Aspetti neurologici e psicologici dell’endometriosi Dr. M. Santangelo Dr.ssa S. Mortilla Modena, 25 maggio 2013 Endometriosi Aspetti neurologici Dermatomeri Lesioni dei tronchi nervosi Sintomi motori Negativi: paralisi, plegia. Positivi: fibrillazioni, fascicolazioni, miochimie. Sintomi sensitivi Negativi: ipoestesia superficiale o profonda ( oggettivi) Positivi: parestesie, disestesie, dolore, allodinia ( soggettivi). Allodinia: dolore suscitato da uno stimolo che normalmente non è in grado di provocare una sensazione dolorosa . Alterazione del trofismo Ipotrofia muscolare Turbe trofiche cutanee, connettivali Sintomi vegetativi Tutti i nervi dell’arto inferiore derivano dal plesso lombosacrale. Il plesso lombosacrale è quindi composto dai rami anteriori dei nervi lombari, sacrali e coccigei e viene suddiviso in: • Plesso lombare • Plesso sacrale • Plesso pudendo • Plesso coccigeo. • Il plesso pudendo ed il plesso coccigeo partecipano all’innervazione dei visceri addominali e pelvici Plesso lombare Radici L1 – L4, ( T12) Tronco lombosacrale: parziale unione di L4-L5 plesso sacrale Nervo femorale ; otturatorio ( L 2, 3 , 4) Nervi ileo-ipogastrico, ileoinguinale, genito femorale, femoro-cutaneo laterale. Plesso sacrale Radici L4 – S3 Nervo sciatico SPI, SPE Nervo cutaneo posteriore della coscia Nervo gluteo superiore e inferiore Nervo del m. piriforme Plesso pudendo ( sacrale inferiore ) Radici S1 – S4 Ramo terminale: nervo pudendo, raggiunge la fossa ischio –rettale e si divide Nervi emorroidali inferiori Nervo perineale Nervo dorsale del pene Plesso pudendo ( sacrale inferiore ) Lesione del plesso pudendo o dei suoi rami Disturbi sfinterici Deficit sensitivi degli organi genitali Dolore agli organi genitali, al perineo, all’ano ( nevralgia del plesso pudendo ) D.D. Sindrome della cauda: i deficit sensitivi hanno una distribuzione topografica di tipo radicolare Plesso coccigeo Formato dall’anastomosi fra le fibre delle ultime due radici sacrali ed il primo nervo coccigeo. fibre parasimpatiche che innervano la vescica, lo sfintere anale, muscoli perineali rami muscolari: m. elevatore dell’ano, m. perineali rami sensitivi: stimoli sensitivi dal perineo, organi genitali. Lesione: deficit sensitivo, dolore, disestesie alla punta del coccige ( coccigodinia ) D.D. Sindrome della cauda: i deficit sensitivi hanno una distribuzione topografica di tipo radicolare Plesso pudendo e coccigeo Radicolopatie lombo-sacrali Radicolopatia L4 Sensibilità e dolore Riflessi: ipo-areflessia del rotuleo D.D. coxoartrosi Clinica, TC/RNM, EMG Motilità, trofismo e forza: muscolo quadricipite femorale; parte del tibiale anteriore Radicolopatia L5 Sensibilità e dolore Riflessi: non esistono per valutare la radice L5. Motilità, trofismo e forza: muscoli della loggia antero esterna della gamba e medio gluteo. D.D. se piede steppante, neuropatia SPE Clinica, EMG. Radicolopatia S1 Sensibilità e dolore Riflessi: achilleo Motilità, trofismo e forza: muscoli FLA, FBA, tricipite sura, G. gluteo, peroneo lungo (L5) D.D. lesioni tronculari n. SPI . Tunnel tarsale mediale. Neuropatia nervo surale. Clinica, EMG. Lesioni / sofferenza dei principali tronchi nervosi dell’arto inferiore Nervo misto, radice L2-L4, attraversa la fossa iliaca Arriva alla coscia passando sotto il legamento inguinale Innerva il muscolo quadricipite femorale, ileo-psoas e pettineo Innerva la cute della coscia e della gamba (ramo terminale: nervo safeno). Lesione completa: parali quadricipite; ipoanestesia nel territorio del femoro-cutaneo ant. e safeno; abolizione del rotuleo. Nervo femorale ( plesso lombare ) N. femoro- cutaneo – laterale ( plesso lombare) Meralgia parestesica di Roth: intrappolamento al legamento inguinale – spina iliaca antero-sup. Disestesie parestesie, dolore urente, ipoestesia. Radici L2 – L4 ( Plesso lombare ) Percorre la fossa iliaca a contatto con il m. ilo-psoas, raggiunge il canale otturatorio Inerva i muscoli adduttori e gracile e la cute della regione mediale della coscia Lesione: abolizione del ROT adduttore; ipo-anestesia; deficit di adduzione della coscia e di rotazione esterna. Nevralgia otturatoria ( sindrome di Howship-Romberg: dolori che dall’inguine si irradiano alla parete mediale della coscia; si può associare contrattura muscolare. D.D: radicolopatia L3 – L4 Nervo otturatore Radici L4 – S2 ( Plesso sacrale ) percorso: forame ischiatico, loggia posteriore della coscia fino alla fossa poplitea SPI( n. tibiale); SPE ( peroneo comune ) Muscoli: bicipite femorale, semimembranoso, semitendinoso Lesione completa è meno frequente; paralisi dei m. innervati dal nervo SPI, SPE; atrofia m. loggia post. coscia. Anestesia/ipoestesia SPI, SPE. Assenza Achilleo. Nervo Sciatico Sindrome del piriforme Intrappolamento del nervo a livello del forame ischiatico. Dolore di tipo sciatalgico può essere causato dalla palpazione profonda della natica o dalla compressione. Sindrome del piriforme 85% il nervo sciatico passa anteriormente al muscolo piriforme (fig1) 11% la porzione peroniera dello sciatico passa attraverso il muscolo, e la porzione tibiale anteriormente al muscolo (fig2) 3 % la porzione peroniera passa sopra e posteriore al piriforme, mentre la porzione tibiale anteriormente (fig3) 1% in nervo sciatico passa attraverso il muscolo (fig 4) Il muscolo piriforme è un muscolo sottile di forma simile a un triangolo, suddiviso in 3 fasci, origina dall’osso sacro a livello S2 S4. Il tendine del piriforme si inserisce sulla parte superiore del grande trocantere e decorre nella regione posteriore del bacino. DIAGNOSI • Test di Freiberg si esegue con il paziente sdraiato prono sul lettino e consiste nella rotazione interna dell’anca portando il ginocchio verso l’esterno. • Test di Pace e Nagle si esegue con il paziente seduto con le gambe fuori dal lettino che esegue abduzione ed extrarotazione isometrica delle anche contro resistenza. • Palpazione della regione glutea in particolare a livello del’inserzione sul grande trocantere e a livello del ventre muscolare per individuare i Trigger Points • Escludere patologie a livello del rachide lombare. RNM , ecografia, EMG. Test di Freiberg Nervo Peroneo Comune - SPE Ramo peroneo profondo:m. tibiale anteriore, EBD, estensore lungo alluce, estensore lungo dita. Ramo peroneo superficiale : m. peroneo lungo e breve Nervo Tibiale - SPI Sindrome del tunnel tarsale Piede ad artiglio Anestesia a livello dei nervi surali, plantari, calcaneale med. D.D. tronco nervoso - plesso Plesso lombare Origina dalle radici lombari L1 – L4 , ( T12 ) Costituito dalle anastomosi dei rami ventrali dei primi tre nervi lombari e da parte del 4° nervo lombare. N. ileo-ipogastrico N. ileo-inguinale N. genito-femorale N. femoro-cutaneo laterale N. otturatorio N. femorale Endometriosi e sciatica L’elemento tipico di tali disturbi è la ciclicità, a cui non sempre si presta attenzione( dolore catameniale) Il primo caso riportato è di Schlicke del 1946 Circa 70 casi riportati in letteratura (Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) 142–146). Tempo medio per la diagnosi di circa 3,7 anni. Eziopatogenesi: infiammazione, compressione, infiltrazione. Grazie ! Dr.ssa S. Mortilla Aspetti neurologici e psicologici dell’endometriosi Endometriosi Aspetti psicologici Simona Mortilla Psicologa-psicoterapeuta U.O. Ostetricia-Ginecologia, Ospedale di Carpi e Mirandola [email protected] [email protected] ENDOMETRIOSI FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturali Endometriosi: DOLORE Non semplicemente un fastidioso sintomo collaterale Ciclico-transitorio, persistente o cronico Dimensione SENSORIALE: intensità, qualità e localizzazione del dolore Dimensione COGNITIVA: descrizione-rappresentazione Dimensione EMOTIVO-AFFETTIVA del dolore: vissuti Dimensione COMPORTAMENTALE-MOTORIA: comportamento di malattia, strategie di coping Condizionamenti e anticipazione Importanza della definizione della causa e individuazione di trattamenti per un’adeguata gestione del dolore (interventi integrati) Endometriosi: DOLORE Quanto è intenso? VAS (0-10) Com’è? Prova a descrivermelo… DOLORE Dove senti dolore? Come ti senti? Cosa provi? Cosa ne pensi? Che idea ti sei fatta? Cosa fai quando hai/ti senti male? Endometriosi: aspetti psicologici Quadro Quadro sintomatologico sintomatologico che che comprende comprende alterazioni alterazioni psicologicopsicologico- comportamentali: comportamentali: astenia, astenia, sintomi sintomi neurovegetativi, neurovegetativi, ecc ecc Sintomi Sintomi ee vissuti vissuti psicologici psicologici secondari: secondari: depressione depressione (84%), (84%), alterazioni alterazioni dell’umore dell’umore (63%), (63%), ansia ansia (54%), (54%), irritabilità irritabilità (75%), (75%), rabbia rabbia (53%), (53%), paura paura ee forte forte preoccupazione preoccupazione (35%), (35%), pessimismo pessimismo (51%), (51%), senso senso di di solitudine solitudine e/o e/o abbandono abbandono (43%), (43%), frustrazione,confusione, frustrazione,confusione, bassa bassa autostima, autostima, senso senso di di inadeguatezza, inadeguatezza, sfiducia, sfiducia, distress, distress, disturbi disturbi ee alterazioni alterazioni del del sonno sonno e/o e/o dell’appetito, dell’appetito, ecc. ecc. (National (National Institute Institute of of Health, Health, 2004) 2004) Compromissione Compromissione significativa significativa del del benessere benessere psico-fisico psico-fisico complessivo complessivo ee del del funzionamento funzionamento intra intra ee interpersonale: interpersonale: funzionalità fisica, fisica, psicologica, psicologica, famigliare, famigliare, sessuale sessuale e/o e/o di di coppia, coppia, sociale, sociale, lavorativa, lavorativa, ecc. ecc. Compromissione Compromissione della della qualità qualità di di vita vita Endometriosi: aspetti psicologici Sintomi Sintomi psicologici psicologici ee neurovegetativi neurovegetativi iatrogeni iatrogeni (effetto (effetto dei dei farmaci) farmaci) Conflitti Conflitti ee disagi disagi associati associati alla alla ridefinizione ridefinizione della della propria propria identità, identità, femminilità femminilità ee al al propria propria immagine immagine corporea corporea Ruolo Ruolo dei dei fattori fattori bio-psico-sociali bio-psico-sociali nella nella percezione, percezione, modulazione, modulazione, tolleranza tolleranza ee gestione gestione del del DOLORE DOLORE Fattori Fattori individuali individuali ee ambientali ambientali che che intervengono intervengono come come fattori fattori di di rischio rischio oo protettivi: protettivi: tratti tratti di di personalità, personalità, anamnesi anamnesi medica medica ee psicopatologica, psicopatologica, stili stili ee risorse risorse di di coping, coping, resistenza resistenza allo allo stress, stress, condizionamenti condizionamenti ambientali ambientali ee storia storia di di apprendimenti, apprendimenti, supporto supporto sociale sociale reale reale e/o e/o percepito, percepito, ecc ecc Comportamento Comportamento di di malattia malattia ee compliance compliance (aderenza (aderenza al al trattamento): trattamento): la la percezione percezione ee l’interpretazione l’interpretazione dei dei sintomi sintomi ee del del dolore dolore influenzano influenzano in in modo modo significativo significativo ilil ruolo ruolo attivo attivo ee l’agire l’agire rispetto rispetto al al proprio proprio stato stato di di salute/malattia salute/malattia Meccanismi Meccanismi di di difesa difesa potenzialmente potenzialmente disadattivi: disadattivi: regressione, regressione, negazione, negazione, ecc. ecc. Endometriosi Reazioni emotive e processo di adattamento ShocK, negazione, incredulità, confusione Frustrazione, rabbia Disperazione, depressione,senso di solitudine, sfiducia Accettazione e ruolo attivo nel percorso terapeutico Endometriosi MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE Fattori Fattori biologici ambientali ENDOMETRIOSI insorgenza, espressione e decorso dei sintomi Fattori psicologici Importanza di un approccio diagnostico-terapeutico olistico e personalizzato pluridisciplinare e integrato Endometriosi: APPROCCIO OLISTICO diagnosi e intervento integrati nel rispetto della complessità e soggettività Valutazione Multidimensionale Approccio Pluridisciplinare Sperando di non avervi indotto uno stato di profondo rilassamento… Vi ringrazio per l’attenzione …