PRATICA N. ………………………
Timbro del Protocollo Generale
MARCA DA BOLLO (€ 14,62)
DIRITTI DI SEGRETERIA
€ _______________
Allo Sportello Unico
per le Attività Produttive
Ripartizione Urbanistica e Territorio
COMUNE DI ALBA
Piazza Risorgimento n.1
12051 ALBA
INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI TEMPORANEI
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE
(art. 23 D.lgs 30 aprile 1992 n. 285 e s.m.i. Nuovo Codice della Strada)
Compilare tutti i campi della presente dichiarazione e allegare copia del documento di riconoscimento
Il/La sottoscritto/a
Nato/a a
Codice fiscale
cittadinanza
Residente
c.a.p
il
Prov.
Tel
In via, n.
Fax
e-mail:
Indirizzo di Posta Elettronica Certificata
in proprio (ditta individuale)
In qualità di titolare/legale rappresentante della Ditta
Partita Iva
c.a.p
Sede in
Tel
In via, n.
Fax
e-mail:
RICHIEDE
di essere autorizzato all’installazione di un impianto pubblicitario temporaneo costituito da:
cartello (*)
non luminoso
LUMINOSO
a luce diretta
a luce portata
striscione
non luminoso
LUMINOSO a luce indiretta
segno orizzontale reclamistico (ad esclusione della zona del Centro Storico)
impianto di pubblicità o propaganda
non luminoso
LUMINOSO
a luce diretta
a luce portata
pubblicità sui veicoli
(*) nel centro storico il posizionamento di cartelli temporanei è vietato ad eccezione di quelli su steccati o in aderenza ai
fabbricati
DISTANZE
Margine carreggiata
m. _______
Segnale di
_____________ m. _______
Intersezioni semplici
m. _______
Segnale di
_____________ m. _______
Intersezioni
m. _______
altri imp. Pubbl.
_____________ m. _______
Monumenti e opere d’arte
m. _______
altro
_____________ m. _______
Segnale di
_____________ m. _______
CARATTERISTICHE IMPIANTO
Dicitura inserita nel mezzo pubblicitario:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ubicazione della pubblicità:
______________________________________________________________________________________
Foglio di mappa e particella catastale dell’area/immobile
______________________________________________________________________________________
Durata dell’esposizione
(durata massima 15 giorni – art.8, comma 5 Regolamento Polizia Urbana approvato con DCC n.12 del 1/03/2004):
______________________________________________________________________________________
Materiale impiegato:
______________________________________________________________________________________
Forma:
______________________________________________________________________________________
Colori del fondo:
______________________________________________________________________________________
Colori dell’iscrizione:
______________________________________________________________________________________
Dimensioni (lunghezza e altezza):
__________________________
Altezza sulla banchina/marc.
m.________________________
Superficie complessiva
mq._______________________
Superficie facciata
mq._______________________
Altezza sulla carreggiata
m.________________________
Il sottoscritto _________________________________ consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28
dicembre 2000, secondo quanto previsto dall’art. 47 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria
responsabilità, che l’impianto predetto è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto
della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità e che rimarranno a carico
del richiedente tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria, previo deposito di eventuale cauzione.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 D.Lgs. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
SI IMPEGNA AD OSSERVARE TUTTE LE CONDIZIONI CHE VERRANNO PRESCRITTE DAI
COMPETENTI ORGANI E COLLOCARE O EFFETTUARE LA PUBBLICITÁ SOLO DOPO AVER
OTTENUTO LA REGOLARE AUTORIZZAZIONE E AD INSTALLARE GLI IMPIANTI SECONDO LE NORME
VIGENTI IN MATERIA DI SICUREZZA.
Il presente modello è conforme a quello inserito nel sito del Comune di Alba e contiene tutti
i dati indicati nel medesimo modello .
Alba, ______________________________
Firma (*)
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
barrare obbligatoriamente la casella relativa alla documentazione allegata
DOCUMENTAZIONE
COPIE
Copia del bozzetto del messaggio da esporre (indicante dimensioni, scritte e colori)
Planimetria in scala adeguata indicante il punto di collocazione dell’impianto
Copia fotostatica del documento d’identità
ALTRO (specificare)
2
2
1
Spazio riservato all’Ufficio
DOMANDA RICEVIBILE
DOMANDA IRRICEVIBILE; mancano i documenti indicati con la freccia
Alba lì ____________________
Spedita con raccomandata a.r. il
Consegnata a mano il
AVVERTENZE
Le istanze devono essere presentate utilizzando la Posta Elettronica Certificata ( PEC): [email protected]
L'invio delle pratiche con PEC è consentito solo:
a.. da un mittente provvisto di PEC.
b.. avendo la pratica completa con tutti gli allegati richiesti nella modulistica, compreso eventuali diritti d'istruttoria.
Sportello Unico delle Attività Produttive – piazza Risorgimento 1 – 12051 Alba Ufficio Commercio - Orario: dal martedì al venerdì dalle ore 8.15 alle ore 12.15 – sabato dalle ore 8.15 alle ore 12.00 - giovedì dalle
ore 14.30 alle ore 16.15 Informazioni telefoniche: Tel. 0173/292433 e-mail: [email protected]
L’Ufficio istruisce anche le pratiche relative ad attività di acconciatore, estetista, edicole, commercio su area pubblica,
agricoltura
Ufficio Attività Produttive - Orario: dal martedì al venerdì dalle ore 8.15 alle ore 12.15 – sabato dalle ore 8.15 alle ore 12.00 Informazioni telefoniche: Tel. 0173/292260 e-mail: [email protected]
L’Ufficio istruisce anche le pratiche relative ad attività di somministrazione di alimenti e bevande, agenzie d’affari,
spettacoli, attività ricettive, noleggio
Ufficio Urbanistica – Orario: martedì, giovedì e sabato dalle ore 9.00 alle ore 11,45 – mercoledì e venerdì dalle ore 14,15 alle ore
16,15 Informazioni telefoniche: Tel. 0173/292344-317 e-mail: [email protected] [email protected]
L’ufficio redige gli atti di pianificazione urbanistica, regolamentazione, la modulistica relativamente alle attività di
competenza dello Sportello Unico delle Attività Produttive, le pratiche relative a striscioni a carattere temporaneo
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Apporre UNA marca da bollo da € 14,62 sulla domanda.
Per il rilascio è necessario presentare DUE marca da bollo da € 14,62, ed occorre effettuare il pagamento dei diritti di
segreteria pari ad € 0,52.
