NE/BZ0103/2008
REFLECT
REFLECT
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Denti fissi in quattro ore
Estetica e riabilitazioni fisse su impianti ad alta resistenza con SR Phonares II e il sistema IvoBase
L’impiego di compositi Bulk Fill
Restauri estetici nei settori posteriori con Tetric EvoCeram Bulk Fill
Quando i concetti si concatenano
Un restauro complesso con IPS e.max
EDITORIALE
Gentile lettrice, gentile lettore
Gli articoli pubblicati nella rivista Reflect ci confermano costantemente la validità
della nostra Ricerca & Sviluppo orientata al cliente. Anche nella presente edizione
di Reflect, gli utilizzatori dei più disparati paesi hanno ottenuto fantastici risultati
con prodotti Ivoclar Vivadent.
Ivoclar Vivadent sviluppa costantemente prodotti innovativi e tecnologie per
odontoiatri ed odontotecnici. La nostra azienda dispone di un elevato know-how
scientifico nei campi della chimica organica ed inorganica, chimica dei polimeri,
biologia, ceramica, scienza dei materiali, ingegneria di processo e costruzione
delle apparecchiature.
Questo ci consente di elaborare soluzioni globali ed offrire sistemi coordinati. In
qualità di nuovo Chief Technology Officer e successore del Dr. Volker Rheinberger
vorrei assicurare anche per il futuro l’offerta di una gamma di prodotti versatili,
pratici e di elevata qualità.
La presente edizione offre un ampio spettro di articoli. Potrà leggere come arcate
dentali edentule possano essere trattate in modo ottimale con i denti artificiali
Phonares II ed il sistema IvoBase per la realizzazione di basi protesiche. Oppure
potrà apprendere come faccette sottili in IPS e.max Press Impulse possano contribuire ad ottimizzare in modo determinante l’estetica di restauri nei settori
anteriori. Questa edizione comprende inoltre anche un restauro complesso realizzato con IPS e.max e molto altro ancora.
Spero che i casi seguenti servano come ispirazione nel lavoro quotidiano e Le
auguro una buona lettura.
Cordialmente
Dr. Thomas Hirt
Chief Technology Officer
Ivoclar Vivadent AG
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IN DICE
Pagina 6
Pagina 9
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ODONTOIATRIA
Denti fissi in quattro ore
Estetica e riabilitazioni fisse su impianti
ad alta resistenza con SR Phonares II e il sistema IvoBase
Dr. Enrico Agliardi, Prof. Enrico Gherlone e Davide Romeo ........................... 04
L’impiego di compositi Bulk Fill
Restauri estetici nei settori posteriori con Tetric EvoCeram Bulk Fill
Dr. Markus Lenhard ...................................................................................... 08
Estetica ottimizzata grazie a nuovi materiali
Trattamento di denti anteriori con Thin Veneers in IPS e.max Press Impulse
Dr. Rafael Piñeiro Sande ................................................................................ 12
TEAMWORK
Disponibile in
versione iPad
ODONTOTECNICA
Quando i concetti si concatenano
Un restauro complesso con IPS e.max
Jan Kurtz-Hoffmann ..................................................................................... 16
Dalla spalla implantare al sorriso armonico
Il trattamento di un paziente edentulo con protesi parzialmente rimovibile
Mastro odt. Hans-Joachim Lotz ..................................................................... 20
Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per
tablet, sfogliando l’articolo “Quando i concetti si concatenano“
di Jan Kurtz-Hoffmann (pag. 16) in versione iPad. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui
prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sull’autore.
La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese.
IMPRESSUM
Editore
Ivoclar Vivadent AG
Bendererstr. 2
9494 Schaan/Liechtenstein
Tel. +423 / 2353535
Fax +423 / 2353360
Coordinamento
Lorenzo Rigliaco
Tel. +423 / 2353698
Redazione
Dr. R. May, N. van Oers,
L. Rigliaco, T. Schaffner
Pubblicazione
3 per anno
Servizio lettori
[email protected]
Tiratura complessiva
66.500
(versioni in lingua tedesca, inglese, francese,
italiana, spagnola, russa e greca)
Produzione
teamwork media GmbH,
Fuchstal/Germania
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ODONTOIATRIA
Denti fissi in quattro ore
Estetica e riabilitazioni fisse su impianti ad alta resistenza con SR Phonares II e il sistema IvoBase
Dr. Enrico Agliardi, Prof. Enrico Gherlone e Davide Romeo, Bollate/Italia
Con denti artificiali di “ultima generazione” si possono soddisfare
le crescenti esigenze estetiche dei pazienti anche nel trattamento di
mascellari edentuli.
Le riabilitazioni fisse implanto-supportate con l’utilizzo di impianti inclinati forniscono molti vantaggi sia per il clinico che per il paziente. Grazie ad un intervento chirurgico relativamente semplice e veloce, è possibile consegnare un
provvisorio fisso avvitato su quattro impianti poche ore dopo la chirurgia, garantendo una funzionalità masticatoria immediata e una nuova estetica senza il
bisogno di alcun innesto osseo. Inoltre già dopo poche ore dall’intervento chirurgico il paziente lascia lo studio con un provvisorio fissato sugli impianti.
Considerando le crescenti richieste estetiche da parte dei pazienti, una nuova
generazione di denti in composito e resina PMMA possono creare l’effetto di
un sorriso naturale, con un ottimo rapporto qualità/prezzo.
La tendenza di molte procedure mediche consiste nella diminuzione dei tempi
di trattamento e nella semplificazione dei protocolli clinici. Oggigiorno, una riduzione del numero di impianti a supporto di riabilitazioni fisse, così come l’intervallo di tempo tra la fase chirurgica e il carico protesico rappresentano l’ultima
frontiera in implantologia. Grazie alla moderna odontoiatria, siamo in grado di
rispondere alle crescenti richieste dei pazienti in termini di procedure poco dolorose e dagli alti risultati estetici.
In questo articolo viene presentato un concetto implanto-protesico per la riabilitazione estetica e contemporaneamente efficiente di pazienti edentuli. Anche nelle
indicazioni implantologiche si richiedono sempre più frequentemente trattamenti
mininvasivi. I pazienti prediligono terapie che richiedano meno tempo e che semplifichino il decorso terapeutico. Inoltre, le immagini proposte dai media e le foto
di sorrisi perfetti pubblicate sulle riviste più popolari rendono i pazienti consapevoli
che un sorriso piacevole e naturale è possibile ad ogni età. Oggi possiamo garantire funzione ed estetica con moderne soluzioni implantari usando i giusti materiali, seguendo un preciso protocollo e lavorando con odontotecnici qualificati.
Il punto di partenza di ogni trattamento è sempre
una corretta diagnosi basata su di una accurata
analisi clinica e radiografica.
4
Segue un colloquio con il paziente per capirne i desideri e per intercettare aspettative non realistiche.
b
a
c
d
Figg. da 1a a d Situazione iniziale: mascellare superiore con protesi parziale rimovibile. I denti residui erano fortemente instabili e non conservabili.
Mascellare inferiore protesi totale su impianti.
Il caso
Una paziente di sesso femminile di 42 anni di età è stata
riferita al nostro studio con una precisa richiesta: riabilitare
l’arcata superiore senza subire molti interventi chirurgici e
in breve periodo di tempo. Le sue richieste estetiche erano
alte, ma la disponibilità economica limitata. La paziente è
stata trattata con impianti a livello dell’arcata inferiore nei
precedenti 2 anni, ma adesso la mobilità dei denti superiori
dovuta ad una avanzata malattia parodontale ha compromesso la stabilità della protesi rimovibile. Inoltre, non
era soddisfatta del suo attuale sorriso (figg. da 1a a d).
Dopo aver discusso i possibili piani di trattamento, si è deciso di escludere procedure di innesto osseo (rialzo del seno
con approccio laterale), ma di utilizzare l’osso residuo disponibile, riabilitando l’arcata mascellare con una protesi ibrida
supportata da due impianti assiali anteriori e da due impianti
posteriori inseriti in modo inclinato secondo il protocollo
All-on-Four ™ (Nobel Biocare AB, Göteborg, Svezia). La protesi finale sarà realizzata con una travata in titanio con tecnologia CAD/CAM, denti in composito nano-ibrido (SR Phonares ® II) e l’uso dell’iniettore IvoBase ®. Il razionale di posizionare soli quattro impianti per supportare una protesi
fissa con limitati cantilever distali è stato recentemente analizzato nella letteratura odontoiatrica, riportando nessuna
a
differenza tra impianti assiali e inclinati in termini di sopravvivenza e perdita ossea marginale.
Intervento chirurgico
Sotto sedazione venosa, gli elementi dentali compromessi
sono stati estratti in modo minimamente traumatico e gli
alveoli sono stati accuratamente detersi. Si esegue una
incisione medio-crestale in gengiva cheratinizzata iniziando
dalla regione del primo molare e si eleva un lembo a tutto
spessore. Gli impianti distali sono stati posizionati a stretto
contatto della parte anteriore del seno mascellare e seguendone il suo andamento, con una inclinazione di 40 gradi
rispetto al piano occlusale, mentre i due impianti anteriori
sono stati inseriti a livello degli incisivi laterali. Abutment
angolati sono stati posizionati sugli impianti inclinati, mentre
abutment diritti sono stati avvitati sugli impianti anteriori. Si
sutura il lembo prima di prendere una impronta in gesso e
la registrazione della dimensione verticale. Dopo tre ore si
consegna una protesi provvisoria totalmente in acrilico con
dieci denti, mantenendo pieni contatti in massima intercuspidazione da canino a canino ed eliminando ogni escursione laterale. Dopo sei mesi, si costruisce una protesi definitiva
contenente una barra in titanio CAD/CAM Procera ® (Nobel
Biocare AB, Göteborg, Svezia) (figg. da 2a a c).
b
Figg. da 2a a c L’ortopantomografia della situazione iniziale (a), immagini radiologiche di controllo con il trattamento provvisorio (b) e definitivo (c).
c
5
Fig. 3
Trattamento
provvisorio con carico
immediato dopo
inserimento di quattro
impianti nel mascellare
superiore.
a
b
Figg. 4a e b Il trattamento definitivo: barra in titanio, finalizzata con i denti artificiali Phonares II e resina IvoBase.
Realizzazione protesi
Sia la protesi provvisoria (fig. 3) che quella definitiva (figg. 4a
e b) sono state fatte usando l’iniettore IvoBase, resina IvoBase
Hybrid PMMA e denti Phonares II. Il sistema IvoBase unisce i
vantaggi della polimerizzazione a caldo e della auto-polimerizzante. La perdita di volume dovuta alla contrazione da
polimerizzazione è continuamente compensata dall’apporto
di nuova resina dentro la muffola, realizzando protesi provvisorie totalmente in acrilico precise a livello della piattaforma
implantare. La qualità della superficie e la resistenza alla frattura sono superiori rispetto ad altri polimeri. Inoltre la percen-
tuale di monomero residuo è del 1,5%, molto bassa rispetto
ai valori limite rispettivamente di 4,5% e di 2,2% delle resine
auto-indurenti o polimerizzabili a caldo. Da ultimo, aggiungendo la funzione RMR (riduzione monomero residuo), la
quantità di monomero residuo può essere ridotta al di sotto
dell’1%. Con riferimento alla frattura della protesi provvisoria
(11%) che ho riscontrato nella mia pratica privata, l’utilizzo
dell’IvoBase ha drasticamente ridotto questo inconveniente.
I denti Phonares II Lingual di composito nano-ibrido sono
caratterizzati da un’alta forza e da eccellente resistenza in
b
a
6
c
Figg. da 5a a c Definitivo nel cavo orale della paziente. Quattro impianti nel mascellare superiore e riabilitazione inferiore sfruttando i sei impianti già presenti.
L’intervento chirurgico è stato ridotto al minimo. Il risultato, grazie ai materiali protesici impiegati, offre la massima estetica.
b
a
c
d
Figg. da 6a a d Sorriso finale con protesi definitive, abbiamo potuto offrire alla paziente relativamente giovane un trattamento estetico e fisso.
condizioni di umidità, adatti per riabilitazioni implantosupportate che sostengono alte forze di masticazione.
Inoltre è possibile adottare uno schema di occlusione lingualizzata. Esteticamente, la superficie irregolare e la presenza di traslucenze, opalescenze e fluorescenze garantiscono un aspetto naturale, mentre la forma anatomica
dei denti posteriori facilita il loro posizionamento sulla travata metallica.
Ogni dente è composto da quattro strati; il core dentinale e
la parte vestibolare e incisale sono fatti di composito nanoibrido (NHC) per garantire resistenza ed estetica naturale,
mentre l’aspetto palatale e cervicale sono di resina polimetacrilata (PMMA) per garantire un forte legame con il materiale resinoso convenzionale. Il materiale NCH è fatto di una
matrice di uretano dimetacrilato con un alto grado di crosslink, particelle microscopiche e macroscopiche di riempitivo
di differente dimensione e forma e residui di PMMA. I macroriempitivi sono responsabili della forza e del colore, mentre i
micro-filler aumentano la resistenza in ambiente umido. I
residui di PMMA sono inglobati nella struttura dei compositi
e riducono l’accumulo di placca e la perdita di colore.
Differenti morfologie di denti sono disponibili per simulare
l’età dei pazienti e se questo non fosse sufficiente, l’uso
addizionale di compositi polimerizzabili (SR Nexco® Stains) è
utile per personalizzare ogni singolo elemento dentale e
creare un risultato naturale (figg. da 5a a c).
Cure successive
Una volta che il manufatto finale è stato consegnato, le
cure domiciliari e le sedute di igiene professionale sono fondamentali per il mantenimento nel tempo dell’intera riabili-
tazione. Noi crediamo che il contributo dell’igienista dentale
sia importante non solo per la fase operativa di detersione,
ma anche per il suo ruolo attivo nell’educazione del paziente
e nella motivazione al mantenimento di alti livelli di attenzione.
Conclusioni
Il caso descritto in questo articolo mostra come il team di
lavoro sulla base di un dettagliato piano di cura possa risolvere agevolmente una situazione complicata. Conoscenza
accurata dei materiali, selezione di componenti di qualità
e una severa adesione ad un protocollo chirurgico e protesico sono essenziali per raggiungere risultati predicibili e
duraturi e soddisfare le esigenze del paziente e del clinico
(figg. da 6a a d).
Corrispondenza:
Dr. Enrico Agliardi
A.b.s. dental service
Via Roma 15
20021 Bollate (MI)
Italia
[email protected]
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ODONTOIATRIA
L’impiego di compositi Bulk Fill
Restauri estetici nei settori posteriori con Tetric EvoCeram Bulk Fill
Dr. Markus Lenhard, Neunkirch/Svizzera
I compositi Bulk Fill semplificano la necessaria stratificazione di trattamenti
in composito e riducono il numero dei passaggi di lavorazione.
Da diverso tempo, da parte di quasi ogni rinomato produttore dentale sono
disponibili i compositi Bulk Fill, che però differiscono fra di loro notevolmente per
quanto riguarda la loro composizione e lavorabilità. Tetric EvoCeram® Bulk Fill
qui presentato, a mio avviso, rappresenta il materiale del suo genere meglio
pensato e realizzato. Il materiale non necessita di sovrastratificazione e può
essere impiegato per la modellazione di superfici occlusali. Offre una resistenza
all’abrasione che corrisponde a quella del Tetric EvoCeram convenzionale e con
una resistenza alla flessione di 120 MPa è perfettamente indicato per l’impiego
nei settori sottoposti a carico occlusale. La composizione del riempitivo garantisce
una buona lucidabilità e la lavorabilità, in riguardo ad adattabilità e modellabilità
del materiale, è eccellente.
I seguenti due casi presentano il completo spettro di impiego di Tetric EvoCeram
Bulk Fill.
Primo caso
Il dente 16 presentava una cresta marginale fratturata e sottominata da carie in
zona mesiale (fig. 1). Dopo l’applicazione della diga e dopo la preparazione, si è
presentata una cavità di II classe (fig. 2).
8
Fig. 1 Situazione iniziale: carie mesiale con
cresta marginale fratturata.
Fig. 2 Stato dopo la preparazione.
Fig. 3 Applicazione di una matrice parziale.
Fig. 4 Mordenzatura selettiva dello smalto per
30 secondi.
Fig. 5 Applicazione di AdheSE Primer e Bond.
Nell’impiego di materiali bulk, eccetto per
quanto riguarda la stratificazione in strati
di 4 mm, valgono tutte le altre regole del
trattamento adesivo.
Per stabilire un’ideale adesione allo smalto, i bordi dello
smalto devono essere preparati in modo tale che i prismi
dello smalto vengano preparati obliquamente. Questo signi-
Fig. 7 Il restauro ultimato.
Fig. 6 Otturazione con un solo strato di Tetric
EvoCeram Bulk Fill (colore IVA).
fica, che i bordi prossimali verticali ed il gradino gengivale
devono essere inclinati [1-5].
Dopo l’applicazione di un sistema di matrici sezionali (fig. 3)
è avvenuta l’adesione smalto dentinale. A tale scopo prediligo un procedimento combinato [6] con una mordenzatura
selettiva dello smalto per 30 secondi e la successiva applicazione di un adesivo Self Etch a due componenti (AdheSE®)
(figg. 4 e 5). Per il restauro della cavità era sufficiente un
solo strato di Tetric EvoCeram Bulk Fill del colore IVA (fig. 6).
L’immagine 7 presenta il restauro ultimato dopo la lucidatura con dischi Soflex ed OptraPol® Next Generation.
9
Fig. 8 Situazione iniziale: frattura della parete linguale del dente 36, cuspidi vestibolari incrinate.
Fig. 9 Stato dopo la preparazione.
Fig. 10 Mordenzatura selettiva dello smalto per
30 secondi.
Fig. 11 Applicazione di AdheSE-Primer su tutte le
superfici cavitarie per 30 secondi.
Fig. 12 Applicazione di AdheSE-Bond.
Fig. 13 Applicazione di un sistema di matrici.
Fig. 14 Primo incremento di Tetric EvoCeram
Bulk Fill. Qui non si sfrutta lo spessore massimo
consentito, per dare la precedenza alla corretta
conformazione della cresta marginale.
Fig. 15 Secondo incremento. Ogni incremento
viene polimerizzato per 20 secondi con la lampada Bluephase Style.
Fig. 16 Terzo incremento.
Secondo caso
Nella situazione iniziale il dente 36 si è presentato con una
frattura della parete linguale ed incrinature nelle cuspidi
vestibolari (fig. 8). L’immagine 9 dimostra lo stato dopo
l’applicazione di diga e a preparazione avvenuta. È rimasta
soltanto la cuspide mesio-vestibolare, tuttavia, per motivi di
stabilità anche per questa è stata necessaria una riduzione
di 1,5 mm. L’adesione è avvenuta a sua volta con mordenzatura selettiva per 30 secondi e successiva applicazione di
AdheSE-Primer e Bonding (figg. da 10 a 12).
10
Fig. 17 Quarto incremento.
Dopo l’applicazione di matrici sezionali (fig. 13) è avvenuta
passo per passo la ricostruzione del dente con Tetric EvoCeram Bulk Fill. A tale scopo, per il ripristino della corona
sono stati necessari soltanto sei incrementi (figg. da 14 a 19).
L’indurimento dei singoli incrementi è avvenuto per 20 secondi ognuno, con la lampada Bluephase® Style. Questo corrisponde ad un raddoppio delle indicazioni del produttore,
ma a mio parere è sensato in considerazione dell’insicurezza
clinica nella polimerizzazione (distanza dalla superficie del-
Fig. 18 Quinto incremento.
Fig. 19 Sesto incremento. La corona è ricostruita.
Fig. 20 Rifinitura dell’anatomia occlusale.
Fig. 21 Realizzazione della corretta occlusione.
Fig. 22 Situazione post-restaurativa.
Fig. 23 Recall dopo un anno dal restauro: la situazione si presenta clinicamente invariata.
l’otturazione, angolazione di irradiazione, situazioni con
sottosquadri), soprattutto in caso di situazioni con grande
carico masticatorio.
Il più frequente tipo di insuccesso nei compositi è la frattura
del restauro [7], fatto che potrebbe essere da ricondurre ad
una polimerizzazione non ideale dei materiali che pertanto
non hanno sviluppato l’ideale stabilità fisica.
La rifinitura grossolana è avvenuta con dischi Soflex e
diamantate fini (fig. 20). Dopo il controllo dell’occlusione
(fig. 21), il restauro è stato lucidato con OptraPol Next
Generation. L’immagine 22 presenta il restauro subito dopo
l’ultimazione. Un anno più tardi il restauro si è presentato
clinicamente invariato (fig. 23).
Conclusioni
Tetric EvoCeram Bulk Fill facilita notevolmente la stratificazione di otturazioni di piccole e grosse dimensioni. L’ottima
modellabilità e stabilità del materiale consente il rapido
ripristino anche di difetti di grandi dimensioni, inclusa la
ricostruzione di cuspidi. Nella pratica, la ridotta gamma cro-
matica non crea alcuna problematica. Per l’impiego nei settori anteriori ed in caso di situazioni particolarmente estetiche utilizzo IPS Empress® Direct. In questo modo con Tetric
EvoCeram Bulk Fill, Tetric EvoFlow® ed IPS Empress Direct
ricopro l’intero spettro dei restauri diretti con composito.
Non ho bisogno di altri compositi.
La bibliografia è disponibile su richiesta presso la redazione.
Corrispondenza:
Dr. Markus Lenhard
Vordergasse 30
8213 Neunkirch
Svizzera
[email protected]
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TEAMWORK
Estetica ottimizzata
grazie a nuovi materiali
Trattamento di denti anteriori con Thin Veneers in IPS e.max Press Impulse
Dr. Rafael Piñeiro Sande, Cambados – Pontevedra/Spagna
Con nuovi materiali come il disilicato di litio, si possono realizzare
faccette estremamente sottili. Queste cosiddette “Thin Veneers“
consentono il più possibile mantenimento di sostanza dentale naturale.
Il sistema di ceramica integrale IPS e.max® copre tutti gli attuali campi di indicazione della ceramica integrale ed è indicato sia per la tecnologia CAD/CAM che
per quella di pressatura. L’ampia gamma di colori e traslucenze di IPS e.max
Press comprende oltre ai grezzi in quattro gradazioni di traslucenza (HT, LT, MO,
HO) anche grezzi Impulse in tre varianti Value (Value 1, 2, 3) e due colori opalescenti (Opal 1, 2). Questi sono indicati soprattutto per la realizzazione di
restauri di denti singoli in caso di smalto dentale danneggiato o discromico,
come nel caso della paziente qui dettagliatamente descritto.
Il caso clinico
Una paziente di 39 anni ci ha consultato con il desiderio di migliorare l’estetica
dei suoi denti anteriori (fig. 1). Oltre ad un lieve problema parodontale, è stata
rilevata carie interprossimale ai primi incisivi, nonché una malocclusione dentale
e scheletrica di III classe con un morso aperto (fig. 2). Una radiografia ha confermato il problema parodontale di base ed ha inoltre evidenziato il focolaio di
un’infezione periapicale in regio 31 e 32.
Per primo è stato sviluppato un piano di trattamento suddiviso in due fasi. La
prima fase comprendeva l’eliminazione della carie e del focolaio di infezione,
nonché la curettage parodontale ed il lisciamento delle radici per mettere sotto
controllo la patologia di base. Inoltre è stato previsto un trattamento ortodontico
per la correzione della malocclusione. Nella seconda fase l’attenzione è stata
posta sull’estetica. All’inizio di questa fase è stata effettuata un’analisi clinica,
radiologica e fotografica (figg. 3 e 4). Quindi è stata rilevata l’impronta della
situazione determinando la relazione mascellare per mezzo di un arco facciale
arbitrario. L’ulteriore procedimento prevedeva la correzione del decorso gengivale con l’aiuto di trapianti di tessuti, lo sbiancamento dell’arcata dentale inferiore ed il restauro con faccette sottili (spessore < 0,5 mm) in IPS e.max Press
Impulse Opal 2.
Fig. 1 La paziente desiderava una migliore
estetica dei denti anteriori.
12
Fig. 2 La situazione in dettaglio prima dell’inizio
del trattamento.
Ad analisi avvenuta, è stato realizzato un wax-up, che in seguito è servito per
la realizzazione di un mock-up. Vestibolarmente è stata realizzata una mascherina termostampata perforata dello spessore di 2 mm (fig. 5) nonché due
mascherine in silicone. La prima mascherina in silicone serviva al controllo della
dimensione verticale durante la preparazione (fig. 6), la seconda per la realizzazione del provvisorio chairside.
Preparazione
Per il controllo della sostanza asportata nella preparazione vestibolare, è stato
utilizzato un demarcatore di profondità. In tal modo sono state realizzate scanalature di orientamento con una profondità di 0,3 mm. Per la riduzione del
Fig. 3 Analisi dentale dopo la prima fase di trattamento.
Fig. 4 Analisi del sorriso.
bordo incisale, ha trovato impiego una fresa diamantata da
0,6 mm. Anche le parti fra le scanalature sono state asportate con fresa diamantata finché la superficie era completamente liscia. Con la stessa fresa diamantata è stata effettuata la preparazione interprossimale e gengivale.
di retrazione. A tale scopo, nel solco di ogni singolo dente
preparato, si inserisce un filo di retrazione della misura 000
e poi si applica sopra un filo di retrazione continuo di misura 00. Con questo provvedimento, da un lato si distanzia
la gengiva dalla sostanza dentale preparata e dall’altra si
assorbe saliva e sangue, che possono influire sulla precisione dell’impronta. I materiali per impronta di un’impronta a
doppia miscelazione, presentano diverse viscosità. Il materiale altamente viscoso è stato applicato direttamente sul
portaimpronte, mentre il materiale a bassa viscosità è stato
applicato da una siringa direttamente nel solco dei denti di
cui si prende l’impronta (fig. 8).
Quindi è stato applicato un filo di retrazione nel bordo gengivale per non ferire la gengiva in zona marginale durante
la preparazione. A preparazione avvenuta, è stato possibile
lucidare le zone marginali e prossimali. Con un disco di lucidatura si è arrotondata l’intera superficie di preparazione,
in modo tale che non fossero più visibili scanalature o bordi
ritentivi. Infine con l’aiuto della mascherina in silicone e
della mascherina termostampata è stato controllato se la
preparazione era sufficientemente dimensionata (fig. 7).
Quindi si sono potuti rimuovere i fili di retrazione.
Impronta
Per l’impronta a doppia miscelazione, abbiamo utilizzato
un portaimpronte individuale. Per aumentare l’adesione
del materiale da impronta, è stato applicato un adesivo sul
portaimpronte. L’impronta è stata presa con un doppio filo
Dopo che è stata controllata la precisione dell’impronta, è
stato possibile realizzare i provvisori chairside. A tale scopo
è stato miscelato un composito a due componenti ed iniettato con una siringa in una mascherina in silicone precedentemente realizzata. Quando il composito presentava la
consistenza ideale, è stato posizionato in bocca della
paziente. Dopo l’indurimento del materiale provvisorio, è
stata prelevata la mascherina e le eccedenze di materiale
sono state rimosse con strumenti rotanti.
Fig. 5 Mascherina termostampata perforata per il controllo tridimensionale
della preparazione.
Fig. 6 Mascherina in silicone per il controllo della dimensione verticale
della preparazione.
Fig. 7 Controllo della riduzione incisale.
Fig. 8 Iniezione nel solco del materiale da impronta a bassa viscosità.
13
Fig. 9
Un moncone del
modello con bordo di
preparazione definito.
Fig. 10
La smuffolatura degli
oggetti pressati.
sate in IPS e.max. Le faccette sono poi state smuffolate
(fig. 10), rifinite e pitturate individualmente (fig. 11).
Fig. 11 Le faccette ultimate.
Messa in prova e cementazione
La seconda fase clinica comprendeva la messa in prova
delle faccette e la relativa cementazione. Prima sono stati
rimossi i provvisori e deterse le preparazioni. La messa in
prova è avvenuta singolarmente per ogni faccetta, per controllarne la precisione di adattamento. Quindi è stata controllata la precisione di adattamento prossimale, posizionando correttamente una faccetta e subito dopo quella
contigua. Si tratta principalmente di controllare se la posizione della prima faccetta si modifica con l’aggiungere
della faccetta contigua.
E’ seguita poi la caratterizzazione dei provvisori con supercolori e lacca di glasura.
Realizzazione odontotecnica
L’impronta disinfettata è stata colata dall’odontotecnico
con gesso di classe IV. Dopo l’indurimento dei modelli sono
stati definiti i bordi di preparazione (fig. 9). Le faccette
sono state modellate in cera, staccate e messe in rivestimento. Dopo il tempo di presa prescritto, sono state pres-
Piccole correzioni delle faccette sono
possibili anche successivamente con idonei strumenti di lucidatura per ceramica.
Per la cementazione delle faccette ha trovato impiego
Variolink® Veneer. Il primo passo è stato la scelta cromatica
dell’adesivo. A tale scopo sono state utilizzate le paste Tryin Variolink, che già prima della cementazione definitiva
consentono una simulazione del colore definitivo (fig. 12).
La cementazione adesiva è avvenuta in tre fasi: preparazione
delle faccette, pretrattamento della preparazione nonché
inserimento e rifinitura della faccetta.
Fig. 12 Messa in prova delle faccette con Variolink Try-In.
14
Fig. 13 Adattamento di una faccetta al bordo vestibolare.
E‘ stata applicata una diga dotando ogni singola preparazione di un gancio di retrazione. Dopo la messa in prova
con Variolink Try-In, le faccette sono state deterse con getto
d’acqua ed asciugate con aria priva di olio. Per detergere in
modo ottimale le faccette, si dovrebbe applicare Ivoclean
per 20 secondi e quindi sciacquare con getto d’acqua.
Da questo momento in poi la superficie ceramica non deve
più essere contaminata. Dopo la completa asciugatura è
stato applicato acido fluoridrico al cinque percento (IPS
Ceramic Etching Gel) per 20 secondi. La detersione è avvenuta con getto d’acqua e per ulteriori 5 minuti in bagno ad
ultrasuoni. Le faccette sono quindi state asciugate ed è stato
applicato per 60 secondi l’adesivo silano Monobond Plus. Le
eccedenze sono state distribuite con forte getto d’aria. E’
seguita quindi la detersione dei denti preparati con spazzolini e pasta profilattica priva di fluoro.
Fig. 14
Le faccette cementate.
Figg. 15 e 16 Il sorriso della paziente soddisfatta a conclusione del trattamento.
Lo smalto è stato mordenzato con acido ortofosforico al
37% Total Etch per 30 secondi, deterso con getto d’acqua
ed asciugato con aria priva di olio. Poco prima di posizionare le faccette, è stato applicato l’adesivo ExciTE® F, che
deve essere distribuito e frizionato in sufficiente spessore
sullo smalto per 10 secondi. Le eccedenze sono state
distribuite in sottile strato con leggero getto d’aria, evitando di formare accumuli. Una superficie dentale lucida
dimostra la completa sigillatura delle superfici. L’adesivo è
stato indurito per 10 secondi ad un’intensità luminosa di
oltre 500 mW/cm2. Quindi è stato possibile applicare il
cemento composito Variolink Veneer direttamente sulla preparazione.
Nella fase finale della cementazione, le faccette sono state
posizionate correttamente sulla preparazione esercitando
pressione costante e polimerizzando per 2 secondi (fig. 13).
A questo punto il cemento composito non era ancora del
tutto indurito, in modo tale da consentire la facile rimozione
delle eccedenze con una sonda. Quindi è stata effettuata la
polimerizzazione di 90 secondi da tutti i lati, isolando i bordi
con gel di glicerina Liquid Strip. In tal modo si evita lo strato
inibito dall’ossigeno della polimerizzazione e si ha un migliore indurimento del cemento. Con l’aiuto di uno scalpello
sono state rimosse le eccedenze. Sul bordo palatale sono
state impiegate frese a grana molto fine e gommini per lucidatura. Con la rimozione della diga ed il controllo dell’occlusione si è concluso il processo di cementazione (fig. 14).
Al termine del trattamento la paziente è stata istruita in
merito alla cura dei suoi restauri ed è stato fissato l’appuntamento di recall dopo un mese (figg. 15 e 16).
Conclusioni
L’argomento “estetica“ assume un ruolo sempre più importante in odontoiatria. Lo sviluppo di materiali innovativi come
IPS e.max Press Impulse consente l’utilizzo di nuove tecniche
che consentono non solo una preparazione molto conservativa, bensì presentano anche vantaggi estetici, che eliminano la differenza che vi era fin ora fra tecnica di sovrapressatura e tecnica di stratificazione.
Le ulteriori conoscenze in merito alla cementazione adesiva
di restauri in disilicato di litio rende gli odontoiatri notevolmente più sicuri in riguardo alle sfide specifiche di un trattamento di questo tipo. Il protocollo di trattamento è
ormai chiaramente definito. Un minuzioso lavoro di odontoiatra ed odontotecnico è molto importante ed entrambi
dovrebbero conoscere l’intera procedura per poter influire
insieme in modo positivo sul risultato finale. Solo attraverso
un lavoro in team ed un procedimento meticoloso durante
le singole fasi di trattamento è possibile ottenere un risultato estetico.
Ringraziamento
Ringrazio Roberto Portas Moure per l’eccellente messa in
pratica odontotecnica e la paziente per la fiducia e la
pazienza durante il trattamento.
La bibliografia è disponibile su richiesta presso la redazione.
Corrispondenza:
Dr. Rafael Piñeiro Sande
Clínica Dental Piñeiro Sande
Riveiro 1, Corbillón
36634 Cambados – Pontevedra
Spagna
[email protected]
15
TEAMWORK
Disponibile anche per iPad
Quando i concetti si concatenano
Un restauro complesso con IPS e.max
Jan Kurtz-Hoffmann, Lipsia/Germania
In odontoiatria, soltanto con un procedimento concettualmente
ponderato, si possono ottenere risultati di lunga durata.
”Concepire” significa ottenere un’idea di base di qualcosa o sviluppare qualcosa.
Derivato dalla parola ”conceptus“, descrive la ”sintesi” rispettivamente l’”intento”.
Concetto pratico e di trattamento
Un elemento determinante nel nostro concetto pratico sono gli ”spazi liberi“.
Nulla è solo nero o solo bianco – uno sguardo al di fuori degli schemi apre nuove
prospettive. Lavoriamo con i nostri pazienti nonché nella gestione del nostro
studio dentistico secondo questo modello di pensiero. Senza un procedimento
strutturato nel trattamento, si può creare rapidamente una situazione poco
chiara che paralizza il decorso lavorativo ed impedisce l’effettivo raggiungimento
di un risultato. Con il seguente caso, si dimostra come ad un strutturato concetto
di trattamento si associ un altrettanto ponderato concetto di materiali.
Concetto di materiali
Lavoriamo da anni con il sistema IPS e.max® e con esso possiamo ricoprire molteplici campi di indicazione. I prodotti sono precisamente calibrati fra di loro dalla
realizzazione fino alla cementazione ed alla cura successiva. La situazione di dati
fondati scientificamente garantisce la necessaria sicurezza. Per noi è importante
lavorare con un sistema, che si integra bene nel nostro concetto pratico; deve
essere costruito in modo logico e garantire effettivi decorsi di lavorazione.
Fig. 1 La situazione iniziale era caratterizzata da
insufficienti trattamenti metallo-ceramici e da una
posizione occlusale abbassata.
16
Fig. 2 Dopo la rimozione del ponte dal dente 44
al 47 si è presentata una cresta alveolare fortemente atrofizzata.
Il caso
La paziente si è presentata per la prima volta nel nostro studio a marzo del 2009.
Si è dimostrata insoddisfatta della propria situazione orale e ci ha consultati con
la richiesta di rinnovare i propri trattamenti protesici. È stato rilevato lo stato parodontale ed è stata effettuata una visita diagnostico-funzionale e radiologica. La
situazione era caratterizzata da un trattamento protesico insufficiente (fig. 1). I
restauri metallo-ceramici erano in parte fratturati, i bordi erano scoperti. La conseguenza era fra l’altro una posizione occlusale abbassata. Abbiamo inoltre diagnosticato accentuati difetti parodontologici con riassorbimento osseo orizzontale
generalizzato ed in parte abbassamenti verticali. In particolare i tessuti morbidi nei
settori anteriori superiori presentavano variazioni infiammatorie, favorite dalla
difettosa chiusura marginale delle corone. La zona latero-posteriore del mascellare
inferiore dal dente 44 al 47 era trattata con un ponte; il dente 44 era instabile e
dalla sua radice partiva una fistola. La cresta alveolare era atrofizzata verticalmente
così tanto da non poter evitare provvedimenti di osseointegrazione (fig. 2).
Pianificazione
Per la pianificazione protesica sono stati realizzati modelli in riguardo alla situazione, nonché immagini della situazione.
A seguire, l’analisi dei modelli, l’analisi fotografica, il digital
smile design, il wax-up, il mock-up nonché la pianificazione
terapeutica. Il tipo di consiglio terapeutico è altresì un elemento costitutivo del nostro concetto pratico. Offriamo a
ciascuno dei nostri pazienti “l’optimum estetico e funzionale”. Sulla base dei criteri oggettivi gli proponiamo diverse
opzioni terapeutiche. “L’optimum” è uno dei tre obiettivi
terapeutici offerti, in cui anche le alternative divergono soltanto in minima parte da questo livello. Tutte corrispondono
ad un trattamento state-of-the-art di elevato standard qualitativo. In questo caso la paziente ha optato per il seguente
concetto terapeutico:
- igienizzazione e trattamento parodontologico
- rimozione del ponte dal dente 44 al 47, estrazione del
dente 44, nonché ricostruzione ossea in regio da 44 a 46
- ponte provvisorio dal dente 43 al 47
- misurazione funzionale dell’articolazione temporomandibolare
- radiografia 3D per la pianificazione della posizione
implantare
della zona sotto e sopra-gengivale si sono create condizioni
dei tessuti molli prive di infiammazione.
Fig. 3 Dopo i provvedimenti igienizzanti si è eseguito l’allungamento coronale chirurgico mininvasivo, per la creazione ottimale del tessuto molle in
zona estetica.
Fig. 4 Situazione con il provvisorio a lungo termine. Esso serviva alla conformazione dei tessuti molli, nonché alla stabilizzazione della dimensione
verticale.
- inserimento dell’impianto nel mascellare latero-posteriore
inferiore con ricostruzione ossea
- provvisori a lungo termine nel mascellare inferiore con
rialzo occlusale graduale in occlusione centrica
- impianti nel mascellare latero-posteriore superiore con
rialzo del seno mascellare esterno
- allungamento coronale chirurgico mininvasivo, in
considerazione della larghezza biologica
- provvisori a lungo termine nel mascellare superiore con
rialzo occlusale graduale in occlusione centrica
- almeno sei mesi di tenuta dei provvisori a lungo termine
- realizzazione protesica definitiva in occlusione centrica
sono stati inseriti due impianti. Dopo la loro fase di guarigione e esposizione, è stata eseguita la preparazione dei denti
superiori e dei monconi per l’inserimento dei provvisori a
lungo termine. Per mantenere i contorni dei tessuti molli con
il decorso naturale per il successivo trattamento provvisorio
definitivo, in zona anteriore dal 12 al 22 si è eseguito un
allungamento coronale chirurgico mininvasivo, in considerazione della larghezza biologica (fig. 3). Da parte dell’odontotecnico sono stati ultimati provvisori a lungo termine (Telio
CAD), che poco tempo dopo si sono potuti cementare. In tal
modo in due passaggi parziali si è eseguito il rialzo occlusale
in occlusione centrica. Una diagnostica funzionale computerizzata con il sistema Cadiax formò la base funzionale per la
realizzazione dei provvisori a lungo termine. Dopo la fase di
adattamento è stata rivalutata la situazione occlusale e sono
stati corretti i provvisori a lungo termine (fig. 4).
Il dente 17 era fortemente ruotato, in seguito ad un sostegno mancante. Poiché la paziente escludeva un trattamento
ortodontico, si è discusso, se mettere una corona sul dente.
A sfavore risultava tuttavia l’immotivata fresatura di sostanza dentale dura sana. Se il dente a quel tempo fosse stato
incluso nel trattamento protesico, sarebbe stata necessaria
una massiccia preparazione di sostanza dentale dura sana,
causando il rischio di una complicazione endodontica.
Trattamento pre-protesico
I danni parodontologici sono stati trattati dopo il pretrattamento (igiene orale professionale ed istruzione all’igiene
orale), nel decorso di una terapia capillare, con misure preventive estese (deep scaling, ecc.). Dopo l’igienizzazione
Dopo la rimozione del ponte dal dente 44 al 47 è stato
estratto prudentemente il dente 44 ed è stata rimossa una
ciste. Per mantenere una base ossea per gli impianti, in questo intervento la cresta alveolare è stata ricostruita con
materiale sostitutivo dell’osso, nonché con una membrana
chiusa. Dopo l’intervento operativo sono stati ribasati ed
inseriti provvisori a guscio d’uovo (Telio CAD). Trascorsi sei
mesi, si è eseguito in più passaggi l’inserimento degli
impianti in regio 44, 45 e 46, nonché 35 e 36. La cresta
alveolare ricostruita in regio da 44 a 46 fornì una base solida.
Il wax-up realizzato comprendeva i concetti relativi alla
forma e alla funzione. Su tale base in laboratorio sono stati
ultimati i ponti e le corone. Il trattamento provvisorio dei
denti anteriori inferiori è stato eseguito attraverso una guida
con la tecnica diretta in composito. Nel mascellare superiore
in regio 15 e 16, dopo un rialzo del seno mascellare esterno,
Dopo una permanenza in cavo orale di dieci mesi si è proseguito con il trattamento. Durante questa fase la paziente
si è presentata in studio regolarmente per i controlli e per la
profilassi.
Trattamento protesico
Gli impianti erano muniti di abutment individualizzati in
ossido di zirconio. Il decorso gengivale in zona anteriore
dopo l’allungamento coronale chirurgico mininvasivo si presentava pulito e naturale. Ora tutti i rischi erano eliminati:
17
Figg. 5 e 6
Dopo 10 mesi si erano creati i presupposti
ottimali per l’ulteriore trattamento protesico:
condizioni stabili dei tessuti molli, guarigione
implantare e preparazioni precise.
gli impianti erano guariti, i tessuti molli avevano preso forma
e la paziente era stabile sia funzionalmente che parodontologicamente. La stabilità a lungo termine del tessuto nonché
dell’intera situazione orale formò la base ottimale per il trattamento definitivo.
Dopo la rimozione dei provvisori si è eseguita una successiva
preparazione. La lavorazione con la lente d’ingrandimento o
il microscopio per noi è d’obbligo in tutte le fasi operative.
Per il risultato stabile nel tempo è inoltre importante una
procedura concettuale nella preparazione. Le regole per i
restauri in ceramica integrale sono state rigorosamente
rispettate: nessun angolo o bordo, preparazione a spalla con
bordi interni arrotondati e sufficienti dimensioni (figg. 5 e 6).
Con l’ausilio di una mascherina in silicone preparata in laboratorio si è potuta controllare la preparazione. Infine sono
stati ritoccati i limiti della preparazione con uno strumento
ad ultrasuoni, sono stati inseriti i fili di retrazione ed è stata
presa l’impronta della situazione con materiale in polietilene.
Nella consulenza per il colore dentale era evidente, cosa
desiderava la paziente: ha optato per un colore dentale
chiaro, che non causava alcuna difficoltà con il concetto
di materiale scelto. Nonostante il colore desiderato fosse
molto chiaro, l’odontotecnico con la ceramica utilizzata ha
potuto creare denti di effetto vitale.
Fig. 7
Le informazioni sul
colore del moncone
sono importanti
principalmente in caso
di monconi decolorati.
Di conseguenza
l’odontotecnico sceglie l’ottimale grezzo
IPS e.max Press.
18
Fig. 9 Visione frontale delle corone singole inserite
nella situazione occlusale finale …
L’influsso ottico del colore del moncone
non dovrebbe essere sottovalutato.
Pertanto, oltre alla scelta del colore dentale, è stato determinato anche il colore dei monconi (fig. 7).
Laboratorio
Sulla base dei provvisori a lungo termine corretti, l’odontotecnico ha creato le singole corone definitive. Quale materiale per questa situazione esteticamente esigente abbiamo
scelto la vetroceramica al disilicato di litio (LS2) IPS e.max
Press. Il materiale combina l’estetica, l’efficienza ed i valori
di resistenza simili alla sostanza dentale.
Mediante la tecnica di pressatura nonché la successiva
stratificazione individuale in ceramica IPS e.max Ceram la
situazione elaborata è stata trasformata in ceramica integrale. Mediante i grezzi per pressatura nella specifica opacità si sono potuti mascherare in modo ideale i monconi
parzialmente decolorati. Le corone sono state pressate con
un grezzo a bassa traslucenza (IPS e.max Press LT BL4) e
stratificate individualmente mediante la procedura di cutback. Infine, come desiderato, il colore dentale corrispondeva ad un A1 (fig. 8).
Fig. 8
La trasformazione nelle
corone singole in ceramica integrale è stata
eseguita con la vetroceramica al disilicato
di litio IPS e.max Press.
Dopo la pressatura,
mediante la procedura
cut-back, le corone sono
state stratificate individualmente.
Figg. 10 e 11 ... nonché il mascellare superiore ed inferiore in visione occlusale. Con un decorso di
trattamento concettuale a questa paziente è stato fornito un trattamento ad alti livelli.
Figg. 12 e 13 Dopo un controllo estetico nonché funzionale delle corone,
con la piena soddisfazione di tutti, si è potuta dimettere la paziente dallo
studio.
Cementazione
Quale tipologia di cementazione in questo caso si è scelta
prevalentemente la procedura adesiva. Sono stati rimossi i
restauri provvisori e sono state deterse le superfici del moncone dai residui del cemento provvisorio. Ogni restauro è
stato controllato in cavo orale mediante pasta Try-in ed è
stato valutato il risultato estetico. A seguire si è eseguito un
attento controllo occlusale. Il protocollo d’inserimento è
stato il seguente:
- restauri da 13 a 23 adesivamente con Variolink® II
- restauri da 14 a 27, 34, 37, da 33 a 43, 47 adesivamente
con Multilink® Automix
- restauri (corone con supporto implantare) regio 15, 16, 35,
36, da 44 a 46 con cemento da fissaggio vetroionomerico
Le corone in ceramica integrale sono state cementate definitivamente, rispettando le indicazioni del produttore. Infine
sono state controllate l’occlusione e la funzione ed è stata
eseguita la lucidatura finale dei bordi nonché dell’intero
restauro (figg. da 9 a 11). La paziente è stata dimessa dallo
studio con una protezione per i denti.
Risultato
I restauri si sono integrati in modo ideale nella situazione
orale e del viso della paziente (figg. 12 e 13). Il tessuto
molle era privo di infiammazioni e le papille già in questo
stadio precoce risultavano pressoché chiuse. Tutti i parametri
funzionali sono stati adattati individualmente e corrispondevano ai desideri della paziente. Nei mesi seguenti ci ha
consultato in recall a scadenza regolare e non presentava
disturbi o interferenze funzionali durante la masticazione.
La paziente desiderava il colore chiaro, che corrispondeva
pienamente alle sue aspettative e secondo noi si armonizza
anche perfettamente con l’aspetto globale. Se si osserva il
dente 17 nell’immagine finale (v. fig. 10), si conferma che il
mantenimento del dente è stata la scelta giusta. Il dente
ruota e si allunga via via nell’arcata dentale. Sicuramente il
trattamento ortodontico sarebbe stato una soluzione elegante, ma la paziente voleva aggirare questa ulteriore terapia. Così la natura indica la via; in alcuni mesi probabilmente
il dente potrà essere inclinato nell’arcata dentale mediante
un table-top. Il dente 38 durante la fase terapeutica fungeva
da “ancora di salvataggio”. Qualora gli impianti non fossero
guariti con successo, avrebbe potuto fungere da pilastro per
un trattamento con ponte. Pertanto durante la terapia è
stato eseguito soltanto un trattamento intermedio e quindi
verrà rimosso dopo la fase di guarigione.
Conclusioni
Un concetto terapeutico orientato all’estetica su base funzionale risulta dall’armonia di molte singole discipline. Proprio in caso di restauri estesi, un concetto terapeutico oculato e logico rappresenta la base di ogni risultato riuscito. Se
a tale scopo viene scelto il corretto materiale, si possono
realizzare restauri che soddisfano tutti i requisiti funzionali
ed estetici richiesti. Nonostante tutti i concetti – il team di
trattamento dovrebbe concedersi sempre un po’ di libertà –
poiché ogni caso è individuale e richiede una procedura
separata.
Lavori di tale complessità sono realizzabili soltanto con un
team eccellente. La fase implantologica di questo caso è
stata eseguita dal mio partner in studio il Dr. Nico Lindemann, mentre quella odontotecnica dall’Odt. Frank Zalich.
Direttamente alla versione iPad:
Eseguire con l’iPad la scansione del codice
QR o inserire il seguente link:
http://www.ivoclarvivadent.com/reflect
Corrispondenza:
Jan Kurtz-Hoffmann
Zahnarztpraxis im Rossbachpalais
Beethovenstrasse 8
04107 Leipzig
Germania
[email protected]
19
O D ONTOTECNI CA
Dalla spalla implantare
al sorriso armonico
Il trattamento di un paziente edentulo con protesi parzialmente rimovibile
Mastro odt. Hans-Joachim Lotz, Weikersheim/Germania
Il sorriso di una persona è parte della sua individualità. Il mantenimento
o la creazione di questo fascino in un mascellare edentulo fa parte
dell’alta classe della protesica.
Sorridendo, mostriamo emozioni. Se “giochiamo” con la nostra bocca, nel
nostro interlocutore suscitiamo diverse sensazioni. Mostrando i denti, riveliamo
una parte di noi. Già queste poche associazioni esplicano che la bocca non
serve soltanto alla funzione biologica, bensì rispecchia sensazioni. Ogni team
operativo odontoiatrico-odontotecnico ambisce al raggiungimento di un ripristino funzionale ed anatomico dei denti e dei tessuti circostanti. Inoltre si aggiunge
un altro fattore: l’individualità del paziente (figg. 1a e b). In questo articolo si illustra, come si è potuta rendere felice una paziente edentula con un trattamento
estetico individuale. La sfida della ricostruzione protesica sussisteva nel trovare un
equilibrio fra l’alta linea del sorriso, la dimensione verticale estrema nel mascellare
inferiore, nonché le minime condizioni di spazio verticali nel mascellare superiore.
a
b
Figg.1a e b L’individualità di un paziente dovrebbe fluire in ogni ricostruzione protesica.
Questa paziente aveva da sempre un’alta linea
del sorriso. Dopo i 60 anni ha consultato il team
operativo con un mascellare superiore ed inferiore edentuli.
20
Il caso
La paziente ha consultato il team operativo, con il desiderio di un trattamento
nei suoi mascellari inferiori e superiori edentuli. Di primo acchito era riconoscibile l’alta linea del sorriso e il labbro superiore corto. L’osso del mascellare
inferiore era fortemente atrofizzato; al contrario l’osso alveolare del mascellare superiore risultava fortemente accentuato. Nella scelta dell’opzione individuale ottimale, tra le altre cose, si pone la domanda, cosa la paziente intenda
per “trattamento fisso”. Anche un trattamento parzialmente rimovibile (parzialmente fisso) può essere “fisso” ed ha inoltre vantaggi rispetto alla variante
non rimovibile (p.es. la possibilità di igiene). Il trattamento implantare parzialmente rimovibile è un’opzione sperimentata, affermatasi da decenni e che è
stata scelta anche in questo caso. Il team operativo ha optato per l’inserimento
di sei impianti nel mascellare superiore e di quattro impianti nel mascellare
inferiore.
La procedura odontotecnica
Dopo l’osseo-integrazione degli impianti, si è eseguita la presa dell’impronta
per il trattamento protesico. L’attenta pianificazione protesica ha evidenziato che
la costruzione delle protesi sarebbe risultata difficile. Sulla base della massiccia
cresta alveolare superiore, risultava esserci a disposizione minimo spazio verticale
per il trattamento protesico. Altrettanto grande risultava la dimensione verticale
nel mascellare inferiore. Questo fatto era responsabile delle successive riflessioni.
Con la sovra-costruzione avrebbe dovuto essere compensata abilmente questa
discrepanza. Ma non era tutto – la forte dinamica delle labbra aggravò ulteriormente la realizzazione di un trattamento estetico. Era necessario trovare un
modo per nascondere in modo naturale il passaggio dalla gengiva artificiale a
quella naturale. Nuovamente l’altezza mancante della costruzione della cresta
alveolare risultava una manchevolezza – la protesi nel mascellare superiore non
poteva essere costruita fino al fornice. Quindi, cosa fare?
a
b
Figg. da 2a a d Il mock-up per la visualizzazione del risultato ambito. Si analizzano fattori oggettivi e
soggettivi.
c
d
Figg. 3a e b
Il mock-up è stato
duplicato in muffole
trasparenti con un
silicone trasparente.
a
b
Il mock-up
Dopo il trasferimento dei modelli in articolatore è stato realizzato un mock-up avvitato e messo in prova per la visualizzazione dei risultati ambiti in bocca alla paziente (figg. da
2a a d). Un poliuretano di colore dentale evita che i pazienti
vengano irritati da un colore innaturale dei denti. Con il
mock-up inserito l’odontoiatra ha chiarito tutte le eventualità; sono stati presi in considerazione desideri estetici nonché aspetti funzionali e fonetici. Nella valutazione del mockup vengono chiarite domande oggettive e soggettive, p.es.:
- Il piano del viso è esattamente trasferito sulle protesi
(piano occlusale)?
- Come si comporta la relazione occlusale verticale?
- Risulta un equilibrio armonico fra l’estetica rosa e
quella bianca?
- Quanto “bianco” è possibile; quanto “rosa” è necessario,
per garantire un equilibrio estetico del sorriso?
- Come si articola la paziente (fonetica)?
- Quali sensazioni soggettive ha la paziente e riesce ad
identificarsi con la costruzione?
- Quali desideri o modifiche esterna?
La pianificazione della sovrastruttura
Un esatto lavoro preliminare, in un compito così difficile,
necessita di molto tempo e di una precisa analisi della situazione. Nel mascellare superiore si è optato per un ponte
telescopico, rivestito con un composito da laboratorio. In
a
seguito alla mancata altezza verticale, si è reso necessario
un ulteriore bloccaggio della protesi. La sola frizione della
telescopica non avrebbe garantito un appoggio soddisfacente. Nel mascellare inferiore era indicata una protesi supportata da barra ed anche in questo caso per il rivestimento
estetico si è optato per un composito. Per garantire una frizione duratura, si è reso necessario l’inserimento di attacchi
(Preci-Line) nella costruzione a barra. Poiché nella fase d’impianto era stato sfruttato l’osso presente, gli impianti non
erano distribuiti in modo ottimale nella cresta alveolare.
Inoltre sembrava problematica l’altezza estremamente verticale della costruzione; era da tenere in considerazione la
stabilità di posizione (forze leva).
Dopo aver creato la conformazione di entrambe le sovrastrutture, il mock-up è stato “congelato” in una muffola
trasparente (figg. 3a e b) mantenendo quindi tutti i requisiti
elaborati. È stato impiegato un silicone da duplicazione trasparente, determinante per l’attuazione dalla situazione
pianificata al trattamento definitivo.
La realizzazione del trattamento definitivo
Come d’uso si è eseguita la realizzazione degli elementi di
ancoraggio primario e secondario. Le strutture sono state
messe in prova in bocca ed è stato controllato l’adattamento (figg. da 4a a c). È da citare inoltre la posizione
priva di tensioni, indispensabile per tali trattamenti.
b
Figg. da 4a a c Le strutture per le sovrastrutture erano adattate sul modello nonché in bocca in modo ottimale e privo di tensione (mascellare inferiore:
barra con supporto implantare; mascellare superiore: telescopica con trattamento di ponte).
c
21
Fig. 5 Il trattamento del mascellare inferiore
pressato in dentina pura …
Fig. 6 ... è stato limato fino al nucleo dentinale
(cut-back) e ...
Fig. 7 ... completato con adeguata massa smalto
mediante tecnica con muffola.
a
b
c
d
Figg. da 8a a d Le zone gengivali sono state stratificate manualmente con l’ampio assortimento cromatico di SR Nexco.
Le strutture dovevano essere rivestite con un particolare
materiale da rivestimento estetico: SR Nexco®. Il composito
da laboratorio, fotoindurente, a riempimento micro-opale,
convince per le sue pratiche proprietà merceologiche e di
lavorazione, un’ottica estetica ed un buon comportamento
clinico. Sia le proprietà fisiche che quelle foto-ottiche rendono SR Nexco il materiale ideale per questo tipo di lavorazioni. Rispetto alla ceramica, il composito presenta maggiore
assorbimento delle forze, per cui risulta particolarmente
indicato per rivestimenti estetici su trattamenti implantari.
Ora si è rivelato il vantaggio dell’esatta pianificazione nonché delle muffole trasparenti. Sulla struttura condizionata è
stata pressata la dentina (SR Nexco) corrispondente al colore
naturale e fotopolimerizzata (fig. 5). Nella massa dentina si
è creata in modo relativamente veloce l’immagine omogenea della protesi. La struttura è stata tolta dalla muffola e
ridotta fino al nucleo dentinale sotto controllo di un cutback simile ad una mascherina in silicone (fig. 6).
Per assicurare un adattamento armonico
del colore dentale sotto diverse condizioni di luce, sono importanti gli effetti
opalescenti ed il comportamento della
fluorescenza del materiale.
Inoltre – come per i trattamenti in ceramica – la “stratificazione” è determinante per il raggiungimento di un effetto
naturale. Per completare la parte incisale, è stata applicata
la specifica massa smalto nella muffola e pressata sul
“nucleo dentinale” nonché indurita. In pochi passaggi si è
riusciti quindi ad ottenere l’identica messa in atto della pianificazione nella ricostruzione, con una struttura dentinale
ed incisale estetica (fig. 7).
a
c
b
22
Figg. da 9a a c I restauri dopo la rifinitura sul modello.
Fig. 10 Dopo la lucidatura: Il composito da laboratorio affascina per la sua eccellente lucidabilità.
Figg. 11 e 12 Queste immagini visualizzano l’opalescenza naturale.
Fig. 13 La bocca rispecchia emozioni: i denti si integrano in modo molto
naturale nell’ambiente orale.
Figg. 14 e 15 Nonostante una situazione iniziale non ideale, è riuscito un
risultato idoneo alla paziente: è stata restituita l’individualità (confr. figg.
1a e b).
Dopo aver rifinito ed adattato sui modelli le “strutture”
pressate, sono state controllate le condizioni funzionali in
articolatore e rifinite. Ora l’imitazione naturale delle parti
gengivali era al centro dell’attenzione. La completa gamma
cromatica di SR Nexco ora presentava la sua vera forza. Le
masse gengivali sono state stratificate manualmente sulle
strutture. A tale scopo nell’assortimento sono integrati
diversi colori; diverse masse trasparenti ed opache offrono
un ampio spettro di possibilità creative. In questo caso difficile, in modo molto mirato, è stata elaborata una imitazione gengivale di effetto naturale (figg. da 8a a d).
ponente di riempitivi opalescenti inorganici. I fenomeni
foto-ottici sono visibili nella immagine alla luce passante e
con illuminazione dall’alto. È difficile da credere che si tratti
di un composito. La stabilità cromatica duratura, la brillantezza stabile e la minima affinità alla placca di SR Nexco
sono documentate da studi, fornendo al team operativo la
necessaria sicurezza. La paziente era entusiasta del restauro
“fisso”. Le protesi si integrano in modo molto naturale nel
suo viso (fig. 13). Nonostante la non ideale situazione iniziale, siamo riusciti a realizzare un trattamento individuale
ed altamente estetico. Sono assicurati sia l’igiene orale che
la stabilità nel tempo.
La rifinitura assomigliava alla procedura usuale. Sia alla
forma che alla morfologia ed alla struttura superficiale è
stata posta la necessaria attenzione. Dopo la rifinitura (figg.
da 9a a c) si è eseguita una prima messa in prova in bocca
alla paziente. Si sono dovuti ricontrollare tutti gli aspetti già
controllati nel mock-up. Inoltre è stato controllato l’effetto
cromatico. Particolare attenzione è stata rivolta al passaggio
creativo dalla gengiva artificiale a quella naturale nella zona
anteriore del mascellare superiore. Ci ricordiamo: la paziente
presenta una forte dinamica delle labbra, dalla quale sorridendo è visibile il completo scudo vestibolare. Questo fatto
non precludeva il successo estetico. Tutti i parametri erano
stati rispettati, con piena soddisfazione della paziente e del
team operativo: delibera per la rifinitura superficiale finale
nonché la lucidatura.
In fase di lucidatura si è rivelata la bellezza e l’omogeneità
del materiale (fig. 10). Grazie alla combinazione calibrata in
modo ottimale dei riempitivi micro-opali e della matrice di
composito, SR Nexco è lucidabile a specchio in modo inimitabile e duraturo. Le immagini 11 e 12 visualizzano l’opalescenza naturale. La ragione di ciò fra l’altro è l’elevata com-
Conclusioni
La soddisfazione per i nostri sforzi è una paziente felice
dopo l’inserimento dei lavori (figg. 14 e 15). Una soddisfazione ancora maggiore è quella di rivedere questa paziente
dopo qualche tempo e di godere benevolmente del suo sorriso ancora soddisfatto. Con un concetto oculato ed i materiali ottimali, quale team operativo, possiamo soddisfare un
fabbisogno umano: l’individualità.
Corrispondenza:
Mastro odt. Hans-Joachim Lotz
Dentallabor Hans-Joachim Lotz GmbH
Kreuzstrasse 6
97990 Weikersheim
Germania
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Per esperti.
Reflect. La rivista digitale di Ivoclar Vivadent.
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Legga Reflect, la rivista digitale di Ivoclar Vivadent – nello studio dentistico, in laboratorio, a casa, in viaggio,
ovunque lo desideri. La rivista digitale contiene la versione integrale dell’articolo „Highlight“ della versione
stampata. Potrà vedere le brillanti gallerie fotografiche ed apprendere ulteriori informazioni in merito ai prodotti
utilizzati.
La nuova edizione di Reflect è disponibile gratuitamente presso l‘Apple App Store. Cerchi semplicemente Ivoclar
Vivadent Reflect e potrà scaricare l’attuale edizione per il Suo iPad.
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www.ivoclarvivadent.com
