Pianificare la procedura. Il microcosmo della cellula
annuncio pubblicitario
iImmagine: Quintessence Publishing Group 9° ANNO | NUMERO 2, 2016 FOCUS | PAGINA 5 NUOVI SCENARI | PAGINA 24 BACKGROUND | PAGINA 31 Pianificare la procedura. Sonno: fonte di giovinezza. Il microcosmo della cellula. Selezione del paziente, diagnosi, pianificazione – come ridurre i rischi delle terapie rigenerative. Rigenerazione notturna – qual è il vantaggio di rimanere incoscienti e indifesi per ore? Interazioni affascinanti – una videoanimazione illustra la rigenerazione ossea dal punto di vista della cellula. 2 Geistlich News 02 | 2016 INDICE Numero 2 | 2016 An am nes EDITORIALE te os s ve sti bol are Or ll a p e ar ea an to m og ra fi a re de Tornando negli anni Ottanta… top Pr of FOCUS on d Pianificare la procedura. ità di 5 Sp es so 4 i son 6Imaging 3D nella pianificazione del trattamento dag gio Prof. George A. Mandelaris | Stati Uniti Impianto immediato: la selezione dei casi è fondamentale 9 Prof. Stephen Chen | Australia Comunicare è come curare ico Dr. Michele Rossini, Dr.ssa Francesca Rossini | Italia cl in Te o cc Ricostruzione della cresta alveolare con Yxoss CBR®: Case study Dr. Marcus Seiler | Germania ra le D VT 18 20 20 Selezione degli studi fondamentali. o JOURNAL CLUB Illustrazione: © Büro Haeberli Zürich ta Prof. Stefan Renvert | Svezia at uti molli ss 16 « La valutazione dei rischi contribuisce ad evitare la peri-implantite! » di 14 Pianificare la ricostruzione ossea: « capire le interazioni » Dr. Ueli Grunder | Svizzera Livell o 12 Ig ie ne Rialzo del seno mascellare Prof. Stephen Wallace | Stati Uniti, Prof. Tiziano Testori | Italia NUOVI SCENARI 24 Rigenerazione durante il sonno. GEISTLICH PHARMA | OSTEOLOGY FOUNDATION 27Background. 28 Geistlich Jubilee 30 Regeneration Leaders Meeting a Zurigo 30 Geistlich Bio-Gide® Shape 31 Nel microcosmo delle cellule 32 CASE BOX – Semplificare la documentazione e la condivisione dei casi INTERVISTA 34 A Monte Carlo con Julio Joly 35 Dati editoriali Geistlich News 02 | 2016 3 EDITORIALE No te n egli anni Ott an ta Tornando negli anni Ottanta… ul Pa Cari Lettori, « Con Geistlich Bio-Oss e Geistlich Bio-Gide® posso dormire sonni tranquilli. Grazie! » ® Ki-Tae Koo | Corea Geistlich Pharma è lieta di aver ricevuto dai suoi clienti commenti e pensieri positivi, come questo e molti altri, in occasione del suo triplice anniversario: 20 anni di Geistlich Bio-Gide®, 30 anni di Geistlich Bio-Oss® e 1.000 studi scientifici sui prodotti Geistlich. Siamo molto fieri di questi traguardi che ci gratificano enormemente per il continuo impegno profuso allo scopo di assicurarvi la massima qualità. In questo numero di Geistlich News ci concentriamo sulla diagnosi e sulla pianificazione di un caso. I nostri autori riportano le ultime scoperte scientifiche e i più recenti ap- 4 Geistlich News 02 | 2016 profondimenti. Quali pionieri nel campo dell’odontoiatria, siamo affascinati dalle nuove possibilità che oggi ci offrono, ad esempio, gli strumenti di pianificazione digitale. Grazie a metodi sofisticati, si possono evitare più efficacemente complicanze come la peri-implantite. I nostri esperti sono pronti ad aiutarvi con molti suggerimenti sulla corretta pianificazione di una procedura rigenerativa (sezione FOCUS), indicandovi anche gli elementi più importanti nella comunicazione con i pazienti. I nostri autori hanno inoltre ripercorso il passato con i ­ritratti scattati 30 anni fa, nel 1986, per festeggiare con noi il Geistlich Jubilee. Vorrei ringraziarli per questo tocco di originalità e a loro mi sono ispirato nel presentarmi a voi in questa insolita veste più giovane. Spero che troverete questo numero di Geistlich News avvincente e stimolante! Paul Note CEO Geistlich Pharma AG FOCUS PIANIFICARE LA PROCEDURA. Quali sono gli elementi da considerare nella pianificazione degli interventi rigenerativi? E quali strumenti sono utili? am nes i a se ve i st bo la re Or top an to m og ra fi a de lla pa re te os An re Pr Sp ità es nd so of o di son nic o gio dag uti molli ss ac co cli Te di at t o ra le D VT L ivell o ie n e Geistlich News 02 | 2016 5 Illustrazione: © Büro Haeberli Zürich Ig FOCUS G e o rg e A . Man Imaging 3D nella ­pianificazione del trattamento del ar ne is Prof. George A. Mandelaris | Stati Uniti Università dell’Illinois, Facoltà di odontoiatria Libero professionista, Periodontal Medicine & Surgical Specialists, LTD Park Ridge / Oakbrook Terrace / Chicago L’imaging 3D ha rivoluzionato l’analisi pre-trattamento dei casi e la pianificazione del trattamento stesso. La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) sta diventando lo standard emergente per la diagnostica.1 Questo articolo analizza i benefici della CBCT nell’ambito della « leadership restaurativa » in implantologia, soffermandosi anche sul suo ruolo nella terapia dentofacciale interdisciplinare per pazienti scheletricamente maturi che richiedono una terapia ortodontica. La CBCT e la « leadership restaurativa » La CBCT aumenta la quantità di informazioni pre-operatorie relative alla «condizione» e alla «posizione » dell’anatomia regionale e delle principali strutture, fornendo preziose indicazioni sul volume e la forma dell’osso alveolare, nonché punti di riferimento essenziali come il nervo alveolare inferiore o il seno mascellare, che non possono essere interpretati con lo stesso livello di accuratezza utilizzando l’imaging 2D. Purtroppo, senza la «leadership restaurativa» – in altre parole, senza un «approccio al trattamen- 6 Geistlich News 02 | 2016 to orientato alla protesi e incorporato nel software di pianificazione 3D » – l’interpretazione dei dati significativi ottenuti con l’imaging 3D non può raggiungere il suo reale potenziale interdisciplinare.1 La « leadership restaurativa » implica che il risultato protesico atteso determini i requisiti chirurgici che l’implantologo deve seguire ed è tenuto a rispettare. Questo approccio offre anche una piattaforma per discutere realisticamente dei possibili esiti all’interno del team responsabile del trattamento prima che venga attuato un intervento irreversibile. All’interno di questo processo interdisciplinare, il protesista è chiamato ad assumere un ruolo centrale, stabilendo gli obiettivi finali del caso da un punto di vista protesico, occlusale, estetico facciale e delle vie respiratorie.2 La CBCT, insieme ad un software di pianificazione, può fornire una base affidabile per la collaborazione interdisciplinare. Cerature e set up diagnostici incorporati nella CBCT consentono, in una pianificazione accurata del trattamento, di includere la forma e il contorno dei denti, l’emergenza di denti/gengive, il volume e l’aspetto dei tessuti molli. Sulla base delle tipologie di casi proposte da Mecall3, è possibile distinguere cinque diverse modalità di pianificazione del trattamento.1 In tutti i casi, la ceratura diagnostica costituisce la base per gli ann i Ott ant a realizzare una mascherina radiografica in materiale radiopaco che il paziente indosserà durante la CBCT o può essere duplicata in un calco sottoposto a scansione ottica, le cui immagini sono poi abbinate a quelle della CBCT nel software di pianificazione. Le cinque tipologie di casi in implantologia Tipologia 1: Dal punto di vista chirurgico e dentale, l’anatomia del paziente rientra in parametri normali. I denti possono essere sostituiti senza modificare l’osso o i tessuti molli circostanti. In altre parole, l’estetica rosa è accettabile e solo l’estetica bianca richiede una modifica. In questo caso, la ceratura diagnostica riguarda soltanto i denti mancanti (o non mancanti, come avviene in caso di estrazione e impianto immediato se gli elementi estetici bianchi e rosa sono ideali). Le informazioni ottenute dalla ceratura sono utilizzate per preparare una mascherina radiografica o per produrre una scansione ottica, per poi incorporarne i risultati nel piano 3D virtuale. Tipologia 2: L’anatomia dentale è sufficiente, ma è necessario effettuare piccoli interventi di incremento dell’anatomia chirurgica(osso o tessuti mol- FOCUS 1b 1c immagine: Peter Quirin, basata su (5) 1a Radicolare Crestale 1a) Zona dento-alveolare crestale e radicolare 1 b)Fenotipo spesso/sottile con zona crestale spessa e zona radicolare sottile 1 c)Fenotipo sottile/sottile con zona crestale sottile e zona radicolare sottile li), ad esempio a causa di lieve perdita di osso vestibolare, asimmetria gengivale, ecc. In alcuni casi, come nei difetti del contorno, è necessario completare il contorno della ceratura (sostituzione di denti e tessuti molli). Queste informazioni sono integrate nella pianificazione 3D virtuale. Se il fenotipo è corretto spazialmente e volumetricamente, può essere sufficiente la ceratura del dente. con dente di prova a seconda dell’entità del parziale edentulismo e delle condizioni intermascellari. Questi casi generalmente presentano una perdita ossea verticale primaria e una certa atrofia orizzontale. Tipologia 3: Sono presenti situazioni di perdita ossea primaria in direzione orizzontale e qualche variazione verticale. L’anatomia dentale del paziente rientra nei limiti normali, ma l’anatomia chirurgica (osso o tessuti molli) richiede essenzialmente un incremento laterale della cresta. Serve una ceratura del contorno completo che, dopo essere stata trasformata in immagine 3D, contribuisce a identificare le alternative chirurgiche e protesiche appropriate, tra cui l’incremento dell’osso e/o dei tessuti molli. Tipologia 5: Il paziente ha carenze significative a livello anatomico e dentale come, ad esempio, una cresta atrofica completamente edentula. Serve un set up con dentatura di prova perché al paziente potrebbe mancare un idoneo supporto a livello di labbra e denti. Serve a stabilire le condizioni corrette a livello di dimensione verticale occlusale, fonetica e obiettivi estetici. In questi casi, la perdita ossea estesa orizzontale e verticale è evidente. Se è già presente una protesi adeguata ed i parametri protesici sono accettabili, è possibile duplicare la protesi in uno scanner a gradiente differenziale di bario (denti verso tessuti molli) o combinarla ad una tecnica di imaging dual-scan. Tipologia 4: È necessario intervenire sia sull’anatomia dentale che sull’anatomia chirurgica a causa di perdita ossea in direzione orizzontale e verticale, sovraeruzione, dimensione verticale occlusale alterata, ecc. Occorre una ceratura del contorno completo ed eventualmente un set up Il piano di trattamento virtuale basato sulla CBCT può essere trasferito alla « chirurgia dal vivo » tramite dime stereolitografiche generate da computer o navigazione chirurgica dinamica,5 un approccio che ha il potenziale di ridurre gli errori intra-operatori. Allo stesso tempo, è possibile distinguere diversi livelli di controllo, dalla pianificazione virtuale con la CBCT in abbinamento a guida chirurgica convenzionale ad un approccio totalmente guidato in cui è la dima a stabilire l’orientamento apico-coronale, vestibolo-linguale e mesio-distale dell’impianto. Sicuramente, quanto maggiore è il controllo affidato alla guida chirurgica generata al computer per il posizionamento definitivo dell’impianto, tanto più importante diventa una pianificazione clinica e protesica accurata. La chirurgia guidata può essere « accuratamente accurata » o « accuratamente inaccurata ». Un volume osseo limitato, un maggiore rischio anatomico, più impianti, un intervento chirurgico senza lembo e situazioni esteticamente complesse richiedono precisione e accuratezza in ogni fase per limitare l’errore. Classificazione dell’osso dento-alveolare basata sulla CBCT Nell’ambito del trattamento ortodontico di pazienti scheletricamente maturi, la valutazione dello spessore dell’osso alveolare sia nella zona crestale che in quella radicolare può essere fondamentale per minimizzare il rischio di conseguenze iatrogene. Secondo uno studio con CBCT su circa Geistlich News 02 | 2016 7 FOCUS 500 pazienti, lo spessore medio dell’osso buccale è risultato essere inferiore a 1 mm nel 90 % dei pazienti valutati (da primo molare a primo molare mascellare),4 il che sottolinea la vulnerabilità e le limitazioni del parodonto riguardo a certi movimenti dei denti. Nel 2013 abbiamo pubblicato un sistema di classificazione basato sulla CBCT che definisce categorie di osso dento-alveolare crestale e radicolare per aiutare a stabilire i rischi prima di terapie interdisciplinari che comportano lo spostamento di denti.5 Il sistema definisce due zone (crestale e radicolare) e descrive quattro diversi fenotipi os2a sei - spesso (> 1mm) o sottile (< 1mm)] - classificando lo spessore osseo in ogni zona (Fig. 1) 5 : > zona crestale spessa e zona radicolare spessa > zona crestale sottile e zona radicolare spessa > zona crestale spessa e zona radicolare sottile > zona crestale sottile e zona radicale sottile L’uso di questo sistema consente di valutare il rischio prima dello spostamento ortodontico, aiutando a stabilire se il paziente è candidato a una terapia ortodontica classica o si dovrebbero valutare approcci alternativi come la SFOT (Surgically Facilitated Orthodontic Therapy). Che cos’è la SFOT? 2b Foto: Mandelaris 2c 2a)CBCT pre-trattamento che mostra la posizione del dente e l’osso buccale sottile 2b)Posizione finale del dente e volume osseo dopo terapia ortodontica facilitata chirurgicamente 2c)Esperimento virtuale: abbinamento tra anatomia ossea del paziente prima del trattamento e posizionamento del dente dopo la terapia ortodontica (illustra la perdita di osso facciale e le conseguenze iatrogene che si potrebbero verificare con una terapia ortodontica convenzionale). 8 Geistlich News 02 | 2016 È noto che spostare i denti al di fuori delle « pareti ortodontiche » comporta una perdita di osso alveolare e aumenta il rischio di conseguenze iatrogene.6 Tuttavia, nella gestione delle malocclusioni in presenza di difetti ossei, lasciare i denti all’interno della sede ossea nativa può obbligare all’estrazione di denti permanenti per guadagnare spazio e ottenere arcate corrette. Interventi ortodontici ritrattivi per correggere un’arcata sovraffollata può comportare altri problemi come la perdita di osso alveolare e/o un calo di volume della cavità orale, controproducente per la posizione anteriore della lingua.7 La terapia ortodontica facilitata chirurgicamente permette di gestire il sovraffollamento e le carenze ossee espandendo l’arcata (al posto di ritrarla), migliorando le pareti ortodontiche con innesti ossei (Fig. 2). Questo approccio consente una decompensazione ortodontica e di ottenere un’estetica e una funzionalità facciale ottimale, oltre che i parametri delle articolazioni anteriori, e di migliorare il volume della cavità orale (incidendo positivamente sui parametri respiratori misurabili durante il sonno). La chirurgia SFOT include cortocotomie e decorticazione dell’osso dentoalveolare associate ad un incremento osseo per migliorare le pareti ortodontiche.8,9 L’intervento è mediato e dipendente dal legamento parodontale. CBCT per il consenso informato Forse il beneficio meno apprezzato della CBCT è la possibilità che offre di confrontarsi con il paziente. Il consenso informato è più trasparente e la responsabilità risulta maggiormente condivisa tra i membri del team. che dispongono delle stesse informazioni per l’analisi e la pianificazione del trattamento. Inoltre, nella nostra attività utilizziamo la CBCT per coinvolgere il paziente nella «scoperta condivisa» dei suoi problemi e delle sue preoccupazioni. I pazienti informati generalmente prendono le migliori decisioni per la propria salute perché comprendono tutte le alternative disponibili. Riferimenti bibliografici 1 Mandelaris GA: Compendium 2016 ; 37(7): 2-3. 2 Rosenfeld AL, et al. : Int J Periodontics restotative Dent. 2006 ; 26: 215-221. 3 Mecall RA in : The Art of Computer-Guided Implantology. Quintessence Publishing 2009. 4 Braut V, et al.: Int J Periodontics Rest Dent. 2011; 31(2): 125-131. 5 Mandelaris GA, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2013; 33: 289-296. 6 Thilander B, et al.: Eur J Orthod. 1983; 5(2): 105-114. 7 McNamara JA: Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000; 117(5): 567-570. 8 Roblee RD, et al.: Compend Contin Educ Dent 2009; 30(5): 264-275. 9 Wilcko MT, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(10): 2149-2159. FOCUS Impianto immediato: la selezione dei casi è fondamentale Ste p hen Chen ne Prof. Stephen Chen | Australia gli Specialista Prodontale a Melbourne Scuola di odontoiatria Università di Melbourne an n iO Spessore gengivale, integrità della parete ossea vestibolare, volume osseo apicale sufficiente, assenza di infezioni: sono molti i fattori da considerare prima di un inserimento implantare. Breve guida per la pratica quotidiana. L’inserimento immediato dell’impianto nell’alveolo post-estrazione è un argomento di cui si discute da tempo.1,2 Dopo tutto, gli alveoli post-estrattivi solitamente guariscono spontaneamente rigenerando l’osso nell’alveolo e creando nuova mucosa sull’ingresso dell’alveolo. Pertanto, è sempre sembrato ragionevole assumere che l’osso si rigeneri anche attorno ad un impianto inserito nell’alveolo al momento dell’estrazione. Paolontonio (2001) lo ha dimostrato istologicamente su alcuni pazienti.3 E’ stato rilevato che, se la distanza tra l’impianto e l’alveolo era di 2 mm o meno, l’osso si rigenerava completamente. Ciò ha portato i clinici ad adottare entusiasticamente l’approccio degli impianti immediati partendo dall’ipotesi che un « vuoto » di 2 mm o meno si sarebbe riempito di osso spontaneamente. Inserimento implantare immediato e riassorbimento osseo Oggi ci siamo resi conto che questa ipotesi era stata formulata senza considerare altri aspetti della guarigione dell’alveolo ora noti. Araújo e i suoi collaboratori hanno dimostrato che quando si estrae un dente, l’osso fascicolato che delimita l’alveolo si riassorbe completamente.4 Nella maggior parte degli alveoli, la parete buccale è sottile nella porzione coronale e, per la maggior parte (se non interamente), costituita da osso fascicolato. Il riassorbimento dell’osso fascicolato si accompagna a perdita e diminuzione dell’altezza e dell’ampiezza della cresta ossea vestibolare.5 Se, subito dopo l’estrazione, si inserisce un impianto nell’alveolo, la parete vestibolare si riassorbe riducendo la capacità rigenerativa dell’alveolo. Ciò accade in una certa misura anche quando si inserisce un innesto osseo per riempire gli spazi marginali.6 Dal punto di vista clinico, questa viene vista come una rigenerazione ossea incompleta a livello del collo dell’impianto con formazione di deiscenza. Vi è anche il rischio di assottigliamento e recessione della mucosa mesio-facciale. Diverse review sistematiche hanno riportato che l’inserimento implantare tt a nt a immediato è associato a un alto rischio di recessione dei tessuti molli.7–9 Secondo una di queste review, la frequenza di recessione di 1 mm o più andava dall’8,7 al 40,5 %.9 Inoltre, se l’osso vestibolare si riassorbe, c’è il rischio che la superficie esposta dell’impianto si contamini, andando ad infiammare la mucosa perimplantare. L’entità del riassorbimento osseo dipende dal suo spessore10: se è sottile (< 1 mm), si riassorbe il triplo rispetto a un osso spesso (≥ 1 mm).11 Gli specialisti dovrebbero pertanto identificare il tipo di parete per ridurre il rischio di recessione mucosale e aumentare le probabilità di riuscita della rigenerazione ossea perimplantare marginale. Misure diagnostiche Quali informazioni diagnostiche servono per valutare correttamente la possibilità di un inserimento implantare immediato? La situazione ideale prevede: biotipo dei tessuti molli spesso e senza recessione gengivale, aspetto osseo vestibolare spesso e integro, assenza di infezioni acute, volume osseo apicale sufficiente per garantire stabilità all’impianto.12 Il primo passo per valutare i parametri consiste nell’esame clinico. Il paziente deve essere parodontalmente sano, con controllo suf- Geistlich News 02 | 2016 9 FOCUS ficiente della placca e motivato a preservare la salute orale. Se la gengiva è infiammata, il trattamento implantare va rinviato fino al momento in cui l’infiammazione è sotto controllo e il paziente rispetta la corretta igiene orale. I tessuti molli possono essere valutati mediante ispezione visiva e l’uso di una sonda parodontale. Generalmente, è possibile stabilire se una gengiva è spessa anche solo visivamente (fig. 1). Un altro modo per valutare lo spessore dei tessuti molli è l’inserimento di una sonda parodontale nel solco gengivale.13 Se il metallo della sonda non è visibile attraverso i tessuti, la gengiva può considerarsi spessa. Tuttavia, questa non è una procedura esatta e potrebbe comportare errori. Ulteriori valutazioni possono essere eseguite con la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT). Quanto alla parete ossea buccale, un sondaggio accurato con la sonda parodontale permetterà di stabilire se la parete è integra o meno: quando è integra, la profondità di sondaggio risulta limitata (da 1 a 3 mm). Viceversa, se le tasche sono profonde, sarà presente una deiscenza della parete. E’ importante valutare anche la presenza di fistole, sintomo di una patologia periapicale attiva e di fenestrazione dell’osso buccale. Anche l’anamnesi del dente può fornire indicazioni in merito alla situazione ossea. Se è stata eseguita un’apicectomia, è molto probabile che manchi parte dell’osso buccale nella regione corrispondente. Una normale radiografia (panoramica o periapicale) è uno strumento diagnostico importante per verificare la presenza di una patologia apicale e la quantità di osso necessaria per stabilizzare l’impianto. Se i segni clinici indicano una situazione favorevole, ossia tessuti molli sani e spessi, osso vestibolare integro e osso apicale sufficiente per inserire un impianto, il passo successivo consiste nell’ottenere un’immagine 3D del sito. Oggi, la CBCT rappresenta un sistema pratico di acquisizione di immagini 3D per pianificare un trattamento implantare (fig. 2). A seconda della sede, è necessario divaricare labbra e/o guance con divaricatori in plastica o cotone idrofilo. Così facendo, si crea uno spazio tra le labbra, le guance e il processo alveolare che può aiutare a vedere CASO 1 3 1La corona dell’incisivo centrale sinistro superiore si è fratturata. Il fenotipo gengivale è spesso. Inoltre, il margine gengivale è più in direzione coronale rispetto al margine dell’incisivo centrale adiacente, situazione favorevole per un inserimento implantare immediato. 2 2Vista CBCT dell’incisivo. L’osso vestibolare è spesso 1 mm. 4 3Il dente è stato estratto senza sollevare il lembo. Le pareti dell’alveolo sono ispezionabili con l’uso di una sonda parodontale per verificare che siano integre. 4L’impianto è stato inserito senza sollevare il lembo in una posizione 3D ideale. 5 Foto: Chen 7 10 Geistlich News 02 | 2016 5La spalla dell’impianto è stata posizionata a circa 0,5 mm in direzione apicale rispetto alla cresta ossea. Lo spazio marginale è stato innestato con Geistlich Bio-Oss® fino al margine della cresta ossea buccale. Nello spazio tra la vite di guarigione e la gengiva è stata introdotta una matrice di collagene Geistlich Mucograft® Seal. 6 8 9 6Dopo 10 settimane di guarigione, i tessuti molli sono guariti senza complicanze e risultavano sani. 7–9Al controllo a 2 anni, i tessuti perimplantari erano sani e gli esami radiografici e CBCT mostravano condizioni dell’osso ideali, con osso crestale stabile in corrispondenza del colo dell’impianto e mantenimento dello spessore vestibolare della cresta ossea. FOCUS più chiaramente l’osso vestibolare e la gengiva.14 Con questo metodo è possibile stabilire lo spessore dei tessuti. Inoltre, si può confermare se è presente una patologia apicale e valutare nuovamente l’osso per accertarsi che sia possibile inserire stabilmente un impianto nella posizione 3D corretta. I dati della CBCT possono essere abbinati a programmi software di pianificazione per individuare con precisione il corretto posizionamento dell’impianto. La posizione così individuata può essere trasferita a una dima chirurgica che guiderà nell’inserimento dell’impianto durante l’intervento. Trattamento chirurgico Dalla precedente discussione si evince chiaramente che l’inserimento implantare immediato è una procedura che non può essere intrapresa senza aver rispettato le fasi diagnostiche previste prima del trattamento. Con una corretta pianificazione, è quasi sempre possibile procedere a un inserimento immediato, a meno che non si verifichino complicanze in seguito all’estrazione. Se la radice è anchilosata o parte della parete buccale è danneggiata dall’estrazione, può essere necessario rinviare l’inserimento in attesa di un’ulteriore guarigione. L’estrazione dovrebbe essere eseguita con cautela utilizzando estrattori per radici e lussatori fini. Una volta eseguita l’estrazione, è opportuno esaminare con grande attenzione l’interno dell’alveolo e, con l’uso di una sonda, ricercare difetti e contorni ossei. L’estrazione dovrebbe essere eseguita senza sollevare il lembo per ridurre il trauma chirurgico (fig. 3), permettendo anche il successivo inserimenti dell’impianto senza lembo, anche in questo caso per minimizzare il trauma.15 Si raccomanda una guida chirurgica per garantire che l’impianto sia inserito nella posizione 3D corretta (fig. 4). La presenza di osso denso sull’aspetto linguale dell’alveolo comporta il rischio che l’impianto devii verso il lato buccale quando viene inserito. Questo posizionamento scorretto può provocare una recessione della parete ossea buccale. Per compensare il successivo riassorbimento, l’impianto dovrebbe essere posizionato con la spalla a circa 0,5-1 mm in direzione apicale rispetto alla cresta ossea buccale. Se l’impianto è posizionato correttamente, sarà presente uno spazio marginale di almeno 2 mm tra l’impianto e l’aspetto interno della parete vestibolare. Questo spazio residuo dovrebbe essere innestato con un sostituto osseo a basso tasso di sostituzione come il minerale osseo deproteinizzato di origine bovina (DBBM) (fig. 5). Dopo aver inserito l’impianto, si può procedere con il restauro immediato. In tal caso, è necessario prestare attenzione a non interferire con l’innesto DBBM ed a minimizzare il rischio di contaminazione batterica. Alternative all’inserimento immediato dell’impianto Se le condizioni non sono ideali per un inserimento implantare immediato, è opportuno procedere a un inserimento precoce con guarigione dei tessuti molli (tipo 2, secondo L’ITI Treatment Guide16) o parziale guarigione dell’osso (tipo 3). Quali sono le condizioni non ideali per l’inserimento immediato? Alla luce di quanto detto, un’infiammazione dei tessuti molli, la presenza di un’infezione acuta, un osso vestibolare sottile o danneggiato e l’assenza di osso apicale al quale ancorare l’impianto sono condizioni che esclude- rebbero un inserimento implantare immediato. Se vi sono difetti estesi, come vaste lesioni periapicali o cisti apicali, generalmente gli impianti immediati sono controindicati. È inoltre necessario prestare attenzione in caso di alveoli con più radici. Sebbene sia possibile procedere con l’inserimento immediato, il grado di complessità aumenta notevolmente e l’intervento va eseguito soltanto da chirurghi esperti. Un approccio nettamente più sicuro consiste nel lasciare che l’alveolo guarisca con una parziale rigenerazione ossea per 12-14 settimane (approccio di tipo 3). A questo punto, è possibile inserire l’impianto in una posizione 3D corretta ottenendo una buona stabilità. I difetti marginali diventano molto più piccoli a seguito della guarigione dell’osso, che spesso richiede soltanto piccoli innesti per riempire i difetti residui. Riferimenti bibliografici 1 Schulte W, et al.: Dtsch Zahnarztl. 1978; 33(5): 348–359. 2 Barzilay I: Int J Prosthodont. 1993; 6: 169–175. 3 Paolantonio M, et al.: J Periodontol. 72: 1560–1571. 4 Araujo MG & Lindhe J: J Clin Periodontol. 2005; 32: 212–218. 5 Araujo MG & Lindhe J: Clin Oral Implants Res. 2009; 20: 545–49. 6 Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res. 2007; 18: 552–62. 7 Chen ST & Buser D: Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 Suppl: 186–217. 8 Lang NP, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012; 23 Suppl 5: 39–66. 9 Chen ST & Buser D: Int J Oral Maxillofac Implants. 2014; 29 Suppl: 186–215. 10 Chen, ST, et al.: Clin Oral Implants Res. 2007; 18(5): 552–562. 11 Ferrus J, et al.: Clin Oral Implants Res. 2010; 21: 22–29. 12 Chen ST, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 Suppl: 272–278. 13 Kan JY, et al.: J Periodontol. 2003; 74: 557–562. 14 Januario AL, et al.: Clin Oral Implants Res. 2011; 22(10): 1168–1171. 15 Buser D, et al.: Periodontol. 2000 2016 (accepted). 16 Chen S, Buser D in: ITI Treatment Guide.Vol 3: Quintessence, 2008 Geistlich News 02 | 2016 11 FOCUS Pianificare la ricostruzione ossea: « capire le interazioni » U run der in negli Intervista di Verena Vermeulen iG Studio dentistico Zollikon-Zurich Zurigo el Dr. Ueli Grunder | Svizzera an ni O Chi pianifica una rigenerazione ossea non dovrebbe mai limitarsi a seguire un albero decisionale rigido, dovrebbe piuttosto concentrarsi sui fattori più importanti e la loro correlazione. Dr. Grunder, in quali casi pianificherebbe un incremento osseo come procedura in due fasi? Dr. Grunder: Da un lato, dipende dal volume osseo rimasto: è sufficiente per ancorare l’impianto assicurandone la stabilità primaria? Dall’altro, è necessario che il difetto e il suo ambiente consentano l’inserimento senza rischi di una membrana dimensionalmente stabile, utilizzabile per incrementi ossei estesi. Se una di queste due condizioni non è presente, opterei per una procedura in due fasi. In tutti gli altri casi adotterebbe una procedura in una sola fase? Dr. Grunder: Sì. La procedura in una sola fase consente di risparmiare tempo e denaro ottenendo l’obiettivo con un intervento in meno. È dunque chiaramente preferibile. 12 Geistlich News 02 | 2016 Quali criteri sono importanti ai fini della pianificazione? Dr. Grunder: Innanzitutto, è bene stabilire la spesa necessaria per ottenere il risultato finale. Quanto costa o costerebbe? Nel campo dell’estetica un livello di spesa superiore è generalmente giustificato, perché è necessario valutare il difetto osseo sia orizzontalmente che verticalmente e, soprattutto, è indispensabile valutare il livello di attacco dei denti adiacenti. A tal fine, è fondamentale una valutazione parodontale. Solitamente valuta l’osso con immagini DVT (Digital Volume Tomography)? Dr. Grunder: No, soltanto nel 10 % dei casi. Ad esempio, se devo spiegare a un paziente perché adotterò una procedura in due fasi o in una sola. Resta il fatto che per valutare al meglio la situazione dell’osso è necessario esporre chirurgicamente il sito. Intende dire che talvolta decide soltanto durante l’intervento? Dr. Grunder: Sì, talvolta è così. Tuttavia, può anche accadere che, pur avendo le immagini DVT, una perdita di attacco ai denti adiacenti a livello locale venga individuata soltanto durante l’intervento - un aspetto che con le immagini DVT potrebbe essere sottovalutato. È bene sempre lasciarsi la liber- tt a nt a tà di decidere durante l’intervento, tenendo anche il paziente informato. Trova che l’uso abituale della tecnica DVT sia eccessivo? Dr. Grunder: La DVT è un grande strumento di insegnamento che può essere veramente utile per un neofita. Uno specialista esperto, invece, non ha necessariamente bisogno delle informazioni della DVT. Ritengo che si debba utilizzare tale tecnica soltanto se è in grado di fornire ulteriori informazioni essenziali, che possono fare la differenza nel trattamento. Penso, ad esempio, che utilizzarla prima dell’estrazione di un dente sia fondamentalmente inutile per un impianto tardivo. Quale approccio di base assume nella pianificazione di un incremento? Dr. Grunder: L’aspetto più importante è la pianificazione protesica, essenziale per stabilire la posizione in cui l’impianto sarà successivamente inserito e, dal punto di vista estetico, la posizione dell’osso e dei tessuti molli. Per la pianificazione può risultare utile una dima chirurgica che non solo dovrebbe indicare la posizione e l’orientamento dell’impianto, ma anche l’estetica, tenendo anche conto dello sviluppo dei tessuti molli auspicato per le corone. Lo definiamo « profilo emergente » e permette di pianificare FOCUS I tessuti molli possono essere un fattore critico. Quali aspetti occorre approfondire nella pianificazione di un incremento osseo? Dr. Grunder: È decisivo capire se i tessuti molli possono essere suturati perfettamente e senza tensioni alla fine dell’intervento. La sigillatura deve restare integra per mesi. Cicatrici, tessuti molli molto sottili o non perfettamente guariti, una mucosa non sufficientemente cheratinizzata possono interferire con la gestione dei tessuti molli. Ciò significa che è necessario eliminare le cicatrici prima dell’incremento osseo, il che può risultare molto complicato. È anche possibile ispessire i tessuti molli sottili con un innesto di tessuto connettivo e ottenere una mucosa cheratinizzata con un innesto gengivale libero, sebbene esteticamente non sia la soluzione migliore per la differenza di colore che si viene a creare. Se un alveolo post-estrattivo non è ancora perfettamente guarito, talvolta basta aspettare prima di inserire l’impianto. Per l’incremento osseo, qual è per lei l’elemento determinante per la scelta dei materiali Dr. Grunder: Dipende dalle risposte a due domande fondamentali: quanta stabilità volumetrica si vuole? ­Quanto tempo occorrerà all’osso per ­rigenerarsi? E da cosa dipende la stabilità volumetrica? Dr. Grunder: La stabilità volumetrica che il materiale deve avere dipende dalle circostanze. Cambia infatti se si riempie soltanto un difetto circondato da osso esistente o se si crea nuovo osso, ossia di tratta di una neoformazione ossea. Se si tratta soltanto del riempimento di un difetto circondato da osso, è possibile utilizzare materiali in formato granulare perché in questi casi l’ambiente osseo già assicura lentamente. E’ possibile accelerare il processo miscelando osso autologo particolato e sostituto osseo oppure usando una membrana di forma stabile. Di solito, si tratta di membrane non riassorbibili e che devono essere rimosse successivamente. Quale materiale seleziona per la ricostruzione di difetti ossei estesi e serve un materiale di forma stabile? Dr. Grunder: Non mi piace utilizzare blocchi ossei autologhi perché si rias- È presente sufficiente stabilità? Si possiedono abbastanza informazioni? Immagine: Geistlich quanto osso incrementare verticalmente e orizzontalmente in modo che, dal punto di vista estetico, alla fine il volume sia sufficiente. In caso di più impianti adiacenti, il piano protesico deve anche contenere informazioni sul punto di contatto necessario tra due corone di impianti vicini. Ciò aiuta a capire l’entità dell’incremento osseo verticale in modo che, alla fine, una papilla riempia correttamente lo spazio interprossimale. la necessaria stabilità. Utilizzo allora un sostituto osseo in granuli e una membrana in collagene riassorbibile. Se viceversa si tratta di neoformazione ossea come nel caso dei grandi difetti orizzontali e verticali, è necessario che il materiale di riempimento o la membrana sia volumetricamente stabile, ma nel contempo facilmente adattabile, perché questo è l’unico modo per creare un contorno perfetto. Da cosa dipende, invece, il secondo fattore, ossia la velocità di rigenerazione ossea? Dr. Grunder: Se è presente un difetto a 4 pareti, per esempio, la capacità rigenerativa deriva da quelle 4 pareti. Questa conformazione permette una neoformazione di osso relativamente rapida ed è sufficiente avere una membrana barriera che impedisca la crescita dei tessuti molli nell’innesto osseo per poche settimane. Dall’altra, i difetti a singola parete rigenerano sorbono. Se, tuttavia, mi serve la stabilità volumetrica, scelgo una membrana rinforzata in titanio di forma stabile, al di sotto della quale introduco un mix di Geistlich Bio-Oss® e frammenti di osso autologo o, più spesso, soltanto Geistlich Bio-Oss® Collagen. Ha un albero decisionale che utilizza sempre per la rigenerazione ossea? Dr. Grunder: Sono sfavorevole agli alberi decisionali perché danno l’impressione di poter giungere alla decisione giusta sulla base di criteri semplici, mentre nella realtà sono tanti i fattori in gioco. Utilizzando un diagramma, potrebbero sfuggire alcuni dettagli e la procedura scelta potrebbe non essere corretta. Consiglio pertanto di concentrarsi sempre sui fattori importanti e sul loro ruolo, cercando di comprenderne le interazioni. L’uso di un albero decisionale non garantisce in alcun modo che tutti gli aspetti di un caso siano realmente compresi. Geistlich News 02 | 2016 13 FOCUS Comunicare è come curare Dr. Michele Rossini, Dr.ssa Francesca Rossini | Italia Mi Studio Rossini Odontoiatri Como che le & F rancesca R Intervista di Dr. Laura Fedrizzi oss i ni ne gl Per i pazienti, una zona edentula è un « vuoto », il termine « osso » li mette a disagio e il termine « chirurgia » crea confusione. Che cosa è più importante per un paziente quando si illustra un trattamento odontoiatrico? Dr. Rossini, qual è la chiave del vostro successo nel guadagnare la fiducia a lungo termine nei pazienti? Dr. M. Rossini: Sicuramente la coerenza. È difficile esserlo sempre ma è fondamentale. Il nostro lavoro si basa sul contatto umano e interpersonale e soprattutto su come possiamo comunicare all’interno di questa relazione. Ci sono persone che si affidano a noi in un ambito di disagio e a volte di sofferenza; l’unico modo che abbiamo per portare avanti questa condizione nel lungo periodo è la fiducia che possiamo accumulare presso le persone. La coerenza tra quello che diciamo, che facciamo e che siamo è il mezzo potente per accrescere la fiducia. Quando e cosa le ha fatto capire la centralità della comunicazione con il paziente nella vostra professione? Dr. M. Rossini: Il concetto di comunicazione efficace è sempre visto come un 14 Geistlich News 02 | 2016 aspetto aspecifico e parallelo che può migliorare l’attività del medico ma non ne fa veramente parte. Noi consideriamo l’aspetto della comunicazione profonda tra medico e paziente come una vera attività specifica della professione, sostituendo il modello tecnico scientifico, centrato sulla malattia, con un modello più umano e centrato sul paziente. La comunicazione tra noi e i pazienti non è solo un mezzo per formulare una diagnosi ma ne diventa lo scopo, e ci permette di prenderci cura delle persone, non solo di curare le malattie. Quanto sono importanti i desideri del paziente? Come riesce ad interpretarli correttamente? Dott.ssa F. Rossini: Parliamo di persone e non di pazienti, sono uguali a noi e hanno desideri, aspettative e idee molto simili a quelle che avremmo nella stessa situazione. L’attenzione è posta sul vissuto e sulla relazione con la persona: serve osservazione e grande capacità di ascolto attivo. Le analisi sulle anagrafiche per sapere se i nostri pazienti sono giovani o anziani, sposati o single, di livello scolastico basso, medio, o alto, il tipo di lavoro, la distanza che devono percorrere per venire in studio e tante altre informazioni, sono una guida preziosa per impostare le azioni di comunicazione. ia nn iO tt ant a Come pianifica un trattamento odontoiatrico? Dr.ssa F. Rossini: Oggi, parliamo di pianificazione implanto-protesica. Le tecnologie digitali ci hanno permesso di associare i file STL generati da scansione intra-orale, con i file DICOM delle Cone Beam per le informazioni sul tessuto osseo. Questa unione dinamica dà la possibilità di pianificare l’intervento implanto-protesico sul paziente dal primo all’ultimo passaggio. Il chirurgo può comprendere le problematiche legate al corretto design ed esecuzione della protesi e può pianificare le azioni chirurgiche in funzione di queste. Utilizziamo impianti corti e inclinati ma non sempre rappresentano la migliore soluzione. La conseguenza è il maggiore e più mirato utilizzo delle tecniche di rigenerazione dei tessuti e la percentuale è in aumento costante, se si considerano i settori anteriori dove ormai è una scelta obbligata. In poche parole come si svolge il primo incontro? In quale percentuale il paziente ritorna da voi e accetta la cura proposta? Dr.ssa F. Rossini: 100 domande per conoscere il bisogno del paziente. Segue una visita approfondita con il coinvolgimento del chirurgo, del protesista e dell’ortodonzista. Sappiamo prenderci FOCUS il tempo per valutare al meglio la soluzione. Il nostro motto è: un mese per decidere, un giorno per fare. Ai pazienti, molto impegnati e attivi, piace l’idea di non aver fretta e consideriamo la qualità della vita anche durante le cure, gestendo al meglio il disagio che piani di trattamento prolungati possono provocare. La percentuale di conversione è alta, intorno al 85 % con punte superiori se la visita si avvale di tecnologie di pre-visualizzazione digitale. Cosa intende? Come spiega per spiegare le opzioni di trattamento? Dr. M. Rossini: Noi dobbiamo offrire quello che il paziente ci chiede: una soluzione. Per le persone che entrano in studio è scontata la nostra competenza e la capacità di scegliere i materiali migliori. Per loro si tratta di un prerequisito. Le parole e le immagini devono esser semplici, immediate. La spiegazione tecnica ci deve essere, ma deve arrivare al momento opportuno e comunque non prima di avere creato un rapporto e di avere capito bene quali sono le esigenze e le aspettative. Abbiamo fatto un’indagine sui termini utilizzati dai pazienti: ad esempio, una zona edentula, è e rimarrà sempre un « buco »; la parola osso mette a disagio, la parola odontoiatra crea confusione: saremo sempre e solo dentisti! Utilizza qualche parola chiave? Dr.ssa F. Rossini: Tutti i concetti sono facili da comunicare sul canale giusto. Le metafore colpiscono un immaginario ben rappresentato. Nessuno penserebbe di costruire nulla di duraturo su fondamenta non solide. È importante che tutto il team sia coinvolto con un messaggio condiviso e coerente, dal chirurgo al protesista. Sicurezza, durata nel tempo, solidità, efficienza sono concetti comuni, compresi e condivisi. Preferisco queste espressioni rispetto a tecnicismi come « preservazione della cresta alveolare ». Riguardo ai materiali usati, cosa è importante per il paziente? Dr. M. Rossini: Internet ha cambiato profondamente la situazione tra paziente e dentista. Sempre più persone si rivolgono alle informazioni sul web prima e dopo la visita per informarsi e trovare conferme. Se parliamo di aziende che collaborano con il nostro studio e questo può essere verificato dal paziente in autonomia sulla rete è un vantaggio in più per garantire l’efficacia della comunicazione a lungo termine. Comunicare con il paziente - i passi per « vendere » un trattamento rigenerativo Approccio Chiusura Indagine Stimolazione Soluzione Immagine: Planet Obiezioni « La comunicazione ci permette di prenderci cura della persona, non soltanto della malattia » Cosa è importante per il paziente nella fase post-chirurgica? Dr.ssa F. Rossini: La telefonata il giorno prima dell’intervento, per assicurarsi che tutto sia pronto, e quella della sera dell’intervento sono apprezzate e utili anche per noi. La segreteria telefonica sempre attiva e, ultimamente, anche i social media, ci permettono di dare un punto di riferimento affidabile, considerando che trattiamo un numero consistente di pazienti ogni settimana. Siamo, come si dice oggi, always on, sempre attivi e presenti per qualsiasi problema. Come è cambiato il panorama da quando ha iniziato a dedicarsi alla comunicazione con il paziente ad oggi? Dr. M. Rossini: Il cambiamento fino a pochi anni fa si percepiva nell’arco di una generazione, oggi si percepisce in tre anni. E questo vale per tutto e per tutti. L’area di sicurezza è quella dove tutto cambia e nulla è garantito. La comunicazione è la matrice che regola nuove dinamiche, si comunica più velocemente, con più persone, in un raggio sempre più ampio. Ai nativi digitali, oggi adulti, piace la comunicazione visuale. È fondamentale saper creare immagini di salute e di benessere, che coinvolgano e creino attrazione verso un’idea, un simbolo, un messaggio… meglio se è il nostro. Geistlich News 02 | 2016 15 FOCUS « La valutazione dei rischi contribuisce ad evitare la peri-implantite! » S te eg Dipartimento di Scienze della salute Università di Kristianstad Kristianstad f a n Re n v e r t n Prof. Stefan Renvert | Svezia nn l ia Intervista di Verena Vermeulen Attraverso la diagnosi, la selezione dei pazienti e la pianificazione del trattamento si può ridurre il rischio di peri-implantite. Ma è la compliance del paziente il fattore chiave. Prof. Renvert, dieci anni dopo l’inserimento implantare, il 7 % degli impianti viene perso e all’incirca il 15 % dei pazienti soffre di peri-implantite.1 Può essere attribuito a una pianificazione implantare inadeguata? Prof. Renvert: Sarebbe troppo semplice attribuire tutti questi casi a una pianificazione inadeguata o ad un inserimento non corretto dell’impianto. Penso invece che sia fondamentale concentrarsi maggiormente sulla valutazione del rischio prima della terapia. Diversi fattori possono rendere un paziente predisposto alla peri-implantite. Quali sono le correlazioni con una buona base scientifica? Prof. Renvert: Una parodontite pregressa e una cattiva igiene orale sono sicuramente correlate. Abbiamo anche buoni motivi per ritenere che il fumo abbia un effetto negativo, così come condizioni sistemiche quali diabete o patologie cardiovascolari possono 16 Geistlich News 02 | 2016 svolgere un ruolo in tale contesto. Se un paziente presenta tali condizioni, può essere necessario compensare un maggior rischio riducendo altri fattori di rischio. Pare che una persona con una cattiva igiene orale sia 14 volte più predisposta a sviluppare la peri-implantite e che una persona con una storia di parodontite senza sottoposta a terapia di mantenimento abbia una predisposizione di 11 volte superiore. Quali conclusioni si possono trarre da questi dati? Prof. Renvert: Se inseriamo impianti in pazienti con parodontite pregressa, è fondamentale discutere apertamente con loro il maggior rischio di peri-implantite e chiarire che è indispensabile una corretta igiene orale per assicurare il successo della terapia. Non è possibile ottenere « una dentatura perfetta che duri » senza l’impegno del paziente. Inoltre, per questi pazienti è assolutamente necessario ridurre i fattori di rischio ogniqualvolta è possibile: ad esempio, si deve scegliere accuratamente la posizione dell’impianto per rendere più facile la corretta pulizia e si può incoraggiare il paziente a smettere di fumare. Vi sono anche motivi validi per preferire ricostruzioni avvitate rispetto a quelle cementate, in modo da ridurre il rischio della cosiddetta « cementite ». iO tt ant a Cosa si può dire della superficie dell’impianto? Prof. Renvert: Questa è una domanda difficile perché sono pochi gli studi condotti su animali ed esseri umani. L’osteointegrazione funziona meglio sugli impianti con superficie ruvida, ma se questa superficie viene esposta, è più probabile che trattenga la placca. Esiste uno strumento di valutazione del rischio che lei raccomanderebbe? Prof. Renvert: Raccomando di soffermarsi sui principali elementi che abbiamo appena descritto: storia di parodontite, fumo, igiene orale, condizioni cliniche quali diabete o patologie cardiovascolari e compliance del paziente. Oltre alla predisposizione, vi è l’inserimento dell’impianto in quanto tale. Cosa può fare il dentista per ridurre al minimo il rischio di peri-implantite? Prof. Renvert: Il corretto posizionamento dell’impianto è fondamentale. Ciò significa posizionamento ottimale nel sito, angolato nella direzione giusta e non troppo vicino a denti o impianti adiacenti. È inoltre fondamentale progettare la protesi in modo che il paziente possa pulirla correttamente. Ci capita di vedere restauri, anche nella mandibola posteriore, più estetici che funzionali, sebbene la zona non sia vi- FOCUS Fattori di rischio della peri-implantite Dati presentati dal dott. Stephen Chen, Melbourne, aprile 2016, rif. 2-7 Il fumo aumenta il rischio di 4 volte. Tasche parodontali residue ≥ 5 mm e sanguinamento al sondaggio aumentano il rischio di 5 volte. Una scarsa igiene orale aumenta il rischio di 14 volte. Una storia di parodontite aumenta il rischio di 4 volte. sibile sorridendo. Va inoltre considerato un tempo di guarigione sufficiente ed è bene essere molto cauti con le infezioni, rimuovendo il tessuto di granulazione ed evitando inserimenti immediati nelle zone infette. Lei è uno dei maggiori esperti mondiali sulla peri-implantite. Quale messaggio sulla prevenzione vuole lanciare ai suoi colleghi? Prof. Renvert: E’ gentile definirmi un esperto. Mettiamola in questi termini: se avessi uno studio privato, eseguirei una valutazione del rischio molto accurata, spiegherei pro e contro molto francamente ai pazienti e li incoraggerei a partecipare alla riuscita del trattamento con un’eccellente igiene orale e la rinuncia al fumo. Inoltre, elaborerei un programma di mantenimento, ad esempio trimestrale durante il primo anno e poi semestrale, una volta con un igienista dentale e una volta per la misurazione della profondità di tasca, del sanguinamento al sondaggio, ecc. Così si potrebbe intervenire il più precocemente possibile, visto che la mucosite perimplantare è molto più facile da trattare della peri-implantite. Vi sono situazioni in cui non inserirebbe un impianto? Prof. Renvert: Inserire un impianto in un paziente con parodontite e non rispettoso di una corretta igiene orale significherebbe andare a caccia di guai. Dobbiamo essere molto chiari, altrimenti si creano complicanze. Ciò che tutti i pazienti vogliono è un sorriso sano ed è esattamente ciò che io voglio dare loro. Immagine: Büro Haeberli L’assenza di un piano di mantenimento dell’igiene orale aumenta il rischio di 6 volte e, combinata con storia di parodontite, di 11 volte. Riferimenti bibliografici 1 Derks J, et al.: J Dent Res. 2016; 95(1): 43–49. 2 Ferreira SD, et al.: J Clin Periodontol. 2006; 33(12): 929–935. 3 Heitz-Mayfield LJ: J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl): 292–304. 4 Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G: Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl: 39–68. 5 Roccuzzo M, et al. 2011: J Clin Periodontol. 2011; 38(8): 738–745. 6 Costa FO, et al.: J Clin Periodontol. 2012; 39(2): 173–181. 7 Roccuzzo M, et al.: Clin Oral Implants Res. 2014; 25(10): 1105–1112. Geistlich News 02 | 2016 17 CASO Ricostruzione della cresta alveolare con Yxoss CBR®: Case study Dr. Marcus Seiler | Germania Ma rc u Clinica Dr. Seiler e associati Filderstadt e Kirchheim u.T. ReOss GmbH Filderstadt sS ei Yxoss CBR® è una griglia in titanio personalizzabile, ­studiata per la ­rigenerazione dei difetti ossei sulla base dei dati DVT o CT del paziente, che stabilizza l’innesto in posizione ­ottimale e può essere ­facilmente rimossa in un secondo momento. Una paziente di 66 anni con problemi parodontali necessitava del restauro della regione posteriore della mandibola inferiore. Dopo aver estratto i denti 35, 37, 45 e 47, che non potevano essere conservati, è emerso che il volume osseo in ambedue le regioni posteriori era carente sia verticalmente che orizzontalmente. L’osso è stato incrementato usando un mix 1:1 di particolato di osso autologo (da regione retromolare) e Geistlich Bio-Oss®, associato ad una griglia in titanio realizzata specificamente sull’anatomia della paziente (Yxoss CBR®). Una membrana in collagene Geistlich Bio-Gide® ha protetto l’innesto dai tessuti molli. Un lembo a spessore parziale su entrambi i lati ha consentito una chiusura della ferita senza tensio- 18 Geistlich News 02 | 2016 ni, permettendo la guarigione di una mucosa cheratinizzata sufficientemente ampia nella zona dell’impianto. Trascorsi 6 mesi, le condizioni dei tessuti molli erano clinicamente stabili e senza deiscenze. Per la rimozione della griglia si è optato per un’incisione della cresta dalla posizione 5 alla 7. Allentata la vite di fissaggio, si è potuto dividere facilemte la griglia in due parti per poi estrarla con un elevatore periostale nel punto di rottura della regione designata appositamente, eseguendo piccoli movimenti laterali. Infine, si sono inseriti impianti (Camlog, Screw Line®) nelle regioni 35, 36, 37 e 45, 46, 47. Perché ha utilizzato Yxoss CBR® per il trattamento? La griglia in titanio Yxoss CBR® è progettata sulla base dei dati DVT della regione mandibolare interessata o della tomografia cranica ed è prodotta con un procedimento CAD/CAM. Fissata sull’osso esistente con due viti in titanio, definisce il contorno di riferimento della cresta alveolare da rigenerare per il successivo posizionamento implantare e stabilizza il mix osso-biomateriale. L’uso della griglia Yxoss CBR® offre diversi vantaggi rispetto ad altre alternative di tratta- ler nge li anni Ott ant a mento. Proprio perché è realizzata specificamente per il paziente, non è necessario adattare prima la forma al difetto, il che riduce la durata dell’intervento. Inoltre, queste griglie in titanio non hanno bordi acuminati, il che è vantaggioso per6la guarigione della ferita e contribuisce a evitare deiscenze. Yxoss CBR® è personalizzabile con grande precisione e la sua configurazione dimensionalmente stabile crea spazio per una rigenerazione ossea indisturbata. Elementi da considerare In caso di difetti di notevole entità, può essere necessario prevedere tempi di guarigione più lunghi per ottenere una completa rigenerazione. Disclaimer: Il Dr. Marcus Seiler è titolare e CEO di ReOss GmbH, società che ha sviluppato il prodotto Yxoss CBR®. Per informazioni sulle griglie in titanio Yxoss CBR® visitare www.reoss.eu o contattare Geistlich Biomaterials Italia. FOCUS CASO 1 2 4 5 6 7 8 9 12 11 Foto: Seiler 10 3 1 Situazione clinica iniziale con esteso difetto trasversale. 5 riglia in titanio con vite di fissaggio e G innesto leggermente compresso in situ. 2 E vidente carenza trasversale nelle regioni 35-37 e 44-47 nella DVT pre-operatoria. 6 Membrana Geistlich Bio-Gide® a copertura dell’innesto. 3 Zona chirurgica. 7 4 Geistlich Bio-Oss® e osso autologo in rapporto 1:1 introdotti nella griglia in ­titanio Yxoss CBR®. Volume incrementato secondo un’angolazione DVT trasversale. 8 Osso ben vascolarizzato, dopo rimoxione della griglia con piccoli movimenti di estrusione nel punto di rottura (Easy ­Removal®). 9 oncomitante posizionamento degli imC pianti (Camlog® Screw Line, regioni 35 e 45 (3,8/11 mm) e regioni 36, 37 e 46, 47 (4,3/11 mm). 10 Posizione corretta degli impianti all’esame radiografico post-operatorio. 11 Inserimento degli abutment. 12 Situazione finale con le corone singole. Geistlich News 02 | 2016 19 JOURNAL CLUB annni Ott ant a SELEZIONE DEGLI STUDI FONDAMENTALI. Foto: ©iStock.com/dtimiraos RIALZO DEL SENO MASCELLARE 20 Geistlich News 02 | 2016 ri n to es Prof. Tiziano Testori | Italia Università di Milano, Istituto Galeazzi, Milano Centro Internazionale Implantologia Prof. Testori, Como egli Prof. Stephen Wallace | Stati Uniti Columbia University, New York - Studio privato, Waterbury, CT S te phen W l lac a iz e&T ian oT JOURNAL CLUB INTRODUZIONE Il lavoro pionieristico sulla metodologia chirurgica per il rialzo del seno mascellare è stato presentato da Hilt Tatum alla fine degli anni Settanta e da Philip Boyne nel 1980 con la prima pubblicazione sull’argomento.1 La ragione che li ha indotti a compiere tali studi è ben diversa da quella che si potrebbe immaginare. Lo scopo era quello di ottenere una riduzione della tuberosità per aumentare lo spazio interarcale, senza interferire con un seno mascellare pneumatizzato, anche se in 3 casi su 14 l’obiettivo era l’inserimento di impianti a lama. Come è facile supporre, il materiale di innesto era osso spongioso particolato e midollo prelevato dalla cresta iliaca laterale. L’osso autologo extraorale ha avuto così la spinta di cui aveva bisogno per diventare, nei successivi 15 anni, il materiale di innesto di riferimento per questa procedura. Nel 1996, Wheeler ha pubblicato uno studio su 36 innesti del seno, eseguiti utilizzando idrossiapatite, da sola o in un mix composito con osso autologo.2 I risultati istomorfometrici sono stati abbastanza simili, visto che rispettivamente si è ottenuto un aumento di volume del 16,4 % e del 19,3 %. All’epoca, altri specialisti, come anche la nostra facoltà presso la New York University, stavano ottenendo risultati analoghi con altri sostituti ossei. Sicuramente l’eliminazione della maggiore morbilità di un secondo sito chirurgico rappresentava un vantaggio sia per i pazienti che per i clinici. Inoltre, eliminare la dipendenza dal prelievo di osso extra-orale spostava la procedura chirurgica dalla sala operatoria allo studio dentistico. La nostra ricerca sui materiali di innesto prosegue presso la New York University, la Columbia University e in Italia. Si preferisce l’osso autologo In quel periodo, l’Academy of Osseointegration ha tenuto la sua prima « Sinus Consensus Conference ». I risultati, pubblicati nel 1998 da Jensen et al.3, comprendevano una dichiarazione di consenso sulla preferenza dell’osso autologo quale materiale di innesto, sebbene in determinati casi fossero comunque accettabili innesti realizzati con sostituti ossei. Tale dichiarazione non si basava su differenze riscontrate in termini di risultato, bensì sulla diversa quantità di dati pubblicati, poiché nei casi con follow up di 3 anni i rialzi del seno dovevano essere eseguiti entro il 19901991, ultima data utile per rispettare i criteri di inclusione. Risultati più favorevoli con l’osso eterologo All’epoca, nelle riviste scientifiche peer-reviewed è cominciata a cresce l’evidenza scientifica a sostegno dell’uso di innesti con sostituti ossei (eterologhi, allogenici, alloplastici). Ciò ha portato alla pubblicazione di una serie di review sistematiche che hanno sottolineato con estrema chiarezza come fosse mutata la percezione a proposito degli innesti nel rialzo del seno. Nel 2003, una review di Wallace e Froum (che includeva 43studi) ha spezzato il mito della superiorità dell’osso autologo come innesto osseo da privilegiare nel rialzo del seno mascellare.4 Questo studio, avvalendosi di un database molto ampio, ha chiaramente provato che l’uso di osso eterologo fornisce risultati più favorevoli rispetto a qualunque altro materiale di innesto, compreso l’osso autologo. Geistlich News 02 | 2016 21 JOURNAL CLUB Influenza della superficie dell’impianto Se si vuole essere corretti, bisogna dire che i risultati delle review possono essere influenzati da molte variabili concomitanti. Di fatto, la più importante di queste riguarderebbe le caratteristiche superficiali degli impianti inseriti nei seni sottoposti a innesto. I tassi di sopravvivenza degli impianti (carico di almeno 1 anno) sono i risultati più spesso riportati per questo tipo di procedura, se confrontati con la percentuale di osso vitale prodotto in un determinato arco di tempo dopo l’innesto del seno (aspetto che sarà approfondito di seguito). Una review sistematica di Pjetursson et al.5 (48 Studi riguardanti 12.020 impianti) del 2004 ha distinto i dati relativi alla sopravvivenza degli impianti macchinati da quelli degli impianti ruvidi, indicando dati analoghi per gli innesti con osso autologo e sostituti ossei. A questo punto, diverse review hanno infine confermato che non vi sono prove della superiorità dell’osso autologo e che è possibile sostituirlo con materiale eterologo. « Diverse review hanno confermato che non vi sono prove della superiorità dell’osso autologo e che è possibile sostituirlo con materiale eterologo ». Membrane: sono vantaggiose? Quando i miei colleghi ed io abbiamo iniziato a effettuare innesti del seno, li abbiamo considerati una forma di rigenerazione ossea guidata (GBR) e, pertanto, abbiamo deciso di coprire gli innesti con una membrana. Questo serviva ad escludere i tessuti molli e a per prevenire l’avulsione dell’innesto particolato dal seno. Uno dei nostri studi (12 pazienti) con Geistlich Bio-Oss®, il materiale di innesto che ora consideriamo il controllo standard nella nostra ricerca, ha confrontato seni innestati senza membrana di copertura e quelli coperti con membrane Geistlich Bio-Gide® o Gore-Tex.6 Lo studio ha dimostrato una percentuale superio- 22 Geistlich News 02 | 2016 re di osso vitale con le due membrane (comparabile), ed entrambi i gruppi di pazienti con membrana hanno registrato risultati migliori rispetto al gruppo senza ­membrana. Diverse review sistematiche hanno dimostrato una percentuale di sopravvivenza degli impianti superiore con l’uso di membrane.4,5 Questo argomento è ora oggetto di dibattito poiché alcuni recenti studi istomorfometrici (meta-analisi di Suarez-Lopez Del Amo su 37 studi) avrebbero invece dimostrato che non vi è differenza a livello di formazione di osso vitale con l’uso di una membrana.7 Sebbene possa sembrare che questa recente ricerca crei confusione, una possibile spiegazione della differenza di risultati potrebbe consistere nella posizione del punto di prelievo del campione. Gli studi precedenti avevano prelevato i campioni istologici dalla zona della finestra laterale, mentre negli studi più recenti i campioni sono stati prelevati dai siti di impianto, dove la neoformazione ossea è più vicina all’apporto vascolare delle pareti del seno. Lento riassorbimento: vantaggio o svantaggio? Uno dei motivi per i quali alcuni preferiscono ancora l’osso autologo e gli innesti omologhi riguarda un’errata interpretazione del significato della lenta sostituzione (o non sostituzione) di Geistlich Bio-Oss® nel seno mascellare. La critica rivolta all’uso di materiali eterologhi sarebbe fondata sul fatto che l’osso «non vitalizzato » impedirebbe direttamente l’osteointegrazione. Le ricerche sul seno mascellare umano con vari materiali di innesto hanno dimostrato che la composizione media a 6 mesi di un sito innestato con materiale eterologo corrisponde all’incirca a 25 % di nuovo osso vitale, del 25 % di innesto xenogenico residuo e del 50 % di midollo. Il fatto che a questi risultati istomorfometrici siano associate percentuali di sopravvivenza degli impianti del 95 % sembra in disaccordo con la preoccupazione di un effetto negativo del lento tasso di sostituzione e merita ulteriori spiegazioni. Innanzitutto, occorre prendere atto del fatto che l’esame istologico degli impianti espiantati dal seno non mostra mai il contatto diretto tra l’osso eterologo residuo e la superficie dell’impianto. Un’interfaccia di tessuti molli o duri è sempre presente tra l’impianto e le particelle residue dell’innesto. In secondo luogo, non è corretto affermare che le particelle residue sono completamente non vitali. Un recente studio morfologico e immunoistochimico di Galindo Moreno8 (50 pazienti con 50 rialzi del pavimento del seno) ha dimostrato la neovascolarizzazione delle particelle di JOURNAL CLUB Geistlich Bio-Oss®, la presenza di cellule CD44-positive nelle particelle e l’espressione di osteopontina negli osteociti e a livello dei confini interstiziali tra le particelle residue di Bio-Oss® e il neoformato osso vitale. Ciò significa, in sintesi, che potrebbe non essere corretto considerare il riassorbimento del materiale di innesto come una sua qualità indispensabile. Tali risultati sono stati convalidati e sottolineati in un recente e brillante studio istologico sugli alveoli post-estrattivi di Scheyer et al.9 Anche l’istologia ha riconosciuto chiaramente la vitalizzazione delle particelle dell’osso eterologo. ticoli con dati da 21 studi clinici controllati randomizzati). I 12 Sostenere la membrana schneideriana con gli impianti Osservazioni conclusive Per creare osso nel seno mascellare si sono utilizzati anche altri protocolli. Lundgren et al.10 (10 pazienti con 12 rialzi del pavimento del seno mascellare) hanno proposto di rialzare la membrana schneideriana e sostenerla in posizione con impianti dentali. Un coagulo di sangue riempirebbe poi lo spazio, trasformandosi successivamente in osso vitale. Tale tecnica è stata utilizzata da Cricchio et al.11 (84 pazienti, 96 procedure di rialzo della membrana, inserimento di 239 impianti) ottenendo una formazione ossea media di 5,3 ± 2,1 mm con un’alto tasso di sopravvivenza degli impianti. Sebbene la tecnica si sia dimostrata efficace, il volume osseo ottenuto è stato probabilmente compromesso dalla capacità limitata del coagulo di sangue di mantenere lo spazio, ragion per cui la successiva formazione ossea è avvenuta senza raggiungere gli apici degli impianti. Rialzo del seno e ingegneria dei tessuti Un altro approccio all’innesto del seno ha tentato di utilizzare alcuni principi di ingegneria tissutale per ovviare alla necessità di usare materiali di innesto osseo o migliorarne le prestazioni. Sebbene la terapia delle cellule staminali mesenchimali non sia praticabile per un uso generale, sono comunque disponibili emoderivati autologhi (PRP, PRF), fattori di crescita e proteine morfogenetiche dell’osso (solo in alcuni Paesi) per protocolli «on label » e « off label » nelle procedure di innesto del seno. L’Academy of Osseointegration ha recentemente pubblicato le conclusioni di un meeting sulle migliori dimostrazioni per trattare la mascella posteriore. Nella sezione sull’ingegneria dei tessuti è presentata una review sistematica di Avila-Ortiz et al.12 ­(89 ar- emoderivati autologhi non hanno dato prova di un vantag­gio significativo rispetto ai controlli. In quattro studi su rhBMP-2, tre non hanno dimostrato differenze significative rispetto al controllo, mentre uno ha dato risultati notevolmente inferiori rispetto al controllo con solo Geistlich BioOss®. L’unico prodotto che ha dato prova di un certo potenziale è stato il rh-PDGF-BB che, assieme a Geistlich Bio-Oss®, ha registrato una riduzione significativa del tempo di maturazione dell’innesto rispetto al controllo con solo Geistlich Bio-Oss®. Sorge pertanto un interrogativo, « Che cosa fare domani? » Escluse le terapie che non sembrano offrire vantaggi, restano sempre diverse alternative potenziali. Le scelte si fondano su una base di evidenze che può variare per dimensioni da una terapia all’altra. Generalmente ci affidiamo al maggior numero di prove e a quelle più preponderanti. Con oltre 1.000 studi pubblicati, questi ragionamenti ci portano a scegliere Geistlich Bio-Oss® come materiale di innesto privilegiato, coperto da una membrana Geistlich Bio-Gide® che facilmente si adatta alla parete laterale e ha dimostrato di poter garantire gli stessi risultati di una membrana non riassorbibile. Se la riduzione del tempo di maturazione dovesse essere un requisito importante, l’aggiunta di rh-PDGF-BB come agente idratante potrebbe migliorare notevolmente tale parametro, portando a risultati analoghi in un arco di tempo più breve. Riferimenti bibliografici 1 Boyne PJ, James RJ: Oral Surg. 1980; 38: 613–618. 2 Wheeler SL, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11(1): 26–34. 3 Jensen OT, et al. : Int J Oral Maxillofac Implants. 1998; 13 Suppl: 11–45. 4 Wallace SS, Froum SJ: Ann Periodontol. 2003 ; 8(1): 328–343. 5 Pjetursson BE, et al.: J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl): 216–240. 6 Tarnow DP, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2000; 20(2): 117–125. 7 Suárez-López Del Amo F, et al. : Int J Oral Maxillofac Implants. 2015; 30(3): 607–618. 8 Galindo-Moreno P, et al.: Clin Oral Implants Res. 2014; 25(3): 366–371. 9 Scheyer ET, et al.: submitted. 10 Lundgren S, et al.: Clin Implant Dent Relat Res. 2004; 6(3): 165–173. 11 Cricchio G, et al.: Clin Oral Implants Res. 2011; 22(10): 1200–1212. 12 Avila-Ortiz G, et al. : Int J Oral Maxillofac Implants. 2016; 31 Suppl: s121–164. Geistlich News 02 | 2016 23 NUOVI SCENARI RIGENERAZIONE DURANTE IL SONNO. Foto: ©iStock.com/Kuzmichstudio Restare incoscienti e indifesi per ore costituisce un rischio per qualsiasi creatura vivente. Che cosa rende il sonno così importante e perché vale la pena di correre tale rischio? 24 Geistlich News 02 | 2016 NUOVI SCENARI Dott. Klaus Duffner Il sonno è ancora uno dei segreti più grandi della biologia. È noto che, durante queste ore di incoscienza, rigeneriamo ­completamente sia il corpo che l’anima. I ricercatori sono impegnati a capire questo enigma. Pipistrelli, gatti, galline, elefanti, cavalli, moscerini e, ovviamente, esseri umani: tutti abbiamo bisogno del sonno. E deve essere il giusto tipo di sonno. Non siamo ancora in grado di spiegare perfettamente perché esseri umani e animali dormono, e questo è oggi uno degli enigmi irrisolti più importanti della scienza. È molto rischioso per tutte le creature trascorrere ore in uno stato di incoscienza nel mondo naturale. Ciononostante, il sonno è talmente importante da rendere tale rischio accettabile. Una cosa è certa: chiunque debba rinunciare al riposo notturno troppo a lungo, muore. Inoltre, la privazione cronica del sonno o i disturbi cronici del sonno costituiscono un fattore di rischio aggiuntivo per una serie di condizioni come l’influenza, l’epilessia, l’Alzheimer, l’obesità o l’ictus. Il sonno è dunque estremamente importante. Una sferzata di energia per il cervello Chiunque, dopo essere andato a letto distrutto la sera prima con la testa piena di pensieri, si svegli al mattino perfettamente ristorato, ha difficoltà a capire tutto ciò che il sonno ha fatto per lui. Comincia un nuovo giorno, fresco, pieno di idee ed energia. Come spiegare questa « fonte della giovinezza »? Una teoria sulla funzione del sonno attualmente molto accreditata propone che il sonno consenta al cervello di ricostituire le sue riserve di energia. I ricercatori che collaborano con Radhika Basheer e Markus Dworak presso la Harvard Medical School di Boston hanno infatti trovato che i topi hanno una potente sferzata di energia nella prima fase del sonno.1 Colpisce, tuttavia, il fatto che il fenomeno si limita essenzialmente alle aree del cervello attive solo nello stato di veglia. In tali aree, il livello di molecole di ATP (adenosina trifosfato) aumenta notevolmente. L’ATP è la chiave dell’energia del corpo ed è indispensabile per la maggior parte dei suoi processi metabolici. D’altra parte, quando i topi sono tenuti svegli nel periodo durante il quale solitamente dormivano, non si è registrato alcun aumento di ATP. Non appena gli animali si sono addormentati, l’incremento di ATP è ripreso. Si potrebbe dunque concludere che la produzione non è influenzata dall’ora del giorno né da un « orologio interno ». L’interrogativo rimane: perché questa produzione di energia non avviene anche in stato di veglia? Ebbene, i ricercatori hanno una spiegazione: durante la fase di veglia, il cervello è continua- mente impegnato in un’attività nervosa che comporta un gran dispendio di energia e si preoccupa di garantirne la disponibilità a livelli adeguati e costanti. Soltanto in presenza di un segnale particolare, come l’addormentamento, tale condizione può essere superata. Per la prima volta solo qualche anno fa, alcuni studiosi negli Stati Uniti sono riusciti a misurare quanta meno energia viene consumata durante il sonno rispetto allo veglia.2 Durante il sonno, un corpo di taglia media risparmia, rispetto alla veglia, circa 134 chilocalorie o 562 chilojoule. Tale risparmio corrisponde soltanto al valore energetico di due fette di pane; tuttavia, la riduzione del consumo di energia potrebbe rappresentare il segnale di inizio per la ricostituzione delle riserve di ATP, la produzione di alcune biomolecole come le proteine o gli acidi grassi, e, dunque, la rigenerazione del corpo. Un servizio di pulizia notturno Oltre alla « questione energetica », negli ultimi anni, alcuni ricercatori hanno aggiunto un ulteriore aspetto di rilievo a un’altra funzione fisiologica potenziale del sonno. Secondo i risul- Geistlich News 02 | 2016 25 20 12 13 Ore Ore ore 10 Ore Chi dorme per quanto tempo? tati di uno studio di Lulu Xie e collaboratori presso l’University of Rochester, New York, durante il sonno vengono eliminati i metaboliti nocivi dal cervello.3 Il cervello ha solo una quantità limitata di energia disponibile, che durante il giorno viene utilizzata per le funzioni mentali. Affinché tali funzioni non subiscano effetti negativi, il cervello rinvia il « servizio di pulizia » a ore più tranquille. Il cervello deve scegliere tra due stati funzionali, afferma il co-autore Maiken Nedergaard sulla rivista Science: « è sveglio e attento, oppure dorme e può fare pulizia ». Il cosiddetto sistema glinfatico, scoperto solo qualche anno fa, è particolarmente importante per queste attività di pulizia notturne. È una rete di sottili canali che trasportano liquido cerebrale e nel cranio sostituiscono il sistema linfatico, responsabile dell’eliminazione dei prodotti di scarto dal resto del corpo. Questi canali di drenaggio non sono controllati dalle cellule nervose, bensì dalle cellule gliali, che nel cervello assolvono alla funzione di protezione e rivestimento. 26 Geistlich News 02 | 2016 8 5 Ore ore Spazi per consentire il drenaggio Per approfondire ulteriormente questo sistema di drenaggio, gli studiosi hanno iniettato un colorante nel liquido cerebrale di topi addormentati e, così facendo, hanno potuto appurare che penetra molto più in profondità nei tessuti durante il sonno di quanto lo faccia in stato di veglia. Mentre il colorante è penetrato con un’efficacia superiore di circa 10 volte nelle profondità del sistema di drenaggio degli animali addormentati, nei topi svegli si è limitato alla superficie del cervello. Al contempo, i ricercatori hanno dimostrato che nel sonno le cellule nervose si contraevano, creando spazi. Lo spazio cerebrale intercellulare dei roditori svegli rappresentava soltanto il 14 % del volume cerebrale, mentre per gli animali addormentati corrispondeva al 23 %. Attraverso gli spazi creatisi durante la notte, le proteine e altre sostanze inutilizzabili possono essere eliminate nel flusso sanguigno. Tra queste, ad esempio, i β-amiloidi, associati immagini: ©iStock.com/JuliarStudio/Kristina Velickovic/Route55 NUOVI SCENARI 3 Ore all’Alzheimer, che vengono eliminati durante il sonno a una velocità doppia rispetto allo stato di veglia. Anche un neurotrasmettitore, la noradrenalina, può svolgere un ruolo importante in questi processi di contrazione perché in un cervello addormentato la sua concentrazione si riduce. Il corpo ha bisogno di dormire il giusto tempo per provvedere efficacemente a questo « servizio di pulizia ». I ricercatori americani suggeriscono che, interferendo con questi processi, indipendentemente dalla durata dell’interferenza, nel cervello possono accumularsi sostanze nocive, creando condizioni favorevoli per malattie come l’Alzheimer o il Parkinson. Riferimenti bibliografici 1 Journal of Neuroscience, Bd. 30, Nr. 26, S. 9007 2 Journal of Physiology, Bd. 589, S. 235 3 Lulu Xie et al.: Science, DOI: 10.1126/ science.1241224 GEISTLICH PHARMA | OSTEOLOGY STIFTUNG BACKGROUND. Geistlich Pharma & Osteology Stiftung Un mio paziente trattato con Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® è stato nello spazio come membro della Stazione Spaziale Internazionale. Geistlich Biomaterials: risultati predicibili testati nello spazio. Sergey Tereshchuk Mosca | Russia Geistlich News 02 | 2016 27 GEISTLICH PHARMA Geistlich Jubilee Geistlich, una sola parola: SICUREZZA Lorenzo Ronco Torino | Italia Utilizzo Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® da 7 anni ottenendo sempre risultati eccellenti, anche nei casi più difficili. Georgios Giannelis, Vancouver | Canada Non usare un innesto qualsiasi, usa quello di cui ti puoi fidare! Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide®! Kar Lai Bosco Wong, Kowloon | Hong Kong 28 Geistlich News 02 | 2016 Un prodotto eccellente, che ha dato una spinta straordinaria al mondo dell’incremento osseo. Patrick Schmidlin, Zurich, Vinamra Dhariwal Switzerland Chennai | India GEISTLICH PHARMA GEISTLICH JUBILEE Nel corso dell’anno, abbiamo ricevuto molti messaggi positivi per il nostro triplice anniversario: 30 anni di ­Geistlich Bio-Oss®, 20 anni di Geistlich Bio-Gide® e 1.000 pubblicazioni scientifiche. Questi auguri ci hanno ispirato e ringraziamo tutti voi riportando una breve rassegna dei vostri messaggi! Negli anni mi è stato chiesto di usare prodotti « simili » a Geistlich Bio-Oss®/Geistlich Bio-Gide®. Nella mia esperienza, Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® hanno garantito ai miei pazienti risultati tanto positivi che non li sostituirei mai con un prodotto inferiore o meno caro rischiando di non ottenere lo stesso successo per i miei pazienti. Mark Sutor Bloomington | Stati Uniti Geistlich News 02 | 2016 29 GEISTLICH PHARMA Regeneration Leaders Meeting Geistlich Bio-Gide® Shape Susanne Schick a Zurigo Dr. Mireia Comellas & Verena Vermeulen La rigenerazione ossea guidata (GBR) è un classico: sta anche costantemente migliorando? Quali sono oggi le sue principali caratteristiche? Qual è il suo potenziale e quali sono i suoi limiti? La membrana si basa sulla tecnologia di Geistlich Bio-Gide® Perio e le sue caratteristiche rendono il prodotto estremamente semplice da utilizzare e comodo una volta applicato. La membrana preformata consente di risparmiare tempo prezioso in fase di preparazione e può essere facil- « Geistlich Bio-Gide® Shape è un prodotto molto intuitivo, che semplifica la gestione degli alveoli post-estrattivi. » Dott. Daniele Cardaropoli, Torino | Italia 24 mm Geistlich ha posto queste domande a 15 esperti internazionali in occasione del Regeneration Leaders Meeting a Zurigo, tenutosi il 14 e 15 giugno 2016. L’avvenimento è stato organizzato in occasione del Geistlich Jubilee 20+30=1.000, anniversario che potrebbe anche estendersi alla GBR. In più del 90 % dei casi, secondo la maggior parte dei partecipanti, i metodi consolidati funzionano perfettamente. Vi sono però margini di miglioramento per i pazienti con problemi di salute come l’osteoporosi, il diabete o l’AIDS. Si potrebbero inoltre semplificare e rendere più predicibili le tecniche. A parere della maggior parte degli esperti, in futuro l’utilizzo sarà più agevole e si ridurranno i livelli di sensibilità tecnica. Geistlich Bio-Gide® Shape è stata appositamente sviluppato per la preservazione della cresta alveolare in caso di difetto della parete ossea vestibolare. Foto: Marcus Brodt 14 mm Infine, si potrebbe migliorare la conoscenza della GBR. Quale percentuale di osso neoformato è necessaria prima di poter parlare di « rigenerazione »? Che cosa significa stabilità? Quale livello di vascolarizzazione è ideale e quale insufficiente? L’uso di una terminologia comune e di procedure di misurazione affidabili sono importanti passi verso la GBR del futuro. Scansiona il codice e guarda un breve filmato dell’incontro. 30 Geistlich News 02 | 2016 mente applicata dall’interno (o dall’esterno quando si crea una tasca gengivale) della parete vestibolare dell’alveolo post-estrattivo prima di inserire il sostituto osseo. In questo modo, l’innesto è efficacemente protetto dai tessuti molli in direzione vestibolare, mentre la parte superiore viene saldamente sigillata crestalmente verso l’esterno. Geistlich Bio-Gide Shape® integra la gamma di prodotti Geistlich per la preservazione della cresta alveolare. Applicando questa tecnica, è possibile preservare circa il 90 % del volume osseo.1 Riferimenti bibliografici 1 Cardaropoli D, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2014; 34(2): 211–217. Geistlich Bio-Gide® Shape negli alveoli post-estrattivi: scansiona il codice e guarda il video. GEISTLICH PHARMA Nel microcosmo delle cellule Illustrazione: Quintessence Publishing Group Dr. David Märki & Verena Vermeulen Geistlich Biomaterials ha collaborato alla realizzazione della nuova puntata della serie « Cell-to-Cell Communication » prodotta da Quintessenza. « Guided Bone Regeneration » è la quinta puntata della serie « Cell-to-Cell Communication », pubblicata dal 2011 da Quintessenza. La puntata illustra in maniera spettacolare il microcosmo delle cellule, in cui inizia il processo di rigenerazione ossea guidata, altrimenti invisibile all’occhio umano. Quale ruolo svolgono gli osteoblasti, gli osteoclasti, i periciti, i trombociti, i fibroblasti e altre cellule? Secondo quale sequenza intervengono? Come comunicano? Gli autori, Bernd Stadlinger e Hendrik Terheyden, in collaborazione con l’Advisory Board, hanno creato un capolavoro di animazione. Il filmato è disponibile gratuitamente per università e altre organizzazioni. Per richiederne una ­copia, contattare Änne Klebba scrivendo all’indirizzo:­ [email protected]. Scansiona il codice e guarda il trailer: Geistlich News 02 | 2016 31 CASE BOX – Semplificare la documentazione e la condivisione dei casi Dr. Heike Fania Documentare, valutare, confrontare i tuoi casi, condividerli e discuterli con altri colleghi, pubblicarli e semplicemente vedere casi di altri colleghi nel mondo: CASE BOX può fare tutto questo. CASE BOX, strumento lanciato dall’Osteology Foundation in aprile, fa parte della piattaforma online THE BOX, che offre a professionisti e ricercatori in tutto il mondo l’opportunità di mettersi in contatto e scambiarsi punti di vista su qualsiasi aspetto della rigenerazione orale. La piattaforma ha già più di un migliaio di iscritti. CASE BOX è stato sviluppato per garantire ai clinici la possibilità di raccogliere la documentazione sui propri casi con terapie rigenerative e di confrontarli, condividerli e discuterli con i colleghi. L’utente può scegliere se tenere riservati i propri casi, condividerli con alcuni colleghi o una rete di contatti, oppure renderli pubblici a tutti gli utenti della piattaforma THE BOX. Uno dei principali scopi dello sviluppo di CASE BOX era quello di renderne agevole l’uso, ma nel contempo permettere all’utente di caricare il mag- 32 Geistlich News 02 | 2016 gior numero di informazioni possibili per ciascun caso. Anche se la serie di dati non è completa o non tutte le informazioni sono ancora disponibili, i casi possono essere comunque salvati. Passo per passo L’utente è guidato in un processo passo per passo in cui può selezionare la situazione di partenza e l’indicazione sin dall’inizio. Dopodiché vengono richieste le seguenti informazioni: Fase 1: Titolo del caso dell’utente – questa informazione non è mai visibile agli altri utenti, anche condividendo il caso. Fase 2: Riferimenti temporali – selezione delle date pertinenti. Solo la voce « surgery », corrispondente alla data dell’intervento chirurgico, è obbligatoria. L’utente può aggiungere altri riferimenti temporali anche successivamente. Fase 3: Dati demografici del paziente – sesso, età e origine etnica. Fase 4: Fattori sistemici – sono richiesti diversi fattori che possono incidere sul successo del trattamento come, ad esempio, condizioni preesistenti, stato parodontale e altre patologie in corso o pregresse. Fase 5: Regione trattata – indicazione dei denti trattati o della zona utilizzando uno schema, il che rende tale indicazione indipendente dal tipo di notazione convenzionale dei denti utilizzata. Fase 6: Fattori locali – si possono immettere fattori locali per ogni posizione selezionata nella fase precedente, come biotipo, recessione, stato parodontale o difetti ossei. Fase 7: Tecniche e materiali – l’utente può indicare i materiali utilizzati nel trattamento come, ad esempio, sostituti ossei, membrane, innesti autologhi, farmaci o fattori di crescita. Si possono inoltre inserire informazioni sulle tecniche operatorie utilizzate. Fase 8: Immagini – è possibile caricare immagini utilizzando la funzione « drag & drop » per tutti i riferimenti temporali selezionati. Le immagini possono poi essere rovesciate specularmente, ritagliate o ruotate direttamente su CASE BOX. Scelta dei denti trattati con l’ausilio di uno schema in CASE BOX. Fase 9: Parametri – a seconda dell’indicazione, vengono richiesti i parametri clinici più importanti per il trattamento in questione come: l’ampiezza della mucosa cheratinizzata, la profondità della recessione o il grado di dolore. I valori possono essere immessi singolarmente per ogni posizione selezionata nella fase 5. Fine – A questo punto, l’intero caso è documentato in sole 9 fasi. Complessivamente, la documentazione di un caso in CASE BOX con la compilazione di tutti i campi richiede circa 10 minuti. Sono disponibili anche altri parametri come, ad esempio, la modalità di misurazione o classificazione. Per accedere a tali informazioni, fare clic sul punto interrogativo. L’utente può inserire altre annotazioni e informazioni di contestualizzazione che potrebbero essere rilevanti ai fini del caso come se si trattasse di un blocco appunti elettronico. Queste annotazioni vengono salvate e archiviate singolarmente per ogni caso e non sono pubblicamente accessibili. My Practice – tutti i casi in qualsiasi momento Molti utenti saranno sicuramente interessati a condividere i loro casi con altri. Possono farlo dopo aver concluso l’ultima fase di caricamento del caso, oppure nella sezione My Practice, dove è visibile lo stato del caso (pubblico, condiviso o privato) ed è possibile modificarlo. Un caso « pubblico » è visibile da tutti gli utenti registrati. Per consultarlo, andare alla voce « Browse Cases » in CASE BOX, dove è anche possibile lasciare commenti o porre domande. numero di casi documentati nel database, potrebbero emergere uno o più elementi interessanti. La piattaforma THE BOX è consultabile all’indirizzo: www.box.osteology.org, oppure seguendo il link nella homepage dell’Osteology Foundation all’indirizzo: www.osteology.org. È sufficiente registrarsi una sola volta come nuovo utente. L’uso della piattaforma e di tutti i suoi strumenti e contenuti è gratuito. Analisi dei casi La funzione « Analyse » di CASE BOX risulterà particolarmente interessante per molti utenti, soprattutto man mano che il numero di casi aumenta. La funzione permette di visualizzare graficamente i risultati di un trattamento sotto forma di schema per verificare i cambiamenti avvenuti nel tempo. Inoltre, è possibile confrontare i casi con tutti gli altri della medesima indicazione, oppure anche con un bacino di dati generale comprendente tutti i valori per tutti i casi che sono stati caricati dagli utenti per una specifica indicazione. La capacità predittiva di questi dati è ovviamente minima. I risultati dell’analisi vanno naturalmente interpretati con grande cautela e spirito critico. Nonostante questo, con l’aumento del Iscriviti ora, è gratuito! www.box.osteology.org Geistlich News 02 | 2016 33 INTERVISTA A Monte Carlo con Julio Joly Inervista di Débora Furlani Siamo sul lungomare di Monte Carlo. Le piace qui? Prof. Joly: Monte Carlo è un modello di eleganza e bellezza naturale agli occhi di un brasiliano. Da bambino seguivo le gare di Formula 1 di Ayrton Senna e avrei dato qualsiasi cosa per conoscere quest’affascinante principato. Che cosa le è rimasto più impresso del Simposio Osteology Monte Carlo? Prof. Joly: Sono un grande fan del Prof. Cortellini e del Prof. Zucchelli. Entrambi hanno molto influito sulla mia formazione in parodontologia. Senza parlare del seminario presentato dal mio collega Robert Carvalho da Silva. Siamo stati molto fieri di partecipare a questo importante avvenimento e presentare il lavoro del nostro gruppo alla comunità mondiale. La gestione dei tessuti molli è un argomento importante: le tecniche sono migliorate negli ultimi anni? Prof. Joly: Penso che i principali cambiamenti siano legati allo sviluppo di tecniche minimamente invasive, come anche ai progressi compiuti nel campo dei sostituti tissutali. Una combinazione di questi fattori ha permesso di ottenere risultati ancora più naturali, con un disagio minimo per i pazienti durante e dopo l’intervento chirurgico. Esistono differenze tra l’odontoiatria europea e sudamericana? Prof. Joly: Non vedo molte differenze. Mi sembra che, negli ultimi anni, l’odontoiatria sudamericana. soprattutto in Brasile, abbia iniziato ad attribuire maggiore importanza all’estetica, su sollecitazione dei pazienti. Inoltre, gli studenti brasiliani hanno più opportunità di eseguire procedure chirurgiche e restaurative sui pazienti, il che li rende più sicuri e versatili nel prendere decisioni. La formazione scientifica dei dentisti europei è solidissima, ma credo che per maturare esperienza clinica sia necessario partecipare continuamente a corsi post-universitari. Stiamo guardando il mare, lei ha qualche hobby legato al mare come la vela o lo sci nautico? Prof. Joly (ride): In tutta sincerità, non sono un patito degli sport acquatici. Preferisco godermi il panorama, possibilmente con la mia famiglia, qualche buon amico e una birra ghiacciata. Foto: Frederic Meyer Il Prof. Julio Cesar Joly è il coordinatore dei programmi di Laurea in implantologia e parodontologia presso il Centro di ricerca odontoiatrica São Leopoldo Mandic di Campinas. È anche professore presso l’Istituto ImplantePerio di San Paolo ed autore e co-autore di diverse pubblicazioni scientifiche e capitoli in libri di testo. 34 34 Geistlich News 02 02 | 2016 | 2016 Numero 1 | 17 uscirà a maggio 2017. FOCUS Rischi e complicanze Quando occorre essere cauti durante le procedure rigenerative. JOURNAL CLUB Conservazione o estrazione di un dente Quali procedure consentono di ottenere i migliori risultati? BACKGROUND Geistlich Webinar 2017 Seminari online interattivi da non perdere DATI EDITORIALI Periodico dedicato ai clienti e agli amici di Geistlich Biomaterials Edizione 2/2016, 9° anno Editore ©2016 ­Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 40 6110 Wolhusen, Schweiz Tel. +41 41 492 55 55 Fax +41 41 492 56 39 biomaterials@­geistlich.ch Redazione Verena Vermeulen Layout Marianna Leone Frequenza di pubblicazione semestrale Tiratura 25 000 copie in varie lingue in tutto il mondo I contenuti di Geistlich NEWS sono protetti da copyright. Non possono essere utilizzati né integralmente né parzialmente senza previa autorizzazione espressa dell’editore. Per quanto concerne i casi clinici riportati a titolo esemplificativo, si noti che essi non possono sostituire la valutazione da parte di un odontoiatra qualificato in relazione al caso specifico. I nomi di aziende o marchi di terzi eventualmente citati nel testo potrebbero essere registrati o protetti anche se non viene fatta espressa menzione in tal senso. La mancanza di una siffatta menzione non deve essere comunque interpretata come permesso di utilizzare liberamente un dato nome. Geistlich News 02 | 2016 35 Editore © Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstrasse 40 CH-6110 Wolhusen Tel. +41 41 492 56 30 Fax +41 41 492 56 39 www.­geistlich-biomaterials.com 601591/1610/it Filiale italiana Geistlich Biomaterials Italia Srl Via Castelletto 28 36016 Thiene VI Tel. +39 0445 370890 Fax +39 0445 370433 [email protected] www.geistlich.it Maggiori informazioni sui nostri distributori: www.­geistlich-pharma.com
