo
cioè la parete settale e la parete anteriore. Questa struttura muscolare prende il nome di fascio moderatore ed è
la porzione anteroinferiore della trabecola settomarginale; si chiama così poichè nell'anatomia passata si sospettava
che la sua funzione fosse di opporsi alla iperdilatazione del ventricolo destro, funzione che sappiamo ora appartenente
al pericardio broso.
I muscoli papillari di terzo ordine sono muscoli che si inseriscono non solo sulle due estremità ma anche sulla
parete del ventricolo e prendono anche il nome di trabecole carnee.
Lezione del 4 Maggio 2009
13.4 Il ventricolo sinistro
Il ventricolo sinistro se confrontato con quello di destra ha uno spessore muscolare molto più pronunciato e possiede
una valvola con due sole cuspidi anzichè tre.
Anche qui troviamo l'organizzazione in muscoli papillari di primo, secondo e terz'ordine; essendo quelli di
primo ordine in rapporto 1:1 con le cuspidi valvolari,
in questa regione del cuore si ha un muscolo di primo
ordine in meno rispetto al ventricolo destro, è presente
35
infatti solo un muscolo papillare anteriore ed un posteriore.
Un altro elemento importante dierenzia il ventricolo sinistro da quello destro: in quest'ultimo le zone di
ausso e di deusso sono ben distinte tanto è vero che
una è ricca di muscolatura mentre l'altra è liscia; queste
due zone sono a destra separate dal margine della cresta
sopraventricolare ma a sinistra questa suddivisione non
è presente in maniera evidente: vi è soltanto una sorta di
piccolo setto che prende il nome di setto sottoaortico che è una piccola porzione brosa che separa la
valvola mitrale dalla valvola aortica.
13.5 L'atrio sinistro
L'atrio sinistro si presenta sottile nella muscolatura e liscio nella sua supercie interna.
Anch'esso, come l'atrio destro, presenta un'espansione
che prende il nome di auricola sinistra: questa struttura
viene considerata una sorta di valvola (o meglio di volume) di compensazione quando il cuore è sotto sforzo.
Importante sottolineare come l'auricola sinistra, a
dierenza di quella destra, appaia in un radiogramma
diretto del torace: si tratta del secondo arco a partire
dal basso o del terzo a partire dall'alto
15 .
A livello del setto interatriale troviamo anche qui
come a destra la depressione del foro ovale con un
suo lembo valvolare che nella circolazione fetale veniva
utilizzato attivamente e che è costituito dal lembo
semilunare nella sua parte inferiore.
Di rilievo è la posizione delle quattro vene polmonari: la coppia di sinistra arriva sul margine sinistro
dell'atrio al di sopra del solco coronario, la coppia di de-
Figure 20: L'atrio sinistro
stra arriva invece poco dopo aver scavalcato la regione
del setto interatriale.
Fondamentale è il rapporto dell'atrio sinistro con l'esofago in relazione alla brillazione: con il termine brillazione si denota una contrazione velocissima, con frequenza tra i 150 e i 200 atti al minuto, che ha la caratteristica
di essere totalmente inecace poichè non coordinata.
La brillazione atriale, a dierenza di quella ventricolare,
non mette in immediato pericolo di vita ma è comunque un quadro che deve essere risolto: esiste la possibilità
di modicare questa situazione per via farmacologica ma solitamente la via che viene tentata per prima è quella
elettrica attraverso un sondino inserito nell'esofago che libera una scarica potenzialmente in grado di ripristinare la
coordinazione delle contrazioni.
13.6 Le valvole cardiache
La valvola atrioventricolare di destra o tricuspide è formata da tre cuspidi tra di loro diverse nelle dimensioni: quella
mediale è considerevolmente più piccola sia di quella anteriore che di quella posteriore.
Questa valvola è la più grande del cuore e ha un
diametro di 4,5 cm e una circonferenza di circa 11.
La valvola atrioventricolare di sinistra, bicuspide o
mitrale, è più piccola della tricuspide in quanto presenta
una circonferenza di circa 9 cm e un diametro intorno ai
15 Gli
altri archi sono il margine ottuso del cuore al di sotto dell'auricola, l'arteria polmonare e l'aorta.
36
3,5 cm. Questa valvola è costituita da due cuspidi tra di
loro molto simili in termini di dimensioni e queste due
cuspidi prendono il nome di anteromediale (o anteriore)
e posterolaterale (o posteriore).
Sia i lembi della valvola tricuspide che quelli della
valvola mitrale sono costituiti da tre zone diverse. La
zona più esterna prende il nome di zona rugosa ed è la
regione sulla quale vanno ad inserirsi i tendini dei muscoli papillari, esiste poi una zona intermedia traslucida che è la più ampia delle tre e una zona basale
che ha come caratteristica peculiare l'essere l'unica vascolarizzata.
I muscoli papillari inviano le loro corde tendinee non solo al lembo posteriore ma anche a quello mediale,
analogamente il piccolo muscolo papillare mediale manda tendini a ventaglio sia alla cuspide settale che a quella
anteriore. Questa strategia multi-inserzione è utile a favorire il coordinamento delle operazioni di apertura e chiusura
in modo tale da garantire l'ecacia valvolare più alta possibile.
I punti di transizione da una cuspide all'altra sono chiamati genericamente connessure e sono dei punti di
assottigliamento il cui nome specico fa riferimento alle due cuspidi che danno loro origine.
La fase di diastole è la fase di riempimento di sangue del cuore e si svolge a parete muscolare cardiaca rilassata:
con essa sono rilassati anche i muscoli papillari. Dall'altro lato, la sistole è la fase di contrazione dei ventricoli e
provoca l'apertura della valvola polmonare e di quella aortica a causa della pressione idrodinamica: anche in questo
caso i muscoli papillari seguono l'andamento generale della muscolatura e si contraggono. Questa considerazione
sottolinea come i muscoli papillari non controllano le valvole ma hanno funzione di impedire il ribaltamento dei
lembi all'interno degli atri all'atto sistolico.
Per lungo tempo si è pensato che la valvola tricuspide fosse imperfetta contrariamente alla valvola mitrale che
si è sempre pensata perfetta.
Con l'introduzione di ecocardiogra di nuova generazione si è invece notato come
anche questa sia imperfetta: esiste una siologica insucienza di entrambe le valvole anche se quella riguardante
la mitrale è marcatamente inferiore.
Da notare come, se non si considera il numero dei lembi, le due valvole siano tra di loro molto simili.
Patologia: Oltre alla già citata insucienza valvolare che se supera considerevolmente i valori siologici compromette
il corretto funzionamento del cuore, le valvole cardiache possono incorrere in una seconda situazione patologica: la
stenosi. Il restringimento delle valvole, che si traduce con un ridotto diametro, crea un sovraccarico idrodinamico
alla loro base che rende instabile l'intero organo.
La ragione anatomica della siologica insucienza valvolare atrioventricolare è da ricercarsi nelle corde tendinee:
queste si proiettano a ventaglio n dentro alle connessure e in alcuni casi anche no all'area basale pertanto creano
i presupposti per delle zone lacunose.
Sia la valvola tricuspide che la valvola tricuspide sono molto diverse dalla valvola aortica o da quella polmonare.
Entrambe queste due valvole sono costituite da tre
lembi valvolari detti a nido di rondine, e si riconosce
nettamente il passaggio da ventricolo a vaso poichè si
passa a una zona totalmente liscia rivestita da endotelio
e ricca di bre elastiche utili a far resistere la struttura
alle estreme dilatazioni cui è soggetta durante la sistole.
La valvola aortica è formata dalla successione di
valvole semilunari a nido di rondine; queste valvole sono
tre e prendono il nome di valvola destra, valvola sinistra
e valvola posteriore.
Le valvole di destra e di sinistra presentano gli orizi per l'arteria coronaria di destra e di sinistra, cioè
i punti di partenza delle primissime due diramazioni
dell'aorta: la cuspide posteriore è invece cieca, così come
37
Figure 22: La valvola aortica
cieche sono le tre cuspidi della valvola polmonare che
non daranno origine ad alcun ramo collaterale.
13.7 Lo scheletro broso del cuore
Lo scheletro broso del cuore è una struttura brosa
particolarmente resistente che assolve fondamentalmente quattro funzioni:
1. Fornisce inserzione per le cuspidi valvolari sia semilunari che atrioventricolari
2. Fornisce inserzione alla muscolatura e in particolar modo a quella ventricolare
3. Isola elettricamente gli atri dai ventricoli in modo tale da garantire una contrazione organizzata in successione
in cui gli atri si contraggono per primi
4. Fornisce inserzione al pericardio per mantenere il corretto orientamento del cuore
Lo s.f.d.c è costituito da strutture dette anelli brosi sia della mitrale sia della tricuspide e anelli brosi delle due
valvole semilunari.
Sono presenti delle strutture di rinforzo e di unione tra le valvole: la prima regione prende il nome di trigono broso
dx e si trova compresa tra tricuspide, mitrale e aortica, la seconda (trigono broso sx) si trova tra mitrale e aortica.
queste aree sono sottoposte a grandi pressioni e questi trigoni sono elementi stabilizzanti.
L'anello broso della tricuspide va ad impiantarsi nella regione del trigono broso dx, area da cui originano tutte
le strutture dello scheletro: l'anello broso della tricuspide o meglio i cosiddetti fasci circolari brosi (questi sono
incompleti nella regione opposta al trigono, questa struttura, identica anche a sx ha funzione di favorire in caso di
attività cardiaca intensa un adattamento dell'orizio atrioventricolare.
Il setto sottoaortico è quel setto che costituisce una modesta divisione tra zona di ausso (mitrale) e deusso
(aortica), è molto più piccolo della cresta nel ventricolo dx. Ci consente di evidenziare la zona in cui si inserisce la
cuspide anteriore della mitrale.
A destra è più evidente la linea di inserzione della cuspide settale della valvola tricuspide che di fatto si trova nella
regione del trigono broso.
Il trigono broso dx è una sorta di struttura a T con una parte orizzontale tra gli orizi valvolari e una parte
verticale che costituisce il primo tratto del setto interventricolare.
Sempre in questa regione troviamo quello che era il triangolo di Kock.
l'organizzazione della valvola semilunare è completamente diversa
l'anello broso non è planare ma presenta tre festoni che sono corrispondenti alle tre cuspidi delle valvole. queste
tre valvole sono complanari mentre invece totalmente distaccata è la valvola polmonare che non solo è più anteriore
ma si trova anche più in alto e non è collegata ad alcun trigono pertanto viene sviluppato un tendine del cono o
dell'incundibolo e serve proprio per mantenere in posizione la valvola polmonare durante le contrazioni cardiache.
13.8 La muscolatura del cuore
La muscolatura del cuore è primariamente suddivisa in muscolatura atriale e muscolatura ventricolare.
13.8.1 La muscolatura atriale
I fasci di bre dei due atri sono disposti su due livelli concentrici di cui quello profondo interessa un solo atrio alla
volta mentre quello superciale va ad abbracciarli entrambi.
I fasci profondi organizzano dei cerchi attorno agli orizi in particolare delle vene polmonari mentre i fasci
superciali decorrono trasversamente dal lato destro a quello sinistro e viceversa: il setto interatriale è in particolare
costituito proprio da quest'ultima tipologia di fasci.
38
13.8.2 La muscolatura ventricolare
Se confrontata alla muscolatura atriale, la muscolatura ventricolare ha una costituzione molto più complessa e
organizzata su sei strati di cui tre superciali e tre profondi.
13.8.2.1 Gli strati superciali
Il primo strato superciale origina dal tendine del cono e, incrociando la
faccia diaframmatica in basso e indietro, si porta verso sinistra risalendo no ad incrociare il solco interventricolare
16 .
anteriore formando un vortice muscolare attorno all'apice del cuore
È qui possibile distinguere bre muscolari che partono dalla metà anteriore del tendine del cono e che si portano
ai muscoli papillari anteriore e posteriore del ventricolo sinistro e bre che originano invece dalla metà posteriore e
terminano soltanto nel muscolo papillare anteriore sempre del ventricolo sinistro.
Il secondo strato superciale origina dall'anello broso destro e i suoi fasci si dirigono posteriormente e verso
sinistra, incrociando la faccia diaframmatica per portarsi poi alla faccia sternocostale dopo aver scavalcato il margine
ottuso del cuoreò. Il loro andamento è simile a quello dei fasci del primo strato e infatti vi scorrono parallelamente
anche se in posizione più profonda.
Poichè scorrono parallelamente allo strato superciale, anche i muscoli del secondo strato superciale disegnano
un vortice attorno all'apice del cuore ma si distribuiscono solamente al muscolo papillare posteriore del ventricolo
sinistro.
Il terzo strato superciale origina dall'anello atrioventricolare di sinistra, e i suoi fasci si portano prima indietro
e poi avanti: dopo aver incrociato il solco interventricolare posteriore risalgono anteriormente per distribuirsi nei
tre muscoli papillari del ventricolo destro.
13.8.2.2 Gli strati profondi
I tre strati profondi della muscolatura ventricolare del cuore hanno un origine
sfalsata: a sinistra ad esempio lo strato più interno origina dalla porzione anteriore del ventricolo, lo strato intermedio
dalla porzione settale e lo strato esterno dalla porzione posteriore.
Queste bre hanno un andamento circolare che abbraccia per intero il ventricolo, attraversano il setto interventricolare e con un andamento circolare vanno ad abbracciare il ventricolo di destra.
Gli strati ventricolari profondi hanno quindi la caratteristica di prendere origine da un muscolo papillare, compiere un percorso sinuoso e di raggiungere un altro muscolo papillare nel ventricolo opposto.
In questo percorso vi è una particolarità fondamentale: lo strato che si trova più internamente nel ventricolo di
sinistra diventa lo strato più esterno del ventricolo di destra, analogamente lo strato che era più esterno diventa il
più interno; questa organizzazione è tesa a creare una contrazione il più possibile coordinata dei due ventricoli.
Lo strato più esterno, descrivendo la porzione destra del cuore, va a circondare quasi completamente il ventricolo
e, passando attraverso il setto interventricolare, si porta a sinistra dove si unisce ai fasci superciali provenienti
dall'aneloo atrioventricolare di destra formando il muscolo papillare posteriore di sinistra.
Il secondo strato dei muscoli ventricolari profondi, lo strato intermedio, interessa solo la metà circa della circonferenza del ventricolo destro e concorre a una formazione più ampia nel ventricolo sinistro: si unisce ai fasci
superciali della metà anteriore del tendine del cono per formare i muscoli papillari del setto.
Il terzo ed ultimo strato, quello più interno descrivendo il ventricolo destro, forma invece la parete esterna del
ventricolo sinistro, si unisce ai fasci che originano dalla metà posteriore del tendine del cono e forma il muscolo
papillare anteriore del ventricolo di sinistra.
Come già detto l'intera disposizione di tutti gli strati profondi è tesa a sincronizzare la sistole e a regolare l'azione
della valvola interventricolare.
13.9 La contrazione del cuore
L'andamento spiraliforme della muscolatura ventricolare attorno all'apice del cuore fa si che quando l'organo si
contrae l'apice venga tirato in direzione delle valvole atrioventricolari e in generale in direzione della base:
lo
svuotamento dei ventricoli avviene in questo modo.
Gli strati della muscolatura profonda riducono il lume dei ventricoli ma questo tipo di movimento è molto meno
rilevante ai ni della sistole dell'avvicinamento di apice e base.
16 Apice
che appartiene completamente al ventricolo sinistro.
39
La funzionalità del miocardio è garantita da un sistema specico che prende il nome di sistema di conduzione
del cuore e a tal proposito è necessario prendere in esame due aspetti fondamentali per la sua comprensione: la
depolarizzazione e la velocità relativa di conduzione.
Una delle caratteristiche fondamentali del miocardio è la capacità spontanea di depolarizzarsi e di ripolarizzarsi:
le cellule di questo tessuto hanno però una diversa velocità nel compiere questa operazione. Le cellule più lente
sono quelle ventricolari, a velocità intermedia lavorano le cellule della regione settale e del nodo atrioventricolare
mentre le cellule più veloci sono quelle atriali: questo si sposa con la necessità di rallentare la stimolazione lungo la
direzione atrio-ventricolo.
La velocità di conduzione è massima nelle cosiddette cellule del Purkinji (o cellule P), esistono poi le
cellule di transizione e inne le cellule da lavoro miocardiche che presentano il valore più basso di
17 .
conduzione
Su questa base siologica morfofunzionale è possibile comprendere l'intero sistema di conduzione del cuore e il
suo operato che sostanzialmente si basa su cellule scattanti quali le cellule del Purkinji e su cellule a lunga resistenza
miocardiche in grado di dare continuità al processo di contrazione.
Il nodo senoatriale, costituito da cellule nodali, è il pacemaker naturale del cuore:
all'interno di esso si
origina la depolarizzazione che da il via alla contrazione cardiaca.
Questa struttura ha una lunghezza compresa tra i 18 e i 20mm, uno spessore di 1mm e una larghezza di circa
3mm e si trova collocato sulla cresta terminale in prossimità dello sbocco della vena cava superiore; non si tratta di
una struttura profonda, si trova infatti circa 1mm al di sotto dell'endocardio.
Reperire la posizione del nodo senoatriale in un intervento chirurgico è molto semplice poichè esiste un arteria
dedicata alla sua vascolarizzazione: si tratta della arteria del nodo senoatriale che è un ramo dell'arteria
coronaria. Quest'arteria prende sempre intimi contatti con il nodo del seno: può attraversarlo, formarci attorno
un anello vascolare o un pleso arterioso in grado di trapassarlo in più punti; per questo stretto contatto è stata
ipotizzata una ragione funzionale: l'arteria sarebbe circondata da un manicotto di cellule, le cellule nodali
18 , che
avrebbero la capacità di riconoscere il livello di ossigenazione del sangue e di inuenzarlo se carente grazie alla loro
depolarizzazione.
Esistono tre fasci che prendono il nome di fasci di connessione atrioventricolari, fasci cioè che uniscono
il nodo senoatriale e il nodo atrioventricolare. I nomi di queste strutture sono fascio posteromediale, che scorre
nella cresta terminale, fascio posterolaterale e fascio anteromediale che scorre nella parete anteriore
dell'atrio di destra.
Tutti e tre questi fasci raggiungono il nodo atrioventricolare che si trova nella zona del triangolo di
Kock. Questa struttura è più piccola rispetto al nodo senoatriale, misura infatti circa 8-10mm mentre le altre due
dimensioni restano invariate; si trova alloggiata nella regione del trigono broso di destra e invia un fascio comune,
detto fascio atrioventricolare o fascio di His, che scende attraverso un canale broso e viene a ritrovarsi
sulla faccia destra del setto membranoso, cioè la parte più alta del setto interventricolare.
Il fascio di His si dispone sulla faccia del ventricolo destro di questo setto e scorre sul versante ventricolare:
quando arriva all'altezza della porzione muscolare del setto si divide in due branche: la branca di destra e la branca
di sinistra del fascio atrioventricolare.
Questo fascio man mano che si dirige verso l'apice del cuore si suddivide in numerose bre:
esso è infatti
costituito dalle bre ad alta velocità del Purkinji che una volta raggiunto l'apice si riettono nuovamente verso la
base andando a innervare i muscoli papillari; questo signica che i fasci muscolari dei muscoli papillari di primo
ordine vengono contratti per primi: la prima cosa che viene garantita è la chiusura delle valvole atrioventricolari e
questo accade prima ancora della contrazione vera e propria del ventricolo.
Il fascio di branca destra è abbastanza esile e appare simile ad un piccolo cordoncino, mentre la branca sinistra
assomiglia ad un nastro appiattito ed è in proporzione più grosso: questo signica che risulta dover raggiungere un
maggior numero di bre muscolari.
Anche il nodo atrioventricolare, come quello senoatriale, è raggiunto da una piccola arteria, l'arteria del nodo
atrioventricolare, che di solito origina dalla arteria coronaria di destra.
17 Tutti e tre questi tipi di cellule sono cellule muscolari
18 Le stesse che costituiscono il nodo senoatriale.
modicate.
40
13.10 La circolazione prenatale
La circolazione prenatale è caratterizzata dall'ingresso/uscita a livello ombelicale di tre vasi: una vena ombelicale
che porta sangue ossigenato e due arterie ombelicali che portano invece sangue non ossigenato; questi ultimi due vasi
sono il primo ramo dell'arteria iliaca interna che alla nascita vengono obliterati diventando legamenti vescicali.
Il problema che il feto si trova ad arontare e a superare con una circolazione diversa da quella neonatale
è in parte quello del mancato funzionamento polmonare e soprattutto dell'elevata necessità di ossigeno da parte
del delicatissimo tessuto nervoso: esistono infatti alcuni bypass nella circolazione prenatale che hanno lo scopo di
portare rapidamente sangue ossigenato al cervello.
La vena ombelicale ad esempio passa attraverso il fegato ma presenta un bypass costituito dal dotto venoso
di Aranzio che nel neonatoe nell'adulto rimarrà obliterato come legamento venoso teso tra la vena cava inferiore
e la vena porta: in questo modo gran parte del sangue può evitare di circolare attraverso il fegato e quindi di
impoverirsi in ossigeno.
Lezione del 5 Maggio 2009
Esiste oltre al dotto venoso di Aranzio, un secondo sistema di Bypass che è costituito dal forame ovale nel setto
interatriale, forame dotato di un lembo valvolare sull'atrio di sinistra, che durante la vita fetale mescola sangue
venoso e sangue arterioso.
Nella vita fetale i polmoni non sono funzionanti e questo porta a due condizioni signicative:
ˆ
Poichè il sistema vascolare dei polmoni è ancora compatto e rudimentale, vi scorre all'interno pochissimo
sangue: il nutrimento per questi organi è garantito dalle arterie bronchiali e in misura minore dal bronco
polmonare
ˆ
Il calibro dei vasi sanguigni è proporzionale alla quantità di sangue che vi passa attraverso: se ne deduce che il
calibro dei vasi polmonari è ridotto e ciò si traduce in una parte destra del cuore che deve spingere moltissimo
per riuscere a farvi passare del sangue all'interno; appare chiara la funzione del forame ovale: si tratta di una
via naturale di sfogo per riequilibrare la pressione creata da una metà di destra che lotta con una resistenza
elevata e una metà di sinistra che di fatto non ne presenta.
La pressione più elevata nella porzione destra del cuore è quindi lefata a tre fattori: un maggior quantitativo di
sangue, un ridotto calibro dei vasi che ve ne escono e una sezione complessiva del plesso polmonare complessivamente
esigua.
Il terzo bypass prenatale è costituito dal dotto arterioso di Botallo, un collegamento tra la circolazione
venosa derivante dal tronco della polmonare e la circolazione arteriosa dell'arco dell'aorta.
La direzione del usso attraverso il dotto è dalla polmonare verso l'aorta: questo conferma che la pressione nel
circolo venoso a partire dal cuore destro è più alta e giustica il signicato di questo collegamento, cioè saltare il
circolo polmonare e mandare in circolo il sangue con la più alta saturazione possibile in ossigeno.
Alla nascita questi tre bypass non solo non sono più necessari ma diventano negativi: il dotto venoso infatti
va incontro a riassorbimento e diventa nel suo tratto solitario il legamento venoso che collega la vena cava
inferiore al fegato e nel suo tratto associato all'ex vena ombelicale diventa il legamento rotondo del fegato.
Alla nascita nella piccola circolazione, cioè nella circolazione che collega cuore e polmoni, viene aperto il
circolo polmonare: con il primo respiro si apre la rete
capillare polmonare e avvengono alcune modicazioni:
innanzitutto la quantità di sangue che passa attraverso i
polmoni aumenta notevolmente e la sezione complessiva
del sistema circolatorio polmonare diventa molto più
ampia; questo signica un crollo di pressione nella metà
destra e un aumento nella metà sinistra dovuto a due
fattori fondamentali: la metà destra non incontra più
41
una notevole resistenza e all'atrio sinistro arriva una
quantità di sangue molto maggiore.
La resistenza periferica del sistema circolatorio aumenta inoltre notevolmente, pertanto il ventricolo sinistro per immettere sangue nell'aorta trova ora una resistenza molto più elevata.
Questo complesso di fattori fa si che il usso sanguigno si inverta e vada dall'atrio sinistro verso l'atrio
destro;
poichè il setto interatriale non presenta due
fori corrispondenti ma sfalsati, ora in direzione destrasinistra il percorso è facilitato mentre da sinistra a destra sia molto più dicile: in ogni caso il passaggio nel
giro di qualche giorno viene chiuso.
Anche il dotto di Botallo va incontro a chiusura: si oblitera nelle settimane successive alla nascita senza formare
un coagulo ma grazie a una proliferazione dei broblasti dell'endotelio probaiblmente indotta dall'aumento di
ossigeno nel sangue.
13.11 La posizione del cuore
L'apice del cuore corrisponde alla zona dell'itto della punta, un punto che nelle persone magre è apprezzabile alla
palpazione e nei soggetti estremamente magri è visibile: si trova nel V spazio intercostale sulla linea emiclaveare o
leggermente mediale ad essa, a circa 9cm dalla linea sagittale mediale.
Il cuore nella sua totalità è compreso tra le vertebre TV e TIX e la proiezione della sua faccia sternocostale è
quella di maggior interesse clinico.
Il margine di destra è rappresentata quasi interamente dall'atrio destro e appartiene ad una linea che partendo
dalla III cartilagine costale scende a livello della VI passando a circa 1,2-1,3 cm dal margine destro dello sterno:
tale distanza è indicativa poichè essendo l'atrio una struttura arcuata, nel suo punto medio attorno alla IV-V costa
si trova a circa 3-4cm dalla linea sternale.
Superiormente il cuore si continua con la vena cava superiore che va dalla I alla III costa mentre in basso è
presente la vena cava inferiore che nel torace decorre per circa 1 cm.
Il margine cardiaco inferiore parte si estende da quest'angolo no all'itto della punta e corrisponde alla delimitazione del diaframma:
il suo percorso parte da 1,2-1,5 cm a destra del margine sternale di destra e prosegue verso sinistra orizzontalmente
per arrivare a 9cm dal piano mediale nel V spazio intercostale. Questo è il margine acuto del cuore ed è quindi
occupato nel primo tratto dal ventricolo destro e nel tratto più laterale dal ventricolo sinistro.
Il margine ottuso del cuore parte dall'itto della punta e si porta no all'altezza della II cartilagine costale di
sinistra con una distanza di 1,2-1,5cm dal margine sternale sinistro; questa regione è costituita in massima parte
dal ventricolo di sinistra e in piccola parte dall'auricola dell'atrio sinistro.
Il quadrilatero dell'area cardiaca si conclude con una linea che parte dal punto terminale superiore del margine
ottuso (1-2cm a sinistra dello sterno sulla II cartilagine costale) e arriva a 1-2 cm a destra dello sterno sulla III
cartilagine costale.
13.12 L'auscultazione del cuore
La percussione diretta del cuore produce un suono di tipo sordo, cupo, grave, mentre il polmone tutt'attorno produce
un suono timpanico molto più acuto.
La valvola tricuspide con i suoi circa 4,5cm di diametro presenta un orientamento di circa 45° rispetto al piano
sagittale mediano: in una parte è nascosta dallo sterno e inizia a livello della IV cartilagine costale per portarsi
verso il basso e a destra. Questo orizio di fatto sta in corrispondenza, perlomeno nella sua parte terminale, del IV
spazio intercostale.
La valvola mitrale si trova leggermente più in alto, nella metà sinistra dello sterno all'altezza della IV cartilagine
costale; ha anch'essa un andamento a 45°, è lunga circa 3-3,5cm e rappresenta in qualche modo la continuazione
42
della linea tracciata dalla tricuspide
Il tronco della polmonare si trova al conne tra l'articolazione manubrio-sternale e la III cartilagine costale di
sinistra: si presenta come una linea di circa 3 cm per metà sotto la III cartilagine e per metà sotto il corpo dello
sterno.
La valvola aortica si trova molto vicina a quella polmonare ma è più centrale: si trova all'altezza del III spazio
intercostale e si porta in basso e a sinistra per circa 2,5cm.
Queste sedi anatomiche non sono utili per l'attività clinica in quanto i rumori cardiaci sono dicilmente apprezzabili: è quindi necessario posizionarsi in sedi diverse dove i suoni possono essere uditi più facilmente.
Per auscultare i rumori cardiaci è necessario posizionare lo stetoscopio in zone che non presentano ingombri
ossei/cartilaginei ma solo muscolari ed è necessario tenere presente che il rumore delle valvole è trasmesso dal usso
sanguigno.
Il rumore della valvola aortica si apprezza posizionando lo stetoscopio sull'aorta ascendente: la sede è a destra
dello sterno all'altezza del II spazio intercostale.
Il rumore della valvola polmonare si percepisce nettamente sul II spazio intercostale a sinistra dello sterno.
Vale la pena sottolineare che i punti di repere dei suoni cardiaci devono essere sucientemente lontani per evitare
inquinamenti e non sono necessariamente legati alla distanza topograca delle valvole: l'aortica e la polmonare sono
vicinissime ma i loro punti di auscultazione sono considerevolmente più lontani.
L'auscultazione della valvola mitrale viene solitamente eseguita in corrispondenza dell'itto della punta, ma è
possibile apprezzarla anche più lateralmente verso la linea ascellare anteriore.
La valvola tricuspide presenta più posizioni di auscultazione:
a livello del V spazio intercostale sulla linea
marginosternale di sinistra, nella stessa posizione ma a destra e inne vicino al processo xifoideo dello sterno.
Lezione del 6 Maggio
13.13 La vascolarizzazione del cuore
La vascolarizzazione del cuore dipende da due arterie, una destra e una sinistra, che nascono dai due seni coronari:
queste arterie prendono il nome di arterie coronarie per via del loro aspetto simile a una corona posta sul
capo; presentano la caratteristica di essere arterie terminali, non danno cioè origine a circoli collaterali ne formano
anastomosi importanti.
Patologia: Poichè le arterie coronarie sono di tipo terminale, l'infarto del miocardio ha spesso conseguenze fatali:
non è infatti possibile aggirare un'eventuale occlusione in questi vasi. Alcuni autori descrivono un piccolo circolo
anastomotico detto circolo del Kugl, tuttavia risulta essere totalmente inutile in caso di situazione infartuale.
13.13.1 L'arteria coronaria di destra
L'arteria coronaria di destra scorre nel solco coronario atrioventricolare dirigendosi in basso e verso destra.
Il primissimo ramo che emette è il ramo arterioso per il cono della polmonare; il secondo è
l'arteria del nodo senoatriale, o meglio un arteria
per l'atrio di destra che a sua volta emette un ramo per
il nodo senoatriale e che si prolunga no a raggiungere
l'atrio di sinistro e vascolarizza gli atri anteriormente
inviando rami anche attorno alla vena cava superiore.
L'arteria coronaria prima di raggiungere il margine
acuto del cuore manda alcuni rami che prendono il nome
di rami ventricolari e che scorrono sulla parete del
ventricolo destro.
Un
ramo
importante
è
il
cosiddetto
ramo
marginale destro, che scorre in corrispondenza del
margine acuto del cuore.
43
Figure 24: La vascolarizzazione cardiaca
Superato il margine acuto del cuore, l'arteria coronaria di destra raggiunge la parte posteriore del cuore e
in particolare una regione denita Crux Cordis (Croce
del cuore) formata dall'incrocio tra il solco atrioventricolare, il solco interventricolare posteriore e il solco interatriale. Quando raggiunge la crux in circa il 60% dei
casi si prolunga nel solco interventricolare dando il ramo interventricolare posteriore; prima di farlo stacca
però un'altra arteria che è l'arteria del nodo atrioventricolare.
L'occupazione del solco interventricolare posteriore determina la cosiddetta dominanza coronaria del cuore, che
nel 60% dei casi è destra, nel 25% sinistra mentre nel restante 15% è mista, entrambe le coronarie vascolarizzano
cioè il setto.
13.13.2 L'arteria coronaria di sinistra
L'arteria coronaria di sinistra ha un calibro leggermente maggiore e ciò trova spiegazione nel fatto che è deputata
a vascolarizzare una massa più importante di miocardio.
Presenta un decorso nel solco coronario di circa 2,5 centimetri prima di divedersi nei suoi due rami principali: il
ramo interventricolare anteriore e il ramo circonflesso.
Il ramo interventricolare anteriore si porta solitamente a vascolarizzare l'apice del cuore e da esso nascono dei
rami che appartengono a due gruppi diversi; il primo gruppo è quello dei rami settali, cioè dei rami che vanno a
19 e nascono ad angolo retto rispetto all'interventricolare
vascolarizzare il setto interventricolare per i suoi due terzi
anteriore, il secondo gurppo è quello dei rami diagonali che sono rami con andamento parallelo che si distribuiscono
alla porzione anteriore del ventricolo sinistro e al margine ottuso del cuore.
Il ramo circonesso dell'arteria coronaria di sinistra ruota attorno al margine ottuso del cuore e si dirige nel
solco coronario verso la crux cordis: anche da questo ramo nascono dei rami diagonali e dei rami ventricolari per il
ventricolo sinistro, rami che possono essere singoli o multipli.
13.13.3 Il drenaggio venoso
La maggior parte del sangue venoso cardiaco viene raccolto da una struttura posta nell'area posteriore: il seno
venoso. Esistono delle vene chiamate vene minime che drenano la restante minima parte direttamente nell'atrio
destro ed eventualmente anche in quello sinistro.
Il seno coronario è lungo all'incirca 5 cm e alle sue due estremità riceve la conuenza di numerose vene:
all'estremità destra giungono la vena cardiaca media, che decorre nel solco interventricolare posteriore, e la piccola
vena cardiaca che decorre nel solco coronario di destra. La vena cardiaca media porta il sangue reuo del setto
interventricolare e della parte posteriore del cuore mentre la piccola vena porta il sangue reuo dal margine acuto
del cuore ed eventualmente dalla faccia anteriore, cioè dal ventricolo di sinistra.
All'estremità di sinistra del seno venoso giungono la vena del Marshall (o vena obliqua dell'atrio sinistro) che
drena il sangue atriale, la grande vena cardiaca, che proviene dal solco interventricolare e porta il sangue proveniente
dai rami del margine ottuso del cuore (drena cioè per la gran parte il ventricolo sinistro) .
Esiste una terza vena: la vena posteriore del ventricolo sinistro che decorre sulla parete posteriore del ventricolo
sinistro e si getta nel seno coronario.
Anche il drenaggio venoso presenta delle varianti ma sono meno evidenti di quelle nel circolo arterioso.
14 Lo sviluppo del cuore
L'apparato cardiovascolare si sviluppa attraverso tre fasi o stadi di organizzazione: un apparato primitivo, un
apparato fetale e un apparato definitivo.
L'apparato primitivo si forma fra la III e la IV settimana ed è caratterizzato da un cuore tubulare semplice e
da tre reti simmetriche di vasi sanguigni: la rete embrionale, la rete vitellina e la rete ombelicale.
19 Esistono
vasi analoghi anche nella porzione posterodiaframmatica ma vascolarizzano solamente un terzo del setto posteriore.
44
Dalla IV all'VIII settiaman la struttura primitiva subisce radicali trasformazioni per arrivare a un cuore con
quattro cavità e ad un sistema a tre reti sanguigne altamente asimmetriche: si giunge al livello di organizzazione
fetale.
Alla nascita la circolazione fetale viene sostituita con quella polmonare e si arriva all'apparato cardiovascolare
denitivo.
14.1 L'apparato primitivo
Gli abbozzi del cuore e dei vasi si formano a metà della III settimana da gruppi di cellule mesenchimali detti isole
o cordoni angioblastici: queste strutture formano la zona cardiogena e si organizzano in vasi sanguigni e in
due cordoni endocardici che rappresentano il futuro cuore.
I due cordoni inizialmente pieni a ne III settimana si cavitano diventando due tubi endocardici: all'inizio
della IV settimana i ripiegamenti laterali dell'embrione li porteranno a convergere in un unico tubo cardiaco
posto sulla linea mediana.
La combinazione dei ripiegamenti laterali e longitudinali piega le pareti della cavità celomatica sia ai lati del
tubo cardiaco che davanti e dietro ad esso, venendo così a formare una cavità pericardica che circonda il cuore.
Oltre ai tubi endocardici, durante la III settimana vengono a formarsi i primi abbozzi della vascolatura: i primi
vasi riconoscibili sono le arterie primitive, due canali longitudinali e simmetrici ai lati dell'asse embrionale che
si formano prima dei ripiegamenti.
I tratti delle arterie primitive che con i ripiegamenti vengono trascinate sotto l'intestino primitivo costituiscono
le arterie ventrali mentre quelli che rimangono nelle posizioni superiori sono le arterie dorsali; i tratti di
collegamento formano il primo paio di archi aortici.
Per alcuni giorni le due arterie dorsali restano separate, ma alla metà della quarta settimana si fondono dalla
regione toracica in giù, formando un'unica grossa arteria dorsale.
Le arterie dorsali emettono numerose ramicazioni che conuiscono in tre gruppi di arterie principali:
1. Le arterie vitelline, che trasportano il sangue al sacco vitellino e all'intestino primitivo
2. Le arterie ombelicali, che si dirigono ai villi della placenta
3. Le arterie segmentali, che irrorano il tronco dell'embrione
Analogamente si formano anche tre sistemi bilaterali di vene:
1. Le vene vitelline, che riportano al cuore il sangue proveniente dal sacco vitellino e dall'intestino primitivo
2. Le vene ombelicali, che riportano il sangue dalla placenta
3. Le vene cardinali anteriori e posteriori, che trasportano il sangue proveniente rispettivamente da
testa e tronco
Poco prima di entrare nel cuore, queste ultime classi di vene si fondono dando origine alle vene cardinali comuni
o dotti di Cuvier.
L'apparato cardiovascolare primitivo pertanto è formato da un cuore tubulare semplice e da tre reti simmetriche
di arterie e vene.
14.2 Il ripiegamento del tubo cardiaco
All'inizio della quarta settimana compaiono nel tubo cardiaco dei rigonamenti che lo suddividono in cinque camere
comunicanti che in direzione cefalo caudale sono:
ˆ
Tronco arterioso
ˆ
Bulbo cardiaco
ˆ
Ventricolo primitivo
45
ˆ
Atrio primitivo
ˆ
Seno venoso
Dal 23° al 28° giorno il tubo cardiaco inoltre si ripiega in modo specico assumendo una posizione nale a S in cui
tutte le camere acquistano nuove posizioni relative nello spazio, in particolare l'atrio viene portato al di sopra e
posteriormente al ventricolo.
L'atrio primitivo è destinato a dare origine ad entrambi gli atri, il ventricolo formerà quasi tutto il ventricolo
sinistro mentre il bulbo formerà quello destro. Il tronco arterioso si dividerà inne nelle due arterie che partono dal
cuore: l'aorta e il tronco polmonare.
14.2.1 Evoluzione del seno venoso
Intorno alla ne della IV settimana si notano le prime dierenze fra i vasi del lato destro e sinistro del corpo.
Le vene inizialmente conuiscono tutte nel seno venoso con rami simmetrici, ma alla ne della IV settimana si
dierenziano: la parte destra del seno venoso cresce continuamente mentre quella di sinistra diminuisce.
Fra la V e l'VIII settimana tutte e tre le reti venose diventano almtamente asimmetriche: le vene cardinali
e vitelline rinforzano sul lato destro e regrediscono su quello sinistro mentre le vene ombelicali si comportano in
maniera opposta.
Tutte le vene in ogni caso interrompono il contatto con la parte sinistra del seno venoso che
tuttavia non si atrozza ma nisce con il formare il sistema coronario diventando il seno coronario.
La parte di destra del seno venoso ha un'evoluzione completamente diversa; dalla V all'VIII settimana il sistema
venoso viene rimodellato in modo tale che tutto il sangue proveniente dalla testa, dal tronco e dalla placenta entri
nel cuore attraverso le vene cave superiore e inferiore che sboccano entrambe nella parte destra del seno venoso che
viene gradualmente incorporata nella parete dell'atrio primitivo.
14.2.2 Evoluzione dell'atrio primitivo
L'atrio primitivo formerà i due atri denitivi grazie alla formazione di una parete che lo dividerà in due, ma prima
che ciò avvenga la porzione destra e quella sinistra sviluppano comunque in modo dierente.
L'evoluzione del lato di destra consiste soprattutto nell'assorbimento del seno venoso mentre l'evoluzione del
lato sinistro è più complessa.
All'inizio della V settimana a sinistra viene prodotto un diverticolo che si dirige verso gli abbozzi dei polmoni
e dà origine alla prima vena del sistema polmonare; questo diverticolo si divide in due rami che a loro volta si
biforcano formando quattro vene polmonari: dopo aver dato origine a questo sistema l'atrio si espande andando a
inglobare le prime due biforcazioni in modo tale che i quattro orizi vi sbocchino all'interno direttamente.
14.3 La formazione delle quattro cavità
14.3.1 La sepimentazione del canale atrioventricolare
Il ripiegamento del tubo cardiaco cambia le posizioni dei segmenti ma non il fatto che siano collegati da una sola
cavità, il canale cardiaco comune. Lo sviluppo dei setti che porteranno a un cuore a quattro cavità avviene
tra la V e la VII settimana.
La parte del canale cardiaco comune compresa tra atrio e ventricolo è chiamata canale atrioventricolare
e qui vi si forma uno dei primi setti, il septum intermedium, che trasforma questo canale in due piccoli orizi: le
future valvole atrioventricolari.
Durante la V settimana sulla parete interna del tubo compaiono quattro ispessimenti detti cuscinetti endocardici (destro, sinistro, inferiore e superiore) esattamente al conne tra atrio e ventricolo: inizialmente crescono
simmetricamente, poi quelli superiore e inferiore proliferano maggiormente e convergendo vanno a fondersi a formare
appunto il septum intermedium.
Il canale atrioventricolare viene ridotto così a due piccole aperture dette orifizi atrioventricolari: l'orizio
della tricuspide a destra e l'orizio della mitrale a sinistra.
46
14.3.2 La sepimentazione degli atri
Verso la ne della IV settimana sul tetto dell'atrio primitivo inizia a formarsi una sottile lamina divisoria detta
septum primum:
questa lamina cresce in direzione dei cuscinetti endocardici formando separando sempre più
l'atrio destro da quello sinistro.
A questo stadio i due atri sono in comunicazione attraverso una piccola apertura inferiore detta ostium primum,
che diventa sempre più piccola e sparisce alla VI settimana: prima che ciò avvenga nella parte superiore del septum
primum compaiono numerose lacune che conuiscono a formare un'apertura detta ostium secundum.
Fra la VI e la VII settimana sul tetto dell'atrio primitivo si forma una seconda lamina divisoria, il septum
secundum, che è più spessa e muscolosa della prima:
si dirige anch'essa verso i cuscinetti ma si blocca prima
lasciando un apertura detta forame ovale. Fra gli atri del cuore si formano dunque due setti adiacenti attraverso
i quali il sangue può scorrere no al momento della nascita in cui il canale di comunicazione si chiude.
14.3.3 La sepimentazione dei ventricoli
Alla ne della IV settimana inizia a formarsi una parete che separa parzialmente le cavità dei due futuri ventricoli:
questa parete è detta septum inferius o parte muscolare del setto ventricolare mentre l'apertura che essa lascia
tra i due ventricoli è chiamata forame interventricolare.
Questo setto continua a crescere per tutta la V settimana ma la sua crescita subisce un arresto per poter
permettere al septum intermedium di allinearsi: la chiusura denitiva del forame riprende solo dopo la VII settimana.
14.3.4 La sepimentazione del tronco arterioso
Durante la V settimana sulla parete del tronco arterioso compaiono delle creste che si dirigono verso il centro e si
prolungano sia in alto che in basso; quando si incontrano al centro formano un unico setto detto setto troncoconico
che divide il tronco arterioso in due arterie: l'aorta e il tronco polmonare.
Poco dopo la sua comparsa, il setto troncoconico viene diviso in due lamine e si realizza la separazione sica di
aorta e tronco polmonare.
14.4 Lo sviluppo delle valvole cardiache
Durante il secondo mese nel cuore si formano quattro valvole che hanno il compito di garantire il usso unidirezionale
del sangue durante la fase di contrazione (sistole) e durante la fase di rilassamento (diastole).
Le due valvole atrioventricolari si chiudono durante la sistole impedendo che il sangue ritorni agli atri, le due
valvole semilunari si chiudono invece durante la diastole impedendo che il sangue ritorni ai ventricoli.
Tutte e quattro le valvole sono costituite da lembi mobili, le cuspidi, che hanno una forma incavata nella direzione
del usso sanguigno: lo sviluppo delle cuspidi è analogo in tutte le zone destinate a essere ricoperte da valvole e
alla ne ognuna di esse si presenta come un tessuto connettivo ricoperto da endocardio.
Le due valvole atrioventricolari sono modellate anche da altri fenomeni morfogenetici:
il miocardio ad esse
sottostante va incontro a processi di apoptosi che creano ampi spazi vuoti lasciando solo strisce di tessuto che si
dierenziano in tessuto connettivo dando origine alle corde tendinee che collegano le cuspidi ai muscoli papillari.
15 Le cavità nasali
Le cavità nasali sono caratterizzate da un foro anteriore e da un foro posteriore.
dall'apertura piriforme dle cranio mentre quello posteriore è denito dalle coane.
Le ossa che descrivono i margini delle coane sono:
1. Margine inferiore: osso mascellare
2. Margine laterale: osso mascellare sotto e osso nasale sopra
3. Margine superiore: osso nasale
47
Il foro anteriore è costituito
Inferiormente (alle cavità nasali?) è presente il palato duro costituito dalla lamina orizzontale dell'osso palatino;
il margine mediale è costituito dal vomere mentre il margine laterale è costituito dal processo terigoideo dell'osso
sfenoide.
Il tetto delle coane è formato dal corpo dell'osso
sfenoide dove si inseriscono le lamine del processo
terigoideo.
La struttura anatomica delle cavità nasali, con un
ampio foro d'entrata e due ampi fori di uscita sottolinea
come attraverso queste cavità sia necessario far passare
un grosso quantitativo d'aria.
Uno dei problemi fondamentali per l'apparato respiratorio è l'umidicazione e il riscaldamento dell'aria
inspirata: se le cavità nasali fossero costituite semplicemente da un tetto, da un pavimento, da una parete
laterale e da una mediale la loro supercie sarebbe insuciente a riscaldare e umidicare una grande quantità di aria, pertanto al loro interno sono presenti vere e
proprie strutture ossee che aumentano enormemente la
supercie complessiva e creano vortici e turbini in modo
da aumentare e rendere ancor più tortuoso il percorso.
Le cavità nasali sono tappezzate di una mucosa
di tipo respiratorio costituita da un epitelio cilindrico
pseudostraticato e ciliato e presentano tre conche o
cornetti nasali:
medio
un cornetto nasale superiore e uno
appartenenti
all'osso
etmoide
e
un
cornetto
nasale inferiore che è un osso a se stante che si articola
Figure 25: Le cavità nasali
con l'osso mascellare.
Le cavità nasali presentano un pavimento costituito dal processo palatino dell'osso mascellare anteriormente e
dalla lamina orizzontale dell'osso palatino; queste due strutture sono saldate in un'articolazione immobile a sinsi
e coincidono con il palato duro.
Esiste una parete laterale della cavità nasale ed è costituita dall'osso mascellare nel suo processo frontale, dal
corpo dell'osso palatino e nel mezzo si ritrova l'osso lacrimale e l'osso etmoide.
Il tetto delle cavità nasali è formato da quattro ossa: l'osso nasale, l'osso frontale, l'osso etmoide e l'osso sfenoide.
La porzione formata dall'osso etmoide è la più ampia ed è costituita dalla lamita orizzontale o brosa (?) che si
presenta come crivellata da fori che danno passaggio ai lamenti del nervo olfattivo.
Il tetto delle cavità nasali è formato da quattro ossa: l'osso nasale, l'osso frontale, un ampia porzione di etmoide,
l'osso sfenoide.
La porzione dell'etmoide è la più ampia e costituisce la lamina orizzontale o brosa perchè è una lamina crivellata
di fori che danno passaggio ai lamenti del nervo olfattivo.
La conca nasale superiore e quella media sono processi dell'osso etmoide mentre la conca nasale inferiore è un
osso a se stante e si articola con la porzione nasale.
Il setto nasale è formato da due ossa: si tratta del vomere, che si articola con l'osso mascellare e l'osso palatino
in basso, e dell'etmoide; il setto non è mai dritto ma presenta sempre una variazione curvilinea siologica.
La parte più alta delle pareti laterali è costituita dall'osso etmoide che si presenta con una forma a T ed è diviso
in una lamina brosa e in una perpendicolare; la parte superiore entra nella fossa cranica anteriore e prende il nome
di crista galli mentre alle estremità orizzontali della lamina sono appese strutture piene di concamerazioni: si tratta
di strutture ossee che costituiscono il margine laterale della parte alta e centrale della cavità nasale e sono al loro
interno suddivise in concamerazioni che prendono il nome di celle etmoidali.
Queste celle da un lato entrano nella composizione della cavità nasale mentre dall'altro in quella orbitale: l'osso
della cavità orbitaria è talmente sottile da essere denito lamina papiracea dell'etmoide e lascia intravedere le celle
al di sotto.
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L'osso etmoide si trova quindi tra le cavità orbitali e quelle nasali e nella sua porzione più centrale si ritrova il
cornetto nasale superiore e il cornetto nasale medio.
Esistono nello splancnocranio delle ampie cavità che prendono il nome di seni paranasali e sono completamente
comprese all'interno di strutture ossee: si tratta del seno mascellare, del seno etmoidale, del seno frontale e del seno
sfenoidale.
Tutti i seni paranasali sono collegati alle cavità nasali: il seno frontale ha un collegamento con il meato nasale
medio come pure il seno mascellare e la porzione media del seno etmoidale, al meato inferiore arriva il seno nasolacrimale, mentre al meato superiore sbocca il seno sfenoidale e l'etmoidale superiore.
Un meato è la regione
compresa tra i cornetti nasali e il pavimento medio, pertanto i meati sono tre: superiore, medio e inferiore.
La funzione più probabile dei seni paranasali è l'alleggerimento dello splancnocranio; entrano inoltre nella costituzione del timbro vocale.
Le cavità nasali sono dotate di una mucosa olfattica che non è distribuita all'intera supercie ma è localizzata
esclusivamente nella regione più alta e interessa quindi il meato e il cornetto superiori trascurando il cornetto medio:
questa situazione si realizza poichè il nervo olfattivo dionde le sue bre solo nella regione superiore.
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