FS-IMP_S_P18_06 A
rev. 1 del 29.09.2009
FAC SIMILE PER IMPORTATORE - RICHIESTA RILASCIO NOS PER
FARMACO AI SENSI DEL D.M. 11/02/1997
Le richieste di Nulla Osta Sanitario rivolte a questo Ufficio DEVONO essere presentate
SU CARTA INTESTATA DELL’IMPORTATORE, DATATE, FIRMATE E TIMBRATE
Su ciascuna richiesta deve essere chiaramente espressa la seguente dicitura:
Oggetto:
Richiesta di importazione di farmaco ai sensi del D.M. 11/02/97
Il sottoscritto Prof./Dr.:
_
operante presso :
CHIEDE DI IMPORTARE
il seguente medicinale
specificare nome commerciale e principio attivo
forma farmaceutica:
_
quantità:
dosaggio specialità:
confezione da:
_
prodotto dalla ditta:
titolare dell’autorizzazione AIC_____________________________________________
e regolarmente registrato nel Paese di Provenienza______________________________
Tale farmaco è indispensabile ed insostituibile:
per la cura del paziente/i
indicare iniziali
affetto/i da
_
specificare patologia
per la cura di pazienti selezionati (scorta di reparto).
La quantità di confezioni ordinata è per una durata massima di 90 giorni.
Il farmaco sarà custodito presso la Farmacia ospedaliera e, nell’eventualità, sarà smaltito secondo la normativa
vigente.
DICHIARA ALTRESÌ CHE IL FARMACO:
· è regolarmente registrato nel Paese di provenienza per la stessa indicazione terapeutica per la quale
viene importato,
· non è sostituibile per il successo terapeutico con altri farmaci registrati in Italia,
· non contiene sostanze stupefacenti o psicotrope,
· non è un emoderivato,
· verrà impiegato sotto la mia diretta responsabilità dopo aver ottenuto il consenso informato del paziente o, in
caso di minore o incapace, da parte di chi esercita la patria potestà,
· le generalità del paziente ed i documenti relativi al consenso informato sono noti al medico curante.
Devono inoltre essere riportate, in modo schematico, le seguenti indicazioni relative all’importazione:
· numero di AWB della spedizione,
· modalità di conservazione all’arrivo con eventuale indicazione di deperibilità e temperatura di conservazione.
Allegati:
· riferimento alla fattura / pro-forma invoice.
N.B. La richiesta scritta a macchina o al computer su carta intestata, datata, firmata, timbrata deve essere
indirizzata a:
MINISTERO DELLA SALUTE –USMAF-SASN Veneto, Friuli Venezia Giulia, Trentino Alto Adige - U.T. VENEZIA
A piè di pagina è obbligatorio riportare integralmente sulla richiesta la seguente dicitura:
Il sottoscritto
. è consapevole:
- di essere penalmente sanzionabile se rilascia falsa dichiarazione (art. 76 D.P.R. 445/2000);
- di decadere dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato sulla base delle false dichiarazioni (art. 75
D.P.R. 445/2000);
- che l’Amministrazione si riserva di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 D.P.R. n. 445/2000)
- che i dati forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento richiesto (D.L.vo n° 196/2003)
