La/Il sottoscritta/o

Spett.le
Éupolis Lombardia
Istituto superiore per la ricerca, la statistica e
la formazione
Via Copernico 38
20125 - Milano
Data …………………………
Oggetto: Domanda per il riconoscimento di un titolo abilitante all’esercizio della
professione di infermiere o tecnico sanitario di radiologia medica conseguito
in un Paese non comunitario da cittadini sia comunitari che non comunitari
La/Il sottoscritta/o
Cognome
………………………………………………………………….………
Nome
………………………………………………………………….………
Sesso
M
F
In possesso del Titolo (da indicare in lingua originale) ….…….………………………………………….
Conseguito in
…………………………………………………………………………
Chiede
che venga inoltrata al Ministero della Salute la presente domanda di riconoscimento
del proprio Titolo professionale, ai fini dell’esercizio della professione sanitaria di:
…………………………………………………………………………………………………………
e, a tal fine, allega i documenti di cui all’allegato H e indicati nel foglio allegato.
La/il sottoscritta/o, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito
ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti
dell’art. 46 e 76 del D.P.R. n. 445/2000,
Dichiara
 di non aver riportato condanne penali, sanzioni amministrative e disciplinari sia in
Italia che nel Paese d’origine e/o di provenienza;
 di essere nato a (luogo di nascita)
……………………………………………….…
a (Stato di nascita)
……………………………………………….…
il (data di nascita)
………………………………………………….
1
 di essere cittadina/o di
………………………………………..……………….
 di volere esercitare la professione di ………………..………………………………………
nella provincia di
…………………………...……………………………
La /il sottoscritto chiede a Èupolis Lombardia - Istituto Superiore per la Ricerca, la
Statistica e la Formazione che le comunicazioni inerenti alla presente domanda
vengano indirizzate al seguente recapito:
Cognome
…………………..……………………………………………………………..
Nome
…………………..……………………………………………………………..
Via/Piazza
…………………..…………………………………………………n. ………..
Cap. …………. Città …………………..…………………………………………Prov.………..…
N. telefonico ……………………….…….. Nr. cellulare ……………………….………………..
Indirizzo e-mail ………………………………….………………………………………………….
In fede
-------------------------------------Firma leggibile (1)
(1) la firma va apposta di fronte al funzionario che riceve la domanda
In relazione ai dati sopra riportati, l’Éupolis Lombardia – Istituto Superiore per la Ricerca, la Statistica
e la Formazione, con sede in Milano, Via Copernico n. 38 informa che gli stessi saranno trattati come
previsto dal Codice della Privacy particolare ai fini del riconoscimento di un titolo abilitante
all’esercizio della professione di infermiere o di tecnico sanitario di radiologia medica conseguito in un
Paese non comunitario da cittadini sia comunitari che non comunitari. In mancanza dell’espressione del
consenso non può essere garantita l’avvio dell’istruttoria della pratica. I dati sono trattati con logiche o
mediante sistemi manuali e/o automatizzati. I dati non saranno oggetto di comunicazione o diffusione a
terzi, se non per le finalità sopra indicate ed in particolare per la trasmissione al Ministero della Salute.
In ogni momento potrete esercitare i Vostri diritti nei confronti dell’Istituto Superiore per la Ricerca, la
Statistica e la Formazione titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003 (l’elenco dei
diritti è consultabile comodamente nel sito Internet Garanteprivacy.it).
Éupolis Lombardia – Istituto Superiore per la Ricerca, la Statistica e la Formazione
Acconsento al trattamento
-------------------------------------Firma leggibile
2
Elenco dei documenti presentati
(da redigere in base all’allegato H del Ministero della Salute):
1. ____________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________________________________
10. ____________________________________________________________________________________________
11. ____________________________________________________________________________________________
12. ____________________________________________________________________________________________
13. ____________________________________________________________________________________________
14. ____________________________________________________________________________________________
-------------------------------------Firma leggibile
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