Allegati 4 - Regione Sardegna

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
ASSESSORATO DELL’IGIENE E SANITA’ E DELL’ASSISTENZA SOCIALE
Decreto n. 5
del 13.03.2007
Allegato 4
Scheda di rilevamento e aggiornamento di eventuali effetti indesiderati
Codice aziendale__________________________ Proprietario________________________ ASL____
Comune ___________________ Localita’___________________________
1.
Manifestazioni infettive nell’ultimo anno prima della vaccinazione
Malattia
Diagnosi clinica
Diagnosi di
Terapia
laboratorio
Gastroenterotossiemie
Pasteurellosi
Aborti/nati mortalità
Agalassia
Altro:
2.
anno
2004
2005
2006
Mortalità pregressa (%)
adulti
agnelli
3.
anno
2004
2005
2006
Vaccinazione
Problemi riproduttivi pregressi
Aborti n.
Nati morti n.
4.
Ultimi trattamenti antiparassitari vaccinali ed antibiotici:
Prodotto
Data del trattamento
Categoria
5. Registrazione effetti indesiderati successivi alla vaccinazione
SPECIE
Sintomi
N. nuovi casi n.
casi
totali adulti
riscontrati
registrati
dalla
alla
data vaccinazione
della visita
OVINI
Aborti
Mortalità
CAPRINI
Aborti
Mortalità
BOVINI
Aborti
Mortalità
BUFALINI
Aborti
Aborti
Numero trattati
giovani
1
REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
ASSESSORATO DELL’IGIENE E SANITA’ E DELL’ASSISTENZA SOCIALE
Decreto n. 5
del 13.03.2007
6. Sintomi clinici rilevati dopo la vaccinazione
Sintomi
n. casi totali (somma di cui n. nuovi casi in Gravità media (lieve:1moderata:2- grave:3)
dei casi riscontrati dalla data odierna
vaccinazione)
Ipertemia
Riduzione produzione lattea
Edema nella reg. testa
Edema mammario
Mastiti
Alterazioni della deambulazione,
zoppie
Emorragie cutanee
Erosioni mucosa orale
Scolo nasale
Alterazioni del vello
Dimagramento
Ottundimento del sensorio
Altro
OSSERVAZIONI: ________________________________________________________________________
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Data
Il Veterinario Ufficiale (timbro e firma leggibile)
2