PROCEDURA ACCERTAMENTO DI MORTE CEREBRALE PER

PROCEDURA ACCERTAMENTO DI MORTE CEREBRALE
PER PRELIEVO DI ORGANI A SCOPO DI TRAPIANTO
Approvata da:
Rev. 00/RM
Comitato Rischio
Clinico
Del 20.03.2014
20.03.2014
Pag. 1 di 37
1
Verificato da:
Direttore
Sanitario
Aziendale
Autorizzato alla
diffusione da:
Direttore
Generale
Dott. Vito
Amato
Dott. Vito
Amato
20.03.2014
20.03.2014
INDICE
1. Obiettivo
2. Oggetto
3. Campo di applicazione
4. Scopo
5. Definizioni
6. Documenti di riferimento
7. Contenuto
8. Modalità operativa
9. Certificazioni
10. Descrizioni delle attività
11. Modalità di allertamento
12. Accertamento della morte encefalica
13. Il consenso
14. Casi problematici
15. Valutazione del potenziale donatore
16. Criteri d’esclusione
17. Mantenimento del potenziale donatore
18. Trattamento in sala operatoria
19. Trasporto in sala operatoria
20. Iter burocratico
21. Compiti infermieristici
22. Riferimenti bibliografici
23. Allegati modulistica
2
1. OBIETTIVO
Fornire indicazioni relative alla corretta applicazione delle modalità di
accertamento e certificazione della morte ai sensi della normativa vigente.
Il prelievo di organi da cadavere a scopo di trapianto, è una delle attività
sanitarie identificata quale obiettivo prioritario del Piano Sanitario Nazionale.
L’organizzazione Nazionale, Regionale e quindi Locale identifica nel
coordinatore aziendale, nominato con atto aziendale, il responsabile di ogni
attività inerente alla donazione, il prelievo, il trapianto di organi e tessuti, in
accordo con il CRT e strutture correlate (Organizzazione Centro Sud Trapianti,
Centro Nazionale Trapianti e Banca degli Occhi regionale ubicata presso
l’Azienda Ospedaliera di Palermo) e la Direzione Sanitaria Aziendale stessa.
Anche se l’attività di accertamento della Morte Encefalica (ME) e la donazione
organi si svolge da numerosi anni presso l’Azienda, si ritiene necessario
codificare una procedura aziendale affinché si possa ottimizzare tutto il
processo, aggiornandolo nel tempo.
Le Unità Operative coinvolte nell’Accertamento della ME sono la
Rianimazione e la Direzione Sanitaria di Presidio.
Gli obiettivi generali della presente procedura sono quelle di definire ogni aspetto
relativo a:
Identificazione del soggetto in ME
Diagnosi di ME
Convocazione del Collegio Accertamento Morte e Accertamento della ME
Individuazione del potenziale donatore organi (PDO)
Mantenimento del PDO
Prelievo di organi
Conoscenza della normativa
Presenza di un archivio cartaceo ed informatico dell’attività svolta.
3
2. OGGETTO
Modalità operative di accertamento strumentale e certificazione della morte in
pazienti affetti da lesioni encefaliche, ai sensi della L. 578/93 e D.M. Salute
11/4/2008 presso l’Asp 7 RG.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente procedura si applica ai pazienti ricoverati in Rianimazione
affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie.
4. SCOPO
Fornire indicazioni relative alla corretta applicazione delle modalità di accertamento
e certificazione della morte ai sensi della normativa vigente.
5. DEFINIZIONI
Morte: cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, accertata con le
modalità clinico-strumentali definite dalla normativa vigente.
Accertamento della morte: verifica della sussistenza delle condizioni stabilite dalla
normativa vigente per la verifica della condizione di morte attraverso accertamenti
clinici e strumentali effettuati dall’apposito Collegio medico.
Collegio medico: organo collegiale preposto, ai sensi dell’art. 2, quinto comma, della
L. 578/93, all’accertamento della morte. È nominato dalla Direzione Sanitaria, la
partecipazione al Collegio è obbligatoria e rientra nei doveri di ufficio del nominato.
Si compone di medici dipendenti di strutture sanitarie pubbliche e, nell’Azienda, le
figure deputate - fra quelle individuate dalla norma - sono: uno specialista
in Medicina Legale, uno specialista in Anestesia e Rianimazione, uno specialista in
Neurologia.
6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Legge 29 dicembre 1993, n. 578: “Norme per l’accertamento e la certificazione di
morte” (L.578/93).
Decreto Ministero della Salute dell’11 aprile 2008: “Aggiornamento del decreto 22
agosto 1994, n. 582 relativo al: Regolamento recante le modalità per l’accertamento e
la certificazione di morte” (D.M. 11/4/2008).
4
Legge 1 aprile 1999, n. 91: “Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi
e di tessuti” (L. 91/99).
Centro Nazionale Trapianti, “Linee Guida: Applicazione delle indagini strumentali di
flusso ematico cerebrale”, versione aggiornata al 20 febbraio 2009. (LG-CNT).
7. CONTENUTO
Descrizione delle fasi operative di applicazione della procedura di accertamento e
certificazione della realtà della morte encefalica relativamente a compiti e doveri di
ciascun operatore coinvolto, ai sensi della normativa vigente.
8. MODALITA’ OPERATIVE
Nel caso il medico delle Unità Operative di Rianimazione riscontri che un paziente
affetto da lesioni encefaliche e sottoposto a misure rianimatorie presenti condizioni
per cui si presuma l’arresto di tutte le funzioni dell’encefalo (stato di incoscienza,
assenza di respiro spontaneo e dei riflessi del tronco encefalico), richiede una
consulenza neurologica e dispone, sentito il parere del neurologo intervenuto,
l’esecuzione di un tracciato EEG, da eseguire secondo le modalità stabilite dal D.M.
11/4/2008.
Il neurologo chiamato in consulenza attiva il personale tecnico di Neurofisiologia per
l’esecuzione dell’EEG.
Il neurologo effettua l’esame clinico dandone atto nella cartella clinica e referta per
iscritto il tracciato EEG, documentando in cartella clinica - unitamente al
Rianimatore - le condizioni di cui all’art. 2, primo comma, del D.M. 11/4/2008:
- stato di incoscienza;
- assenza di respiro spontaneo;
- assenza dei riflessi del tronco encefalico;
- silenzio elettrico cerebrale.
Il rianimatore deve altresì verificare l’assenza di fattori concomitanti
potenzialmente in grado, se non adeguatamente corretti e/o controllati, di interferire
con il quadro clinico complessivo e tali da richiedere, ai sensi dell’art. 2, secondo
comma, del D.M. 11/4/2008, la valutazione del flusso ematico cerebrale mediante
l’esecuzione di una tra le indagini indicate dalle LG-CNT (Angiografia cerebrale,
5
Scintigrafia cerebrale, Doppler transcranico, Angio-TC), secondo le modalità stabilite
nelle medesime LG-CNT. In particolare:
a) Eventuale presenza di farmaci o sostanze con azione di depressione del Sistema
Nervoso Centrale:
- in ogni caso, sono da disporre indagini di laboratorio su: A) campione ematico per
indagare l’eventuale presenza di benzodiazepine e fenobarbitale; B) campione
urinario per accertare l’eventuale presenza di oppiacei;
- se dovesse risultare – su base anamnestica e/o documentale - la somministrazione
e/o l’assunzione di altra/e diversa/e sostanza/e ad azione potenzialmente neuro
depressiva centrale, se ne dovrà disporre la ricerca e il dosaggio;
- se dalle indagini tossicologiche risultano livelli ematici della/e sostanza/e
ricompresi all’interno del range terapeutico (e/o comunque – a giudizio del
Rianimatore documentato per iscritto - non in grado di interferire sui parametri
fondamentali su cui si basa la diagnosi di morte), non è necessaria l’esecuzione di
indagine strumentale di cui alle LG-CNT (flusso ematico c- se risultano livelli
ematici della sostanza tali da poter interferire significativamente sui parametri clinici
e/o elettroencefalografici, si deve eseguire una tra le indagini strumentali indicate
dalle LG-CNT o, in alternativa, l’iter può essere procrastinato fino al raggiungimento
di livelli ematici della sostanza ad azione neurodepressiva non in grado di interferire
apprezzabilmente sul quadro clinico generale;
b) ipotermia: la temperatura centrale minima per poter eseguire la valutazione clinica
è di 35°C. Il rianimatore, in corso di accertamento, evita la termo dispersione
riscaldando il corpo ed evitando, nei limiti del possibile, l’infusione di soluzioni
fredde;
c) le eventuali alterazioni endocrine - metaboliche (squilibri idroelettrolitici, ipo ed
iperglicemie gravi, ecc.) devono essere adeguatamente corrette prima di effettuare la
valutazione clinica;
d) le condizioni di ipotensione sistemica depressa (PA sistolica < 90 mmHg) devono
essere adeguatamente corrette prima di effettuare la valutazione clinica, attraverso
rimpiazzo volemico e/o somministrazione di farmaci simpaticomimetici.
6
La valutazione strumentale del flusso ematico cerebrale è, inoltre, tassativa nelle
seguenti situazioni particolari:
- bambini di età inferiore ad 1 anno;
- situazioni che non consentano una diagnosi eziopatogenetica certa;
- situazioni che impediscano l’esecuzione dei riflessi del tronco encefalico;
- situazioni che impediscano l’esecuzione del test di apnea;
- situazioni che impediscano l’esecuzione dell’EEG.
Una volta accertata la sussistenza dei parametri clinici ed elettroencefalografici sopra
definiti, il rianimatore deve darne immediata comunicazione alla Direzione Sanitaria
di Stabilimento (DS).
La DS è tenuta a nominare prontamente il Collegio medico.
Il neurologo che compone il Collegio medico attiva il personale tecnico di
Neurofisiologia per l’esecuzione dell’EEG.
Nelle ipotesi in cui le condizioni di presunta morte del/della paziente siano
riconducibili all’ipotesi di un reato perseguibile d’ufficio, la DS - acquisito il
parere del medico legale reperibile – provvede a comunicare alla Procura della
Repubblica la nomina del Collegio medico, eventualmente avvalendosi di
relazione sanitaria stilata da un Rianimatore.
Non si può dare inizio all’accertamento della morte se non sono presenti tutti e tre i
componenti del Collegio medico, che deve rimanere il medesimo nella sua
composizione per l’intero arco temporale dell’osservazione.
Una volta riunitosi, il Collegio medico procede all’accertamento della morte, la cui
durata non deve essere inferiore a 6 ore, prescindendo dall’età del paziente (ex art. 4
D.M.11/4/2008).
Nel neonato l’accertamento di morte può essere eseguito solo se la nascita è avvenuta
dopo la 38° settimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vita
extrauterina.
In tutti i casi di danno cerebrale anossico, il periodo di osservazione non può iniziare
prima che siano trascorse 24 ore dal momento dell’insulto anossico, tranne il caso che
sia eseguito accertamento del flusso ematico.
7
Nel corso del periodo di osservazione, il Collegio accerta per almeno due volte
indicativamente all’inizio e alla fine la contemporanea presenza delle seguenti
condizioni:
- stato di incoscienza;
- assenza di: riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculo-cefalico e oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio di innervazione del
trigemino, riflesso carenale;
- assenza di respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale
invasiva, accertata dal raggiungimento di livelli di ipercapnia con valore di pCO2 non
inferiori a 60mmHg, con pH ematico inferiore a 7.40;
- silenzio elettrico cerebrale per un periodo non inferiore a 30 minuti primi, refertato
dal componente neurologo, che espleta attività di supervisione durante l’esecuzione
del tracciato stesso.
Nelle situazioni che abbiano richiesto la preventiva valutazione del flusso ematico
cerebrale, tale indagine non deve essere ripetuta.
Al termine del periodo di osservazione, il Collegio medico si esprime all’unanimità
sul momento della morte, che si identifica con l’orario di inizio dell’osservazione
stessa.
Alla fine dell’accertamento, sarà cura del componente Rianimatore trasmettere alla
DS la documentazione relativa all’accertamento di morte eseguito e, nei casi di
cadaveri sottoposti a prelievo di organi e/o tessuti, anche al Centro di Riferimento
Regionale.
Qualora durante l’osservazione si verificasse la cessazione del battito cardiaco,
l’osservazione deve essere interrotta e deve esserne dato atto nel relativo verbale; si
procede quindi all’accertamento della morte attraverso l’esecuzione di un ECG per
non meno di 20 minuti primi.
8
9. CERTIFICAZIONI
È compito del componente medico legale redigere i verbali relativi a ciascuna delle
due osservazioni, il verbale conclusivo degli adempimenti previsti dalla normativa
vigente e il certificato necroscopico.
Il modulo ISTAT relativo alla denuncia delle cause della morte è di pertinenza del
medico curante, identificabile nel Rianimatore.
La dichiarazione o avviso di morte al competente Ufficio di Stato civile spetta alla
DS o a suo delegato (di norma identificato nel rianimatore componente del collegio
medico).
NOTA: L’esecuzione da parte del Rianimatore – contestualmente all’accertamento di
morte – degli accertamenti finalizzati a verificare l’idoneità all’eventuale prelievo
multiorgano dal paziente, per il quale sia stato in tal senso espresso consenso ai sensi
della vigente normativa, configurano attività che esulano dall’oggetto della presente
procedura.
10.DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA:
La diagnosi di morte encefalica (M.E.) è sia clinica che strumentale.
I presupposti indispensabili per la diagnosi di morte encefalica sono:

Diagnosi eziologica certa a carattere irreversibile e documentata.

Assenza di fattori interferenti come: alterazioni endocrine metaboliche ed
idroelettrolitiche, instabilità emodinamica, ipossiemia, acidosi, ipotermia,
intossicazioni acute, farmaci depressori il sistema nervoso centrale.
La diagnosi clinica è responsabilità del medico rianimatore di turno. Una
volta stabilito che tutti i prerequisiti siano soddisfatti, l’esplorazione
neurologica deve essere eseguita, da personale esperto, in maniera sistematica,
completa ed estremamente rigorosa.Tutti i dati ottenuti devono essere
adeguatamente riportati sulla cartella clinica, annotando l’ora in cui sono
stati verificati. L’esplorazione neurologica deve dimostrare la contemporanea
presenza di:
9

Coma areattivo

Assenza dei riflessi del tronco encefalico

Assenza di respiro spontaneo mediante il test di apnea
COMA AREATTIVO
Il paziente dev’essere incosciente con ipotonia generalizzata. Attraverso il
Glasgow Coma Scale (G.C.S.) viene valutata l’areattività agli stimoli verbali e
dolorosi. Il soggetto in morte encefalica ha un G.C.S. pari a 3.
ASSENZA DEI RIFLESSI DEL TRONCO ENCEFALICO
I riflessi del tronco devono essere esplorati tutti, se sono evocabili
bilateralmente è obbligatoria la determinazione da entrambi i lati. Qualora
non sia possibile esplorare anche un solo riflesso, o non è possibile
l’esplorazione bilaterale è obbligatorio procedere all’indagine del flusso
ematico cerebrale. Di seguito vengono brevemente decritti i riflessi del tronco
encefalico che per la legge italiana devono essere esplorati obbligatoriamente:
 Riflesso fotomotore: lo stimolo viene evocato attraverso l’utilizzo di una
fonte luminosa di forte intensità proiettata sulla pupilla. Dev’essere
ricercata sia la risposta diretta
che quella consensuale. Fisiologicamente allo stimolo luminoso le pupille
rispondono con il loro restringimento (miosi). In stato di morte encefalica
non vi è nessuna risposta, in questo caso le pupille generalmente sono in
midriasi intermedia. La presenza dell’anisocoria non preclude la diagnosi di
M.E.
 Riflesso corneale: lo stimolo viene evocato attraverso l’utilizzo di un
batuffolo di cotone o di una garza, con delicatezza onde evitare danni al
tessuto. In condizioni normali si ha una risposta di ammiccamento e
lacrimazione. Nei soggetti in morte encefalica non vi è alcuna risposta.
 Riflesso dolorifico: lo stimolo doloroso viene applicato sul territorio di
innervazione del trigemino (glabella, regione infraorbitaria, labbro
10
superiore), per poter esplorare la funzione del tronco encefalico e per poter
escludere una mancata risposta da lesione midollare alta. Inoltre dev’essere
ricercata la risposta motoria nel territorio facciale allo stimolo doloroso
ovunque applicato. In caso di morte encefalica non vi è alcuna risposta.

Riflesso oculo-vestibolare: Prima di eseguire l’esame bisogna escludere la
presenza di danni timpanici e presenza di tappi di cerume. La testa
dev’essere sollevata di 30 gradi, tenendo le palpebre aperte si iniettano circa
50 cc di acqua fredda (4-6°C) nel condotto uditivo. Normalmente si avrà,
dopo un breve periodo di latenza, una deviazione dello sguardo verso il lato
stimolato, seguito da deviazione verso il lato opposto con comparsa di
nistagmo orizzontale. Nei soggetti in morte encefalica non si ha nessun
movimento oculare.

Riflesso faringeo: attraverso un sondino si stimola il velo palatino, l’ugola e
l’orofaringe. In condizioni normali si osserva la presenza della deglutizione
e/o conati di vomito. Nella morte encefalica non si ha alcun tipo di risposta.
Prima di iniziare, verificare che il S.N.G. sia in scarico.

Riflesso carenale: Si evoca introducendo, con tecnica asettica, un sondino
d’aspirazione nel tubo endotracheale fino a livello della carena.
Normalmente si avrà l’insorgenza di colpi di tosse. Nei soggetti in morte
encefalica non si ha alcuna risposta allo stimolo.
ASSENZA DI RESPIRO SPONTANEO
Viene valutata attraverso il test di apnea. È l’ultimo esame diagnostico, al
termine dell’esplorazione dei riflessi del tronco encefalico, quando questi
risultino tutti assenti.
L’obiettivo del test di apnea è quello di dimostrare la perdita della funzione del
centro del respiro situato a livello bulbare, attraverso l’accumulo di CO 2 ed
idrogenioni tale da costituire uno stimolo certo per l’attività respiratoria. Per la
legge italiana tali valori soglia sono una PaCO2 > 60 mmHg ed un pH < 7.4.
11
In presenza di tali valori emogasanalitici con paziente deconnesso dal
ventilatore si ha l’attivazione dei centri bulbari del respiro con comparsa di un
atto respiratorio spontaneo. Nel soggetto in morte encefalica anche superando
tali valori soglia non vi è alcuna attività respiratoria spontanea.
IMPORTANTE!  Il test d’apnea può essere sostituito dai test di flusso
cerebrale solo se, nonostante le opportune precauzioni, la
procedura causi comparsa di gravi complicanze tali da
compromettere seriamente le funzioni biologiche .
 Durante l’accertamento di morte encefalica il test d’apnea
DEVE essere ripetuto per 2 volte (ad inizio e a fine
osservazione).
Durante il test d’apnea la sorveglianza del paziente dev’essere attenta in quanto
frequentemente possono comparire complicanze anche gravi, qualora si
verificassero bisogna interrompere il test d’apnea e ripeterlo in un momento
successivo.
Il test d’apnea descritto di seguito si basa sulle raccomandazioni del Corso
Nazionale per Coordinatori alla donazione e prelievo di organi e tessuti:

Monitorare: Pressione cruenta, SpO2, ETCO2.

Ridurre il volume/minuto onde raggiungere una PaCO2 di partenza =/>
di 40 mmHg, a tale scopo è consigliabile ridurre la frequenza respiratoria
piuttosto che il tidal volume, eventualmente aumentare lo spazio morto.

Eseguire iperossigenazione con FiO2 100% per 15-20 minuti.

Eseguire un’emogasanalisi basale per verificare che, la PaCO2 di
partenza sia > 40 mmHg (questo ci permetterà di abbreviare il tempo del
test) e sia stata eseguita la preossigenazione.

Disconnettere il paziente dal ventilatore e somministrare O2 tramite
Unità respiratoria manuale.
12

I medici che seguono il test di apnea devono osservare attentamente che
non si manifestino movimenti respiratori (escursioni toraciche o
addominali che producano un adeguato volume respiratorio).

L’apnea deve durare il tempo sufficiente per far salire la PaCO2 ematica
a livelli superiori a 60 mmHg. In condizioni di normotermia la PaCO 2 sale
di circa 2-3 mmHg per minuto di disconnessione. Quindi partendo da una
PaCO2 di 40 mmHg occorreranno circa dagli 8 ai 10 minuti di apnea per
arrivare a PaCO2 > 60 mmHg.

Durante il tempo di apnea dovremo osservare attentamente la frequenza
cardiaca, la pressione arteriosa e la saturazione; se la pressione cade sotto i
90 mmHg o si verificano pericolose aritmie o episodi di desaturazione
sarà necessario:
prelevare un campione di emogasanalisi e riconnettere immediatamente il
ventilatore. Se la PaCO2 risulta > 60 mmHg il test è positivo. Viceversa,
se non compaiono alterazioni, eseguire un’emogasanalisi alla fine del
tempo programmato di disconnessione e riconnettere il ventilatore.
L’esame strumentale per l’accertamento della morte encefalica (M.E.)
obbligatorio per la Legge italiana (Legge 578 del 29-12-1993 e Decreto 11-42008) è l’elettroencefalogramma (EEG): durante l’accertamento viene
registrato per trenta minuti e ripetuto per due volte: ad inizio ed a fine del
periodo di osservazione. L’EEG viene eseguito al termine dell’esame clinico
per la diagnosi della morte encefalica, non si sostituisce ad esso, ma ha
significato di conferma della diagnosi clinica.
A volte, per giungere all’accertamento di M.E. può essere necessaria
l’esecuzione di un’indagine del flusso ematico cerebrale. In base alla
situazione che ne determina la necessità, può essere sostitutiva o
complementare all’esecuzione dell’EEG. La Legge italiana (Legge 578 del 2912-1993 e Decreto 11-4-2008) da indicazioni su quando dev’essere eseguita
l’indagine di flusso, ma non specifica quali siano le metodiche valide per la
13
dimostrazione dell’assenza del flusso ematico cerebrale. Tale indagine
dev’essere effettuata prima della convocazione della Commissione Medica
e diversamente dall’EEG, non è necessario ripeterla.
14
SITUAZIONI CHE RICHIEDONO INDAGINE DI FLUSSO
SITUAZIONE
CAUSA
Bambini di età
inferiore a 1 anno
COMPLEMENTARE

Presenza di fattori
concomitanti di
grado tale da
interferire sul
quadro clinico e su
quello EEG:




Farmaci
depressori del
SNC
Alterazioni
endocrine
Alterazioni
metaboliche
Ipotermia
Ipotensione
sistemica
Assenza di
diagnosi
eziopatogenetica
certa
Situazioni cliniche
che impediscono
l’esecuzione dei
riflessi del tronco
INDAGINE
COMPLEMENTARE O
SOSTITUTIVA
ALL’EEG
COMPLEMENTARE
COMPLEMENTARE
 Traumatismi
cranio-facciali
 Alterazioni
anatomiche
15
SOSTITUTIVO
FARMACI DEPRESSORI IL SNC
Qualora il soggetto sia stato sottoposto a trattamento farmacologico depressore
il SNC, può essere indicata la rilevazione dei livelli plasmatici del farmaco
prima di procedere alla diagnosi della morte encefalica.
1. Somministrazione e.v. nelle ultime 12ore di farmaci depressori del SNC.
2. Infusione continua e.v. di Benzodiazepine o Tiopentale sodico (TPS) e la
contemporanea presenza delle seguenti condizioni: durata dell’infusione
superiore a 48 ore, una sospensione dell’infusione da meno di 48 ore.
3. Somministrazione di farmaci anticonvulsivanti (es. fenobarbital) in pazienti
con anamnesi positiva per somministrazione cronica di questi farmaci.
4.
Somministrazione di farmaci analogo-sedativi (es. oppiacei) ad alti dosaggi
nelle ultime 6 ore o in caso di sospetta intossicazione acuta.
Si ricorda che:
 Per quanto concerne Le Benzodiazepine ed il Tiopentale sodico:
1. Valori di laboratorio inferiori o uguali al valore minino di riferimento
per il range terapeutico non pregiudicano la diagnosi di morte
encefalica.
2. Valori
di
laboratorio
compresi
nel
range
terapeutico
non
necessariamente pregiudicano la diagnosi di morte encefalica ma deve
essere valutato caso per caso.
3. Valori superiori al range terapeutico implica il rinvio della diagnosi
della morte encefalica o in alternativa il ricorso alla valutazione del
flusso cerebrale.

Per quanto concerne il Fenobarbital e gli altri farmaci anticonvulsivanti se
rientrano nel range terapeutico non dovrebbero essere motivo di rinvio della
diagnosi della morte encefalica, in quanto esclude di per sé un’interferenza
significativa sui parametri clinici ed elettroencefalografici.
Si ricordano inoltre, i fattori che influenzano la sedazione farmacologica:
16
1. Dosaggio
2. Durata della somministrazione
3. Farmacocinetica
4. Interazione con altri farmaci
5. Intervallo sospensione infusione
11.MODALITA’ DI ALLERTAMENTO
Una volta stabilita la diagnosi di morte, il RIANIMATORE di GUARDIA
deve darne immediata comunicazione alle seguenti figure:
 La Direzione Sanitaria per la nomina della Commissione deputata
all’accertamento della morte con criterio neurologico.
 Il Centro Regionale per i Trapianti (CRT).

La Sala Operatoria: per dar modo agli operatori di organizzare i turni di
reperibilità in caso di prelievo di organi.
12.ACCERTAMENTO DELLA MORTE ENCEFALICA
La Commissione per l’accertamento della morte encefalica viene nominata
dalla Direzione Sanitaria (Modulo “Nomina del collegio medico per
l’accertamento della morte”) è composta da tre membri:
 Anestesista rianimatore
 Neurologo o Neurochirurgo esperti in elettroencefalografia
 Medico Legale o medico della Direzione Sanitaria o in alternativa un
Anatomo Patologo
La Commissione medica deve esprimere un giudizio unanime sul momento
della morte.
L’accertamento della morte con criterio neurologico deve verificare la
contemporanea presenza delle seguenti condizioni:
17

Stato d’incoscienza
 Assenza dei riflessi del tronco encefalico
 Assenza del respiro spontaneo, mediante test d’apnea.
 Silenzio elettrico cerebrale
 Assenza di flusso cerebrale preventivamente documentata nelle situazioni
particolari già descritte nella tabella.
Effettuati i controlli, eseguito l’esame clinico e presa visione del tracciato
EEG, la Commissione stabilirà se coesistono le condizioni per effettuare
l’accertamento; in caso di risposta affermativa stabilirà l’ora d’inizio del
periodo di osservazione.
Il periodo di osservazione è di 6 ore
Durante il periodo di osservazione la Commissione deve riunirsi almeno due
volte: all’inizio e alla fine dell’osservazione, constatando la persistenza delle
condizioni che hanno portato alla diagnosi (Modulo “verbale accertamento
morte encefalica”).
Il momento della morte coincide con l’inizio del periodo di osservazione.
13.IL CONSENSO
La comunicazione dell’avvenuta morte e la proposta di donazione devono
essere due momenti ben distinti.
La comunicazione della morte dev’essere data in modo chiaro con un
linguaggio comprensibile all’interlocutore che si ha di fronte. Garantire alla
famiglia uno spazio adeguato ed il tempo necessario per manifestare il proprio
dolore. Qualora lo desiderino permettere loro di vedere il congiunto. Restare
disponibili per ulteriori domande e chiarimenti.
Solo in un momento successivo, quando si è certi che la famiglia abbia
compreso l’avvenuto decesso del proprio famigliare si può procedere alla
proposta di donazione.
18
E’ opportuno spiegare ai familiari che non si chiede loro il compito di decidere
in base alle loro convinzioni od emozioni del momento, ma di essere testimoni
dell’eventuale indisponibilità dichiarata in vita dal defunto. Nel caso non sia
nota è necessario aiutare e sostenere la famiglia nel processo decisionale
(Modulo Decreto 11-4-2008 “autorizzazione al prelievo di organi e tessuti”.
Modulo “scheda di monitoraggio dei colloqui alle famiglie”).
Le normative che regolamentano la manifestazione di volontà alla donazione
degli organi sono:

Legge 1 aprile 1999 n. 91

Decreto 8 aprile 2000
Si ricorda che i parenti aventi diritto sono:
1) in prima istanza il coniuge non separato o il convivente more uxorio
2) in mancanza, i figli maggiorenni
3) in mancanza, i genitori.
In caso di DISSENSO si procede all’osservazione per l’accertamento della
morte e dopo il periodo di osservazione, si invia il cadavere alle camere
mortuarie.
Si ricorda che in questo periodo di fase transitoria è ancora in vigore la Legge
12 agosto 1993 n. 301 che disciplina il prelievo di cornee e che richiede il
consenso scritto dei familiari aventi diritto.
ATTENZIONE ! qualora si tratti di pazienti in PROGNOSI RISERVATA
bisogna avvertire il SOSTITUTO PROCURATORE di turno richiedendo
l'autorizzazione
al
prelievo
di
organi
a
scopo
di
trapianto
(Modulo”Richiesta di autorizzazione alla Procura”).
14.
CASI PROBLEMATICI
 DONATORE NON IDENTIFICATO: Manca il presupposto per poter
interrogare il SIT e verificare se il deceduto abbia espresso la volontà alla
donazione (Decr. 8/4/2000 art.3). Durante il periodo di osservazione
19
effettuare tutti i tentativi per l’identificazione del cadavere se, alla fine
dell’osservazione (o di un eventuale periodo di estensione), non viene
identificato il donatore: non si può procedere al prelievo! Consultare
comunque second opinion CNT o CRT.

DONATORE IDENTIFICATO, CONGIUNTI NON CONTATTABILI: Nel
corso dell’osservazione effettuare tutti i tentativi per raggiungere i familiari (Polizia,
Carabinieri, Consolato o Ambasciata, Comunità religiose per cittadini stranieri)
documetandolo sui verbali del prelievo. Interrogare il SIT per verificare la presenza
di un’espressione di volontà alla donazione. Se alla fine dell’osservazione (o di un
eventuale periodo di estensione) i familiari non sono stati raggiunti: si può
procedere al prelievo verbalizzando l’oggettiva impossibilità di contattare la
famiglia del donatore.
 DONATORE IDENTIFICATO, CONGIUNTI CONTATTABILI, MA NON
PRESENTI: Contattare telefonicamente i familiari aventi diritto ed
informarli della possibilità del prelievo di organi e della loro possibilità di
opporsi entro le 6 ore dell’osservazione. In caso di non opposizione, se è
possibile, si può ricorrere ai Carabinieri per la firma del verbale di
informazione, in caso di impossibilità, verbalizzare quanto avvenuto. In
caso di opposizione è invece necessario fare apporre la firma sul verbale
dall’avente diritto e quindi bisognerà ricorrere ai Carabinieri inviando via
fax il modulo e facendolo spedire in originale, sempre a cura dei
Carabinieri.
 CONGIUNTI PRESENTI, MA NON AVENTI DIRITTO: Verificare le
motivazioni dell’assenza dell’avente diritto. In caso di non opposizione,
verbalizzare le motivazioni date dai parenti presenti e far firmare il verbale
di informazione dai presenti. In caso di opposizione è opportuno ottenere la
firma dell’avente diritto, tramite i presenti, dando un termine di tempo
esteso.
In caso di impossibilità oggettiva si fa firmare il verbale di
opposizione ai presenti, verbalizzando i motivi dell’assenza dell’avente
diritto.
20
 CONGIUNTI PRESENTI, MA DISCORDI TRA LORO: Donatore
minorenne: se i genitori sono discordi non si può procedere al prelievo. In
tutti gli altri casi nel corso della relazione d’aiuto si può cercare di
approfondire i motivi della discordanza di opinioni, non creando o
inasprendo attriti familiari. In nessun caso interferire nella discussione tra
familiari. Rivolgere l’attenzione sull’avente diritto e incoraggiare a prendere
una decisione nel rispetto della volontà del deceduto. Prevale la decisione
dell’avente diritto in qualunque rapporto sia con il resto della famiglia.
 OPPOSIZIONE PARZIALE: La famiglia non fa opposizione, ma chiede ad
esempio, di non prelevare il cuore (o altro) del congiunto: La legge 91/99 non
prevede questa possibilità, risulterebbe difficile giustificare il mancato prelievo
di un organo idoneo nei verbali. Va affrontata una comunicazione efficace con
la famiglia per tentare di approfondire le motivazioni della richiesta ricordando
l’opportunità di salvare una vita. In caso di rifiuto persistente, allo scopo di non
perdere comunque gli altri organi, si può accettare la “condizione” in accordo
con il CIR e con il CNT (second opinion).
15. VALUTAZIONE DEL POTENZIALE DONATORE
La valutazione del potenziale donatore si avvale di un’accurata raccolta
anamnestica, dell’esame obiettivo e di indagini sierologiche e strumentali.
RACCOLTA ANAMNESTICA: deve essere completa, esauriente e
comprendere le abitudini di vita del soggetto in morte encefalica. Le fonti
utilizzabili per reperire queste informazioni sono i famigliari, i conviventi, gli
amici ed il medico curante. A tale scopo utilizzare la “Lista di controllo
delle informazioni anamnestiche”.
ESAME OBIETTIVO: ha lo scopo di evidenziare segni riconducibili a
patologie infettive e/o neoplastiche. A tale fine utilizzare il “Certificato
d’idoneità alla donazione– Comprende la valutazione di: cicatrici cutanee,
tatuaggi, segni che indichino uso di stupefacenti, ittero, lesioni pigmentate,
21
esantemi, palpazione di tiroide, mammella, gonadi e linfonodi, se necessario
chiedere la consulenza di esperti: dermatologo (valutazione delle lesioni
pigmentate e dei nei), urologo (valutazione della prostata), ginecologo
(valutazione delle mammelle).
ESAMI STRUMENTALI: Le indagini strumentali indispensabili per la
valutazione del donatore sono:

Rx del torace refertato

ECG refertato

ECO addome sup. + inf. con valutazione e misurazione di fegato,
pancreas, reni
Su richiesta del Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti, per
valutare l’idoneità del potenziale donatore, possono essere necessarie
ulteriori indagini strumentali quali:

Eco cardiografia

Coronarografia

Broncoscopia

Ecografia prostatica transrettale

Ecografia tiroide e mammella

TAC torace e/o addome
ESAMI DI LABORATORIO: si suddividono in indagini sierologiche e
biochimiche.
Valutazione sierologica:
• HIV, HCV, HBsAg, HBsAb, HBcAb (prelievo di sangue possibilmente pretrasfusione)
• Anti-HDV IgG-IgM e/o HDVAg e/o HDV-RNA, HBeAg, HBeAb,
(indispensabili nei pazienti già HBsAg positivi)
22
• TPHA, VDRL
• CMV Ab IgG e e IgM
• HSV-1 e 2 Ab IgG
• EBV Ab VCA - IgG e EBNA- Anti EA gli esiti di questi esami possono
giungere anche dopo il trapianto
• VZV Ab IgG
• Toxoplasma Ab
• HIV-RNA, HCV-RNA, HVB-DNA ► quando l’anamnesi, l’esame obiettivo
e i risultati delle indagini di laboratorio facciano emergere dubbi
• Esami colturali ► per i soggetti ricoverati da oltre 72 ore o con segni
d’infezione in atto.
Valutazione biochimica:

Standard (da eseguire sempre):
Emocromo con formula, Piastrine, Creatininemia, Azotemia, Elettroliti
sierici, Protidemia totale, Albuminemia, Amilasi, CPK, CPK-MB,
Troponina, Glicemia, LDH, GOT, GPT, Bilirubina totale e diretta,
Fosfatasi alcalina, GammaGT, PT, PTT, fibrinogeno, Es. urine
completo, Emogasanalisi di base

Su richiesta:
Trigliceridi, Ac. Urico, Colesterolo, Lipasi, AT III, FDP, D-Dimero,
Emogasanalisi al 100% di ossigeno nel potenziale donatore di polmone,
PSA (total/free) nei maschi di età > 50 anni, BetaHCG (ogni volta che la
causa di un’emorragia cerebrale spontanea non è certa), Esame
tossicologico su sangue e urine.
Il prelievo dei linfonodi viene eseguito dal chirurgo in turno previo accordo
telefonico avvisando di portare gli strumenti necessari! Fare scrivere il consulto
in cartella.
23
16.CRITERI D’ESCLUSIONE
Rappresentano criteri d’esclusione assoluti, alla donazione di organi, le
seguenti condizioni cliniche:

Sieropositività da HIV 1 o 2

Sieropositività contemporanea ad HBsAg ed HDV

Infezioni sistemiche sostenute da microrganismi per i quali non esistono
opzioni terapeutiche praticabili.

Malattia da prioni accertate

Neoplasia maligna in atto, salvo per le seguenti eccezioni: carcinoma in
situ, basalioma, carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi,
carcinoma in situ della cervice uterina, carcinoma in situ delle corde
vocali, carcinoma papillifero uroteliale (T0 secondo la classificazione
TNM),

Quando nell’anamnesi del potenziale donatore emerge una storia clinica di
neoplasia potenzialmente trasmissibile con il trapianto, definita guarita, non
sono comunque utilizzabili a scopo di trapianto se: sono trascorsi meno di 10
anni dalla diagnosi clinica di guarigione; e quando si tratti di carcinoma
mammario, melanoma, leucemie, linfomi.
17.MANTENIMENTO DEL POTENZIALE DONATORE
Il mantenimento del donatore ha lo scopo di garantire un’adeguata perfusione
ed ossigenazione degli organi e tessuti prelevabili.
24
OBIETTIVI:
PARAMETRO
VALORE DI RIFERIMENTO
EMOGLOBINA
>9-10 g/dl
EMATOCRITO
>30%
PRESSIONE VENOSA
CENTRALE
8-12 cmH2O
PRESSIONE ARTERIOSA
SISTOLICA
>100mmHg
PRESSIONE ARTERIOSA
MEDIA
> 60-70 mmHg
DIURESI ORARIA
1-1.5 ml/Kg/h
PaO2
>100
pH
7.35-7.45mmHg
SpO2
>95%
PaCO2
35-45 mmHg
TEMPERATURA CORPOREA
> 35°C
GLICEMIA
Non superare 150- 200 mg/dl
MONITORAGGIO:

Elettrocardiogramma con rilevazione della frequenza cardiaca

Pressione arteriosa cruenta, con rilevazione della pressione media

Pressione venosa centrale

Saturazione periferica d’ossigeno

temperatura corporea

diuresi oraria
25
inoltre devono essere monitorati i seguenti parametri ematici: emogasanalisi,
glicemia, ematocrito, elettroliti, coagulazione ed osmolarità.
PRESIDI:

Un catetere venoso centrale multilume

Un catetere intra-arterioso

Un sondino naso-gastrico

Un catetere vescicale con diuresi oraria

Un tubo endotracheale cuffiato di un calibro non inferiore a 7,5

Un rilevatore della temperatura
TRATTAMENTO:
Il trattamento farmacologico in corso deve essere sempre riferito al CRT
(tipo, quantità, durata).
l’obiettivo del trattamento è quello di assicurare:
CONTROLLO EMODINAMICO:

Ipotensione: PAM < 60-70 mmHg.
Valutare: PVC, bilancio idroelettrolitico, emocromo
Riempimento volemico: la soluzione di prima scelta è il Ringer lattato
in quantità iniziale di 5 ml/Kg in 20 minuti regolata in seguito in base ai
parametri vitali, l’uso dei colloidi va adottato con cautela data la
possibilità di alterazioni della funzionalità renale. L’uso delle Glucosata
è indicato in presenza di ipernatriemia.
Trattamento farmacologico: va adottato solo se persiste uno stato
d’ipotensione nonostante la correzione volemica, deve essere praticata
con cautela data l’azione negativa sugli organi trapiantabili, preferire
l’associazione di catecolamine diverse, piuttosto che incrementare
eccessivamente il dosaggio di un unico farmaco.
26
Dopamina: farmaco di prima scelta. Dosaggio massimo 10-12
μg/kg/min
Dobutamina: indicata se esiste concomitante insufficienza di pompa
cardiaca. Dosaggio massimo 15 μg/kg/min
Noradrenalina: usata in caso di grave stato di Shock con prevalenza di
vasodilatazione periferica. Dosaggio massimo: 0.05-0.1 μg/kg/min
Adrenalina: indicato nello shock grave, e nell’arresto cardiaco durante
l’osservazione. Dosaggio massimo: 0,05-0,1 μg/kg/min.

Ipertensione: PAM > 90 mmHg. Prima d’intraprendere un trattamento
farmacologico assicurarsi che non sia dovuto a: sovradosaggio di
catecolamine
e/o
eccessivo
riempimento
volemico,
riflessi
neurovegetativi. La terapia si avvale di Betabloccanti a rapida azione
e/o vasodilatatori.

Alterazioni del ritmo: possono essere di vario tipo, le cause principali
sono: ipotermia, ipossiemia, acidosi, alterazioni idroelettrolitiche,
ischemia cardiaca, ipotensione, ipertensione, uso di farmaci cardio-vaso
attivi. Trattare la causa scatenante, se non è sufficiente usare terapia
antiaritmica.

Arresto cardiaco: usare il protocollo ACLS, ricordando che l’Atropina
è inefficace. SEGNALARE L’EPISODIO AL CRRT.
OBIETTIVO:
PAS > 100 mm Hg (soggetto normoteso)
PAM > 60-70 mmHg (ottimale 70-90 mmHg)
PVC 8-12 cmH2O
DIURESI 1-1.5 ml/kg/h
27
MANTENIMENTO DEGLI SCAMBI RESPIRATORI:
per raggiungere gli obiettivi si consiglia di adottare i seguenti parametri
respiratori:
TV 6-(8) ml/kg, PEEP < 5 cmH2O, FiO2 < 0,4-0,5, FR tale da mantenere
la normocapnia
Possibilmente utilizzare un circuito con sistema di umidificazione e
riscaldamento della miscela inspirata. Broncoaspirare il paziente (quando
necessario), eseguire accurata igiene del cavo orale, riducono il rischio
d’infezione del tratto respiratorio.
MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO:

Oliguria: diuresi < 0,5 ml/kg/h. Può essere dovuta a: restrizione idrica,
ipotensione,
insufficienza
cardiaca,
insufficienza
renale.
Se
normovolemico: Furosemide 20-40 mg ev, o in alternativa mannitolo
18% 0,5 g/kg. Se ipovolemico: riempimento volemico e se necessario
successivo uso di diuretici.

Poliuria: diuresi > 3-4 ml/kg/h. Può essere dovuto a: diabete insipido,
iperglicemia, eccessivo riempimento volemico, diuretici. Il trattamento è
eziologico.

Ipokaliemia: può essere dovuto a: perdite eccessive, apporto
inadeguato, terapia insulinica, alcalosi. Terapia: KCl.

Iperkaliemia: dovuto a: iperdosaggio, emolisi, acidosi, insufficienza
renale, emotrasfusioni massive, distruzione tissutale. Terapia: Calcio,
bicarbonato, glucosio + insulina.

Iponatriemia: dovuto a: apporto inadeguato, eccessivo riempimento
volemico, insufficienza renale. Terapia: NaCl.

Ipernatriemia: dovuto a: eccessivo apporto, diabete insipido,
28
disidratazione. Terapia: Infondere glucosata e soluzioni ipotoniche.

Alterazioni di Magnesio, Calcio e Cloro: alterazioni di questi elettroliti
possono alterare la funzionalità degli organi da trapiantare, vanno quindi
monitorati e se necessario corretto.
MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO ENDOCRINOMETABOLICO:

Diabete insipido: poliuria > 4 ml/Kg/h, osmolarità plasmatica > 300
mOsm/Kg, osmolarità urinaria < 300 mOsm/Kg, peso specifico
urinario < 1005, aumento della sodiemia, riduzione della kaliemia,
calcemia, magnesiemia, fosforemia. Se non trattata porta rapidamente
a ipovolemia e conseguente ipotensione, turbe del ritmo cardiaco e/o
della contrattilità cardiaca, derivanti dallo squilibrio idro-elettrolitico.
Terapia: riempimento volemico, reintegro delle perdite elettrolitiche e
desmopressina: (1ml = 4 μg) consigliato in dosi minime (1/16 – 1/8 di
fiala) o in infusione continua ev fino ad effetto ottenuto .

Iperglicemia: > 200 mg/dl . Dovuto a catecolamine, ipotermia,
cortisonici,
glucosate. Trattamento: Insulina rapida ev. Target glicemia < 150
mg/dl.

Ipoglicemia: dovuto ad iperdosaggio insulinico. Terapia: sospendere
l’insulina.
MANTENIMENTO DELLA FUNZIONE EMOSTATICA:
Le principali cause di alterazione della coagulazione sono: stati di fibrinolisi
(esempio i traumi cranici), coagulazione intravasale disseminata, ipotermia,
emotrasfusioni massive. Il trattamento consiste nel reintegro dei fattori della
coagulazione e trasfusioni di plasma fresco congelato e/o piastrine e/o
emazie povere di leucociti
MANTENIMENTO DELLA TEMPERATURA CORPOREA:

Ipotermia: < 35 °C. Comporta: squilibrio elettrolitico grave, riduzione
del filtrato glomerulare, rallentamento del metabolismo dei farmaci,
29
coagulopatie, iperglicemia, ridotto rilascio di O2 ai tessuti, depressione
miocardica con conseguente ipotensione, aritmie. Il trattamento
dell’ipotermia è la prevenzione, attraverso l’utilizzo di sistemi di
riscaldamento attivo e la riduzione dei tempi di scopertura del
soggetto durante le attività clinico-assistenziali.
18. TRATTAMENTO IN SALA OPERATORIA
Nella Sala Operatoria ove avverrà il prelievo deve essere possibile continuare
le terapie ed il monitoraggio praticati in Rianimazione.
Obiettivi: 1 mantenere una corretta perfusione ed ossigenazione degli organi
da prelevare  regola del 100: PAS > 100
PaO2 > 100
Hb > 100g/l
Diuresi > 100 ml/h
2 Agevolare le manovre chirurgiche in tutte le loro fasi:
 Blocco della risposta adrenergica mediante: Fentanyl 1,5-2
μg/kg (o altro oppioide), Betabloccanti a breve azione se
presente ipertensione arteriosa, Antiaritmici se presenti
aritmie
 Blocco dei riflessi spinali: Cisatracurio in bolo pre-incisione
o in infusione continua
 Mantenimento della volemia fino al momento della
cardioplegia: Valutare le perdite intraoperatorie, attraverso il
controllo
della
PVC,
della
PA
e
dell’emocromo,
compensandole con il riempimento volemico/amine. Avere
a disposizione in Centro Trasfusionale almeno: 4 Unità di
30
EC e 2 Unità di PFC.

Trattamento
sintomatico
delle
conseguenze
delle
manipolazioni chirurgiche: Aritmie, emorragie, alterazioni
del ritorno venoso con variazioni della PVC…
 Somministrare eparina prima dell'incanulamento dei grossi
vasi addominali: Eparina 350-400 UI/kg
 Ritirare il catetere centrale al di sopra della linea di sezione
della cava inferiore
 Dopo la somministrazione della soluzione cardioplegica, ad
arresto cardiaco avvenuto sospendere la ventilazione.
 Mantenere una corretta ossigenazione
19.TRASPORTO IN SALA OPERATORIA
Il donatore andrà in sala operatoria solo quando l’equipe di prelievo sono
pronte.
Il trasporto è una fase molto delicata proprio per le caratteristiche peculiari del
soggetto in morte encefalica, per questo motivo deve essere organizzato con
molta attenzione ed anticipo. Fondamentale è il passaggio d’informazioni
tra: il CRT, il Rianimatore, e la Sala Operatoria; in merito a: tempistica,
materiale necessario e organizzazione del lavoro.
L’equipe che effettua il trasporto deve:
A.
Conoscere il luogo di destinazione in particolare deve sapere se ci sono:

prese elettriche: dove sono ubicate, che ingresso hanno (Magic o shuco), la
distanza dal letto operatorio

monitoraggio: quale tipo di monitor, se funziona correttamente, quali
parametri è possibile monitorare, compatibilità con il sistema di
monitoraggio già in uso
31

Pompe infusionali: quante ne hanno in dotazione, che tipo sono. In caso di
incompatibilità tra le pompe infusionali in uso tra le due U.O. avvisare in
anticipo il personale della sala operatoria in merito ai farmaci che si stanno
infondendo (diluizione e velocità d’infusione) in modo che possano
predisporle prima dell’arrivo del donatore

Defibrillatore - stimolatore cardiaco: assicurarsi che sia presente,
funzionante e sia dotato di placche sterili.
B.
Stabilizzare il donatore prima del trasporto: può essere utile aumentare la
FiO2 del 20-30%, rispetto a quella in esercizio, almeno 20-30 minuti prima
del trasporto ed un bolo di riempimento volemico
C.
Comunicare l’orario di partenza e lo stimato d’arrivo
D.
Mantenere il monitoraggio: FC, PA, PVC, SpO2, ETCO2, TC
E.
Controllare e fissare correttamente tutti i presidi: TOT, SNG, CVC,
Catetere arterioso, Catetere vescicale.
F.
Portare solo le infusioni indispensabili: prediligere l’uso di pompe siringa
e infusioni in sacca
G.
Controllare la borsa delle urgenze
H.
Controllare l’efficienza degli elettromedicali necessari per il trasporto:
monitor, defibrillatore, ventilatore da trasporto; controllando non solo la
funzionalità ma anche l’autonomia della batteria.
I.
Verificare di quanta autonomia dispone la bombola dell’O2: Moltiplico le
atmosfere della bombola per la sua capacità in litri e divido il risultato per il
volume minuto.
J.
Portare tutta la documentazione: in particolare  Nomina del collegio
medico; autorizzazione al prelievo; autorizzazione della Procura (se richiesta);
certificato d’idoneità; lista di controllo delle informazioni anamnestiche;
verbale di accertamento di morte; tutte le indagini di laboratorio e strumentali
per la valutazione del donatore; la cartella clinica completa, con dettagliata
informazione della gestione e trattamento durante il periodo d’osservazione:
terapia, parametri vitali, bilancio entrate/uscite, EGA, controlli sierologici,
32
eventi che possono aver compromesso la funzionalità degli organi (ACC,
episodi ipotensivi, desaturazione, squilibri elettrolitici e/o metabolici..)
riportando l’ora dell’evento, la durata, il trattamento intrapreso; in caso di
donatore multitessuto allegare la relativa documentazione
Al termine del prelievo d’organi è responsabilità dell’anestesista presente
in sala operatoria e dell’infermiere del Coordinamento assicurarsi che,
tutta la documentazione sia presente correttamente compilata e firmata e
la salma sia adeguatamente ricomposta. Inoltre tutto ciò che è stato
consegnato alla sala operatoria deve essere restituito all’U.O. di
Rianimazione.
20.ITER BUROCRATICO
Indubbiamente l’aspetto burocratico dell’accertamento di morte con criterio
neurologico e del prelievo degli organi, investe molto tempo del personale
medico ed infermieristico coinvolto, ma è di fondamentale importanza in
quanto determina una tracciabilità delle attività svolte ed è garanzia del rigore
d’applicazione e del rispetto della normativa vigente in materia.
E’ consigliato conservare in reparto ed in cartella clinica una copia di tutti
i moduli!
Durante tutto il periodo di osservazione per morte encefalica si hanno continui
scambi d’informazione con il CRT, al fine di valutare l’idoneità del donatore,
ed organizzare il prelievo degli organi. Le comunicazioni avvengono per via
telefonica e tramite fax.
Di seguito verranno elencati i moduli necessari per l’adempimento burocratico,
la modalità di compilazione, a chi devono essere inviati:

Nomina collegio per l’accertamento della morte: Viene compilato dalla
Direzione Sanitaria, l’originale viene conservato in Direzione Sanitaria,
allegare una copia in cartella clinica e tenere una copia in reparto.
33

Autorizzazione al prelievo di organi e tessuti: viene compilato dal
Rianimatore di turno, l’originale viene conservato in Direzione Sanitaria,
allegare una copia in cartella e tenere una copia in reparto.

Modulo per l’autorizzazione al prelievo di cornee: viene compilato dal
Rianimatore di turno, l’originale viene conservato in Direzione Sanitaria,
allegare una copia in cartella e tenere una copia in reparto.

Richiesta di autorizzazione alla Procura: viene compilato dal
Rianimatore, la risposta della procura arriverà tramite fax, il documento
viene conservato in Direzione Sanitaria, allegare una copia in cartella e
tenere una copia in reparto.

Lista di controllo delle informazioni anamnestiche: viene compilato dal
Rianimatore, appena disponibile inviarlo via fax al CRT, l’originale viene
conservato in Direzione Sanitaria, allegare una copia in cartella e tenere
una copia in reparto.

Certificato d’idoneità alla donazione degli organi: viene compilato dal
Rianimatore, appena disponibile inviarlo via FAX al CRT, l’originale
viene conservato in Direzione Sanitaria, allegare una copia in cartella e
tenere una copia in reparto.

Certificato d’idoneità alla donazione degli organi i: viene compilato dai
medici prelevatori, appena disponibile inviarlo via FAX al CRT,
l’originale viene conservato in Direzione Sanitaria, allegare una copia in
cartella e tenere una copia in reparto.

Verbale di prelievo: viene compilato dai medici prelevatori, l’originale
viene conservato in Direzione Sanitaria, allegare una copia in cartella e
tenere una copia in reparto.

Verbale di accertamento di morte: viene compilato dalla Commissione,
appena disponibile inviarlo via fax al CRT, l’originale viene conservato in
Direzione Sanitaria, allegare una copia in cartella e tenere una copia in
reparto.
34

Scheda di segnalazione donatore multitessuto: viene compilato dal
Rianimatore, appena disponibile inviarlo via FAX al CRT, l’originale
viene conservato in Direzione Sanitaria, allegare una copia in cartella e
tenere una copia in reparto.

Scheda di segnalazione donatore di cornee: viene compilato dal
Rianimatore e dal prelevatore, l’originale viene conservato in Direzione
Sanitaria, allegare una copia in cartella e tenere una copia in reparto

Foglio di accompagnamento alla cornea: viene compilato dal
prelevatore, l’originale segue il tessuto prelevato, inviare una copia in
Direzione Sanitaria, allegare una copia in cartella e tenere una copia in
reparto

Foglio di trasporto delle cornee: viene compilato dall’infermiere, verrà
firmato dal fattorino e dal personale della banca quando il tessuto giungerà
a destinazione. Deve tornare indietro una copia del modulo. Inviarla in
Direzione Sanitaria, allegare una copia in cartella e tenere una copia in
reparto

Scheda di monitoraggio dei colloqui con la famiglia: compilato dal
Rianimatore che ha effettuato il colloquio, l’originale viene conservato in
cartella clinica, inviare una copia in Direzione Sanitaria, tenere una copia
in reparto
21.COMPITI INFERMIERISTICI

Favorire una rapida diagnosi di morte encefalica: attraverso rapido
riconoscimento della modificazione clinica determinata dallo stato di
morte encefalica

Mantenimento delle condizioni organiche necessarie alla diagnosi di
morte encefalica:
attraverso il mantenimento di:
 Stabilità emodinamica
 Equilibrio idro-elettrolitico e metabolico
35
 Temperatura corporea normale
 Corretta ossigenazione e ventilazione

Mantenimento del donatore, dall’inizio dell’osservazione fino al
prelievo di organi: Attraverso:


Assistenza durante la valutazione neurologica

Mantenimento delle funzioni vitali

Mantenimento di rigorosa asepsi durante le manovre invasive

Rilevazione e trattamento delle complicanze
Sostegno ai familiari
Come:
• Non lasciarli soli se non espressamente richiesto
• Lascia che i parenti esprimano i propri sentimenti
• Ascolto attivo
• Favorisci la permanenza al capezzale del congiunto
• Garantisci la privacy
• Se richiesta fornisci l’assistenza religiosa
• In caso di mancato assenso alla donazione, rispetta la decisione e
continua il sostegno ai familiari

Collaborare nel processo di valutazione dell’idoneità del donatore:
Come:

Collaborare con i chirurghi durante il prelievo dei linfonodi.

Preparare gli esami da inviare all’Immunologia dei Trapianti.

Collaborare nella raccolta delle misure antropometriche.

Assistenza e/o esecuzione delle procedure diagnostiche necessarie
36

Preparare il paziente e la cartella clinica per il trasporto in sala
operatoria.

Verificare la corretta ricomposizione della salma.

Verificare
la
restituzione
del
materiale
inviato,
al
termine
dell’intervento.
22.RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Per la stesura di questo protocollo sono stati presi in considerazione:
1. Legge 12 agosto 1993, n. 301
2. Legge 29 dicembre 1993, n. 578
3. DPR 22 agosto 1994, n. 582
4. Legge 1° aprile 1999, n. 91
5. Decreto 8 aprile 2000
6. Decreto 2 agosto 2002
7. Linee guida promosse dalla Consulta Nazionale Trapianti e dal Centro
Nazionale Trapianti, versione approvata in Stato Regioni il 30 settembre
2003.
8. TPM. Manuale del corso nazionale per coordinatori alla donazione e
prelievo di organi e tessuti. VI edizione. Bologna: Editrice compositori,
2008
9. Decreto 11 aprile 2008
37