L`esame fisico nel paziente cardiopatico
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Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 L’esame fisico nel paziente cardiopatico Dr Luca Ferasin DVM PhD CertVC PGCert(HE) DipECVIM-CA (Cardiology) MRCVS European and RCVS Recognised Specialist in Veterinary Cardiology General Impression (“Hands Off”) Alcuni disturbi cardiaci hanno predilezione/predisposizione di razza / sesso / età. Questa informazione può essere molto utile nella produzione di un elenco di diagnosi differenziali. Età • animali giovani: segni cardio-polmonari in un animale giovane suggeriscono la possibilità di malattie congenite, soprattutto se si verifica un concomitante ritardo nella crescita. Animali non vaccinati sono più inclini a sviluppare infezioni del tratto respiratorio. • animali adulti: c'è una maggiore prevalenza di neoplasia in questi pazienti. Malattia degenerativa delle valvole atrio-ventricolare (AV), cardiomiopatie, malattia polmonare interstiziale, paralisi laringea, l'ipertiroidismo e l'ipertensione sono più comuni nei cani adulti e gatti. Sesso Alcune malattie cardiache possono avere una diversa prevalenza tra i sessi. • Maschi: c'è una lieve prevalenza di malattie valvolari atrio-ventricolari e cardiomiopatia dilatativa (DCM). • Femmine: c'è una lieve prevalenza di difetti congeniti, in particolare, dotto arterioso pervio (PDA) Razza Molte razze di cane mostrano predisposizione alle malattie cardiache. Questa conoscenza può guidare il medico verso la probabile causa della malattia, anche se tutte le possibili diagnosi differenziali dovrebbero essere sempre considerate. © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 1 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 Esempio di predisposizione di razza per alcune malattie cardiache acquisite e congenite Breed Predisposition Beagle Pulmonic Stenosis Border Collie PDA, VSD Boxer Sub-aortic stenosis, DCM, ARVC Cavalier King Charles Spaniel Endocardiosis, Pulmonic Stenosis Cocker Spaniel Endocardiosis, Pulmonic Stenosis, DCM Doberman pinscher DCM English Bulldog Pulmonic stenosis, Tetralogy Fallot, VSD, Av valve dysplasia, ARVC English Bullterrier AV valve dysplasia, Sub-aortic stenosis West Highland White terrier Pulmonic Stenosis, Sick sinus syndrome German Shepherd dog Sub-aortic stenosis, PDA, DCM, AV valve dysplasia, juvenile v.arrhythmia Golden retriever Sub-aortic stenosis, DCM, Pericardial effusion Great Dane AV valve dysplasia, DCM, ventricular arrhythmia, atrial fibrillation Irish Wolfhound AV valve dysplasia, DCM, ventricular arrhythmia, atrial fibrillation Labrador Pulmonic Stenosis, DCM, AV valve dysplasia, pericardial effusion Jack Russel terrier Endocardiosis, pulmonic stenosis Mastiff Pulmonic Stenosis, ARVC, DCM Miniature Poodle Endocardiosis, PDA Miniature Schnauzer Sick sinus syndrome, Pulmonic Stenosis Newfoundland Sub-aortic stenosis, DCM Rottweiler AV valve dysplasia, Sub-aortic stenosis St Bernard AV valve dysplasia, VSD, DCM, Pericardial effusion Yorkshire terrier Endocardiosis, pulmonic stenosis Esempio di predisposizione di razza per alcune condizioni respiratorie nel cane Type Predisposition Small to medium size dogs Tracheal collapse (TC), Bronchomalacia Terriers Chronic bronchitis (CB), chronic interstitial lung disease Brachycephalic breeds Congenital disorders of the upper airways (BUAS) Large breeds Laryngeal paralysis (LP), Chronic bronchitis Maine Coon e gatti Ragdoll possono essere predisposti a sviluppare cardiomiopatia ipertrofica (HCM). Il gatti Birmano potrebbe essere predisposto a cardiomiopatia aritmogenica del ventricolo destro (ARVC). Anamnesi Come in tutte le indagini cliniche approfondite, un’anamnesi meticolosa è in grado di fornire le informazioni chiave per individuare la causa della malattia. A questo proposito, un modulo prestampato può aiutare il clinico a valutare completamente l’anamnesi remota e presente del paziente in modo standardizzato e di focalizzare l'attenzione sui segni rilevanti che possono essere collegati al problema presentato. Un esempio di un modulo prestampato che può essere usato per questo scopo è riportato qui sotto. Anche se alcune domande potrebbero non apparire immediatamente rilevanti, le risposte potrebbero essere comunque utili per un’approfondita indagine clinica e una diagnosi corretta. © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 2 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 3 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 4 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 In caso di malattie cardio-respiratorie, è necessario prestare particolare attenzione ai seguenti aspetti: Question Possible relation to cardio-respiratory problem contact with other animals and last infectious disease vaccination toxic materials at home or in the area Lung haemorrhage (warfarin); lung odema (paraquat) previous health problem secondary or consequent problem recent medications positive or adverse effects of the drug; response to treatment recent vomiting megaesophagus-aspiration pneumonia problem eating/swallowing/playing with toys problem of the oral cavity- sinusitis, rhinitis change in breathing tachypnoea or dyspnoea coughing airway disorder, foreign bodies difficulties in walking/running/jumping exercise intolerance; muscular-skeletal problems Reduced vision hypertension Increased thirst Cushing’s, renal disease, furosemide Una volta che il predominante segno clinico cardio-respiratorio (s) viene identificato, il clinico deve determinare, per ogni problema: Course Duration Frequency Onset Se due o più segni clinici sono presenti, è importante determinare se siano collegati allo stesso problema primario o a condizioni separate (Master Problem List). In casi critici, i problemi che rappresentano rischio di morte devono essere considerata per primi. Esempi di osservazioni generali correlabili a patologie cardio-respiratorie (“Hands Off”) Observation Possible relation to cardio-respiratory problem Body condition Cardiac cachexia; Obesity may exacerbate coughing and respiratory diseases Coat Dehydration (dull coat); Endocrine disorders (symmetrical alopecia) Behaviour Cardio-respiratory patients can be anxious, especially when presented with dyspnoea Mental status lethargy is a typical feature of patients with cardio-respiratory diseases L’Esame Fisico del paziente cardiopatico (“Hands On”) L'esame fisico dovrebbe comportare l’esame approfondito di tutto il paziente, prima di concentrarsi sul sistema cardio-respiratorio. Anche in questo caso un modulo prestampato può aiutare ad evitare omissioni o dimenticanze. Con i pazienti cardio-respiratori, può essere istintivo passare direttamente all'auscultazione del torace, ma questa procedura deve essere eseguita solamente dopo un completo esame fisico generale. Un esempio di modulo prestampato che può essere utilizzato per l'esame fisico è riportato qui sotto. © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 5 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 6 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 7 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 Risultati dell’ esame fisico del paziente con malattia cardio-respiratoria possono includere: • Mucose pallide o cianosi • Tempo di riempimento capillare lento (> 2 sec) • Mucose asciutte o appiccicaticce • Estremità fredde o riduzione della temperatura rettale • Aumento della temperatura rettale (nel caso di malattie infettive) • Distensione venosa giugulare o test di reflusso epato-giugulare positivo • Vibrazione alla palpazione precordiale • Tosse, facilmente indotta dalla palpazione delicata di laringe e trachea • Epatomegalia e / o splenomegalia • Versamento addominale • Edema sottocutaneo • Polso femorale debole • Deficit di polso con ritmo cardiaco irregolare • Cardiomegalia alla palpazione precordiale / percussioni • Murmure vescicolare aumentato, sibili, o crepitii (auscultazione polmonare) • Toni cardiaci ovattati, ritmi galoppo, soffi cardiaci o aritmie (auscultazione del cuore) Esame delle mucose Le mucose che possono essere facilmente esaminate nei cani e gatti sono le gengive (mucosa gengivale), lingua (mucosa linguale), parte orale del labbro superiore (mucosa labiale), e mucosa oculare (congiuntivale). Estrusione della terza palpebra (membrana nittitante) può anche essere utile per valutare il colore delle mucose. Anche la mucosa vaginale (o del prepuzio) e mucosa rettale dovrebbero essere esaminate, in particolare quando esiste cianosi differenziale (normale colore rosa della mucosa orale e congiuntivale e colore scuro bluastro della mucosa vaginale o prepuziale). Le mucose, in particolare le mucose orali, dovrebbero essere sufficientemente umide e il loro colore normale dovrebbe essere da rosa chiaro a rosa scuro. Tuttavia, una pigmentazione naturale è presente nelle mucose di alcune razze (es Terranova, Setter irlandese, Chow-chow, etc) e cio’ può rendere questa valutazione difficile o impossibile. colore pallido ("in porcellana bianca") può suggerire anemia o di scarsa perfusione periferica. colore rosso scuro ("rosso mattone") può suggerire policitemia. colore blu scuro ("cianotica") può suggerire un aumento di emoglobina deossigenata. Sviluppo di cianosi dipende dalla concentrazione assoluta di emoglobina, non la proporzione relativa di emoglobina ridotto rispetto ossigenata. Pertanto, la presenza di cianosi è più probabile si verifichi in un paziente policitemici. mucose secche o appiccicaticce possono suggerire disidratazione © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 8 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 Tempo di riempimento capillare (CRF) CRF può essere misurato applicando una pressione digitale sulla superficie di mucosa orale (solitamente gengivale o labiale). Questa manovra svuota i capillari nella zona, lasciando una visibile fovea pallida ("macchia bianca") che dura 1 o 2 secondi, fino a quando il sangue non riempie nuovamente i capillari. Un prolungato CRF può suggerire una ridotta perfusione periferica, di solito associati con la contrazione di “sfinteri” precapillari a seguito di attivazione simpatica (per esempio stress, HF, paura, ambienti freddi, etc). Sebbene CRF sia considerato un test importante da molti clinici, la pressione esercitata differisce da persona a persona e cio’ rende il risultato difficile da interpretare. Corpo e temperatura della pelle Temperatura corporea ridotta e estremità fredde (orecchie, piedi, naso) potrebbe essere la conseguenza di una ridotta gettata cardiaca. Questo è un risultato comune nei casi di insufficienza cardiaca acuta o grave. L’innalzamento della temperatura corporea o delle estremità calde potrebbe suggerire febbre o un'infiammazione localizzata. Vene giugulari e vene periferiche Le vene giugulari devono sempre essere esaminate quando si sospetta una condizione cardiorespiratoria. Essi devono essere osservate con il paziente in posizione eretta o seduta, e il collo leggermente esteso. Per una migliore osservazione del solco giugulare, l'area dovrebbe essere depilata. Le vene giugulari si riempiono di sangue e si distendono quando viene applicata una pressione sufficiente a livello del solco giugulare e si svuotano rapidamente quando la pressione viene ridotta. Tuttavia, se la pressione nell'atrio destro è aumentata, come nei casi di scompenso cardiaco destro, la vena giugulare rimarrà dilatata o può pulsare durante il ciclo cardiaco (pulsazione giugulare). In alcuni casi gravi di scompenso cardiaco, le vene periferiche superficiali a livello di torace e addome possono apparire turgide. Reflusso epato-giugulare Questo test può essere considerato quando la distensione giugulare è poco convincente. La prova consiste nell'applicare una leggera pressione costante sull'addome, spingendo il fegato, da entrambi i lati del ventre, contro il diaframma. Negli animali normali le vene giugulari non dovrebbero distendersi durante la manovra. Tuttavia, in caso di aumento della pressione atriale destra, la distensione giugulare puo’ diventare più evidente. Palpazione precordiale La palpazione della superficie cardiaca può essere eseguita applicando delicatamente le mani su entrambi i lati del torace, nella zona ventrale appena dietro i gomiti. Il battito cardiaco può essere apprezzato nella maggior parte dei pazienti normali ("ictus cordis" o "battito dell’ apice"). Un itto rinforzato può essere associata a dilatazione cardiaca (ad esempio DCM). © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 9 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 In alcune occasioni, la palpazione può rivelare una vibrazione (“thrill”), causata da turbolenza del flusso di sangue proveniente dal cuore o dalle arterie principali. Questo risultato è sempre associato alla presenza di un soffio all'auscultazione. Palpazione tracheale La tosse può essere sempre indotta dalla palpazione delicata della laringe o primi anelli tracheali. Tuttavia, quando una minore pressione normale è sufficiente a evocare il riflesso della tosse, questo può indicare che i meccanocettori della tosse sono già attivati da altri stimoli (ad esempio infiammazione delle vie aeree). All'esame fisico, alcuni pazienti possono avere una tosse facilmente evocabile alla palpazione tracheale e l'auscultazione puo’ rivelare stridori, Ronchi e rantoli (“crackles”)sono indicativi di una malattia delle vie aeree a diversi livelli nel tratto respiratorio, anziché edema polmonare. Palpazione addominale Epatomegalia e / o splenomegalia può riflettere la presenza di congestione di fegato e / o milza secondaria a scompenso cardiaco destro. La congestione del fegato è spesso associata a ipertensione portale e ascite. L’edema sottocutaneo secondario a insufficienza cardiaca congestizia è raro nei piccoli animali, anche se alcuni casi di edema scrotale talvolta si possono osservare nei cani con grave CHF. Polso femorale La palpazione del polso femorale dev’essere eseguita applicando una leggera pressione sulla arteria femorale con due o tre dita. Una pressione maggiore deve essere applicata con il dito posizionato più distalmente, al fine di aumentare la pressione a monte e rendere la pulsazione arteriosa più apprezzabile dalle altre dita. Polsi femorali sono spesso difficili da apprezzare nei cani e gatti obesi e molta pratica è necessaria per acquisire familiarità con la manovra. Frequenza, ampiezza e il ritmo dei polsi femorali devono sempre essere valutati. La frequenza cardiaca a riposo (o frequenza) in cani normali è di circa 60-120 bpm, 120-220 e nei gatti, anche se la paura, stress, ansia e livello di fitness variare in modo significativo la frequenza cardiaca in un paziente. L'ampiezza del polso corrisponde alla dimensione dell’onda sfigmica (= pressione sistolica impulso - pressione diastolica); una ridotta pressione del polso causa una sensazione di "polso piccolo" (classificato come "parvus"), viceversa, un impulso maggiore genererà un "impulso di grandi dimensioni " (classificato come "magnus"). Un impulso "disuguale" potrebbe essere causato da aritmie o versamento pericardico ("polso paradosso"). Impulsi mancanti ("deficit del polso") sono tipici della fibrillazione atriale di contrazioni premature atriali o ventricolari. Il ritmo descrive la regolarità dei battiti cardiaci. Cani sani e in forma di solito presentano un ritmo regolare irregolare (aritmia sinusale o respiratoria), che è meno comune nei gatti. L’aritmia sinusale è indotta dall’impulso vagale. Un ritmo molto regolare e molto lento è tipico di blocco AV completo o Atrial Standstill. Un ritmo molto regolare e veloce è tipico della maggior parte delle forme di tachicardia. © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 10 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 Un ritmo irregolarmente irregolare e veloce è di solito associato a fibrillazione atriale, soprattutto se è accompagnata da deficit di impulsi o tachicardia sinusale frequentemente interrotta da contrazioni premature ventricolari. Il ritmo è molto difficile da valutare correttamente con frequenze superiori a 120-140 bpm La presenza di aritmia sinusale nel cane rende la diagnosi di CHF meno probabile. Infatti, insufficienza cardiaca è associata con l'attivazione del tono simpatico, che tende a sopprimere sinusale. Polsi femorali “deboli” sono generalmente associati ad una ridotta pressione sistolica. Polsi femorali “forti” sono di solito associati ad una pressione diastolica che scende molto rapidamente, come nell’insufficienza aortica o pervietà del dotto arterioso (PDA) Percussione toracica La percussione del torace può essere eseguita nei nostri pazienti al fine di determinare i confini caudali dei polmoni e ottenere un’indicazione sulla quantità di gas nelle strutture sottostanti (aumentata o diminuita). E 'anche un procedimento utile per determinare il confine ventrale dei campi polmonari e descrivere l'area cardiaca (“ottusità del cuore”). Possibili rilievi percussori comprendono: ottusita’ ventrale percussione normale suono timpanico versamento pleurico o polmonite lobare animale sano o con patologie vie aeree enfisema o pneumotorace Auscultazione del torace I suoni respiratori sono prodotti dal flusso d’aria. Sono classificati in base alla dimensione delle vie aeree, che li trasmette alla parete toracica (e allo stetoscopio). La regola generale è: “maggiore è il calibro della via aerea, più forte e udibile è il suono”. L'ispirazione è normalmente più lungo dell’espirazione(I> E). L'elenco e la descrizione dei suoni respiratori (Sistema di classificazione internazionale per i Suoni delle vie respiratorie) è riportato qui sotto: Murmure vescicolare: suono di basse tonalità e di solito udibile sulla maggior parte dei campi polmonari. Suono laringeo / tracheale: suoni che si sentono sopra la trachea Suoni bronchiali e bronco vescicolari: si sentono tra trachea e campi polmonari. La diminuzione dei suoni respiratori avviene quando il polmone è sovra disteso (enfisema) o compresso (versamento pleurico o pneumotorace). Crepitii (rantoli o “crackles”): sono rumori discontinui e non-musicali.Si sentono soprattutto durante l'inspirazione, e sono indicativi di una malattia delle piccole vie aeree. Possono essere ascoltati in qualsiasi area dei campi polmonare periferici. Ci sono due teorie sulla genesi dei crepitii. Secondo la prima, se gli alveoli vengono riempiti con fluido, essi tendono a chiudersi in espirazione. Poi, con l'inspirazione successiva, il flusso d'aria causa un’apertura forzata degli alveoli causando un © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 11 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 rumore di scoppiettio (crepitio). Secondo la seconda teoria, i crepitii possono essere causati dal movimento d'aria attraverso liquido, creando il caratteristico suono di “pop corn”. Tuttavia, il gradiente di pressione nello spazio alveolare è circa 1-2 mm H20, che non puo’ certo essere sufficiente per spostare liquido in tale zona. Le cause più tipiche di crepitii sono invece la polmonite, fibrosi interstiziale, e qualsiasi condizione che coinvolge il tessuto alveolare. Spesso compaiono inizialmente alla base dei polmoni per la forza di gravità. Anche se comunemente riportati nei libri di testo, i crepitii sono raramente udibili in pazienti affetti da edema polmonare secondario a insufficienza cardiaca congestizia. Ronchi: suonano un po 'come crepitii, ma differiscono in quanto ronchi si verificano nelle grandi vie aeree, in contrapposizione agli alveoli, e hanno un suono più “liquido” e “scoppiettante” (rumore di bolle). I ronchi a bolle sono dovuti a secrezioni che si muovono attraverso i bronchi e grandi bronchioli. Possono verificarsi in qualsiasi situazione che produce secrezioni eccessive, come nella bronchite cronica. Sibili: sono fischi acuti, musicali, continui che si sentono soprattutto durante l'espirazione, anche se li si puo’ sentire in tutto il ciclo di respirazione. I sibili sono causati da restringimento, costrizione, o spasmo nelle vie aeree molto piccole. Possono verificarsi a causa di asma, insufficienza cardiaca congestizia, la fibrosi polmonari e la polmonite. Secondo la loro gravità, i sibili possono essere classificati come lievi (es paziente post-operatoria con alcune secrezioni), moderata (maggior parte della fase di espirazione) e grave (si verificano in tutta inspirazione ed espirazione). Stridori: presenti nelle ostruzioni delle vie aeree superiori. Di solito è abbastanza forte da essere udito a una certa distanza dal paziente, ma può essere udibile solo quando il paziente respira profondamente. Anche se prevalentemente inspiratorio, può essere ascoltato sia inspirazione ed espirazione. Lo stridore è prodotto da un movimento paradossale delle corde vocali durante la respirazione. Stertore: è un termine usato per descrivere suoni scoppiettanti e discontinui al di sopra della laringe o della trachea. Viene anche descritto come un suono sonoro (“tipo russare”) al di sopra delle zone extra-toraciche delle vie respiratorie. Lo stertore non ha la qualità musicale degli stridori. Lo stertore suggerisce accumulo di secrezioni nelle vie aeree extra-toraciche. Auscultazione del cuore L’auscultazione cardiaca può individuare: • soffi cardiaci • ritmi di galoppo • aritmie • alterazioni della frequenza cardiaca - tachicardia / bradicardia • suoni ottusi del cuore a causa di versamenti pleurici o pericardici Alcuni individui possono avere insufficienza cardiaca anche in presenza di una normale auscultazione cardiaca. Allo stesso modo, la presenza di un soffio non equivale ad insufficienza cardiaca. In realtà, la maggior parte dei pazienti con un soffio al cuore non soffre d’insufficienza cardiaca. I suoni di galoppo sono invece fortemente suggestivi di una grave disfunzione miocardica. © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 12 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 Il Primo Tono Cardiaco (S1): rappresenta la chiusura delle valvole atroventricolari (mitrale e tricuspide), udibile maggiormente nell’area di auscultazione mitralica e tricuspidale. Aumenta nella stenosi mitralica (rara) e nella tachicardia. Diminuisce nel rigurgito mitralico. Il Secondo Tono Cardiaco (S2) rappresenta la chiusura delle valvole aortica e polmonare. Si sente maggiormente a livello di aorta e valvola polmonare. Vi è uno sdoppiamento (“splitting”) fisiologico durante l'inspirazione (chiusura aortica prima poi la chiusura polmonare). Lo sdoppiamento persistente si nota nella stenosi pomonare, ipertensione polmonare, blocco di branca destra, difetto del setto ventricolare (VSD) (a durata cambia in insp / exp) Il Terzo Tono Cardiaco (S3) si verifica poco dopo la S2. E ' un suono diastolico che si verifica durante la fase passiva di riempimento ventricolare. E 'poco udibile ed ha una lunga durata. Piu’ facilmente apprezzabile con la campana dello stetoscopio nelle aree della mitrale e tricuspide. Il Quarto Tono Cardiaco (S4): si verifica poco prima di S1. È prodotto da una seconda distensione ventricolare a fine diastole a seguito della contrazione atriale. S3 e / o S4 sono genarlente non udibili perche’ la loro frequenza sonora è inferiore alla soglia dell’udito umano. Possono tuttavia divenire udibile a seguito di n aumento della rigidità ventricolare (es. cardiomiopatia, infarto, linfosarcoma, tachicardia). È sempre un riscontro anormale, che produce un suono definito come "ritmo di galoppo" (come il suono prodotto da un cavallo al galoppo). Soffi cardiaci I soffi cardiaci sono suoni anormali, aggiuntivi, di durata relativamente lunga. I soffi cardiaci si verificano come risultato di un flusso turbolento. Possono essere sistolici, diastolici, o continui. I soffi forti sono sentito meglio con il diaframma, mentre quelli a bassa tonalità si sentono meglio con la campana dello stetoscopio. Vale la regola generale: Soffi di rigurgito: la valvola dovrebbe essere completamente chiusa, ma non lo è. Soffi stenotici: la valvola dovrebbe essere completamente aperta, ma non lo è. Quando si determina la presenza di un soffio, è importante descrivere: 1. Fase o Timing (sistolico / diastolico / continuo) 2. Intensità (vedi tabella sotto) 3. Qualità (crescendo / decrescendo) 4. Localizzazione (punto di massima intensità-PMI, vedi figura sotto) 5. Radiazione 6. Cambiamenti durante la respirazione o posizione del corpo © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 13 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 Grade Description 1 2 3 4 5 6 Can be heard only with particular effort Softer than the heart sounds. Clearly heard after a few seconds of auscultation. As loud as the heart sounds and easily heard. Louder than the heart sounds. Not associated with a palpable thrill Louder than the heart sounds. Associated with a palpable thrill Very loud. Thrill still audible with stethoscope away from the chest Point of maximum intensity: Left base: P=Pulmonary, A=Aortic (typical lesions: PDA, AS, SAS, PS) Left apex: M=Mitrale (typical lesion: MR) Right: T=Tricuspid (typical lesions: TR, SAS, VSD) La classificazione classica del PMI descritta sopra non è pero’ particolarmente utile nella pratica. In cardiologia felino, per esempio, la maggior parte dei soffi udibili sono più forti nella zona parasternale (di solito bilateralmente). Soffi innocenti (o funzionale o fisiologica). I soffi innocenti tendono a verificarsi nei cuccioli e risolversi verso i 6-12 mesi di età. I soffi innocenti tendono ad avere le seguenti caratteristiche: soffi lievi fase iniziale della diastole (soffi protosistolici) PMI sulla base del cuore a sinistra Tendono a variare in intensità con un cambiamento nella posizione del corpo o dell’HR Ostruzione dinamica del flusso di eiezione ventricolare destro (DRVOTO) DRVOTO è stato recentemente descritto come causa di soffio nei gatti, soprattutto in soggetti anziani. La fisiopatologia è poco conosciuta, ma sembra essere associata ad una contrazione esuberante del ventricolo destro, che tende a ostruire parzialmente il tratto di efflusso in sistole © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 14 Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012 causando turbolenze nella zona infundibolare. Nel corso degli anni, ho osservato che tale ostruzione può essere causata (e riprodotta) dalla pressione dello stetoscopio (o sonda eco) esercitata contro il lato destro della parete toracica. E 'considerata una condizione benigna e associata ad una buona prognosi. Soffi sistolici (Molti Comuni) (a) soffio di eiezione (forma a diamante o crescendo decrescendo Stenosi aortica Stenosi polmonare (b) soffio rigurgitante (a plateau) Insufficienza mitralica Insufficienza tricuspidale Difetto del setto interventricolare (VSD) Soffi Diastolici (Molti Rari) Insufficienza aortica e polmonare Stenosi mitralica e tricuspidale Soffi Continui (relativamente rari) PDA (tipicamente udibile sotto l’ascella sinistra) Fistole arterovenose o sistemiche-polmonari (piu’ udibili su tutto il torace) Bibliografia Ferasin L (2011) Notes from GPCert Cardiology, Improve International, Swindon, UK © Luca Ferasin (www.cardiospecialist.co.uk) 15
