iImmagine: Quintessence Publishing Group
9° ANNO | NUMERO 2, 2016
FOCUS | PAGINA 5
NUOVI SCENARI | PAGINA 24
BACKGROUND | PAGINA 31
Pianificare la procedura.
Sonno: fonte di giovinezza.
Il microcosmo della cellula.
Selezione del paziente, diagnosi,
pianificazione – come ridurre i rischi
delle terapie rigenerative.
Rigenerazione notturna – qual è il
vantaggio di rimanere incoscienti e
indifesi per ore?
Interazioni affascinanti – una videoanimazione illustra la rigenerazione
ossea dal punto di vista della cellula.
2
Geistlich News 02 | 2016
INDICE
Numero 2 | 2016
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EDITORIALE
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Tornando negli anni Ottanta…
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Pianificare la procedura.
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6Imaging 3D nella pianificazione del trattamento
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gio
Prof. George A. Mandelaris | Stati Uniti
Impianto immediato: la selezione dei casi è fondamentale
9
Prof. Stephen Chen | Australia
Comunicare è come curare
ico
Dr. Michele Rossini, Dr.ssa Francesca Rossini | Italia
cl
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Te
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Ricostruzione della cresta alveolare con Yxoss CBR®:
Case study
Dr. Marcus Seiler | Germania
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20
20
Selezione degli studi fondamentali.
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JOURNAL CLUB
Illustrazione: © Büro
Haeberli Zürich
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Prof. Stefan Renvert | Svezia
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16
« La valutazione dei rischi contribuisce ad evitare la
peri-implantite! »
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14
Pianificare la ricostruzione ossea: « capire le interazioni »
Dr. Ueli Grunder | Svizzera
Livell
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12
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Rialzo del seno mascellare
Prof. Stephen Wallace | Stati Uniti, Prof. Tiziano Testori | Italia
NUOVI SCENARI
24
Rigenerazione durante il sonno.
GEISTLICH PHARMA | OSTEOLOGY FOUNDATION
27Background.
28
Geistlich Jubilee
30
Regeneration Leaders Meeting a Zurigo
30
Geistlich Bio-Gide® Shape
31
Nel microcosmo delle cellule
32
CASE BOX – Semplificare la documentazione e la condivisione dei casi
INTERVISTA
34
A Monte Carlo con Julio Joly
35
Dati editoriali
Geistlich News 02 | 2016
3
EDITORIALE
No
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egli anni Ott an
ta
Tornando negli anni Ottanta…
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Pa
Cari Lettori,
« Con Geistlich Bio-Oss e
Geistlich Bio-Gide® posso
dormire sonni tranquilli.
Grazie! »
®
Ki-Tae Koo | Corea
Geistlich Pharma è lieta di aver ricevuto dai suoi clienti
commenti e pensieri positivi, come questo e molti altri, in
occasione del suo triplice anniversario: 20 anni di Geistlich
Bio-Gide®, 30 anni di Geistlich Bio-Oss® e 1.000 studi
scientifici sui prodotti Geistlich. Siamo molto fieri di questi
traguardi che ci gratificano enormemente per il continuo
impegno profuso allo scopo di assicurarvi la massima
qualità.
In questo numero di Geistlich News ci concentriamo sulla
diagnosi e sulla pianificazione di un caso. I nostri autori riportano le ultime scoperte scientifiche e i più recenti ap-
4
Geistlich News 02 | 2016
profondimenti. Quali pionieri nel campo dell’odontoiatria,
siamo affascinati dalle nuove possibilità che oggi ci offrono, ad esempio, gli strumenti di pianificazione digitale. Grazie a metodi sofisticati, si possono evitare più efficacemente complicanze come la peri-implantite. I nostri esperti
sono pronti ad aiutarvi con molti suggerimenti sulla corretta pianificazione di una procedura rigenerativa (sezione FOCUS), indicandovi anche gli elementi più importanti
nella comunicazione con i pazienti.
I nostri autori hanno inoltre ripercorso il passato con i
­ritratti scattati 30 anni fa, nel 1986, per festeggiare con noi
il Geistlich Jubilee. Vorrei ringraziarli per questo tocco di
originalità e a loro mi sono ispirato nel presentarmi a voi
in questa insolita veste più giovane.
Spero che troverete questo numero di Geistlich News avvincente e stimolante!
Paul Note
CEO Geistlich Pharma AG
FOCUS
PIANIFICARE LA
PROCEDURA.
Quali sono gli elementi da considerare nella pianificazione degli
interventi rigenerativi? E quali strumenti sono utili?
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Geistlich News 02 | 2016
5
Illustrazione: © Büro Haeberli Zürich
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FOCUS
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Imaging 3D nella ­pianificazione
del trattamento
del
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Prof. George A. Mandelaris | Stati Uniti
Università dell’Illinois, Facoltà di odontoiatria
Libero professionista, Periodontal Medicine &
Surgical Specialists, LTD
Park Ridge / Oakbrook Terrace / Chicago
L’imaging 3D ha rivoluzionato l’analisi pre-trattamento dei casi e la pianificazione del trattamento stesso.
La tomografia computerizzata a fascio
conico (CBCT) sta diventando lo standard emergente per la diagnostica.1
Questo articolo analizza i benefici della CBCT nell’ambito della « leadership
restaurativa » in implantologia, soffermandosi anche sul suo ruolo nella terapia dentofacciale interdisciplinare
per pazienti scheletricamente maturi
che richiedono una terapia ortodontica.
La CBCT e la « leadership
restaurativa »
La CBCT aumenta la quantità di informazioni pre-operatorie relative alla
«condizione» e alla «posizione » dell’anatomia regionale e delle principali
strutture, fornendo preziose indicazioni sul volume e la forma dell’osso alveolare, nonché punti di riferimento essenziali come il nervo alveolare
inferiore o il seno mascellare, che non
possono essere interpretati con lo
stesso livello di accuratezza utilizzando l’imaging 2D. Purtroppo, senza la
«leadership restaurativa» – in altre parole, senza un «approccio al trattamen-
6
Geistlich News 02 | 2016
to orientato alla protesi e incorporato
nel software di pianificazione 3D » –
l’interpretazione dei dati significativi
ottenuti con l’imaging 3D non può raggiungere il suo reale potenziale interdisciplinare.1 La « leadership restaurativa » implica che il risultato protesico
atteso determini i requisiti chirurgici
che l’implantologo deve seguire ed è
tenuto a rispettare. Questo approccio
offre anche una piattaforma per discutere realisticamente dei possibili esiti
all’interno del team responsabile del
trattamento prima che venga attuato
un intervento irreversibile. All’interno
di questo processo interdisciplinare, il
protesista è chiamato ad assumere un
ruolo centrale, stabilendo gli obiettivi
finali del caso da un punto di vista protesico, occlusale, estetico facciale e delle vie respiratorie.2 La CBCT, insieme ad
un software di pianificazione, può fornire una base affidabile per la collaborazione interdisciplinare.
Cerature e set up diagnostici incorporati nella CBCT consentono, in una pianificazione accurata del trattamento,
di includere la forma e il contorno dei
denti, l’emergenza di denti/gengive, il
volume e l’aspetto dei tessuti molli. Sulla base delle tipologie di casi proposte
da Mecall3, è possibile distinguere cinque diverse modalità di pianificazione
del trattamento.1 In tutti i casi, la ceratura diagnostica costituisce la base per
gli
ann
i Ott ant a
realizzare una mascherina radiografica
in materiale radiopaco che il paziente
indosserà durante la CBCT o può essere duplicata in un calco sottoposto a
scansione ottica, le cui immagini sono
poi abbinate a quelle della CBCT nel
software di pianificazione.
Le cinque tipologie di casi in
implantologia
Tipologia 1: Dal punto di vista chirurgico e dentale, l’anatomia del paziente rientra in parametri normali. I denti possono essere sostituiti senza
modificare l’osso o i tessuti molli circostanti. In altre parole, l’estetica rosa
è accettabile e solo l’estetica bianca
richiede una modifica. In questo caso,
la ceratura diagnostica riguarda soltanto i denti mancanti (o non mancanti, come avviene in caso di estrazione
e impianto immediato se gli elementi
estetici bianchi e rosa sono ideali). Le
informazioni ottenute dalla ceratura
sono utilizzate per preparare una mascherina radiografica o per produrre
una scansione ottica, per poi incorporarne i risultati nel piano 3D virtuale.
Tipologia 2: L’anatomia dentale è sufficiente, ma è necessario effettuare
piccoli interventi di incremento dell’anatomia chirurgica(osso o tessuti mol-
FOCUS
1b
1c
immagine: Peter Quirin, basata su (5)
1a
Radicolare
Crestale
1a) Zona dento-alveolare crestale e radicolare
1 b)Fenotipo spesso/sottile con zona crestale
spessa e zona radicolare sottile
1 c)Fenotipo sottile/sottile con zona crestale
sottile e zona radicolare sottile
li), ad esempio a causa di lieve perdita
di osso vestibolare, asimmetria gengivale, ecc. In alcuni casi, come nei difetti del contorno, è necessario completare il contorno della ceratura
(sostituzione di denti e tessuti molli).
Queste informazioni sono integrate
nella pianificazione 3D virtuale. Se il
fenotipo è corretto spazialmente e volumetricamente, può essere sufficiente la ceratura del dente.
con dente di prova a seconda
dell’entità del parziale edentulismo e
delle condizioni intermascellari.
Questi casi generalmente presentano
una perdita ossea verticale primaria e
una certa atrofia orizzontale.
Tipologia 3: Sono presenti situazioni
di perdita ossea primaria in direzione
orizzontale e qualche variazione verticale. L’anatomia dentale del paziente
rientra nei limiti normali, ma l’anatomia chirurgica (osso o tessuti molli) richiede essenzialmente un incremento
laterale della cresta. Serve una ceratura del contorno completo che, dopo essere stata trasformata in immagine 3D,
contribuisce a identificare le alternative chirurgiche e protesiche appropriate, tra cui l’incremento dell’osso e/o
dei tessuti molli.
Tipologia 5: Il paziente ha carenze significative a livello anatomico e dentale come, ad esempio, una cresta
atrofica completamente edentula. Serve un set up con dentatura di prova
perché al paziente potrebbe mancare
un idoneo supporto a livello di labbra
e denti. Serve a stabilire le condizioni
corrette a livello di dimensione verticale occlusale, fonetica e obiettivi
estetici. In questi casi, la perdita ossea
estesa orizzontale e verticale è evidente. Se è già presente una protesi adeguata ed i parametri protesici sono accettabili, è possibile duplicare la
protesi in uno scanner a gradiente differenziale di bario (denti verso tessuti
molli) o combinarla ad una tecnica di
imaging dual-scan.
Tipologia 4: È necessario intervenire
sia sull’anatomia dentale che
sull’anatomia chirurgica a causa di
perdita ossea in direzione orizzontale
e verticale, sovraeruzione, dimensione
verticale occlusale alterata, ecc.
Occorre una ceratura del contorno
completo ed eventualmente un set up
Il piano di trattamento virtuale basato sulla CBCT può essere trasferito alla « chirurgia dal vivo » tramite dime
stereolitografiche generate da computer o navigazione chirurgica dinamica,5
un approccio che ha il potenziale di ridurre gli errori intra-operatori. Allo
stesso tempo, è possibile distinguere
diversi livelli di controllo, dalla pianificazione virtuale con la CBCT in abbinamento a guida chirurgica convenzionale ad un approccio totalmente
guidato in cui è la dima a stabilire l’orientamento apico-coronale, vestibolo-linguale e mesio-distale dell’impianto. Sicuramente, quanto maggiore è il
controllo affidato alla guida chirurgica
generata al computer per il posizionamento definitivo dell’impianto, tanto
più importante diventa una pianificazione clinica e protesica accurata. La
chirurgia guidata può essere « accuratamente accurata » o « accuratamente
inaccurata ». Un volume osseo limitato,
un maggiore rischio anatomico, più impianti, un intervento chirurgico senza
lembo e situazioni esteticamente complesse richiedono precisione e accuratezza in ogni fase per limitare l’errore.
Classificazione dell’osso
dento-alveolare basata sulla
CBCT
Nell’ambito del trattamento ortodontico di pazienti scheletricamente maturi, la valutazione dello spessore
dell’osso alveolare sia nella zona crestale che in quella radicolare può essere fondamentale per minimizzare il
rischio di conseguenze iatrogene. Secondo uno studio con CBCT su circa
Geistlich News 02 | 2016
7
FOCUS
500 pazienti, lo spessore medio
dell’osso buccale è risultato essere inferiore a 1 mm nel 90 % dei pazienti valutati (da primo molare a primo molare
mascellare),4 il che sottolinea la vulnerabilità e le limitazioni del parodonto
riguardo a certi movimenti dei denti.
Nel 2013 abbiamo pubblicato un sistema di classificazione basato sulla CBCT che definisce categorie di osso dento-alveolare crestale e radicolare per
aiutare a stabilire i rischi prima di terapie interdisciplinari che comportano
lo spostamento di denti.5 Il sistema definisce due zone (crestale e radicolare)
e descrive quattro diversi fenotipi os2a
sei - spesso (> 1mm) o sottile (< 1mm)]
- classificando lo spessore osseo in
ogni zona (Fig. 1) 5 :
> zona crestale spessa e zona
radicolare spessa
> zona crestale sottile e zona radicolare spessa
> zona crestale spessa e zona
radicolare sottile
> zona crestale sottile e zona radicale
sottile
L’uso di questo sistema consente di valutare il rischio prima dello spostamento ortodontico, aiutando a stabilire se il
paziente è candidato a una terapia ortodontica classica o si dovrebbero valutare approcci alternativi come la SFOT
(Surgically Facilitated Orthodontic Therapy).
Che cos’è la SFOT?
2b
Foto: Mandelaris
2c
2a)CBCT pre-trattamento che mostra la
posizione del dente e l’osso buccale
sottile
2b)Posizione finale del dente e volume
osseo dopo terapia ortodontica
facilitata chirurgicamente
2c)Esperimento virtuale: abbinamento tra
anatomia ossea del paziente prima del
trattamento e posizionamento del
dente dopo la terapia ortodontica
(illustra la perdita di osso facciale e le
conseguenze iatrogene che si
potrebbero verificare con una terapia
ortodontica convenzionale).
8
Geistlich News 02 | 2016
È noto che spostare i denti al di fuori
delle « pareti ortodontiche » comporta
una perdita di osso alveolare e aumenta il rischio di conseguenze iatrogene.6
Tuttavia, nella gestione delle malocclusioni in presenza di difetti ossei, lasciare i denti all’interno della sede ossea nativa può obbligare all’estrazione
di denti permanenti per guadagnare
spazio e ottenere arcate corrette. Interventi ortodontici ritrattivi per correggere un’arcata sovraffollata può
comportare altri problemi come la perdita di osso alveolare e/o un calo di volume della cavità orale, controproducente per la posizione anteriore della
lingua.7
La terapia ortodontica facilitata chirurgicamente permette di gestire il sovraffollamento e le carenze ossee
espandendo l’arcata (al posto di ritrarla), migliorando le pareti ortodontiche
con innesti ossei (Fig. 2). Questo approccio consente una decompensazione ortodontica e di ottenere un’estetica e una funzionalità facciale
ottimale, oltre che i parametri delle articolazioni anteriori, e di migliorare il
volume della cavità orale (incidendo
positivamente sui parametri respiratori misurabili durante il sonno).
La chirurgia SFOT include cortocotomie e decorticazione dell’osso dentoalveolare associate ad un incremento
osseo per migliorare le pareti ortodontiche.8,9 L’intervento è mediato e dipendente dal legamento parodontale.
CBCT per il consenso
informato
Forse il beneficio meno apprezzato
della CBCT è la possibilità che offre di
confrontarsi con il paziente. Il consenso informato è più trasparente e la responsabilità risulta maggiormente
condivisa tra i membri del team. che
dispongono delle stesse informazioni
per l’analisi e la pianificazione del trattamento. Inoltre, nella nostra attività
utilizziamo la CBCT per coinvolgere il
paziente nella «scoperta condivisa» dei
suoi problemi e delle sue preoccupazioni. I pazienti informati generalmente prendono le migliori decisioni per
la propria salute perché comprendono
tutte le alternative disponibili.
Riferimenti bibliografici
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2 Rosenfeld AL, et al. : Int J Periodontics
restotative Dent. 2006 ; 26: 215-221.
3 Mecall RA in : The Art of Computer-Guided
Implantology. Quintessence Publishing 2009.
4 Braut V, et al.: Int J Periodontics Rest Dent.
2011; 31(2): 125-131.
5 Mandelaris GA, et al.: Int J Periodontics
Restorative Dent. 2013; 33: 289-296.
6 Thilander B, et al.: Eur J Orthod. 1983; 5(2):
105-114.
7 McNamara JA: Maxillary transverse deficiency.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000; 117(5):
567-570.
8 Roblee RD, et al.: Compend Contin Educ Dent
2009; 30(5): 264-275.
9 Wilcko MT, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2009;
67(10): 2149-2159.
FOCUS
Impianto immediato: la selezione
dei casi è fondamentale
Ste p
hen Chen ne
Prof. Stephen Chen | Australia
gli
Specialista Prodontale a Melbourne
Scuola di odontoiatria
Università di Melbourne
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Spessore gengivale,
integrità della parete ossea
vestibolare, volume osseo
apicale sufficiente, assenza
di infezioni: sono molti
i fattori da considerare
prima di un inserimento
implantare. Breve guida
per la pratica quotidiana.
L’inserimento immediato dell’impianto nell’alveolo post-estrazione è un argomento di cui si discute da tempo.1,2
Dopo tutto, gli alveoli post-estrattivi
solitamente guariscono spontaneamente rigenerando l’osso nell’alveolo
e creando nuova mucosa sull’ingresso
dell’alveolo. Pertanto, è sempre sembrato ragionevole assumere che l’osso
si rigeneri anche attorno ad un impianto inserito nell’alveolo al momento
dell’estrazione. Paolontonio (2001) lo
ha dimostrato istologicamente su alcuni pazienti.3 E’ stato rilevato che, se
la distanza tra l’impianto e l’alveolo
era di 2 mm o meno, l’osso si rigenerava completamente. Ciò ha portato i
clinici ad adottare entusiasticamente
l’approccio degli impianti immediati
partendo dall’ipotesi che un « vuoto »
di 2 mm o meno si sarebbe riempito di
osso spontaneamente.
Inserimento implantare
immediato e riassorbimento
osseo
Oggi ci siamo resi conto che questa
ipotesi era stata formulata senza considerare altri aspetti della guarigione
dell’alveolo ora noti. Araújo e i suoi
collaboratori hanno dimostrato che
quando si estrae un dente, l’osso fascicolato che delimita l’alveolo si riassorbe completamente.4 Nella maggior
parte degli alveoli, la parete buccale è
sottile nella porzione coronale e, per
la maggior parte (se non interamente),
costituita da osso fascicolato. Il riassorbimento dell’osso fascicolato si accompagna a perdita e diminuzione
dell’altezza e dell’ampiezza della cresta ossea vestibolare.5
Se, subito dopo l’estrazione, si inserisce un impianto nell’alveolo, la parete
vestibolare si riassorbe riducendo la
capacità rigenerativa dell’alveolo. Ciò
accade in una certa misura anche
quando si inserisce un innesto osseo
per riempire gli spazi marginali.6 Dal
punto di vista clinico, questa viene vista come una rigenerazione ossea incompleta a livello del collo dell’impianto con formazione di deiscenza. Vi è
anche il rischio di assottigliamento e
recessione della mucosa mesio-facciale. Diverse review sistematiche hanno
riportato che l’inserimento implantare
tt a
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immediato è associato a un alto rischio di recessione dei tessuti molli.7–9
Secondo una di queste review, la frequenza di recessione di 1 mm o più andava dall’8,7 al 40,5 %.9 Inoltre, se l’osso vestibolare si riassorbe, c’è il rischio
che la superficie esposta dell’impianto
si contamini, andando ad infiammare
la mucosa perimplantare. L’entità del
riassorbimento osseo dipende dal suo
spessore10: se è sottile (< 1 mm), si riassorbe il triplo rispetto a un osso
spesso (≥ 1 mm).11 Gli specialisti dovrebbero pertanto identificare il tipo
di parete per ridurre il rischio di recessione mucosale e aumentare le probabilità di riuscita della rigenerazione ossea perimplantare marginale.
Misure diagnostiche
Quali informazioni diagnostiche servono per valutare correttamente la
possibilità di un inserimento implantare immediato? La situazione ideale
prevede: biotipo dei tessuti molli spesso e senza recessione gengivale, aspetto osseo vestibolare spesso e integro,
assenza di infezioni acute, volume osseo apicale sufficiente per garantire
stabilità all’impianto.12 Il primo passo
per valutare i parametri consiste nell’esame clinico. Il paziente deve essere parodontalmente sano, con controllo suf-
Geistlich News 02 | 2016
9
FOCUS
ficiente della placca e motivato a
preservare la salute orale. Se la gengiva
è infiammata, il trattamento implantare va rinviato fino al momento in cui
l’infiammazione è sotto controllo e il
paziente rispetta la corretta igiene orale.
I tessuti molli possono essere valutati
mediante ispezione visiva e l’uso di
una sonda parodontale. Generalmente, è possibile stabilire se una gengiva
è spessa anche solo visivamente (fig. 1).
Un altro modo per valutare lo spessore dei tessuti molli è l’inserimento
di una sonda parodontale nel solco
gengivale.13 Se il metallo della sonda
non è visibile attraverso i tessuti, la
gengiva può considerarsi spessa. Tuttavia, questa non è una procedura
esatta e potrebbe comportare errori.
Ulteriori valutazioni possono essere
eseguite con la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT). Quanto alla parete ossea buccale, un sondaggio accurato con la sonda
parodontale permetterà di stabilire se
la parete è integra o meno: quando è
integra, la profondità di sondaggio risulta limitata (da 1 a 3 mm). Viceversa,
se le tasche sono profonde, sarà presente una deiscenza della parete.
E’ importante valutare anche la presenza di fistole, sintomo di una patologia periapicale attiva e di fenestrazione dell’osso buccale. Anche
l’anamnesi del dente può fornire indicazioni in merito alla situazione ossea.
Se è stata eseguita un’apicectomia, è
molto probabile che manchi parte
dell’osso buccale nella regione corrispondente. Una normale radiografia
(panoramica o periapicale) è uno strumento diagnostico importante per verificare la presenza di una patologia
apicale e la quantità di osso necessaria per stabilizzare l’impianto.
Se i segni clinici indicano una situazione favorevole, ossia tessuti molli sani
e spessi, osso vestibolare integro e osso apicale sufficiente per inserire un
impianto, il passo successivo consiste
nell’ottenere un’immagine 3D del sito.
Oggi, la CBCT rappresenta un sistema
pratico di acquisizione di immagini 3D
per pianificare un trattamento implantare (fig. 2). A seconda della sede, è necessario divaricare labbra e/o guance
con divaricatori in plastica o cotone
idrofilo. Così facendo, si crea uno spazio tra le labbra, le guance e il processo alveolare che può aiutare a vedere
CASO
1
3
1La corona dell’incisivo centrale sinistro superiore si
è fratturata. Il fenotipo gengivale è spesso. Inoltre,
il margine gengivale è più in direzione coronale rispetto al margine dell’incisivo centrale adiacente, situazione favorevole per un inserimento implantare
immediato.
2
2Vista CBCT dell’incisivo. L’osso vestibolare è spesso
1 mm.
4
3Il dente è stato estratto senza sollevare il lembo. Le
pareti dell’alveolo sono ispezionabili con l’uso di una
sonda parodontale per verificare che siano integre.
4L’impianto è stato inserito senza sollevare il lembo
in una posizione 3D ideale.
5
Foto: Chen
7
10
Geistlich News 02 | 2016
5La spalla dell’impianto è stata posizionata a circa 0,5
mm in direzione apicale rispetto alla cresta ossea.
Lo spazio marginale è stato innestato con Geistlich
Bio-Oss® fino al margine della cresta ossea buccale.
Nello spazio tra la vite di guarigione e la gengiva è
stata introdotta una matrice di collagene Geistlich
Mucograft® Seal.
6
8
9
6Dopo 10 settimane di guarigione, i tessuti molli sono guariti senza complicanze e risultavano sani.
7–9Al controllo a 2 anni, i tessuti perimplantari erano
sani e gli esami radiografici e CBCT mostravano condizioni dell’osso ideali, con osso crestale stabile in
corrispondenza del colo dell’impianto e mantenimento dello spessore vestibolare della cresta ossea.
FOCUS
più chiaramente l’osso vestibolare e la
gengiva.14 Con questo metodo è possibile stabilire lo spessore dei tessuti.
Inoltre, si può confermare se è presente una patologia apicale e valutare
nuovamente l’osso per accertarsi che
sia possibile inserire stabilmente un
impianto nella posizione 3D corretta.
I dati della CBCT possono essere abbinati a programmi software di pianificazione per individuare con precisione
il corretto posizionamento dell’impianto. La posizione così individuata può
essere trasferita a una dima chirurgica
che guiderà nell’inserimento dell’impianto durante l’intervento.
Trattamento chirurgico
Dalla precedente discussione si evince chiaramente che l’inserimento implantare immediato è una procedura
che non può essere intrapresa senza
aver rispettato le fasi diagnostiche
previste prima del trattamento. Con
una corretta pianificazione, è quasi
sempre possibile procedere a un inserimento immediato, a meno che non
si verifichino complicanze in seguito
all’estrazione. Se la radice è anchilosata o parte della parete buccale è danneggiata dall’estrazione, può essere
necessario rinviare l’inserimento in attesa di un’ulteriore guarigione. L’estrazione dovrebbe essere eseguita con
cautela utilizzando estrattori per radici e lussatori fini.
Una volta eseguita l’estrazione, è opportuno esaminare con grande attenzione l’interno dell’alveolo e, con l’uso
di una sonda, ricercare difetti e contorni ossei. L’estrazione dovrebbe essere eseguita senza sollevare il lembo
per ridurre il trauma chirurgico (fig. 3),
permettendo anche il successivo inserimenti dell’impianto senza lembo, anche in questo caso per minimizzare il
trauma.15
Si raccomanda una guida chirurgica
per garantire che l’impianto sia inserito nella posizione 3D corretta (fig. 4).
La presenza di osso denso sull’aspetto
linguale dell’alveolo comporta il rischio che l’impianto devii verso il lato
buccale quando viene inserito. Questo
posizionamento scorretto può provocare una recessione della parete ossea
buccale. Per compensare il successivo
riassorbimento, l’impianto dovrebbe
essere posizionato con la spalla a circa 0,5-1 mm in direzione apicale rispetto alla cresta ossea buccale.
Se l’impianto è posizionato correttamente, sarà presente uno spazio marginale di almeno 2 mm tra l’impianto
e l’aspetto interno della parete vestibolare. Questo spazio residuo dovrebbe essere innestato con un sostituto
osseo a basso tasso di sostituzione come il minerale osseo deproteinizzato
di origine bovina (DBBM) (fig. 5). Dopo
aver inserito l’impianto, si può procedere con il restauro immediato. In tal
caso, è necessario prestare attenzione
a non interferire con l’innesto DBBM
ed a minimizzare il rischio di contaminazione batterica.
Alternative all’inserimento
immediato dell’impianto
Se le condizioni non sono ideali per un
inserimento implantare immediato, è
opportuno procedere a un inserimento precoce con guarigione dei tessuti
molli (tipo 2, secondo L’ITI Treatment
Guide16) o parziale guarigione dell’osso (tipo 3). Quali sono le condizioni
non ideali per l’inserimento immediato?
Alla luce di quanto detto, un’infiammazione dei tessuti molli, la presenza di
un’infezione acuta, un osso vestibolare sottile o danneggiato e l’assenza di
osso apicale al quale ancorare l’impianto sono condizioni che esclude-
rebbero un inserimento implantare immediato. Se vi sono difetti estesi, come
vaste lesioni periapicali o cisti apicali,
generalmente gli impianti immediati
sono controindicati.
È inoltre necessario prestare attenzione in caso di alveoli con più radici. Sebbene sia possibile procedere con l’inserimento immediato, il grado di
complessità aumenta notevolmente e
l’intervento va eseguito soltanto da
chirurghi esperti. Un approccio nettamente più sicuro consiste nel lasciare
che l’alveolo guarisca con una parziale
rigenerazione ossea per 12-14 settimane (approccio di tipo 3). A questo punto, è possibile inserire l’impianto in
una posizione 3D corretta ottenendo
una buona stabilità. I difetti marginali
diventano molto più piccoli a seguito
della guarigione dell’osso, che spesso
richiede soltanto piccoli innesti per riempire i difetti residui.
Riferimenti bibliografici
1 Schulte W, et al.: Dtsch Zahnarztl. 1978; 33(5):
348–359.
2 Barzilay I: Int J Prosthodont. 1993; 6: 169–175.
3 Paolantonio M, et al.: J Periodontol. 72:
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4 Araujo MG & Lindhe J: J Clin Periodontol. 2005;
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2009; 20: 545–49.
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Implants. 2009; 24 Suppl: 186–217.
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10 Chen, ST, et al.: Clin Oral Implants Res. 2007;
18(5): 552–562.
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12 Chen ST, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants.
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13 Kan JY, et al.: J Periodontol. 2003; 74: 557–562.
14 Januario AL, et al.: Clin Oral Implants Res. 2011;
22(10): 1168–1171.
15 Buser D, et al.: Periodontol. 2000 2016
(accepted).
16 Chen S, Buser D in: ITI Treatment Guide.Vol 3:
Quintessence, 2008
Geistlich News 02 | 2016
11
FOCUS
Pianificare la ricostruzione ossea:
« capire le interazioni »
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der in negli
Intervista di Verena Vermeulen
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Studio dentistico Zollikon-Zurich
Zurigo
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Dr. Ueli Grunder | Svizzera
an
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O
Chi pianifica una
rigenerazione ossea non
dovrebbe mai limitarsi a
seguire un albero decisionale
rigido, dovrebbe piuttosto
concentrarsi sui
fattori più importanti e la
loro correlazione.
Dr. Grunder, in quali casi pianificherebbe un incremento osseo come procedura in due fasi?
Dr. Grunder: Da un lato, dipende dal volume osseo rimasto: è sufficiente per
ancorare l’impianto assicurandone la
stabilità primaria? Dall’altro, è necessario che il difetto e il suo ambiente
consentano l’inserimento senza rischi
di una membrana dimensionalmente
stabile, utilizzabile per incrementi ossei estesi. Se una di queste due condizioni non è presente, opterei per una
procedura in due fasi.
In tutti gli altri casi adotterebbe una
procedura in una sola fase?
Dr. Grunder: Sì. La procedura in una sola fase consente di risparmiare tempo
e denaro ottenendo l’obiettivo con un
intervento in meno. È dunque chiaramente preferibile.
12
Geistlich News 02 | 2016
Quali criteri sono importanti ai fini
della pianificazione?
Dr. Grunder: Innanzitutto, è bene stabilire la spesa necessaria per ottenere il
risultato finale. Quanto costa o costerebbe? Nel campo dell’estetica un livello di spesa superiore è generalmente giustificato, perché è necessario
valutare il difetto osseo sia orizzontalmente che verticalmente e, soprattutto, è indispensabile valutare il livello
di attacco dei denti adiacenti. A tal fine, è fondamentale una valutazione
parodontale.
Solitamente valuta l’osso con immagini DVT (Digital Volume Tomography)?
Dr. Grunder: No, soltanto nel 10 % dei
casi. Ad esempio, se devo spiegare a
un paziente perché adotterò una procedura in due fasi o in una sola. Resta
il fatto che per valutare al meglio la situazione dell’osso è necessario esporre chirurgicamente il sito.
Intende dire che talvolta decide soltanto durante l’intervento?
Dr. Grunder: Sì, talvolta è così. Tuttavia,
può anche accadere che, pur avendo
le immagini DVT, una perdita di attacco ai denti adiacenti a livello locale
venga individuata soltanto durante
l’intervento - un aspetto che con le immagini DVT potrebbe essere sottovalutato. È bene sempre lasciarsi la liber-
tt a
nt a
tà di decidere durante l’intervento,
tenendo anche il paziente informato.
Trova che l’uso abituale della tecnica
DVT sia eccessivo?
Dr. Grunder: La DVT è un grande strumento di insegnamento che può essere veramente utile per un neofita. Uno
specialista esperto, invece, non ha necessariamente bisogno delle informazioni della DVT. Ritengo che si debba
utilizzare tale tecnica soltanto se è in
grado di fornire ulteriori informazioni
essenziali, che possono fare la differenza nel trattamento. Penso, ad
esempio, che utilizzarla prima dell’estrazione di un dente sia fondamentalmente inutile per un impianto tardivo.
Quale approccio di base assume nella
pianificazione di un incremento?
Dr. Grunder: L’aspetto più importante
è la pianificazione protesica, essenziale per stabilire la posizione in cui l’impianto sarà successivamente inserito
e, dal punto di vista estetico, la posizione dell’osso e dei tessuti molli. Per
la pianificazione può risultare utile una
dima chirurgica che non solo dovrebbe indicare la posizione e l’orientamento dell’impianto, ma anche l’estetica, tenendo anche conto dello
sviluppo dei tessuti molli auspicato
per le corone. Lo definiamo « profilo
emergente » e permette di pianificare
FOCUS
I tessuti molli possono essere un fattore critico. Quali aspetti occorre approfondire nella pianificazione di un incremento osseo?
Dr. Grunder: È decisivo capire se i tessuti molli possono essere suturati perfettamente e senza tensioni alla fine
dell’intervento. La sigillatura deve restare integra per mesi.
Cicatrici, tessuti molli molto sottili o
non perfettamente guariti, una mucosa non sufficientemente cheratinizzata possono interferire con la gestione
dei tessuti molli. Ciò significa che è necessario eliminare le cicatrici prima
dell’incremento osseo, il che può risultare molto complicato. È anche possibile ispessire i tessuti molli sottili con
un innesto di tessuto connettivo e ottenere una mucosa cheratinizzata con
un innesto gengivale libero, sebbene
esteticamente non sia la soluzione migliore per la differenza di colore che si
viene a creare. Se un alveolo post-estrattivo non è ancora perfettamente
guarito, talvolta basta aspettare prima
di inserire l’impianto.
Per l’incremento osseo, qual è per lei
l’elemento determinante per la scelta
dei materiali
Dr. Grunder: Dipende dalle risposte
a due domande fondamentali: quanta stabilità volumetrica si vuole?
­Quanto tempo occorrerà all’osso per
­rigenerarsi?
E da cosa dipende la stabilità volumetrica?
Dr. Grunder: La stabilità volumetrica
che il materiale deve avere dipende
dalle circostanze. Cambia infatti se si
riempie soltanto un difetto circondato da osso esistente o se si crea nuovo
osso, ossia di tratta di una neoformazione ossea. Se si tratta soltanto del
riempimento di un difetto circondato
da osso, è possibile utilizzare materiali in formato granulare perché in questi casi l’ambiente osseo già assicura
lentamente. E’ possibile accelerare il
processo miscelando osso autologo
particolato e sostituto osseo oppure
usando una membrana di forma stabile. Di solito, si tratta di membrane
non riassorbibili e che devono essere
rimosse successivamente.
Quale materiale seleziona per la ricostruzione di difetti ossei estesi e serve un materiale di forma stabile?
Dr. Grunder: Non mi piace utilizzare
blocchi ossei autologhi perché si rias-
È presente sufficiente stabilità? Si possiedono abbastanza informazioni?
Immagine: Geistlich
quanto osso incrementare verticalmente e orizzontalmente in modo che,
dal punto di vista estetico, alla fine il
volume sia sufficiente.
In caso di più impianti adiacenti, il piano protesico deve anche contenere informazioni sul punto di contatto necessario tra due corone di impianti
vicini. Ciò aiuta a capire l’entità dell’incremento osseo verticale in modo che,
alla fine, una papilla riempia correttamente lo spazio interprossimale.
la necessaria stabilità. Utilizzo allora
un sostituto osseo in granuli e una
membrana in collagene riassorbibile.
Se viceversa si tratta di neoformazione ossea come nel caso dei grandi difetti orizzontali e verticali, è necessario che il materiale di riempimento o
la membrana sia volumetricamente
stabile, ma nel contempo facilmente
adattabile, perché questo è l’unico modo per creare un contorno perfetto.
Da cosa dipende, invece, il secondo
fattore, ossia la velocità di rigenerazione ossea?
Dr. Grunder: Se è presente un difetto
a 4 pareti, per esempio, la capacità rigenerativa deriva da quelle 4 pareti.
Questa conformazione permette una
neoformazione di osso relativamente
rapida ed è sufficiente avere una
membrana barriera che impedisca la
crescita dei tessuti molli nell’innesto
osseo per poche settimane. Dall’altra,
i difetti a singola parete rigenerano
sorbono. Se, tuttavia, mi serve la stabilità volumetrica, scelgo una membrana rinforzata in titanio di forma
stabile, al di sotto della quale introduco un mix di Geistlich Bio-Oss® e frammenti di osso autologo o, più spesso,
soltanto Geistlich Bio-Oss® Collagen.
Ha un albero decisionale che utilizza
sempre per la rigenerazione ossea?
Dr. Grunder: Sono sfavorevole agli alberi decisionali perché danno l’impressione di poter giungere alla decisione
giusta sulla base di criteri semplici,
mentre nella realtà sono tanti i fattori
in gioco. Utilizzando un diagramma,
potrebbero sfuggire alcuni dettagli e
la procedura scelta potrebbe non essere corretta. Consiglio pertanto di
concentrarsi sempre sui fattori importanti e sul loro ruolo, cercando di comprenderne le interazioni. L’uso di un
albero decisionale non garantisce in
alcun modo che tutti gli aspetti di un
caso siano realmente compresi.
Geistlich News 02 | 2016
13
FOCUS
Comunicare è come curare
Dr. Michele Rossini, Dr.ssa Francesca Rossini | Italia
Mi
Studio Rossini Odontoiatri
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Intervista di Dr. Laura Fedrizzi
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Per i pazienti, una zona edentula è un « vuoto », il termine
« osso » li mette a disagio
e il termine « chirurgia » crea
confusione. Che cosa è più
importante per un paziente
quando si illustra un trattamento odontoiatrico?
Dr. Rossini, qual è la chiave del vostro
successo nel guadagnare la fiducia a
lungo termine nei pazienti?
Dr. M. Rossini: Sicuramente la coerenza. È difficile esserlo sempre ma è fondamentale. Il nostro lavoro si basa sul
contatto umano e interpersonale e soprattutto su come possiamo comunicare all’interno di questa relazione. Ci
sono persone che si affidano a noi in
un ambito di disagio e a volte di sofferenza; l’unico modo che abbiamo per
portare avanti questa condizione nel
lungo periodo è la fiducia che possiamo accumulare presso le persone. La
coerenza tra quello che diciamo, che
facciamo e che siamo è il mezzo potente per accrescere la fiducia.
Quando e cosa le ha fatto capire la
centralità della comunicazione con il
paziente nella vostra professione?
Dr. M. Rossini: Il concetto di comunicazione efficace è sempre visto come un
14
Geistlich News 02 | 2016
aspetto aspecifico e parallelo che può
migliorare l’attività del medico ma non
ne fa veramente parte. Noi consideriamo l’aspetto della comunicazione profonda tra medico e paziente come una
vera attività specifica della professione, sostituendo il modello tecnico
scientifico, centrato sulla malattia, con
un modello più umano e centrato sul
paziente. La comunicazione tra noi e i
pazienti non è solo un mezzo per formulare una diagnosi ma ne diventa lo
scopo, e ci permette di prenderci cura
delle persone, non solo di curare le
malattie.
Quanto sono importanti i desideri del
paziente? Come riesce ad interpretarli correttamente?
Dott.ssa F. Rossini: Parliamo di persone
e non di pazienti, sono uguali a noi e
hanno desideri, aspettative e idee molto simili a quelle che avremmo nella
stessa situazione. L’attenzione è posta
sul vissuto e sulla relazione con la persona: serve osservazione e grande capacità di ascolto attivo. Le analisi sulle
anagrafiche per sapere se i nostri pazienti sono giovani o anziani, sposati
o single, di livello scolastico basso, medio, o alto, il tipo di lavoro, la distanza
che devono percorrere per venire in
studio e tante altre informazioni, sono
una guida preziosa per impostare le
azioni di comunicazione.
ia
nn
iO
tt ant
a
Come pianifica un trattamento odontoiatrico?
Dr.ssa F. Rossini: Oggi, parliamo di pianificazione implanto-protesica. Le tecnologie digitali ci hanno permesso di
associare i file STL generati da scansione intra-orale, con i file DICOM delle Cone Beam per le informazioni sul
tessuto osseo. Questa unione dinamica dà la possibilità di pianificare l’intervento implanto-protesico sul paziente dal primo all’ultimo passaggio.
Il chirurgo può comprendere le problematiche legate al corretto design ed
esecuzione della protesi e può pianificare le azioni chirurgiche in funzione
di queste. Utilizziamo impianti corti e
inclinati ma non sempre rappresentano la migliore soluzione. La conseguenza è il maggiore e più mirato utilizzo delle tecniche di rigenerazione
dei tessuti e la percentuale è in aumento costante, se si considerano i
settori anteriori dove ormai è una scelta obbligata.
In poche parole come si svolge il primo incontro? In quale percentuale il
paziente ritorna da voi e accetta la cura proposta?
Dr.ssa F. Rossini: 100 domande per conoscere il bisogno del paziente. Segue
una visita approfondita con il coinvolgimento del chirurgo, del protesista e
dell’ortodonzista. Sappiamo prenderci
FOCUS
il tempo per valutare al meglio la soluzione. Il nostro motto è: un mese per
decidere, un giorno per fare. Ai pazienti, molto impegnati e attivi, piace l’idea di non aver fretta e consideriamo
la qualità della vita anche durante le
cure, gestendo al meglio il disagio che
piani di trattamento prolungati possono provocare. La percentuale di conversione è alta, intorno al 85 % con punte
superiori se la visita si avvale di tecnologie di pre-visualizzazione digitale.
Cosa intende? Come spiega per spiegare le opzioni di trattamento?
Dr. M. Rossini: Noi dobbiamo offrire
quello che il paziente ci chiede: una
soluzione. Per le persone che entrano
in studio è scontata la nostra competenza e la capacità di scegliere i materiali migliori. Per loro si tratta di un
prerequisito. Le parole e le immagini
devono esser semplici, immediate. La
spiegazione tecnica ci deve essere, ma
deve arrivare al momento opportuno
e comunque non prima di avere creato un rapporto e di avere capito bene
quali sono le esigenze e le aspettative.
Abbiamo fatto un’indagine sui termini
utilizzati dai pazienti: ad esempio, una
zona edentula, è e rimarrà sempre un
« buco »; la parola osso mette a disagio,
la parola odontoiatra crea confusione:
saremo sempre e solo dentisti!
Utilizza qualche parola chiave?
Dr.ssa F. Rossini: Tutti i concetti sono
facili da comunicare sul canale giusto.
Le metafore colpiscono un immaginario ben rappresentato. Nessuno penserebbe di costruire nulla di duraturo
su fondamenta non solide. È importante che tutto il team sia coinvolto
con un messaggio condiviso e coerente, dal chirurgo al protesista. Sicurezza, durata nel tempo, solidità, efficienza sono concetti comuni, compresi e
condivisi. Preferisco queste espressioni rispetto a tecnicismi come « preservazione della cresta alveolare ».
Riguardo ai materiali usati, cosa è importante per il paziente?
Dr. M. Rossini: Internet ha cambiato
profondamente la situazione tra paziente e dentista. Sempre più persone
si rivolgono alle informazioni sul web
prima e dopo la visita per informarsi e
trovare conferme. Se parliamo di aziende che collaborano con il nostro studio
e questo può essere verificato dal paziente in autonomia sulla rete è un vantaggio in più per garantire l’efficacia della comunicazione a lungo termine.
Comunicare con il paziente - i passi per « vendere » un trattamento rigenerativo
Approccio
Chiusura
Indagine
Stimolazione
Soluzione
Immagine: Planet
Obiezioni
« La comunicazione ci permette di
prenderci cura
della persona, non
soltanto della
malattia »
Cosa è importante per il paziente nella fase post-chirurgica?
Dr.ssa F. Rossini: La telefonata il giorno
prima dell’intervento, per assicurarsi
che tutto sia pronto, e quella della sera dell’intervento sono apprezzate e
utili anche per noi. La segreteria telefonica sempre attiva e, ultimamente,
anche i social media, ci permettono di
dare un punto di riferimento affidabile, considerando che trattiamo un numero consistente di pazienti ogni settimana. Siamo, come si dice oggi,
always on, sempre attivi e presenti per
qualsiasi problema.
Come è cambiato il panorama da
quando ha iniziato a dedicarsi alla comunicazione con il paziente ad oggi?
Dr. M. Rossini: Il cambiamento fino a
pochi anni fa si percepiva nell’arco di
una generazione, oggi si percepisce in
tre anni. E questo vale per tutto e per
tutti. L’area di sicurezza è quella dove
tutto cambia e nulla è garantito. La comunicazione è la matrice che regola
nuove dinamiche, si comunica più velocemente, con più persone, in un raggio sempre più ampio. Ai nativi digitali, oggi adulti, piace la comunicazione
visuale. È fondamentale saper creare
immagini di salute e di benessere, che
coinvolgano e creino attrazione verso
un’idea, un simbolo, un messaggio…
meglio se è il nostro.
Geistlich News 02 | 2016
15
FOCUS
« La valutazione dei rischi contribuisce
ad evitare la peri-implantite! »
S te
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Dipartimento di Scienze della salute
Università di Kristianstad
Kristianstad
f a n Re n v e r t n
Prof. Stefan Renvert | Svezia
nn
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ia
Intervista di Verena Vermeulen
Attraverso la diagnosi, la
selezione dei pazienti e la
pianificazione del trattamento si può ridurre il
rischio di peri-implantite.
Ma è la compliance del
paziente il fattore chiave.
Prof. Renvert, dieci anni dopo l’inserimento implantare, il 7 % degli impianti viene perso e all’incirca il 15 % dei
pazienti soffre di peri-implantite.1 Può
essere attribuito a una pianificazione
implantare inadeguata?
Prof. Renvert: Sarebbe troppo semplice
attribuire tutti questi casi a una pianificazione inadeguata o ad un inserimento non corretto dell’impianto.
Penso invece che sia fondamentale
concentrarsi maggiormente sulla valutazione del rischio prima della terapia.
Diversi fattori possono rendere un paziente predisposto alla peri-implantite. Quali sono le correlazioni con una
buona base scientifica?
Prof. Renvert: Una parodontite pregressa e una cattiva igiene orale sono sicuramente correlate. Abbiamo anche
buoni motivi per ritenere che il fumo
abbia un effetto negativo, così come
condizioni sistemiche quali diabete o
patologie cardiovascolari possono
16
Geistlich News 02 | 2016
svolgere un ruolo in tale contesto. Se
un paziente presenta tali condizioni,
può essere necessario compensare un
maggior rischio riducendo altri fattori
di rischio.
Pare che una persona con una cattiva
igiene orale sia 14 volte più predisposta
a sviluppare la peri-implantite e che
una persona con una storia di parodontite senza sottoposta a terapia di mantenimento abbia una predisposizione
di 11 volte superiore. Quali conclusioni
si possono trarre da questi dati?
Prof. Renvert: Se inseriamo impianti in
pazienti con parodontite pregressa, è
fondamentale discutere apertamente
con loro il maggior rischio di peri-implantite e chiarire che è indispensabile una corretta igiene orale per assicurare il successo della terapia. Non è
possibile ottenere « una dentatura perfetta che duri » senza l’impegno del paziente. Inoltre, per questi pazienti è
assolutamente necessario ridurre i fattori di rischio ogniqualvolta è possibile: ad esempio, si deve scegliere accuratamente la posizione dell’impianto
per rendere più facile la corretta pulizia e si può incoraggiare il paziente a
smettere di fumare. Vi sono anche motivi validi per preferire ricostruzioni
avvitate rispetto a quelle cementate,
in modo da ridurre il rischio della cosiddetta « cementite ».
iO
tt ant a
Cosa si può dire della superficie
dell’impianto?
Prof. Renvert: Questa è una domanda
difficile perché sono pochi gli studi
condotti su animali ed esseri umani.
L’osteointegrazione funziona meglio
sugli impianti con superficie ruvida,
ma se questa superficie viene esposta,
è più probabile che trattenga la placca.
Esiste uno strumento di valutazione
del rischio che lei raccomanderebbe?
Prof. Renvert: Raccomando di soffermarsi sui principali elementi che abbiamo appena descritto: storia di parodontite, fumo, igiene orale,
condizioni cliniche quali diabete o patologie cardiovascolari e compliance
del paziente.
Oltre alla predisposizione, vi è l’inserimento dell’impianto in quanto tale.
Cosa può fare il dentista per ridurre al
minimo il rischio di peri-implantite?
Prof. Renvert: Il corretto posizionamento dell’impianto è fondamentale. Ciò
significa posizionamento ottimale nel
sito, angolato nella direzione giusta e
non troppo vicino a denti o impianti
adiacenti. È inoltre fondamentale progettare la protesi in modo che il paziente possa pulirla correttamente. Ci
capita di vedere restauri, anche nella
mandibola posteriore, più estetici che
funzionali, sebbene la zona non sia vi-
FOCUS
Fattori di rischio della peri-implantite
Dati presentati dal dott. Stephen Chen, Melbourne, aprile 2016, rif. 2-7
Il fumo aumenta il rischio di
4 volte.
Tasche parodontali residue ≥ 5 mm
e sanguinamento al sondaggio
aumentano il rischio di 5 volte.
Una scarsa igiene orale
aumenta il rischio di 14 volte.
Una storia di parodontite aumenta il
rischio di 4 volte.
sibile sorridendo. Va inoltre considerato un tempo di guarigione sufficiente ed è bene essere molto cauti con le
infezioni, rimuovendo il tessuto di granulazione ed evitando inserimenti immediati nelle zone infette.
Lei è uno dei maggiori esperti mondiali sulla peri-implantite. Quale messaggio sulla prevenzione vuole lanciare ai suoi colleghi?
Prof. Renvert: E’ gentile definirmi un
esperto. Mettiamola in questi termini:
se avessi uno studio privato, eseguirei
una valutazione del rischio molto accurata, spiegherei pro e contro molto
francamente ai pazienti e li incoraggerei a partecipare alla riuscita del trattamento con un’eccellente igiene orale e
la rinuncia al fumo. Inoltre, elaborerei
un programma di mantenimento, ad
esempio trimestrale durante il primo
anno e poi semestrale, una volta con
un igienista dentale e una volta per la
misurazione della profondità di tasca,
del sanguinamento al sondaggio, ecc.
Così si potrebbe intervenire il più precocemente possibile, visto che la mucosite perimplantare è molto più facile da trattare della peri-implantite.
Vi sono situazioni in cui non inserirebbe un impianto?
Prof. Renvert: Inserire un impianto in
un paziente con parodontite e non rispettoso di una corretta igiene orale
significherebbe andare a caccia di guai.
Dobbiamo essere molto chiari, altrimenti si creano complicanze. Ciò che
tutti i pazienti vogliono è un sorriso
sano ed è esattamente ciò che io voglio dare loro.
Immagine: Büro Haeberli
L’assenza di un piano di mantenimento
dell’igiene orale aumenta il rischio di 6 volte e,
combinata con storia di parodontite, di 11 volte.
Riferimenti bibliografici
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2014; 25(10): 1105–1112.
Geistlich News 02 | 2016
17
CASO
Ricostruzione della cresta alveolare
con Yxoss CBR®: Case study
Dr. Marcus Seiler | Germania
Ma
rc u
Clinica Dr. Seiler e associati
Filderstadt e Kirchheim u.T.
ReOss GmbH
Filderstadt
sS
ei
Yxoss CBR® è una griglia
in titanio personalizzabile,
­studiata per la ­rigenerazione
dei difetti ossei sulla
base dei dati DVT o CT
del paziente, che stabilizza
l’innesto in posizione
­ottimale e può essere
­facilmente rimossa in un
secondo momento.
Una paziente di 66 anni con problemi
parodontali necessitava del restauro
della regione posteriore della mandibola inferiore. Dopo aver estratto i
denti 35, 37, 45 e 47, che non potevano essere conservati, è emerso che il
volume osseo in ambedue le regioni
posteriori era carente sia verticalmente che orizzontalmente.
L’osso è stato incrementato usando un
mix 1:1 di particolato di osso autologo
(da regione retromolare) e Geistlich
Bio-Oss®, associato ad una griglia in
titanio realizzata specificamente
sull’anatomia della paziente (Yxoss
CBR®).
Una membrana in collagene Geistlich
Bio-Gide® ha protetto l’innesto dai
tessuti molli. Un lembo a spessore parziale su entrambi i lati ha consentito
una chiusura della ferita senza tensio-
18
Geistlich News 02 | 2016
ni, permettendo la guarigione di una
mucosa cheratinizzata sufficientemente ampia nella zona dell’impianto.
Trascorsi 6 mesi, le condizioni dei tessuti molli erano clinicamente stabili e
senza deiscenze.
Per la rimozione della griglia si è optato per un’incisione della cresta dalla
posizione 5 alla 7. Allentata la vite di
fissaggio, si è potuto dividere facilemte la griglia in due parti per poi estrarla con un elevatore periostale nel punto di rottura della regione designata
appositamente, eseguendo piccoli movimenti laterali. Infine, si sono inseriti
impianti (Camlog, Screw Line®) nelle
regioni 35, 36, 37 e 45, 46, 47.
Perché ha utilizzato Yxoss
CBR® per il trattamento?
La griglia in titanio Yxoss CBR® è progettata sulla base dei dati DVT della
regione mandibolare interessata o della tomografia cranica ed è prodotta
con un procedimento CAD/CAM. Fissata sull’osso esistente con due viti in
titanio, definisce il contorno di riferimento della cresta alveolare da rigenerare per il successivo posizionamento implantare e stabilizza il mix
osso-biomateriale. L’uso della griglia
Yxoss CBR® offre diversi vantaggi rispetto ad altre alternative di tratta-
ler
nge
li anni Ott ant a
mento. Proprio perché è realizzata
specificamente per il paziente, non è
necessario adattare prima la forma al
difetto, il che riduce la durata dell’intervento. Inoltre, queste griglie in titanio non hanno bordi acuminati, il
che è vantaggioso per6la guarigione
della ferita e contribuisce a evitare deiscenze. Yxoss CBR® è personalizzabile
con grande precisione e la sua configurazione dimensionalmente stabile
crea spazio per una rigenerazione ossea indisturbata.
Elementi da considerare
In caso di difetti di notevole entità, può
essere necessario prevedere tempi di
guarigione più lunghi per ottenere una
completa rigenerazione.
Disclaimer: Il Dr. Marcus Seiler è titolare e
CEO di ReOss GmbH, società che ha sviluppato il prodotto Yxoss CBR®.
Per informazioni sulle griglie in titanio Yxoss
CBR® visitare www.reoss.eu o contattare
Geistlich Biomaterials Italia.
FOCUS
CASO
1
2
4
5
6
7
8
9
12
11
Foto: Seiler
10
3
1
Situazione clinica iniziale con esteso difetto trasversale.
5
riglia in titanio con vite di fissaggio e
G
innesto leggermente compresso in situ.
2
E vidente carenza trasversale nelle regioni 35-37 e 44-47 nella DVT pre-operatoria.
6
Membrana Geistlich Bio-Gide® a copertura dell’innesto.
3
Zona chirurgica.
7
4
Geistlich Bio-Oss® e osso autologo in
rapporto 1:1 introdotti nella griglia in
­titanio Yxoss CBR®.
Volume incrementato secondo un’angolazione DVT trasversale.
8
Osso ben vascolarizzato, dopo rimoxione della griglia con piccoli movimenti di
estrusione nel punto di rottura (Easy
­Removal®).
9
oncomitante posizionamento degli imC
pianti (Camlog® Screw Line, regioni 35 e
45 (3,8/11 mm) e regioni 36, 37 e 46, 47
(4,3/11 mm).
10 Posizione corretta degli impianti all’esame radiografico post-operatorio.
11 Inserimento degli abutment.
12 Situazione finale con le corone singole.
Geistlich News 02 | 2016
19
JOURNAL CLUB
annni Ott ant a
SELEZIONE DEGLI STUDI
FONDAMENTALI.
Foto: ©iStock.com/dtimiraos
RIALZO
DEL SENO
MASCELLARE
20
Geistlich News 02 | 2016
ri n
to
es
Prof. Tiziano Testori | Italia
Università di Milano, Istituto Galeazzi, Milano
Centro Internazionale Implantologia Prof. Testori, Como
egli
Prof. Stephen Wallace | Stati Uniti
Columbia University, New York - Studio privato, Waterbury, CT
S te
phen W l lac
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JOURNAL CLUB
INTRODUZIONE
Il lavoro pionieristico sulla metodologia chirurgica per
il rialzo del seno mascellare è stato presentato da Hilt
Tatum alla fine degli anni Settanta e da Philip Boyne nel
1980 con la prima pubblicazione sull’argomento.1
La ragione che li ha indotti a compiere tali studi è ben diversa da quella che si potrebbe immaginare. Lo scopo era
quello di ottenere una riduzione della tuberosità per aumentare lo spazio interarcale, senza interferire con un seno mascellare pneumatizzato, anche se in 3 casi su 14 l’obiettivo era l’inserimento di impianti a lama. Come è facile
supporre, il materiale di innesto era osso spongioso particolato e midollo prelevato dalla cresta iliaca laterale.
L’osso autologo extraorale ha avuto così la spinta di cui
aveva bisogno per diventare, nei successivi 15 anni, il materiale di innesto di riferimento per questa procedura. Nel
1996, Wheeler ha pubblicato uno studio su 36 innesti del
seno, eseguiti utilizzando idrossiapatite, da sola o in un mix
composito con osso autologo.2 I risultati istomorfometrici
sono stati abbastanza simili, visto che rispettivamente si è
ottenuto un aumento di volume del 16,4 % e del 19,3 %.
All’epoca, altri specialisti, come anche la nostra facoltà
presso la New York University, stavano ottenendo risultati analoghi con altri sostituti ossei. Sicuramente l’eliminazione della maggiore morbilità di un secondo sito chirurgico rappresentava un vantaggio sia per i pazienti che per
i clinici. Inoltre, eliminare la dipendenza dal prelievo di osso extra-orale spostava la procedura chirurgica dalla sala
operatoria allo studio dentistico. La nostra ricerca sui materiali di innesto prosegue presso la New York University,
la Columbia University e in Italia.
Si preferisce l’osso autologo
In quel periodo, l’Academy of Osseointegration ha tenuto
la sua prima « Sinus Consensus Conference ». I risultati,
pubblicati nel 1998 da Jensen et al.3, comprendevano una dichiarazione di consenso sulla preferenza dell’osso autologo quale materiale di innesto, sebbene in determinati casi
fossero comunque accettabili innesti realizzati con sostituti ossei. Tale dichiarazione non si basava su differenze riscontrate in termini di risultato, bensì sulla diversa quantità di dati pubblicati, poiché nei casi con follow up di 3
anni i rialzi del seno dovevano essere eseguiti entro il 19901991, ultima data utile per rispettare i criteri di inclusione.
Risultati più favorevoli
con l’osso eterologo
All’epoca, nelle riviste scientifiche peer-reviewed è cominciata a cresce l’evidenza scientifica a sostegno dell’uso di
innesti con sostituti ossei (eterologhi, allogenici, alloplastici). Ciò ha portato alla pubblicazione di una serie di review sistematiche che hanno sottolineato con estrema chiarezza come fosse mutata la percezione a proposito degli
innesti nel rialzo del seno. Nel 2003, una review di Wallace
e Froum (che includeva 43studi) ha spezzato il mito della superiorità dell’osso autologo come innesto osseo da privilegiare nel rialzo del seno mascellare.4 Questo studio, avvalendosi di un database molto ampio, ha chiaramente
provato che l’uso di osso eterologo fornisce risultati più
favorevoli rispetto a qualunque altro materiale di innesto,
compreso l’osso autologo.
Geistlich News 02 | 2016
21
JOURNAL CLUB
Influenza della superficie
dell’impianto
Se si vuole essere corretti, bisogna dire che i risultati delle
review possono essere influenzati da molte variabili concomitanti. Di fatto, la più importante di queste riguarderebbe le caratteristiche superficiali degli impianti inseriti
nei seni sottoposti a innesto. I tassi di sopravvivenza degli
impianti (carico di almeno 1 anno) sono i risultati più spesso riportati per questo tipo di procedura, se confrontati
con la percentuale di osso vitale prodotto in un determinato arco di tempo dopo l’innesto del seno (aspetto che
sarà approfondito di seguito). Una review sistematica di
Pjetursson et al.5 (48 Studi riguardanti 12.020 impianti) del 2004
ha distinto i dati relativi alla sopravvivenza degli impianti
macchinati da quelli degli impianti ruvidi, indicando dati
analoghi per gli innesti con osso autologo e sostituti ossei.
A questo punto, diverse review hanno infine confermato
che non vi sono prove della superiorità dell’osso autologo
e che è possibile sostituirlo con materiale eterologo.
« Diverse review hanno
confermato che non vi sono
prove della superiorità
dell’osso autologo e che è
possibile sostituirlo con
materiale eterologo ».
Membrane: sono vantaggiose?
Quando i miei colleghi ed io abbiamo iniziato a effettuare
innesti del seno, li abbiamo considerati una forma di rigenerazione ossea guidata (GBR) e, pertanto, abbiamo deciso di coprire gli innesti con una membrana. Questo serviva ad escludere i tessuti molli e a per prevenire l’avulsione
dell’innesto particolato dal seno. Uno dei nostri studi (12
pazienti) con Geistlich Bio-Oss®, il materiale di innesto che
ora consideriamo il controllo standard nella nostra ricerca,
ha confrontato seni innestati senza membrana di copertura e quelli coperti con membrane Geistlich Bio-Gide® o Gore-Tex.6 Lo studio ha dimostrato una percentuale superio-
22
Geistlich News 02 | 2016
re di osso vitale con le due membrane (comparabile), ed
entrambi i gruppi di pazienti con membrana hanno registrato risultati migliori rispetto al gruppo senza ­membrana.
Diverse review sistematiche hanno dimostrato una percentuale di sopravvivenza degli impianti superiore con l’uso di
membrane.4,5 Questo argomento è ora oggetto di dibattito
poiché alcuni recenti studi istomorfometrici (meta-analisi
di Suarez-Lopez Del Amo su 37 studi) avrebbero invece dimostrato che non vi è differenza a livello di formazione di osso vitale con l’uso di una membrana.7 Sebbene possa sembrare che questa recente ricerca crei confusione, una
possibile spiegazione della differenza di risultati potrebbe
consistere nella posizione del punto di prelievo del campione. Gli studi precedenti avevano prelevato i campioni
istologici dalla zona della finestra laterale, mentre negli
studi più recenti i campioni sono stati prelevati dai siti di
impianto, dove la neoformazione ossea è più vicina all’apporto vascolare delle pareti del seno.
Lento riassorbimento:
vantaggio o svantaggio?
Uno dei motivi per i quali alcuni preferiscono ancora l’osso autologo e gli innesti omologhi riguarda un’errata interpretazione del significato della lenta sostituzione (o non
sostituzione) di Geistlich Bio-Oss® nel seno mascellare. La
critica rivolta all’uso di materiali eterologhi sarebbe fondata sul fatto che l’osso «non vitalizzato » impedirebbe direttamente l’osteointegrazione. Le ricerche sul seno mascellare umano con vari materiali di innesto hanno dimostrato
che la composizione media a 6 mesi di un sito innestato
con materiale eterologo corrisponde all’incirca a 25 % di
nuovo osso vitale, del 25 % di innesto xenogenico residuo
e del 50 % di midollo. Il fatto che a questi risultati istomorfometrici siano associate percentuali di sopravvivenza degli impianti del 95 % sembra in disaccordo con la preoccupazione di un effetto negativo del lento tasso di
sostituzione e merita ulteriori spiegazioni.
Innanzitutto, occorre prendere atto del fatto che l’esame
istologico degli impianti espiantati dal seno non mostra
mai il contatto diretto tra l’osso eterologo residuo e la superficie dell’impianto. Un’interfaccia di tessuti molli o duri è sempre presente tra l’impianto e le particelle residue
dell’innesto. In secondo luogo, non è corretto affermare
che le particelle residue sono completamente non vitali.
Un recente studio morfologico e immunoistochimico di Galindo Moreno8 (50 pazienti con 50 rialzi del pavimento del seno)
ha dimostrato la neovascolarizzazione delle particelle di
JOURNAL CLUB
Geistlich Bio-Oss®, la presenza di cellule CD44-positive
nelle particelle e l’espressione di osteopontina negli osteociti e a livello dei confini interstiziali tra le particelle residue di Bio-Oss® e il neoformato osso vitale. Ciò significa,
in sintesi, che potrebbe non essere corretto considerare il
riassorbimento del materiale di innesto come una sua qualità indispensabile. Tali risultati sono stati convalidati e sottolineati in un recente e brillante studio istologico sugli alveoli post-estrattivi di Scheyer et al.9 Anche l’istologia ha
riconosciuto chiaramente la vitalizzazione delle particelle
dell’osso eterologo.
ticoli con dati da 21 studi clinici controllati randomizzati). I 12
Sostenere la membrana
schneideriana con gli impianti
Osservazioni conclusive
Per creare osso nel seno mascellare si sono utilizzati anche
altri protocolli. Lundgren et al.10 (10 pazienti con 12 rialzi del pavimento del seno mascellare) hanno proposto di rialzare la
membrana schneideriana e sostenerla in posizione con impianti dentali. Un coagulo di sangue riempirebbe poi lo spazio, trasformandosi successivamente in osso vitale. Tale
tecnica è stata utilizzata da Cricchio et al.11 (84 pazienti, 96
procedure di rialzo della membrana, inserimento di 239 impianti)
ottenendo una formazione ossea media di 5,3 ± 2,1 mm con
un’alto tasso di sopravvivenza degli impianti. Sebbene la
tecnica si sia dimostrata efficace, il volume osseo ottenuto è stato probabilmente compromesso dalla capacità limitata del coagulo di sangue di mantenere lo spazio, ragion per cui la successiva formazione ossea è avvenuta
senza raggiungere gli apici degli impianti.
Rialzo del seno e ingegneria
dei tessuti
Un altro approccio all’innesto del seno ha tentato di utilizzare alcuni principi di ingegneria tissutale per ovviare alla
necessità di usare materiali di innesto osseo o migliorarne
le prestazioni. Sebbene la terapia delle cellule staminali
mesenchimali non sia praticabile per un uso generale, sono comunque disponibili emoderivati autologhi (PRP, PRF),
fattori di crescita e proteine morfogenetiche dell’osso (solo in alcuni Paesi) per protocolli «on label » e « off label » nelle procedure di innesto del seno. L’Academy of Osseointegration ha recentemente pubblicato le conclusioni di un
meeting sulle migliori dimostrazioni per trattare la mascella posteriore. Nella sezione sull’ingegneria dei tessuti è
presentata una review sistematica di Avila-Ortiz et al.12 ­(89 ar-
emoderivati autologhi non hanno dato prova di un vantag­gio
significativo rispetto ai controlli. In quattro studi su rhBMP-2, tre non hanno dimostrato differenze significative
rispetto al controllo, mentre uno ha dato risultati notevolmente inferiori rispetto al controllo con solo Geistlich BioOss®. L’unico prodotto che ha dato prova di un certo potenziale è stato il rh-PDGF-BB che, assieme a Geistlich
Bio-Oss®, ha registrato una riduzione significativa del tempo di maturazione dell’innesto rispetto al controllo con solo Geistlich Bio-Oss®.
Sorge pertanto un interrogativo, « Che cosa fare domani? »
Escluse le terapie che non sembrano offrire vantaggi, restano sempre diverse alternative potenziali. Le scelte si fondano su una base di evidenze che può variare per dimensioni
da una terapia all’altra. Generalmente ci affidiamo al maggior numero di prove e a quelle più preponderanti. Con oltre 1.000 studi pubblicati, questi ragionamenti ci portano a
scegliere Geistlich Bio-Oss® come materiale di innesto privilegiato, coperto da una membrana Geistlich Bio-Gide® che
facilmente si adatta alla parete laterale e ha dimostrato di
poter garantire gli stessi risultati di una membrana non riassorbibile. Se la riduzione del tempo di maturazione dovesse essere un requisito importante, l’aggiunta di rh-PDGF-BB
come agente idratante potrebbe migliorare notevolmente
tale parametro, portando a risultati analoghi in un arco di
tempo più breve.
Riferimenti bibliografici
1 Boyne PJ, James RJ: Oral Surg. 1980; 38: 613–618.
2 Wheeler SL, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11(1): 26–34.
3 Jensen OT, et al. : Int J Oral Maxillofac Implants. 1998; 13 Suppl: 11–45.
4 Wallace SS, Froum SJ: Ann Periodontol. 2003 ; 8(1): 328–343.
5 Pjetursson BE, et al.: J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl): 216–240.
6 Tarnow DP, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2000; 20(2): 117–125.
7 Suárez-López Del Amo F, et al. : Int J Oral Maxillofac Implants. 2015; 30(3):
607–618.
8 Galindo-Moreno P, et al.: Clin Oral Implants Res. 2014; 25(3): 366–371.
9 Scheyer ET, et al.: submitted.
10 Lundgren S, et al.: Clin Implant Dent Relat Res. 2004; 6(3): 165–173.
11 Cricchio G, et al.: Clin Oral Implants Res. 2011; 22(10): 1200–1212.
12 Avila-Ortiz G, et al. : Int J Oral Maxillofac Implants. 2016; 31 Suppl:
s121–164.
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23
NUOVI SCENARI
RIGENERAZIONE
DURANTE IL SONNO.
Foto: ©iStock.com/Kuzmichstudio
Restare incoscienti e indifesi per ore costituisce un rischio
per qualsiasi creatura vivente. Che cosa rende il sonno così
importante e perché vale la pena di correre tale rischio?
24
Geistlich News 02 | 2016
NUOVI SCENARI
Dott. Klaus Duffner
Il sonno è ancora uno dei
segreti più grandi della
biologia. È noto che,
durante queste ore di incoscienza, rigeneriamo
­completamente sia il corpo
che l’anima. I ricercatori
sono impegnati a capire
questo enigma.
Pipistrelli, gatti, galline, elefanti, cavalli, moscerini e, ovviamente, esseri
umani: tutti abbiamo bisogno del sonno. E deve essere il giusto tipo di sonno. Non siamo ancora in grado di spiegare perfettamente perché esseri
umani e animali dormono, e questo è
oggi uno degli enigmi irrisolti più importanti della scienza. È molto rischioso per tutte le creature trascorrere ore
in uno stato di incoscienza nel mondo
naturale. Ciononostante, il sonno è
talmente importante da rendere tale
rischio accettabile. Una cosa è certa:
chiunque debba rinunciare al riposo
notturno troppo a lungo, muore. Inoltre, la privazione cronica del sonno o
i disturbi cronici del sonno costituiscono un fattore di rischio aggiuntivo per
una serie di condizioni come l’influenza, l’epilessia, l’Alzheimer, l’obesità o
l’ictus. Il sonno è dunque estremamente importante.
Una sferzata di energia per
il cervello
Chiunque, dopo essere andato a letto
distrutto la sera prima con la testa piena di pensieri, si svegli al mattino perfettamente ristorato, ha difficoltà a capire tutto ciò che il sonno ha fatto per
lui. Comincia un nuovo giorno, fresco,
pieno di idee ed energia. Come spiegare questa « fonte della giovinezza »? Una
teoria sulla funzione del sonno attualmente molto accreditata propone che
il sonno consenta al cervello di ricostituire le sue riserve di energia. I ricercatori che collaborano con Radhika Basheer e Markus Dworak presso la
Harvard Medical School di Boston hanno infatti trovato che i topi hanno una
potente sferzata di energia nella prima
fase del sonno.1 Colpisce, tuttavia, il fatto che il fenomeno si limita essenzialmente alle aree del cervello attive solo
nello stato di veglia. In tali aree, il livello di molecole di ATP (adenosina trifosfato) aumenta notevolmente. L’ATP è
la chiave dell’energia del corpo ed è indispensabile per la maggior parte dei
suoi processi metabolici. D’altra parte,
quando i topi sono tenuti svegli nel periodo durante il quale solitamente dormivano, non si è registrato alcun aumento di ATP. Non appena gli animali
si sono addormentati, l’incremento di
ATP è ripreso. Si potrebbe dunque concludere che la produzione non è influenzata dall’ora del giorno né da un
« orologio interno ».
L’interrogativo rimane: perché questa
produzione di energia non avviene anche in stato di veglia? Ebbene, i ricercatori hanno una spiegazione: durante
la fase di veglia, il cervello è continua-
mente impegnato in un’attività nervosa che comporta un gran dispendio di
energia e si preoccupa di garantirne la
disponibilità a livelli adeguati e costanti. Soltanto in presenza di un segnale particolare, come l’addormentamento, tale condizione può essere
superata. Per la prima volta solo qualche anno fa, alcuni studiosi negli Stati
Uniti sono riusciti a misurare quanta
meno energia viene consumata durante il sonno rispetto allo veglia.2 Durante il sonno, un corpo di taglia media
risparmia, rispetto alla veglia, circa 134
chilocalorie o 562 chilojoule. Tale risparmio corrisponde soltanto al valore energetico di due fette di pane; tuttavia, la riduzione del consumo di
energia potrebbe rappresentare il segnale di inizio per la ricostituzione delle riserve di ATP, la produzione di alcune biomolecole come le proteine o
gli acidi grassi, e, dunque, la rigenerazione del corpo.
Un servizio di pulizia
notturno
Oltre alla « questione energetica », negli ultimi anni, alcuni ricercatori hanno aggiunto un ulteriore aspetto di rilievo a un’altra funzione fisiologica
potenziale del sonno. Secondo i risul-
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25
20
12
13
Ore
Ore
ore
10
Ore
Chi dorme per
quanto tempo?
tati di uno studio di Lulu Xie e collaboratori presso l’University of Rochester,
New York, durante il sonno vengono
eliminati i metaboliti nocivi dal cervello.3 Il cervello ha solo una quantità limitata di energia disponibile, che durante il giorno viene utilizzata per le
funzioni mentali. Affinché tali funzioni
non subiscano effetti negativi, il cervello rinvia il « servizio di pulizia » a ore
più tranquille. Il cervello deve scegliere tra due stati funzionali, afferma il
co-autore Maiken Nedergaard sulla rivista Science: « è sveglio e attento, oppure dorme e può fare pulizia ».
Il cosiddetto sistema glinfatico, scoperto solo qualche anno fa, è particolarmente importante per queste attività di pulizia notturne. È una rete di
sottili canali che trasportano liquido
cerebrale e nel cranio sostituiscono il
sistema linfatico, responsabile dell’eliminazione dei prodotti di scarto dal
resto del corpo. Questi canali di drenaggio non sono controllati dalle cellule nervose, bensì dalle cellule gliali,
che nel cervello assolvono alla funzione di protezione e rivestimento.
26
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8
5
Ore
ore
Spazi per consentire il
drenaggio
Per approfondire ulteriormente questo sistema di drenaggio, gli studiosi
hanno iniettato un colorante nel liquido cerebrale di topi addormentati e,
così facendo, hanno potuto appurare
che penetra molto più in profondità
nei tessuti durante il sonno di quanto
lo faccia in stato di veglia. Mentre il
colorante è penetrato con un’efficacia
superiore di circa 10 volte nelle profondità del sistema di drenaggio degli
animali addormentati, nei topi svegli
si è limitato alla superficie del cervello. Al contempo, i ricercatori hanno dimostrato che nel sonno le cellule nervose si contraevano, creando spazi. Lo
spazio cerebrale intercellulare dei roditori svegli rappresentava soltanto il
14 % del volume cerebrale, mentre per
gli animali addormentati corrispondeva al 23 %. Attraverso gli spazi creatisi
durante la notte, le proteine e altre sostanze inutilizzabili possono essere eliminate nel flusso sanguigno. Tra queste, ad esempio, i β-amiloidi, associati
immagini: ©iStock.com/JuliarStudio/Kristina Velickovic/Route55
NUOVI SCENARI
3
Ore
all’Alzheimer, che vengono eliminati
durante il sonno a una velocità doppia
rispetto allo stato di veglia. Anche un
neurotrasmettitore, la noradrenalina,
può svolgere un ruolo importante in
questi processi di contrazione perché
in un cervello addormentato la sua
concentrazione si riduce.
Il corpo ha bisogno di dormire il giusto
tempo per provvedere efficacemente
a questo « servizio di pulizia ». I
ricercatori americani suggeriscono
che, interferendo con questi processi,
indipendentemente dalla durata
dell’interferenza, nel cervello possono
accumularsi sostanze nocive, creando
condizioni favorevoli per malattie
come l’Alzheimer o il Parkinson.
Riferimenti bibliografici
1 Journal of Neuroscience, Bd. 30, Nr. 26, S. 9007
2 Journal of Physiology, Bd. 589, S. 235
3 Lulu Xie et al.: Science, DOI: 10.1126/
science.1241224
GEISTLICH PHARMA | OSTEOLOGY STIFTUNG
BACKGROUND.
Geistlich Pharma & Osteology Stiftung
Un mio paziente trattato
con Geistlich Bio-Oss® e
Geistlich Bio-Gide® è stato
nello spazio come membro
della Stazione Spaziale
Internazionale. Geistlich
Biomaterials: risultati
predicibili testati nello
spazio.
Sergey Tereshchuk
Mosca | Russia
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27
GEISTLICH PHARMA
Geistlich Jubilee
Geistlich, una
sola parola:
SICUREZZA
Lorenzo Ronco
Torino | Italia
Utilizzo Geistlich Bio-Oss®
e Geistlich Bio-Gide® da
7 anni ottenendo sempre
risultati eccellenti, anche
nei casi più difficili.
Georgios Giannelis,
Vancouver | Canada
Non usare un innesto
qualsiasi, usa quello di
cui ti puoi fidare!
Geistlich Bio-Oss® e
Geistlich Bio-Gide®!
Kar Lai Bosco Wong,
Kowloon | Hong Kong
28
Geistlich News 02 | 2016
Un prodotto eccellente,
che ha dato una spinta
straordinaria al mondo
dell’incremento osseo.
Patrick Schmidlin,
Zurich,
Vinamra Dhariwal
Switzerland
Chennai | India
GEISTLICH PHARMA
GEISTLICH
JUBILEE
Nel corso dell’anno, abbiamo ricevuto molti messaggi positivi per il nostro triplice anniversario: 30 anni di ­Geistlich
Bio-Oss®, 20 anni di Geistlich Bio-Gide® e 1.000 pubblicazioni scientifiche. Questi auguri ci hanno ispirato e ringraziamo tutti voi riportando una breve rassegna dei vostri
messaggi!
Negli anni mi è stato chiesto di
usare prodotti « simili » a Geistlich
Bio-Oss®/Geistlich Bio-Gide®.
Nella mia esperienza, Geistlich
Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide®
hanno garantito ai miei pazienti
risultati tanto positivi che non li
sostituirei mai con un prodotto
inferiore o meno caro rischiando
di non ottenere lo stesso
successo per i miei pazienti.
Mark Sutor
Bloomington | Stati Uniti
Geistlich News 02 | 2016
29
GEISTLICH PHARMA
Regeneration Leaders Meeting Geistlich Bio-Gide® Shape
Susanne Schick
a Zurigo
Dr. Mireia Comellas & Verena Vermeulen
La rigenerazione ossea guidata (GBR) è un classico: sta
anche costantemente migliorando? Quali sono oggi le
sue principali caratteristiche? Qual è il suo potenziale e
quali sono i suoi limiti?
La membrana si basa sulla tecnologia di Geistlich Bio-Gide® Perio e le sue caratteristiche rendono il prodotto estremamente semplice da utilizzare e comodo una volta applicato. La membrana preformata consente di risparmiare
tempo prezioso in fase di preparazione e può essere facil-
« Geistlich Bio-Gide® Shape è
un prodotto molto intuitivo,
che semplifica la gestione
degli alveoli post-estrattivi. »
Dott. Daniele Cardaropoli,
Torino | Italia
24 mm
Geistlich ha posto queste domande a 15 esperti internazionali in occasione del Regeneration Leaders Meeting a Zurigo, tenutosi il 14 e 15 giugno 2016. L’avvenimento è stato
organizzato in occasione del Geistlich Jubilee 20+30=1.000,
anniversario che potrebbe anche estendersi alla GBR.
In più del 90 % dei casi, secondo la maggior parte dei partecipanti, i metodi consolidati funzionano perfettamente.
Vi sono però margini di miglioramento per i pazienti con
problemi di salute come l’osteoporosi, il diabete o l’AIDS.
Si potrebbero inoltre semplificare e rendere più predicibili le tecniche. A parere della maggior parte degli esperti, in
futuro l’utilizzo sarà più agevole e si ridurranno i livelli di
sensibilità tecnica.
Geistlich Bio-Gide® Shape è stata appositamente sviluppato per la preservazione della cresta alveolare in caso
di difetto della parete ossea vestibolare.
Foto: Marcus Brodt
14 mm
Infine, si potrebbe migliorare la conoscenza della GBR.
Quale percentuale di osso neoformato è necessaria prima
di poter parlare di « rigenerazione »? Che cosa significa stabilità? Quale livello di vascolarizzazione è ideale e quale
insufficiente? L’uso di una terminologia comune e di procedure di misurazione affidabili sono importanti passi verso la GBR del futuro.
Scansiona il
codice e guarda
un breve filmato
dell’incontro.
30
Geistlich News 02 | 2016
mente applicata dall’interno (o dall’esterno quando si crea
una tasca gengivale) della parete vestibolare dell’alveolo
post-estrattivo prima di inserire il sostituto osseo. In questo modo, l’innesto è efficacemente protetto dai tessuti molli in direzione vestibolare, mentre la parte superiore viene
saldamente sigillata crestalmente verso l’esterno. Geistlich
Bio-Gide Shape® integra la gamma di prodotti Geistlich
per la preservazione della cresta alveolare. Applicando
questa tecnica, è possibile preservare circa il 90 % del volume osseo.1
Riferimenti bibliografici
1 Cardaropoli D, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2014; 34(2):
211–217.
Geistlich
Bio-Gide® Shape
negli alveoli
post-estrattivi:
scansiona il
codice e guarda
il video.
GEISTLICH PHARMA
Nel microcosmo delle cellule
Illustrazione: Quintessence Publishing Group
Dr. David Märki & Verena Vermeulen
Geistlich Biomaterials ha collaborato alla realizzazione
della nuova puntata della serie « Cell-to-Cell Communication » prodotta da Quintessenza.
« Guided Bone Regeneration » è la quinta puntata della serie « Cell-to-Cell Communication », pubblicata dal 2011 da
Quintessenza. La puntata illustra in maniera spettacolare
il microcosmo delle cellule, in cui inizia il processo di rigenerazione ossea guidata, altrimenti invisibile all’occhio
umano. Quale ruolo svolgono gli osteoblasti, gli osteoclasti, i periciti, i trombociti, i fibroblasti e altre cellule? Secondo quale sequenza intervengono? Come comunicano?
Gli autori, Bernd Stadlinger e Hendrik Terheyden, in collaborazione con l’Advisory Board, hanno creato un capolavoro di animazione. Il filmato è disponibile gratuitamente per
università e altre organizzazioni. Per richiederne una
­copia, contattare Änne Klebba scrivendo all’indirizzo:­
[email protected].
Scansiona il
codice e guarda il
trailer:
Geistlich News 02 | 2016
31
CASE BOX – Semplificare la documentazione e la condivisione dei casi
Dr. Heike Fania
Documentare, valutare,
confrontare i tuoi casi,
condividerli e discuterli con
altri colleghi, pubblicarli
e semplicemente vedere
casi di altri colleghi nel
mondo: CASE BOX può fare
tutto questo.
CASE BOX, strumento lanciato dall’Osteology Foundation in aprile, fa parte
della piattaforma online THE BOX, che
offre a professionisti e ricercatori in
tutto il mondo l’opportunità di mettersi in contatto e scambiarsi punti di vista su qualsiasi aspetto della rigenerazione orale. La piattaforma ha già più
di un migliaio di iscritti.
CASE BOX è stato sviluppato per garantire ai clinici la possibilità di raccogliere la documentazione sui propri casi con terapie rigenerative e di
confrontarli, condividerli e discuterli
con i colleghi. L’utente può scegliere
se tenere riservati i propri casi, condividerli con alcuni colleghi o una rete di
contatti, oppure renderli pubblici a tutti gli utenti della piattaforma THE BOX.
Uno dei principali scopi dello sviluppo
di CASE BOX era quello di renderne
agevole l’uso, ma nel contempo permettere all’utente di caricare il mag-
32
Geistlich News 02 | 2016
gior numero di informazioni possibili
per ciascun caso. Anche se la serie di
dati non è completa o non tutte le informazioni sono ancora disponibili, i
casi possono essere comunque salvati.
Passo per passo
L’utente è guidato in un processo passo per passo in cui può selezionare la
situazione di partenza e l’indicazione
sin dall’inizio. Dopodiché vengono richieste le seguenti informazioni:
Fase 1: Titolo del caso dell’utente – questa informazione non è mai visibile agli
altri utenti, anche condividendo il caso.
Fase 2: Riferimenti temporali – selezione delle date pertinenti. Solo la voce
« surgery », corrispondente alla data
dell’intervento chirurgico, è obbligatoria. L’utente può aggiungere altri riferimenti temporali anche successivamente.
Fase 3: Dati demografici del paziente –
sesso, età e origine etnica.
Fase 4: Fattori sistemici – sono richiesti
diversi fattori che possono incidere sul
successo del trattamento come, ad
esempio, condizioni preesistenti, stato
parodontale e altre patologie in corso o
pregresse.
Fase 5: Regione trattata – indicazione
dei denti trattati o della zona utilizzando
uno schema, il che rende tale indicazione indipendente dal tipo di notazione
convenzionale dei denti utilizzata.
Fase 6: Fattori locali – si possono immettere fattori locali per ogni posizione selezionata nella fase precedente, come
biotipo, recessione, stato parodontale o
difetti ossei.
Fase 7: Tecniche e materiali – l’utente
può indicare i materiali utilizzati nel
trattamento come, ad esempio, sostituti ossei, membrane, innesti autologhi, farmaci o fattori di crescita. Si possono inoltre inserire informazioni
sulle tecniche operatorie utilizzate.
Fase 8: Immagini – è possibile caricare immagini utilizzando la funzione
« drag & drop » per tutti i riferimenti
temporali selezionati. Le immagini
possono poi essere rovesciate specularmente, ritagliate o ruotate direttamente su CASE BOX.
Scelta dei denti
trattati con l’ausilio di
uno schema in CASE
BOX.
Fase 9: Parametri – a seconda dell’indicazione, vengono richiesti i parametri clinici più importanti per il trattamento in questione come: l’ampiezza
della mucosa cheratinizzata, la profondità della recessione o il grado di dolore. I valori possono essere immessi
singolarmente per ogni posizione selezionata nella fase 5.
Fine – A questo punto, l’intero caso è
documentato in sole 9 fasi. Complessivamente, la documentazione di un
caso in CASE BOX con la compilazione
di tutti i campi richiede circa 10 minuti. Sono disponibili anche altri parametri come, ad esempio, la modalità di
misurazione o classificazione. Per accedere a tali informazioni, fare clic sul
punto interrogativo.
L’utente può inserire altre annotazioni e informazioni di contestualizzazione che potrebbero essere rilevanti ai
fini del caso come se si trattasse di un
blocco appunti elettronico. Queste annotazioni vengono salvate e archiviate singolarmente per ogni caso e non
sono pubblicamente accessibili.
My Practice – tutti i casi in
qualsiasi momento
Molti utenti saranno sicuramente interessati a condividere i loro casi con
altri. Possono farlo dopo aver concluso l’ultima fase di caricamento del caso, oppure nella sezione My Practice,
dove è visibile lo stato del caso (pubblico, condiviso o privato) ed è possibile modificarlo. Un caso « pubblico » è
visibile da tutti gli utenti registrati. Per
consultarlo, andare alla voce « Browse
Cases » in CASE BOX, dove è anche
possibile lasciare commenti o porre
domande.
numero di casi documentati nel database, potrebbero emergere uno o più
elementi interessanti.
La piattaforma THE BOX è consultabile all’indirizzo: www.box.osteology.org,
oppure seguendo il link nella homepage dell’Osteology Foundation all’indirizzo: www.osteology.org.
È sufficiente registrarsi una sola volta
come nuovo utente. L’uso della piattaforma e di tutti i suoi strumenti e contenuti è gratuito.
Analisi dei casi
La funzione « Analyse » di CASE BOX
risulterà particolarmente interessante
per molti utenti, soprattutto man mano che il numero di casi aumenta. La
funzione permette di visualizzare graficamente i risultati di un trattamento
sotto forma di schema per verificare i
cambiamenti avvenuti nel tempo. Inoltre, è possibile confrontare i casi con
tutti gli altri della medesima indicazione, oppure anche con un bacino di dati generale comprendente tutti i valori per tutti i casi che sono stati
caricati dagli utenti per una specifica
indicazione.
La capacità predittiva di questi dati è
ovviamente minima. I risultati dell’analisi vanno naturalmente interpretati con grande cautela e spirito critico.
Nonostante questo, con l’aumento del
Iscriviti ora, è gratuito!
www.box.osteology.org
Geistlich News 02 | 2016
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INTERVISTA
A Monte Carlo con Julio Joly
Inervista di Débora Furlani
Siamo sul lungomare di Monte Carlo.
Le piace qui?
Prof. Joly: Monte Carlo è un modello di
eleganza e bellezza naturale agli occhi
di un brasiliano. Da bambino seguivo le
gare di Formula 1 di Ayrton Senna e
avrei dato qualsiasi cosa per conoscere
quest’affascinante principato.
Che cosa le è rimasto più impresso del
Simposio Osteology Monte Carlo?
Prof. Joly: Sono un grande fan del Prof.
Cortellini e del Prof. Zucchelli. Entrambi
hanno molto influito sulla mia formazione in parodontologia. Senza parlare del
seminario presentato dal mio collega
Robert Carvalho da Silva. Siamo stati
molto fieri di partecipare a questo importante avvenimento e presentare il
lavoro del nostro gruppo alla comunità
mondiale.
La gestione dei tessuti molli è un argomento importante: le tecniche sono migliorate negli ultimi anni?
Prof. Joly: Penso che i principali cambiamenti siano legati allo sviluppo di tecniche minimamente invasive, come anche ai progressi compiuti nel campo dei
sostituti tissutali. Una combinazione di
questi fattori ha permesso di ottenere
risultati ancora più naturali, con un disagio minimo per i pazienti durante e
dopo l’intervento chirurgico.
Esistono differenze tra l’odontoiatria
europea e sudamericana?
Prof. Joly: Non vedo molte differenze.
Mi sembra che, negli ultimi anni, l’odontoiatria sudamericana. soprattutto
in Brasile, abbia iniziato ad attribuire
maggiore importanza all’estetica, su
sollecitazione dei pazienti. Inoltre, gli
studenti brasiliani hanno più opportunità di eseguire procedure chirurgiche
e restaurative sui pazienti, il che li rende più sicuri e versatili nel prendere
decisioni. La formazione scientifica dei
dentisti europei è solidissima, ma credo che per maturare esperienza clinica sia necessario partecipare continuamente a corsi post-universitari.
Stiamo guardando il mare, lei ha qualche hobby legato al mare come la vela o lo sci nautico?
Prof. Joly (ride): In tutta sincerità, non
sono un patito degli sport acquatici.
Preferisco godermi il panorama, possibilmente con la mia famiglia, qualche buon amico e una birra ghiacciata.
Foto: Frederic Meyer
Il Prof. Julio Cesar Joly è il
coordinatore dei programmi di
Laurea in implantologia e
parodontologia presso il Centro di
ricerca odontoiatrica São
Leopoldo Mandic di Campinas.
È anche professore presso
l’Istituto ImplantePerio di San
Paolo ed autore e co-autore di
diverse pubblicazioni scientifiche
e capitoli in libri di testo.
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34
Geistlich News 02
02 | 2016
| 2016
Numero 1 | 17
uscirà a maggio 2017.
FOCUS
Rischi e complicanze
Quando occorre essere cauti durante le procedure
rigenerative.
JOURNAL CLUB
Conservazione o estrazione di un dente
Quali procedure consentono di ottenere i migliori
risultati?
BACKGROUND
Geistlich Webinar 2017
Seminari online interattivi da non perdere
DATI EDITORIALI
Periodico dedicato ai clienti e agli amici di
Geistlich Biomaterials
Edizione 2/2016, 9° anno
Editore
©2016 ­Geistlich Pharma AG
Business Unit Biomaterials
Bahnhofstr. 40
6110 Wolhusen, Schweiz
Tel. +41 41 492 55 55
Fax +41 41 492 56 39
biomaterials@­geistlich.ch
Redazione
Verena Vermeulen
Layout
Marianna Leone
Frequenza di pubblicazione
semestrale
Tiratura
25 000 copie in varie lingue in tutto il mondo
I contenuti di Geistlich NEWS sono protetti da
copyright. Non possono essere utilizzati né integralmente né parzialmente senza previa autorizzazione espressa dell’editore. Per quanto concerne
i casi clinici riportati a titolo esemplificativo, si noti
che essi non possono sostituire la valutazione da
parte di un odontoiatra qualificato in relazione al
caso specifico. I nomi di aziende o marchi di terzi
eventualmente citati nel testo potrebbero essere
registrati o protetti anche se non viene fatta
espressa menzione in tal senso. La mancanza di
una siffatta menzione non deve essere comunque
interpretata come permesso di utilizzare liberamente un dato nome.
Geistlich News 02 | 2016
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