Struttura e sviluppo embrionale degli organi organizzati in sistemi e apparati — 1. Cavità corporee
Struttura e sviluppo embrionale
degli organi organizzati in sistemi
e apparati
1
Sistemi e apparati e sviluppo delle cavità corporee . . . . . 2
2 Apparato cardiocircolatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3 Apparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4 Apparato digerente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
5 Apparato urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6 Apparato genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
7 Sistema linfatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
8 Sistema endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
9 Sistema nervoso autonomo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
1
Struttura e sviluppo embrionale degli organi organizzati in sistemi e apparati — 1. Cavità corporee
Corion frondoso o villoso
(parte fetale della placenta)
Mesoderma extraembrionale
della cavità amniotica
Canale celomatico a forma
di ferro di cavallo
Cavità amniotica
Sezione
di b
Craniale
Blastula
Funicolo
ombelicale
Parete della
cavità
amniotica
Parete del
sacco
vitellino
Caudale
Canale
celomatico
Somatopleura
Porta
del celoma
Splancnopleura
Porta
del celoma
Sacco vitellino
a
b
Corion liscio o calvo
Cavità coriale
(celoma extraembrionale)
c
Mesoderma extraembrionale
del sacco vitellino
della pleura e del peritoneo. Si tratta di uno strato di cellule appiattite
di natura mesenchimale. Mentre le cellule delle creste neurali vanno a
diffondersi nel mesoderma, i somiti iniziano la loro differenziazione in
sclerotomo, miotomo e dermatomero.
C Formazione del celoma intraembrionale (secondo Waldeyer)
a Cavità coriale reticolata (celoma extraembrionale); b sezione comprendente la cavità amniotica, la blastula e il sacco vitellino (escludendo la
cavità coriale); c blastula (il canale celomatico è segnato in rosso). Le cavità sierose definitive (pericardica, pleurica e peritoneale) hanno origine
dal celoma intraembrionale, che si forma all’inizio della 4ª settimana di
sviluppo embrionale; esso si presenta come una serie di cavità corporee
interne (qui non visibili) circoscritte dal mesoderma della placca laterale
(vedi B). La fessurazione delle masse mesodermiche laterali, costituite dal
celoma intraembrionale, dà origine a uno strato epiteliale parietale e ad
Ripiegamento cranio-caudale
Placca neurale
Amnios
Cavità
amniotica
Tubo neurale
Sacco
vitellino
a
uno viscerale (somatopleura e splancnopleura). La somatopleura adiacente
all’ectoderma superficiale e addossata al corpo dell’embrione andrà a formare il mesoderma extraembrionale dell’amnios, mentre la splancnopleura adiacente all’endoderma costituirà il mesoderma extraembrionale del
sacco vitellino. Il celoma intraembrionale strozza il sacco vitellino a mo’ di
anello (il cosiddetto anello del celoma). Mentre nella parte cefalica dell’embrione proiettata all’esterno, cioè verso il celoma extraembrionale (cavità
coriale), l’anello cefalico resta chiuso, dando vita a un canale celomatico a
forma di ferro di cavallo, il celoma intraembrionale e quello extraembrionale (vedi D) restano inizialmente continui a livello caudale, comunicando
attraverso le cosiddette piccole porte del celoma. La successiva formazione
delle pieghe embrionali causa un’ulteriore separazione fra celoma intraed extraembrionale. Evolvendosi, il celoma intraembrionale si seziona, facendo derivare da una singola sezione cefalica la cavità pericardica e dagli
strati laterali del celoma le due cavità pleuriche e quella del peritoneo.
Ripiegamento laterale
Amnios
Membrana
buccofaringea
Canale celomatico
(celoma
intraembrionale)
Sezione trasversale condotta a livello
della parte craniale del canale
celomatico (futura cavità pericardica)
e
Sacco vitellino
b
Intestino anteriore
Dotto vitellino
Intestino
Intestino posteriore
Dotto vitellino
Piega
craniale
Passaggio dal celoma
intra– a quello
extraembrionale
Piega caudale
Abbozzo
del cuore
c
Funicolo
ombelicale
f
Sacco vitellino
Cavità pericardica Allantoide
Cavità
amniotica
Intestino
Amnios
Cavità
orale
Celoma
intraembrionale
(futura cavità
peritoneale)
Tubo
digerente
d
Dotto vitellino
Bordo sezionato dell‘amnios
Cavità
peritoneale
g
D Il ripiegamento dell’embrione
a-d Sezioni sagittali mediane; e-g sezioni frontali.
Il ripiegamento ha inizio quando l’embrione, in rapida crescita, sporge dal fondo della cavità e quindi
dalla blastula; aumentando rapidamente di volume,
la placca neurale si innalza lungo l’asse longitudinale del corpo, quindi in direzione cranio-caudale; ciò
provoca la formazione di pieghe (a-d); lo sviluppo
dei somiti determina a sua volta un innalzamento
della porzione laterale dell’embrione (piega laterale) al di sopra del sacco vitellino (e-g). Di conseguenza la cavità celomatica viene spinta sempre di
più sulla parete ventrale dell’embrione. Con la piega cefalica la cavità interna del celoma embrionale
si sposta sotto l’intestino anteriore arrivando fino
alla cavità pericardica. La piega caudale sposta invece il funicolo ombelicale (il futuro cordone ombelicale) e l’allantoide sulla parete ventrale dell’embrione. Con la piega laterale si attua un’ulteriore
separazione fra celoma intraembrionale e celoma
extraembrionale. Questi processi provocano sia il
restringimento sempre più marcato del passaggio
fra l’endoderma embrionale (il futuro tubo digerente) e il sacco vitellino (il futuro dotto vitellino)
sia la fusione delle sezioni caudali sinistra e destra
del celoma, che diverranno un’unica grande cavità
celomatica, la futura cavità peritoneale (per la posizione delle cavità pleuriche vedi pag. 6).
5
Struttura e sviluppo embrionale degli organi organizzati in sistemi e apparati — 1. Cavità corporee
1.4
Classificazione e struttura delle cavità corporee
Cavità toracica
Cavità
pericardica
Cavità
pleurica
Cavità
toracica
Cavità
addominale
Cavità
addominale
Spazio
retroperitoneale
Cavità
pelvica
Spazio
sottoperitoneale
A Classificazione delle cavità corporee
Sezione sagittale mediana, visione laterale sinistra. Si possono distinguere tre delle grosse cavità disposte l’una sotto l’altra, partendo dall’alto
verso il basso:
• cavità toracica;
• cavità addominale;
• cavità pelvica.
8
Queste cavità corporee sono delimitate dalle pareti del tronco. La maggioranza delle pareti è costituita da fibre muscolari e da tessuto connettivo.
La parete toracica si arricchisce di strutture ossee quali le coste, mentre la
parete addomino-pelvica si arricchisce di strutture ossee quali le ossa pelviche. Il tessuto connettivo della cavità toracica trova una sua continuità con
quello del collo, mentre il pavimento pelvico chiude il bacino caudalmente.
In base alla posizione acquisita in una delle tre cavità, gli organi vengono
definiti rispettivamente organi del torace, dell’addome e della pelvi (vedi C).
Struttura e sviluppo embrionale degli organi organizzati in sistemi e apparati — 2. Apparato cardiocircolatorio
Prosencefalo
1° arco aortico
Ansa dell’intestino
anteriore
Tubo
cardiaco
Faringe
Pericardio
Mesocardio
dorsale
Visione
b-d
Tubo neurale
Cavità pericardica
a
Setto
trasverso
Cuore tubulare
Cavità
pericardica
Archi aortici
b
Setto
trasverso
Efflusso di sangue
arterioso
Sezione craniale
dell’ansa cardiaca
Tronco
arterioso
Cono
del cuore
Ventricolo
primitivo
Atrio
primitivo
Sezione caudale
dell’ansa cardiaca
Tubo digerente
c
C Formazione dell’ansa cardiaca
a Visione laterale sinistra; b-d la neoformata cavità pericardica, visione
anteriore.
Durante il ripiegamento craniale dell’embrione l’abbozzo del cuore e la
futura cavità pericardica ruotano ventralmente e caudalmente. All’inizio
della 4a settimana di sviluppo il tubo cardiaco si allunga e si piega, formando la cosiddetta ansa cardiaca che, mediante il mesocardio dorsale,
è ancorata inizialmente alla parete posteriore della cavità pericardica. Il
mesocardio dorsale va progressivamente a ridursi, cosicché alla fine viene a costituirsi il seno trasverso del pericardio. Il tubo cardiaco risulta ancora collegato alle vie di afflusso e di efflusso che si trovano nel pericardio
(vedi c). Con la formazione dell’ansa cardiaca la sezione craniale del tubo
Tasche faringee
V. cardinale
craniale
Vv. cardinali
comuni
Afflusso di sangue
venoso
d
cardiaco migra verso destra in posizione ventrocaudale, mentre la sezione caudale si sposta a sinistra in direzione dorsocraniale (d). Così la via
di afflusso (porta venosa) dell’ansa cardiaca viene a trovarsi in posizione
dorsale e quella di deflusso in posizione ventrale. Nello stesso tempo il
tubo cardiaco, in seguito a restringimenti e a dilatazioni, si ritrova suddiviso in vari comparti:
•
•
•
•
•
tronco arterioso;
cono del cuore;
ventricolo primitivo;
atrio primitivo;
seno venoso.
D Circolazione embrionale primitiva
(secondo Drews)
Visione laterale. In un embrione umano di circa
3-4 settimane l’apparato cardiocircolatorio è costituito da un tubo cardiaco muscolare capace
di contrarsi e da tre diversi apparati circolatori:
Aa. dell’arco faringeo
(archi aortici)
Aorta dorsale
A. carotide
interna
V. cardinale comune
Seno venoso
V. cardinale caudale
V. onfalomesenterica
A. onfalomesenterica
Aorta
ventrale
Tubo
cardiaco
Lamina coriale
della placenta
V. ombelicale
Rete di vasi nel
sacco vitellino
Seno
venoso
A. ombelicale
• un apparato circolatorio intraembrionale (aorte ventrale e dorsale, aa. branchiale e faringea,
vv. cardinali craniale, caudale e comune);
• una circolazione vitellina extraembrionale
(aa. e vv. onfalomesenteriche/vitelline);
• una circolazione placentare (aa. e vv. ombelicali).
Il sangue dei sei grossi tronchi venosi (ciascuno
percorso da due vene del sacco vitellino, dalle
vene dell’allantoide, della placenta e dalle vene
cardinali comuni), povero di ossigeno, confluisce
in un compartimento venoso comune situato vicino al cuore, il seno venoso, prima di raggiungere, lungo il tubo cardiaco, il sacco vitellino e la
placenta, e passare poi nell’aorta dorsale (per lo
sviluppo del seno venoso vedi pag. 17).
15
Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma
1.1
Suddivisione della cavità toracica e del mediastino
Vertebra
toracica
Aorta,
parte discendente
Continuità del mediastino
con il collo
1a costa
Polmone destro
Polmone
sinistro
Mediastino
posteriore
Esofago
Mediastino
medio
Clavicola
Mediastino
superiore
2a costa
Continuità del
mediastino inferiore
con il polmone
destro
Continuità del
mediastino inferiore
con il polmone
sinistro
Mediastino
inferiore
Sterno
(corpo dello sterno)
Rapporto del
mediastino inferiore
con l'addome mediato
dal diaframma
Mediastino anteriore
A Suddivisione della cavità toracica e del mediastino
Sezione trasversale, visione superiore.
La cavità toracica viene ripartita in tre grandi regioni, che coprono completamente il suo diametro in direzione anteroposteriore:
• il mediastino (“spazio mediastinico”) è diviso procedendo dall’alto verso il basso (vedi B) in mediastino superiore (piccolo) e inferiore, quest’ultimo è inoltre suddiviso in direzione anteroposteriore in mediastino
anteriore, medio e posteriore. Data l’estensione delle cavità pleuriche
medialmente, il mediastino anteriore rappresenta solo uno spazio ristretto tra lo sterno e il pericardio che, nell’adulto, non contiene organi
(vedi C) e quindi non sarà discusso ulteriormente;
• le due cavità pleuriche, a sinistra e a destra del mediastino, sono rivestite da una membrana sierosa (= pleura parietale) e contengono i
polmoni destro e sinistro che sono completamente separati fra loro dal
mediastino. A causa della posizione asimmetrica di cuore e pericardio,
il mediastino si estende maggiormente a sinistra: ciò fa sì che cavità
pleurica e polmone siano più piccoli a sinistra che a destra. Mentre le
cavità pleuriche in direzione craniale terminano a fondo cieco, il mediastino è in continuità con il tessuto connettivo del collo.
B Vasi e nervi che giungono e fuoriescono (principali strutture)
Nel mediastino superiore (in continuità con il collo, in giallo)
• dal collo giungono i nn. vaghi e frenici, le vene (confluenti verso la v.
cava superiore), l’esofago e la trachea;
• dal mediastino pervengono al collo i rami arteriosi che originano
dall’arco aortico e la porzione cervicale della catena del simpatico.
Nel mediastino inferiore (in continuità con addome, polmoni e cavità
pleuriche, in rosso)
• dall’addome giungono il dotto toracico e le vv. lombari ascendenti
destra e sinistra (radici nel torace rispettivamente delle vv. azigos ed
emiazigos);
• dal mediastino all’addome pervengono, attraverso il diaframma, i nn.
vaghi e frenici, porzioni del sistema nervoso simpatico, l’aorta e l’esofago.
Tra mediastino e polmoni transitano le aa. e le vv. polmonari, i vasi linfatici, i nervi del sistema nervoso autonomo (plesso polmonare) ed i bronchi.
C Contenuto del mediastino (per la suddivisione vedi A)
Mediastino superiore
Mediastino inferiore
Mediastino anteriore
Mediastino medio
Mediastino posteriore
Organi
•
•
•
•
Timo
Trachea
Esofago
Dotto toracico
• Timo (nei bambini)
• Cuore
• Pericardio
Arterie
•
•
•
•
Arco aortico
Tronco brachiocefalico
A. carotide comune sinistra
A. succlavia sinistra
• Vasi sanguigni di
minor calibro
• Aorta toracica e rami
• Aorta ascendente
• Tronco polmonare e sue ramificazioni
• Aa. e vv. pericardicofreniche
Vene e vasi linfatici
• V. cava superiore
• Vv. brachiocefaliche
• Vasi sanguigni di
minor calibro e
piccoli vasi linfatici
• Piccoli linfonodi
•
•
•
•
Nervi
•
•
•
•
—
• Nn. frenici
70
Nn. vaghi
N. laringeo ricorrente sinistro
Nn. cardiaci
Nn. frenici
V. cava superiore
V. azigos
Vv. polmonari
Aa. e vv. pericardicofreniche
• Esofago
• V. azigos
• V. emiazigos
• Dotto toracico
• Nn. vaghi
Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma
Orifizio esofageo
superiore
Cartilagine
tiroidea
Esofago,
parte cervicale
Trachea
Fascia cervicale media
(o lamina pretracheale)
Fascia cervicale superficiale
(o lamina superficiale)
Ln. brachiocefalico
V. azigos
V. brachiocefalica sinistra
Diramazione del bronco
principale sinistro
Manubrio dello sterno
Aorta ascendente
Lnn. tracheobronchiali
A. polmonare destra
Timo
Esofago,
parte toracica
Valvola semilunare
aortica
Atrio sinistro
Corpo dello sterno
Cavità pericardica
Ln. frenico superiore
Aderenza tra fegato
e diaframma
Diaframma
Fegato
Proc. xifoideo
dello sterno
a
D Suddivisione del mediastino
Sezione sagittale mediana, visione laterale.
a In dettaglio: rappresentazione semplificata di una sezione in cui sono
visibili pericardio, cuore, trachea ed esofago. In questa immagine si
nota chiaramente come il cuore, in particolare l’atrio sinistro, restringa il mediastino posteriore e giunga a stretto contatto con l’esofago.
In caso di dilatazione patologica dell’atrio sinistro può pertanto verificarsi un restringimento del lume dell’esofago, individuabile mediante
esame radiologico con mezzo di contrasto (ingestione di bario). L’area
polmonare situata tra l’ombra del cuore e la colonna vertebrale è detta spazio retrocardiaco o di Holzknecht.
b La raffigurazione schematica illustra a grandi linee la suddivisione
del mediastino in superiore ed inferiore ed in anteriore e posteriore.
(vedi C per i contenuti delle diverse aree del mediastino).
Nota: a causa dell’asimmetria del mediastino e della sua estensione su
tutti i tre piani del corpo, non è possibile realizzare alcuna rappresentazione anatomica in cui siano visibili contemporaneamente tutte le strutture contenute nel mediastino. Di conseguenza, si può avere una visione
completa del mediastino solo se lo si osserva da diverse proiezioni e su
diversi piani di sezione (vedi pag. 182 e segg.).
Esofago,
parte cervicale
Trachea,
parte cervicale
Trachea,
parte toracica
Apertura toracica
superiore
Esofago,
parte toracica
nel mediastino
superiore
Mediastino
superiore
Esofago,
parte toracica
nel mediastino
posteriore
Sterno
Mediastino
anteriore
Mediastino
posteriore
b
Mediastino medio
con cavità pericardica
Diaframma
71
Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma
1.2Diaframma:
posizione e proiezione sul tronco
A Proiezione del diaframma sul tronco
Visione anteriore. Sono raffigurate la posizione del diaframma durante
espirazione (blu) e inspirazione (rosso). In fase di espirazione il diaframma (sul lato destro) si innalza fino alla 4ª costa. In inspirazione massima il
diaframma può abbassarsi a destra quasi fino alla 7ª costa.
Nota:
• la posizione effettiva del diaframma dipende dal tipo di costituzione,
dal sesso e dall’età;
• a sinistra il diaframma giunge più in basso che a destra a causa della
posizione asimmetrica del cuore;
• durante l’inspirazione non si verifica un abbassamento del diaframma,
ma piuttosto un appiattimento delle sue due cupole;
• in posizione clinostatica il diaframma si trova più in alto (pressione degli organi intraddominali) che in posizione eretta;
• l’ampiezza di movimento del diaframma in fase di inspirazione può essere valutata in base allo spostamento del margine anteriore del fegato, ben individuabile alla palpazione;
• in un cadavere (sala settoria) il diaframma si trova, a causa della perdita di tono muscolare, in posizione più elevata che in un individuo vivo
durante l’espirazione.
Diaframma
durante
l’espirazione
Diaframma
durante
l’inspirazione
Clavicola
Scapola
Sterno
Diaframma,
parte sternale
Cupola
diaframmatica
destra
Diaframma,
parte lombare
Diaframma,
parte costale
10ª costa
Centro
tendineo
Orifizio
della v. cava
Cupola
diaframmatica
sinistra
Proc. xifoideo
Diaframma
12ª costa
Proc. costiforme
di L1
Orifizio
aortico
1ª–5ª vertebra
lombare
Triangolo
lombocostale
Procc. costiformi
Cresta iliaca
Spina iliaca
posterosuperiore
Osso sacro
a
B Diaframma in visione anteriore (a) e posteriore (b)
In a, le porzioni anteriori delle coste, dietro le quali si estende il diaframma, sono state rese trasparenti per consentire una migliore visione della
72
b
posizione del diaframma; in b, le porzioni posteriori delle stesse non sono
trasparenti.
Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma
Sterno
Diaframma,
parte sternale
Centro
tendineo
Orifizio
della v. cava
Diaframma,
parte costale
Mm. intercostali
Orifizio
esofageo
Orifizio
aortico
Corpo
vertebrale
Costa
Diaframma,
parte lombare,
pilastro sinistro
a
Orifizio
della v. cava
M. erettore
della colonna
vertebrale
Triangolo
sternocostale
(Larrey-Spalte)
Fascia
endotoracica
Diaframma,
parte lombare,
pilastro destro
Sterno
Diaframma,
parte sternale
M. retto
dell’addome
Centro
tendineo
Diaframma,
parte costale
Leg. arcuato
mediano
Orifizio aortico
Orifizio
esofageo
M. obliquo
esterno dell’addome
Diaframma,
parte lombare,
pilastro sinistro
Diaframma, parte
lombare, pilastro destro
Triangolo
lombocostale
(triangolo di
Bochdalek)
M. obliquo
interno dell’addome
M. trasverso
dell’addome
M. grande
dorsale
M. quadrato
dei lombi
b
Leg. arcuato
laterale (arcata
del m. quadrato)
M. grande
psoas
Corpo
vertebrale
C Diaframma in visione superiore (a) e inferiore (b)
La fascia e la membrana sierosa sulla superficie superiore e inferiore del
diaframma sono state asportate. Il diaframma chiude l’apertura inferiore
M. erettore della
colonna vertebrale
Leg. arcuato mediale
(arcata lombocostale)
del torace. Separa completamente la cavità toracica da quella addominale
e presenta tre specifiche aperture principali per il passaggio di esofago,
aorta e v. cava inferiore.
73
Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma
1.3Diaframma:
struttura e punti di passaggio diaframmatici
A Forma e struttura del diaframma
a Visione inferiore; b sezione frontale del diaframma, visione anteriore; c sezione sagittale
mediana, visione laterale destra; diaframma in
posizione intermedia (= espirazione).
Il diaframma viene suddiviso in tre parti: parte
costale (blu-grigio), parte lombare (giallo-verde)
e parte sternale (marrone). Per quanto concerne
l’origine di queste tre parti vedi C; per la collocazione delle fessure diaframmatiche vedi lato
destro. Le sezioni (b e c) mostrano il diaframma
“in situ” fra le due cavità corporee e mettono in
evidenza la struttura cupoliforme: in entrambi i
lati (b), così come in posizione ventrale e dorsale (c) sono chiaramente visibili dei seni (recessi,
vedi pag. 133 e pag. 175). Durante la respirazione
diaframmatica le cupole si abbassano e i seni si
appiattiscono.
Parte sternale
Parte costale
Centro tendineo
Orifizio della
v. cava
Orifizio esofageo
Parte lombare,
pilastro destro
Parte lombare,
pilastro sinistro
Arcata del
m. quadrato
M. quadrato
dei lombi
12ª costa
Arcata del m. psoas
M. grande psoas
a
Orifizio
esofageo
Leg. arcuato
mediano
Leg. arcuato
laterale (arcata
del m. quadrato)
Leg. arcuato
mediale (arcata
lombocostale)
M. quadrato
dei lombi
M. piccolo psoas
Orifizio
della v. cava
Centro
tendineo
Diaframma,
parte costale
Diaframma,
parte lombare,
pilastro sinistro
Orifizio aortico
M. trasverso
dell’addome
M. grande psoas
3ª vertebra lombare
Orifizio aortico
Manubrio
dello sterno
Mm. intercostali
interni
M. trasverso
del torace
Orifizio della v. cava
Centro tendineo
8ª vertebra lombare
Orifizio esofageo
Corpo dello sterno
Diaframma,
parte costale
Orifizio aortico
10ª vertebra toracica
12ª vertebra toracica
Arco costale
M. trasverso
dell’addome
Guaina del m. retto,
lamina posteriore
Cresta iliaca
5ª vertebra lombare
M. grande psoas
M. iliaco
M. iliaco
M. piriforme
M. otturatore interno
M. ileopsoas
b
74
Sinfisi pubica
c
Leg. sacrospinoso
(m. coccigeo)
M. grande gluteo
Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma
N. frenico
A. toracica
interna
V. azigos
A. pericardicofrenica
Aorta
toracica
A. muscolofrenica
A. frenica
superiore
sinistra
V. lombare
ascendente
destra
C Arterie del diaframma
a Visione anteriore delle varie sezioni del
torace; organi, fasce interne e membrane
sierose sono stati asportati. Il n. frenico (per
i dettagli vedi pag. 91), insieme all’a. pericardicofrenica, è sempre rappresentato nel
suo decorso lateralmente al pericardio. Ben
visibile è il lungo decorso dell’ a. pericardicofrenica attraverso tutto il mediastino.
b Visione superiore della parte diaframmatica superiore, pleura parietale (parte
diaframmatica), mentre il pericardio è stato
lasciato in situ. La parte superiore del diaframma è irrorata da:
A. frenica
inferiore
destra
Tronco
celiaco
V. cava
inferiore
Aorta
addominale
a
Aorta
toracica
Pleura parietale,
parte mediastinica
c Visione inferiore del diaframma, il peritoneo parietale è stato asportato completamente: inferiormente il diaframma viene
irrorato dalla aa. freniche inferiori che originano dall’aorta addominale separatamente
o si biforcano da un ramo unico dell’aorta
addominale stessa. Le vene diaframmatiche
presentano in gran parte lo stesso decorso
delle arterie:
Esofago
Pleura parietale,
parte diaframmatica
V. emiazigos
V. azigos
A. frenica
superiore sinistra
Diaframma,
centro
tendineo
A. frenica
superiore destra
Pericardio
N. frenico,
a. e v. pericardicofreniche
Pleura parietale,
parte costale
A. e v. toraciche
interne
A. muscolofrenica
• a. frenica superiore: origina dall’aorta toracica proprio sopra il diaframma e irrora
la maggior parte di quest’ultimo;
• a. pericardicofrenica: origina dalla a. toracica interna e decorre vicino al pericardio
e si distribuisce al diaframma;
• a. toracica interna: si distribuisce al diaframma mediante rami diretti o tramite
l’a. muscolofrenica.
• vv. freniche inferiori: sboccano nella v.
cava inferiore;
• vv. freniche superiori: sboccano, a destra,
soprattutto nella v. azigos e a sinistra nella v. emiazigos.
b
Diaframma,
parte costale
N. frenico
sinistro
Diaframma,
centro tendineo
Orifizio
esofageo
Tronco
celiaco
Orifizio
della v. cava
A. frenica
inferiore sinistra
N. frenico
destro
A. frenica
inferiore destra
N. grande
splancnico
Aorta
addominale
V. lombare
ascendente
sinistra
c
77
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
3.1
Posizione del cuore nel torace
V. brachiocefalica destra
Tronco
brachiocefalico
N. frenico
destro
V. brachiocefalica sinistra
N. vago sinistro
Polmone destro,
lobo superiore
Arco aortico
Leg. arterioso
V. cava
superiore
A. polmonare
sinistra
Aorta,
parte ascendente
Tronco
polmonare
Pleura parietale,
parte mediastinica
Auricola
sinistra
Auricola
destra
A. coronaria
sinistra
(ramo interventricolare
anteriore)
Polmone destro,
lobo medio
Pleura
parietale,
parte costale
Ventricolo
sinistro
Apice cardiaco
Polmone destro,
lobo inferiore
Diaframma
a
Pleura parietale,
parte diaframmatica
Pericardio
fibroso
A Cuore nel torace in visione anteriore
a Cuore in situ, rappresentazione semplificata; torace con ampia apertura, cavità pleuriche e pericardio fibroso sezionati, tessuto connettivo del
mediastino anteriore asportato in modo tale da consentire la visione del
cuore. Nonostante la cavità pleurica sia aperta, i polmoni nell’immagine
non appaiono collassati; b proiezione del cuore sulla gabbia toracica. Il
cuore è situato nel pericardio (qui aperto), il quale inferiormente è strettamente collegato al diaframma (vedi pag. 90) mentre ai lati può scivolare sulla pleura parietale. Se si traccia un asse longitudinale dalla base
all’apice del cuore, esso decorre da destra, cranialmente e dorsalmente,
a sinistra, caudalmente e ventralmente. Il ventricolo destro è – in visione anteriore – inclinato e ruotato in senso antiorario. Lungo questo asse
sembra leggermente “avvolto” all’indietro: come si può facilmente vedere
nella visione anteriore, il ventricolo destro è rivolto in avanti; il ventricolo
sinistro è visibile invece solo in parte. Inoltre dalla posizione anteriore
non si riescono a individuare tutti i grandi vasi localizzati alla base del
cuore: le brevi vv. polmonari sono situate posteriormente dato che sboccano nell’atrio sinistro che, a sua volta, è rivolto dorsalmente. Ben riconoscibili sono le due auricole (auricola destra e sinistra). L’apice cardiaco è
rivolto a sinistra e in basso; in questa figura si trova in parte nascosto nel
pericardio. Durante le fasi di contrazione, l’apice cardiaco batte sulla par-
88
Ventricolo
destro
Stomaco
Recesso costodiaframmatico
A. carotide comune destra A. carotide comune sinistra e
e v. giugulare interna destra v. giugulare interna sinistra
A. e v. succlavie
di destra
V. cava superiore
Vv. polmonari
di destra
Diaframma
A. e v. succlavie
di sinistra
Aorta
ascendente
Tronco
polmonare
Apice cardiaco
b
te toracica (il cosiddetto itto cardiaco) a livello del 5° spazio intercostale
di sinistra lungo la linea emiclaveare (vedi pag. 101). Il foglietto viscerale
del pericardio sieroso (clinicamente “epicardio”, vedi pag. 90) conferisce
alla superficie cardiaca una brillante lucentezza. La sierosa è circondata
da tessuto adiposo, in cui sono inserite le vv. coronarie.
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
Seno costomediastinico
Corpo
dello sterno
Ventricolo
destro
A. e v. toraciche
interne
Polmone destro,
lobo superiore
Setto interventricolare
Scissura
orizzontale
Ventricolo
sinistro
Atrio
destro
Polmone sinistro,
lobo superiore
Polmone destro,
lobo medio
Pericardio fibroso
e pleura parietale,
parte mediastinica
Atrio
sinistro
Scissura
obliqua
Scissura
obliqua
Dotto
toracico
N. frenico
Esofago
Aorta
toracica
Pleura
parietale
V. azigos
Pleura
viscerale
Polmone sinistro,
lobo inferiore
V. emiazigos
Catena del
simpatico
B Cuore nel torace in visione superiore
Sezione trasversale del torace condotta a livello dell’8a vertebra toracica.
Nella visione superiore è possibile individuare la posizione del cuore nel
mediastino medio. Il ventricolo sinistro è rivolto a sinistra e in basso,
quello destro a destra e in avanti. Il ventricolo destro si trova, pertanto,
quasi esattamente dietro alla faccia posteriore dello sterno (tra essi è
presente solo lo stretto mediastino anteriore); l’atrio sinistro è situato
nelle immediate vicinanze dell’esofago. Tra cuore e colonna vertebrale
N. vago sinistro,
tronco vagale anteriore
Polmone destro,
lobo inferiore
rimane uno spazio di dimensioni relativamente ridotte, tali comunque
da consentire il passaggio di vasi e nervi e di alcuni organi: aorta toracica, esofago, dotto toracico, vv. azigos ed emiazigos, nonché porzioni del
sistema nervoso autonomo. Su entrambi i polmoni il cuore determina
un’impronta cardiaca, più marcata a sinistra che a destra poiché il cuore
si estende maggiormente in tale direzione. Lo spazio che intercorre tra
i foglietti della pleura e il pericardio è molto ristretto rispetto a quello
qui mostrato.
Polmone
destro
Polmone
sinistro
Aia di ottusità
cardiaca relativa
Campo
dell'ottusità
epatica
Cuore
Aia di ottusità
cardiaca assoluta
a
C Ottusità cardiaca durante la percussione toracica
Sezione trasversale, visione anteriore (a) e superiore (b). A differenza
del suono timpanico generato durante la percussione dai polmoni pieni
di aria (vedi pag. 128), il cuore colmo di liquidi produce alla percussione
un suono ottuso, la cosiddetta “aia di ottusità cardiaca”. Essa è assoluta (laddove non vi siano porzioni polmonari in grado di alterare il suono
percussorio del cuore) oppure relativa (laddove si trovino porzioni polmonari che si sovrappongono al cuore – come in visione anteriore – il
suono percussorio è sentito come suono percussorio “attraverso” le porzioni polmonari sovrapposte). L’aia di ottusità cardiaca assoluta si trova
Ottusità cardiaca
relativa
b
Ottusità cardiaca
assoluta
Ottusità cardiaca
relativa
tra parete toracica e cuore, mentre quella di ottusità relativa è localizzata
nella regione del seno costomediastinico, in cui si protendono a sinistra e
a destra piccole porzioni polmonari (vedi B).
Nota: a causa dell’estensione del fegato nell’epigastrio e nella regione
ipocondriaca destra, non c’è soluzione di continuità tra ottusità cardiaca e ottusità epatica (vedi a). L’estensione e la delimitazione del cuore
possono essere stabilite approssimativamente in base all’aia di ottusità
cardiaca, dato che il suono dei margini cardiaci presenta caratteristiche
diverse da quella polmonare.
89
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
3.2Pericardio:
posizione, struttura e innervazione
A Posizione del pericardio nel
torace, in visione anteriore
Torace aperto. Il pericardio è la
struttura dominante nel mediastino inferiore. Inferiormente aderisce
al tessuto connettivo della fascia
diaframmatica, anteriormente è separato dalla faccia posteriore dello
sterno solo dal tessuto connettivo
del mediastino anteriore (qui asportato, vedi pag. 71). Lateralmente il
pericardio è adiacente alla cavità
pleurica da cui è separato per mezzo
della pleura mediastinica.
Tiroide
Trachea
Timo
N. frenico
Polmone sinistro
A. e v. pericardicofreniche
Arco aortico
V. cava superiore
Lembo ribaltato
del pericardio fibroso,
rivestito internamente
dal foglietto parietale
del pericardio sieroso
Polmone destro
Pericardio, visione esterna
del pericardio fibroso
Pleura parietale,
parte mediastinica
Superficie del cuore,
con foglietto viscerale del
pericardio sieroso
A. carotide
comune sinistra
Cuore
A. succlavia sinistra
Arco aortico
Tronco
brachiocefalico
Leg. arterioso
A. polmonare sinistra
Aorta ascendente
Freccia nel seno
trasverso del pericardio
V. cava superiore
Vv. polmonari di sinistra
Tronco polmonare
Freccia nel seno obliquo
del pericardio
Vv. polmonari
di destra
Pericardio sieroso,
foglietto parietale
V. cava inferiore
Pericardio fibroso
Adesione del
pericardio fibroso
alla fascia
diaframmatica
B Cavità pericardica e struttura del pericardio
Pericardio sezionato, visione anteriore della cavità pericardica vuota. Il
pericardio è un sacco fibrosieroso che avvolge e protegge il cuore e previene un’eccessiva dilatazione passiva in fase di rilassamento (diastole). È
costituito da due strati:
• pericardio fibroso: lo strato più esterno di tessuto connettivo, in parte
intimamente aderente al diaframma, che insieme al foglietto parietale
del pericardio sieroso è definito clinicamente pericardio;
• pericardio sieroso: membrana sierosa (come il peritoneo o la pleura)
costituita da un foglietto parietale, che aderisce intimamente alla superficie interna del pericardio fibroso, e da un foglietto viscerale (clinicamente: epicardio) che riveste il muscolo cardiaco (miocardio) e le
radici dei grossi vasi.
90
Nei punti in cui il foglietto viscerale si riflette nel foglietto parietale, a
livello dei vasi si sviluppano due seni (vedi frecce):
• il seno trasverso del pericardio tra le arterie e le vene;
• il seno obliquo del pericardio tra le vv. polmonari destra e sinistra.
Nota: dal momento che il pericardio non può dilatarsi, in caso di emorragia nella cavità pericardica (per es. dovuta alla rottura di un aneurisma),
il cuore viene compresso dalla quantità crescente di sangue che, a ogni
pompaggio, viene immessa nella cavità pericardica (il cosiddetto tamponamento pericardico – rischio di arresto cardiaco). Anche eventuali infiammazioni pericardiche (pericarditi) possono ostacolare la dilatazione
del cuore a causa di un indurimento del pericardio stesso.
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
Apertura per
la v. cava superiore
Apertura per
l’aorta ascendente
Apertura per
l’aorta ascendente
Apertura
per il tronco
polmonare
Apertura per
il tronco polmonare
Freccia nel seno
trasverso
del pericardio
Freccia nel seno
trasverso del pericardio
Vv. polmonari
di sinistra
Apertura per
le vv. polmonari
di sinistra
Cavità
pericardica,
parete posteriore
del pericardio
Freccia nel seno
obliquo del
pericardio
a
b
Apertura per
la v. cava inferiore
Apertura per
le vv. polmonari di destra
C Aperture del pericardio
a Visione posteriore del cuore con epicardio; b visione anteriore della cavità pericardica “vuota”. Il pericardio presenta otto aperture per l’entrata
e l’uscita dei vasi:
Apertura per
la v. cava inferiore
Adesione del
pericardio fibroso
alla fascia
diaframmatica
• due aperture per le due vv. cave;
• quattro aperture per le quattro vv. polmonari.
Sia sul cuore sia sulla superficie interna del pericardio si vede la riflessione del foglietto viscerale sul foglietto parietale del pericardio sieroso.
• un’apertura per l’aorta ascendente;
• un’apertura per il tronco polmonare;
Mielomero C3
Mielomero C4
Mielomero C5
M. scaleno
anteriore
Cavità
pericardica
con cuore
N. frenico
sinistro
N. frenico
destro
V. succlavia
a
Nn. intercostali
Pleura parietale,
parte diaframmatica
Diaframma
Innervazione del
pericardio tramite
i rami pericardici
Costa
Pleura parietale,
parte mediastinica
Pericardio
Muscolatura
intercostale
Cavità
pleurica
Peritoneo
parietale
D Innervazione del pericardio
a Fibre somatosensitive e somatomotorie del n. frenico;
b territorio di innervazione sensitiva e motoria del n. frenico.
b
Innervazione del
diaframma tramite
il n. frenico
Diaframma
Fibre efferenti
Fibre afferenti
Innervazione
del diaframma
tramite i nn.
intercostali
Il pericardio (pericardio fibroso e il foglietto parietale del pericardio sieroso) e il diaframma (parte diaframmatica della pleura parietale e peritoneo parietale) sono innervati dal n. frenico che ha origine dai mielomeri
(o segmenti spinali) C3-C5.
91
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
3.3Cuore:
forma e struttura
A. succlavia
sinistra
A. carotide
comune sinistra
Arco aortico
Leg. arterioso
Tronco brachiocefalico
A. polmonare
sinistra
A. polmonare
destra
Vv. polmonari
di sinistra
V. cava superiore
Tronco
polmonare
Aorta,
parte ascendente
Auricola
sinistra
Auricola
destra
Pericardio,
sezionato
Solco
coronarico
Solco
interventricolare
anteriore
Ventricolo
destro
Ventricolo
sinistro
V. cava
inferiore
A Cuore, faccia sternocostale
Visione anteriore. II cuore è un organo muscolare cavo e ha all’incirca la
forma di una piramide. In base ad una distinzione topografica, fondamentalmente relativa al cuore stesso, si riconoscono:
• una base rivolta a destra, in alto e posteriormente con i vasi afferenti
ed efferenti;
• un apice rivolto a sinistra, verso il basso ed anteriormente;
• tre facce la cui designazione dipende in parte dalle pareti toraciche
adiacenti (vedi B).
La faccia sternocostale è prevalentemente costituita dal ventricolo destro
che è separato dal ventricolo sinistro mediante il solco interventricolare
anteriore. Il ventricolo sinistro forma il margine sinistro e l’apice cardiaco.
Apice cardiaco
Il solco interventricolare anteriore contiene il ramo interventricolare anteriore dell’a. coronaria sinistra (vedi pag. 112) e la v. interventricolare anteriore. Entrambi i vasi sono incorporati nel tessuto adiposo e riempiono
quasi completamente il solco, per questo motivo la parete anteriore del
cuore appare liscia. Gli atri (sinistro e destro) sono separati dai ventricoli
per mezzo del solco coronarico che contiene anche le aa. coronarie (vasi
del cuore, vedi pagg. 112-115). L’auricola destra abbraccia la base dell’aorta
(parte ascendente), l’auricola sinistra si trova alla base del tronco polmonare. L’origine dell’a. polmonare destra dal tronco polmonare viene coperta, in questa figura, dalla porzione ascendente dell’aorta. Per maggior
chiarezza, il punto in cui il foglietto viscerale del pericardio riflette su
quello parietale è rappresentato in tutte le tre figure. Il pericardio riveste
parte delle arterie che originano dal cuore.
B Superfici del cuore
Superficie
Orientamento
Porzioni del cuore e dei grandi vasi che formano
la superficie del cuore
Superficie anteriore (faccia sternocostale)
Anteriormente, in relazione al retro
dello sterno e delle coste
•
•
•
•
•
Superficie posteriore
Posteriormente, in relazione al
mediastino posteriore
• Atrio sinistro con sbocco delle quattro vv. polmonari
• Ventricolo sinistro
• Parte dell’atrio destro con sbocco delle vv. cave superiore e inferiore
Superficie inferiore (clinicamente: parete Inferiormente, in relazione al
posteriore)
diaframma
(faccia diaframmatica)
92
Atrio destro con auricola destra
Ventricolo destro
Piccola parte del ventricolo sinistro con apice cardiaco
Auricola sinistra
Aorta ascendente, v. cava superiore, tronco polmonare
• Ventricolo sinistro con apice cardiaco
• Ventricolo destro
• Parte dell’atrio destro con sbocco della v. cava inferiore
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
A. carotide
comune sinistra
A. succlavia
sinistra
C Cuore, faccia posteriore
Visione posteriore. Si può vedere come l’arco
aortico incroci il tronco polmonare nel punto in
cui quest’ultimo si divide nelle aa. polmonari sinistra e destra. In questo punto l’aorta fornisce
le tre grandi arterie che irrorano gli arti superiori, il collo e la testa: il tronco brachiocefalico, l’a.
carotide comune sinistra e l’a. succlavia sinistra.
Si identificano chiaramente anche gli sbocchi
delle vv. polmonari – in genere quattro - nell’atrio sinistro nonché delle due vv. cave nell’atrio
destro. E altresì visibile anche il seno coronarico nel solco omonimo che separa il ventricolo
sinistro dall’atrio sinistro. Tale seno costituisce
il vaso di raccolta del sangue venoso refluo dal
cuore condotto attraverso le vv. cardiache.
Tronco brachiocefalico
Arco aortico
A. polmonare
sinistra
V. cava superiore
Vv. polmonari
di sinistra
A. polmonare
destra
Auricola
sinistra
Vv. polmonari
di destra
Atrio
destro
Atrio
sinistro
Ventricolo
sinistro
Pericardio,
punto di riflessione
Seno
coronarico
Arco aortico
V. cava superiore
V. cava inferiore
A. polmonare
sinistra
Vv. polmonari
di destra
Vv. polmonari
di sinistra
D Cuore, faccia diaframmatica
Visione posteriore e inferiore. Da questa prospettiva è visibile la faccia diaframmatica. Essa è
formata dai due ventricoli e dall’atrio destro con
lo sbocco della v. cava inferiore. La visione inferiore, dalla prospettiva del diaframma (qui non
rappresentato), consente di osservare le due vv.
cave che si trovano sullo stesso asse: l’apertura della v. cava inferiore può essere osservata
dall’apertura della v. cava superiore.
A. polmonare
destra
Atrio
sinistro
Atrio
destro
Seno
coronarico
V. cava
inferiore
Ventricolo
destro
Ventricolo
sinistro
Solco interventricolare
posteriore
Apice cardiaco
E Parete del cuore
Definizione
Localizzazione
Composizione
Endocardio
Strato più interno, riveste le cavità cardiache e i lembi/ Monostrato di epitelio pavimentoso che poggia su una lamina
cuspidi delle valvole cardiache
sottoendoteliale costituita da tessuto connettivo con fibre elastiche e collagene. Entrambi gli strati sono continui con l’intima dei
vasi che partono o sboccano nel cuore
Miocardio
Strato medio e parte più spessa della parete cardiaca, Fibrocellule muscolari striate cardiache disposte in modo comresponsabile dell’attività contrattile del cuore (vedi plesso
pagg. 94 e 95)
Epicardio (concetto clinico; defini- Strato più esterno sulla superficie del cuore, a rigor Sierosa (monostrato di epitelio pavimentoso con tessuto connetzione anatomica: foglietto visce- di termini già elemento del pericardio (vedi pag. 90) tivo sottostante)
rale del pericardio sieroso)
dato che costituisce il foglietto viscerale del pericardio
sieroso
93
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
3.4
Struttura della muscolatura cardiaca (miocardio)
Arco aortico
Leg.
arterioso
Tronco
polmonare
Vv. polmonari
di sinistra
Auricola
sinistra
V. cava
superiore
Solco
coronarico
Auricola
destra
Solco
coronarico
Ventricolo
sinistro
Solco interventricolare
anteriore
V. cava inferiore
Ventricolo destro,
miocardio, strato profondo
Ventricolo destro,
miocardio, strato
superficiale
a
Vortice
cardiaco
Ventricolo
sinistro
Ventricolo
sinistro
Setto
interventricolare
Setto
interventricolare
Ventricolo
destro
Ventricolo
destro
c
A Struttura della muscolatura cardiaca
a e b Muscolatura vista dall’esterno in visione anteriore e posteriore;
rappresentazione semplificata, sui ventricoli destro e sinistro è stata
praticata una finestra.
Nota: nelle due figure manca il foglietto viscerale del pericardio sieroso (epicardio). Non sono stati raffigurati nemmeno i vasi del cuore.
In tal modo è possibile individuare con chiarezza i solchi (solchi interventricolari anteriore e posteriore, solco coronarico).
La muscolatura degli atri comprende uno strato superficiale e uno
profondo. Lo strato superficiale (mostrato qui) si estende su entrambi
94
gli atri, lo strato profondo no: ogni atrio ha il “proprio” strato profondo. Fasci e fibre muscolari sono disposti in maniera circolare estendendosi caudalmente fino al confine atrioventricolare e circondano la
parete delle vene. La disposizione della muscolatura ventricolare è
molto complessa. In sostanza, si può distinguere uno strato esterno
(subepicardico), uno intermedio e uno interno (subendocardico). Lo
strato esterno nella parte apicale di ogni ventricolo forma un vortice (vortice cardiaco) negli strati più profondi. Nel ventricolo destro,
con muscolatura molto più debole (sistema a bassa pressione, vedi c)
manca quasi completamente uno strato intermedio. In entrambi i
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
Arco aortico
V. cava superiore
A. polmonare
destra
A. polmonare
sinistra
Vv. polmonari
di sinistra
Vv. polmonari
di destra
Atrio sinistro,
miocardio
Atrio destro, miocardio
a livello della giunzione
della v. cava inferiore
Solco
coronarico
V. cava
inferiore
Seno
coronarico
Ventricolo sinistro,
miocardio,
strato medio
Solco interventricolare
posteriore
Ventricolo sinistro,
miocardio, strato
superficiale
b
Vortice cardiaco
Solco interventricolare
posteriore
Ventricolo
destro
Trabecole carnee
e mm. papillari
Setto
interventricolare
Ventricolo
sinistro
d
ventricoli lo strato subendocardico è percorso da trabecole carnee e
mm. papillari (vedi d e anche pag. 101).
Dal punto di vista istologico il miocardio è composto da fibrocellule
muscolari striate cardiache. Le fibrocellule muscolari formano un sincizio funzionale (vedi testi di Fisiologia).
c e d Sezione della muscolatura in visione superiore, il cuore è stato sezionato perpendicolarmente all’asse longitudinale; c rappresentazione schematica: a sinistra cuore in stato di rilassamento ventricolare
(diastole), a destra in stato di contrazione ventricolare (sistole); d sezione di un preparato originale nella diastole.
Nelle due figure risulta chiaramente visibile la differenza di spessore del miocardio dei ventricoli destro e sinistro: il ventricolo sinistro
pompa sangue in un sistema ad alta pressione e il suo miocardio deve
generare una pressione notevolmente più elevata (in fase di contrazione 120-140 mmHg) di quella del ventricolo destro (25-30 mmHg
circa). La differenza di spessore si rileva soprattutto in fase di contrazione (vedi c). Chiaramente visibile in d, come i vasi coronarici e il
tessuto adiposo rendano il cuore “liscio” a livello del solco.
95
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
3.5
Cavità del cuore
Aorta,
parte ascendente
Tronco
polmonare
V. cava
superiore
A. polmonare
destra
Auricola destra
Cresta terminale
Cresta terminale
Atrio sinistro
Atrio destro
Vv. polmonari
di destra
Mm. pettinati
Ventricolo destro
Setto
interatriale
Orifizio atrioventricolare
destro, valvola atrioventricolare destra
Limbo della
fossa ovale
Fossa ovale
Arco aortico
V. cava inferiore
a
Orifizio della v. cava
inferiore con valvola
della v. cava inferiore
Leg.
arterioso
Orifizio del seno
coronarico con valvola
del seno coronarico
Tronco
polmonare
A. polmonare
destra
Vv. polmonari
di sinistra
V. cava superiore
Valvola
del tronco
polmonare
M. papillare
settale
Cono arterioso
Cresta sopraventricolare
Auricola destra
Ventricolo
sinistro
Solco coronarico
Setto interventricolare
Valvola atrioventricolare destra,
cuspide anteriore
Trabecole
carnee
V. cava inferiore
Corde
tendinee
b
A Cavità della porzione destra del cuore
a Visione laterale destra dell’atrio; b visione anteriore del ventricolo. Sulle pareti del ventricolo e dell’atrio è stata praticata un’ampia finestra; la
parete cardiaca è stata sezionata per consentire la visione delle cavità
(camere).
L’atrio destro (vedi a) è costituito da una porzione posteriore e da una
anteriore. La porzione posteriore con il seno delle vv. cave (qui nascosto)
è a pareti lisce e presenta lo sbocco delle due vv. cave. Lo sbocco della
v. cava inferiore presenta una valvola rudimentale (valvola della v. cava
inferiore) che, nella circolazione prenatale, conduce il sangue attraverso
il forame ovale situato nel setto interatriale. Il forame ovale è chiuso nella circolazione postnatale e la fossa ovale, una depressione situata sulla
faccia settale dell’atrio destro e delimitata dal limbo della fossa ovale,
ne rappresenta il residuo nell’adulto. Anche l’orifizio di sbocco del seno
coronarico presenta una piccola valvola semilunare, la valvola del seno
coronarico. La porzione anteriore, con l’auricola, è separata dalla porzione
posteriore per mezzo di un rilievo, la cresta terminale, che corrisponde
96
Apice cardiaco
M. papillare
anteriore
M. papillare
posteriore
Trabecola
settomarginale
al solco terminale sulla superficie esterna. Dalla cresta terminale hanno
origine piccole trabecole muscolari, i mm. pettinati. A differenza di quella
anteriore, questa porzione non è pertanto a parete liscia ma si presenta
marcatamente rilevata. La parete dell’atrio destro è sottile.
Anche il ventricolo destro è diviso in due porzioni da due rilievi muscolari, ossia la cresta sopraventricolare e la trabecola settomarginale: in questo modo il ventricolo destro viene diviso in una porzione di afflusso in
posizione posteroinferiore (con il cuore in situ) ed una porzione di efflusso (vedi anche pag. 111) in posizione anterosuperiore. Anche sulla parete
della porzione di afflusso del ventricolo destro si possono osservare alcune
trabecole carnee; i mm. papilIari sono anche qui collegati ai lembi della
valvola atrioventricolare (destra) mediante corde tendinee. La porzione
di efflusso è conica e consta sostanzialmente del cono arterioso a parete
liscia. Il sangue affluisce al tronco polmonare passando attraverso l’orifizio del tronco polmonare. In confronto, la parete del ventricolo destro è
sottile (sistema a bassa pressione). Le cavità cardiache sono rivestite da
endocardio.
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
A. polmonare
sinistra
Arco
aortico
Tronco
polmonare
A. polmonare
destra
Valvola aortica
Auricola sinistra
M. papillare
anteriore
Vv. polmonari
di sinistra
Setto
interventricolare
Seno
coronarico
Corde
tendinee
V. cava
inferiore
Leg. arterioso
Apice
cardiaco
a
M. papillare
posteriore
A. polmonare
sinistra
Valvola atrioventricolare sinistra
Arco
aortico
Tronco
polmonare
Auricola
sinistra
A. polmonare
destra
Mm. pettinati
V. polmonare
superiore sinistra
Valvola
aortica
Valvola
del forame ovale
Atrio
sinistro
Trabecole
carnee
Setto
interatriale
V. cava
inferiore
Apice
cardiaco
b
B Cavità della porzione sinistra del cuore
Visione laterale sinistra; a ventricolo; b ventricolo e atrio; sulle pareti del
ventricolo e dell’atrio sono state praticate ampie finestre.
L’atrio sinistro ha dimensioni minori di quello destro (vedi Aa). La sua parete muscolare è liscia; soltanto a livello dell’auricola si trovano trabecole
carnee anastomizzate a rete. Nell’atrio sinistro sboccano le vv. polmonari
che in genere sono quattro. Talvolta sul setto interatriale è identificabile una plica semilunare (residuo della valvola del forame ovale) formata
dalla protrusione della fossa ovale nell’atrio sinistro. La plica deriva dalla
fusione tra i setti embrionali primario e secondario.
Il ventricolo sinistro presenta una porzione di afflusso e una di efflusso. La porzione di afflusso inizia con l’orifizio atrioventricolare sinistro che
presenta la valvola atrioventricolare sinistra (vedi pag. 99). Per la presenza di trabecole carnee (rilievi muscolari che sporgono nel lume del ventri-
Valvola atrioventricolare sinistra
colo) questa porzione presenta una superficie irregolare. I mm. papillari
ancorano i lembi delle valvole atrioventricolari mediante corde tendinee.
La porzione di efflusso è dotata invece di pareti lisce ed è situata in prossimità del setto interventricolare. Essa conduce all’aorta. Tra la porzione di
efflusso e la parte ascendente dell’aorta è situata la valvola aortica (vedi
pag. 99). II setto interventricolare è costituito per lo più da muscolatura
(parte muscolare). Solo una porzione molto ridotta in prossimità dell’aorta è composta di tessuto connettivo (parte membranosa). Al setto interventricolare corrispondono, sulla superficie esterna del cuore, i solchi
interventricolari anteriore e posteriore. La parete muscolare del ventricolo sinistro presenta uno spessore (sistema ad alta pressione) di circa 3:1
rispetto a quella del ventricolo destro (vedi Ab). Le cavità cardiache sono
rivestite dall’endocardio.
97
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
3.6
Panoramica delle valvole cardiache
(piano valvolare e scheletro del cuore)
Valvola
del tronco polmonare
Valvola semilunare destra
Valvola semilunare destra
Valvola semilunare anteriore
Piano valvolare
Valvola
aortica
Valvola semilunare sinistra
Valvola semilunare posteriore
A. coronaria
sinistra
Cuspide
anteriore
Valvola
semilunare
sinistra
A. coronaria
destra
Valvola
atrioventricolare
destra
Cuspide
anteriore
Cuspide
posteriore
Cuspide
posteriore
Valvola atrioventricolare sinistra
A Panoramica delle valvole cardiache
Visione del piano valvolare dalla prospettiva della base del cuore. Gli
atri sono stati asportati e le grandi arterie contigue al cuore sono state
recise. Tutte le valvole cardiache sono situate su un piano denominato
piano valvolare. Il termine “valvola” dipende dal fatto che questi apparati
funzionano tecnicamente come delle vere e proprie valvole di ritegno:
determinano sia la direzione del flusso ematico che scorre tra atri e ventricoli (valvole atrioventricolari sinistra e destra), sia quella del sangue
che fuoriesce dai ventricoli (valvole aortica e polmonare). Nel cuore si
distinguono sostanzialmente:
le valvole atrioventricolari (sinistra e destra): sono situate tra gli atri
e i ventricoli negli orifizi atrioventricolari sinistro e destro e costituite
da sottili lembi connettivali privi di vasi con rivestimento endocardico.
Meccanicamente sono cuspidi (vedi B, in base al flusso ematico si “gonfiano” come vele). Il loro compito è impedire un reflusso ematico negli atri
durante la contrazione dei ventricoli (sistole ventricolare).
• La valvola atrioventricolore sinistra presenta due grandi lembi o cuspidi (valvola bicuspide): la cuspide anteriore (volta medialmente ed anteriormente) e quella posteriore (volta lateralmente e posteriormente). Il nome “valvola mitralica” è dovuto proprio ai due grandi lembi
che richiamano la forma del copricapo vescovile (“mitra”). Dai bordi
dei lembi emergono delle ulteriori piccole cuspidi valvolari, le cuspi-
98
Scheletro
del cuore
Seno
coronarico
Cuspide
settale
di commissurali (di solito due). Tuttavia, queste non sono delle vere e
proprie cuspidi e non raggiungono l’anello fibroso nello scheletro del
cuore (vedi C). Le valvole vengono mantenute in situ dai mm. papillari
(vedi B).
• La valvola atrioventricolare destra possiede tre lembi (valvola tricuspide):
le cuspidi anteriore, posteriore e settale. Anche qui sono presenti una
o due ulteriori piccoli cuspidi commissurali, che non raggiungono l’anello fibroso.
Le valvole semilunari: tre, approssimativamente di uguali dimensioni, a
forma di “tasche” che si trovano a livello dell’inizio del tronco polmonare
(valvola polmonare o valvola del tronco polmonare) e dell’aorta (valvola
aortica). Come le valvole atrioventricolari, anche quelle semilunari sono
costituite da sottile tessuto connettivo e dotate di un rivestimento endocardico. Meccanicamente sono pieghe membranose a forma di tasca,
che si rigonfiano, chiudendosi, nella fase della diastole ventricolare e impediscono così il reflusso di sangue dall’arteria al rispettivo ventricolo. A
livello delle valvole la parete vascolare di tronco polmonare ed aorta risulta dilatata in evaginazioni emisferiche (rispettivamente seno del tronco
polmonare e seno aortico). Nell’aorta i seni determinano una dilatazione
della parete denominata bulbo aortico. Le aa. coronarie destra e sinistra
hanno origine proprio al di sopra delle valvole semilunari aortiche (per un
approfondimento vedi pagg. 112-115).
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
Valvola polmonare
Partenza dell’a.
coronaria destra
A. coronaria sinistra
• gli anelli fibrosi (sui contorni degli orifizi atrioventricolari e all’origine
dei grossi vasi arteriosi);
• i trigoni fibrosi destro e sinistro (posti tra gli anelli fibrosi);
• la parte membranosa del setto interventricolare (qui non raffigurato).
Valvola aortica
Apertura per
il passaggio
del fascio di His
Anello valvolare
Tessuto connettivo dello
scheletro del cuore
A. coronaria
destra
Posizione dei
mm. papillari
Posizione dei
mm. papillari
Valvola atrioventricolare
sinistra (valvola bicuspide
o mitrale)
Valvola atrioventricolare
destra (valvola tricuspide)
B Lo scheletro del cuore
Visione dalla base cardiaca al piano valvolare. Lo scheletro del cuore è una
struttura fibrosa che separa completamente il miocardio atriale da quello
ventricolare. Componenti dello scheletro del cuore sono:
Aorta
ascendente
Lo scheletro del cuore comprende anche l’anello di tessuto connettivo della
valvola polmonare (valvola del tronco polmonare) che è collegato all’anello
fibroso della valvola aortica grazie al tendine del cono.
Le valvole atrioventricolari sono ancorate mediante tessuto connettivo
agli anelli fibrosi; le valvole semilunari sono fissate, sempre tramite tessuto
connettivo, agli anelli fibrosi della valvola aortica e di quella polmonare. Lo
scheletro del cuore fornisce dunque a tutte le valvole cardiache un punto
di inserzione. Lo scheletro fibroso, oltre ad avere una funzione meccanica,
serve a garantire l’isolamento elettrico tra atri e ventricoli: la stimolazione
elettrica per quanto concerne il cuore (vedi pag. 108 e seg.) può propagarsi
solo dall’atrio ai ventricoli passando per il fascio di His. Per consentire il
passaggio del fascio di His, lo strato di tessuto connettivo presenta un’apertura (vedi punto di passaggio nel trigono fibroso destro).
Valvola del tronco
polmonare
Valvola
mitrale
Atrio
sinistro
Valvola semilunare destra
Valvola semilunare destra
Valvola semilunare anteriore
Valvola aortica
Valvola semilunare sinistra
Valvola semilunare
posteriore
A. coronaria
sinistra
Valvola
aortica
Cuspide
anteriore
Valvola
semilunare
sinistra
Corde
tendinee
A. coronaria
destra
Cuspide
anteriore
a
Ventricolo Mm. papillari
sinistro
Valvola atrioventricolare destra
Cuspide
posteriore
Cuspide
posteriore
Cuspide
settale
Valvola
mitrale chiusa
Valvola atrioventricolare sinistra
b
Valvola del tronco
polmonare
Seno
coronarico
Valvola semilunare destra
Valvola semilunare destra
Valvola
semilunare
anteriore
Valvola aortica
aperta
Valvola aortica
Valvola semilunare sinistra
Corde tendinee
tese
Valvola semilunare posteriore
A. coronaria
sinistra
c
Miocardio ventricolare
contratto
Cuspide
anteriore
Valvola
semilunare
sinistra
A. coronaria
destra
Valvola atrioventricolare
destra
Cuspide
anteriore
C Funzione della valvola cardiaca nel cuore
in azione
a e b Diastole ventricolare; c e d sistole ventricolare. a e c Direzione del flusso ematico nella
porzione sinistra del cuore; b e d visioni della
valvola in sezione.
Cuspide
posteriore
Cuspide
posteriore
Cuspide
settale
d
Valvola atrioventricolare sinistra
Seno
coronarico
99
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
3.8
Il cuore nella radiografia toracica
Cassette
radiografiche
Direzione del
fascio di raggi X
a
Raggio
centrale
Protezione
di piombo
b
b
Arco
aortico
V. cava
superiore
Atrio destro
Arco
aortico
A. polmonare
Spazio
retrosternale
Auricola
dell’atrio sinistro
A. polmonare
Ventricolo
sinistro
Apice cardiaco
Ventricolo
destro
c
c
d
d
A Radiografia del torace in proiezione sagittale (postero-anteriore,
p.a.)
a La parete toracica anteriore del paziente in ortostatismo è rivolta verso la cassetta radiografica ed è aderente al piano di appoggio (il fascio
di raggi “penetra” il paziente dal retro in avanti; il punto d’incidenza
del raggio centrale è situato a livello della 6ª vertebra toracica). La radiografia viene eseguita chiedendo al paziente di stare in apnea dopo
aver inspirato profondamente a bocca aperta. Il dorso delle mani deve
essere appoggiato sui fianchi in modo da spingere i gomiti in avanti;
b radiografia postero-anteriore (p.a.);
c ombra cardiaca (“profilo/silhouette” cardiaco/a) con i contorni che la
delimitano;
d topografia dell’ombra cardiaca: lato destro del cuore con tratto di afflusso e deflusso (grigio); lato sinistro del cuore con tratto di deflusso
(rosso), atrio sinistro con tratto di afflusso (blu).
102
a
Finestra
aortopolmonare
Atrio
sinistro
Spazio
retrocardiaco
Ventricolo
sinistro
B Radiografia del torace in proiezione laterale
a Il lato sinistro del torace del paziente in ortostatismo è rivolto verso la
cassetta radiografica ed è aderente al piano di appoggio (in modo da
evitare un ingrandimento dell’immagine cardiaca), entrambe le braccia devono essere sollevate sopra la testa. Il punto d’incidenza del
raggio centrale è situato circa sotto l’incavo ascellare sinistro.
b radiografia laterale sinistra;
c ombra cardiaca con contorni;
d topografia dell’ombra cardiaca: lato destro del cuore con tratto di afflusso e di deflusso (grigio); lato sinistro del cuore con tratto di deflusso (rosso), atrio sinistro con tratto di afflusso (blu).
(Le immagini di questa pagina sono tratte da Lange, S.: Radiologische
Diagnostik der Thoraxerkrankungen, 3ª ed., Thieme, Stoccarda 2005)
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
RAO
LAO
Laterale
a
b
C Torace in proiezione obliqua
Nelle proiezioni oblique del torace il piano frontale del paziente è girato
di 45° rispetto al piano della cassetta radiografica; per avere un’inquadratura ottimale occorre che lo spazio (distanza) davanti alla colonna vertebrale (“2” nell’immagine Eb e Fb) sia circa il doppio di quello che si trova
dietro la colonna vertebrale (“1” nell’immagine Eb e Fb).
p. a.
a Torace nella posizione obliqua anteriore destra (RAO, right anterior oblique): 1a posizione obliqua (la cosiddetta posizione dello schermidore), la
parete anteriore destra del torace è a contatto con la cassetta radiografica;
b torace nella posizione obliqua anteriore sinistra (LAO, left anterior
oblique): 2a posizione obliqua (la cosiddetta posizione del pugile), la
parete anteriore sinistra del torace è contro la cassetta radiografica.
D Illustrazione delle varie proiezioni radiografiche convenzionali
(LAO, RAO, p.a. e laterale) in un’immagine su piano orizzontale
(assiale) ottenuta da tomografia computerizzata (TC)
Nota: le immagini assiali vengono sempre osservate caudalmente (vedi
pag. 106).
Nota: il percorso del fascio di raggi è dal retro in avanti, ma l’immagine
radiografica viene osservata dal davanti.
(Le immagini TC e quelle radiografiche di questa pagina sono tratte da:
Reiser, M. et al.: Radiologie [Dual Reihe], 2ª ed., Thieme, Stoccarda 2006)
Arco
aortico
Trachea
Tratto di deflusso
destro (a. polmonare)
1
a
2
Ventricolo
sinistro
c
b
E Torace nella posizione obliqua anteriore destra (RAO)
a Radiografia (dal punto di vista dell’osservatore il cuore è a destra della
colonna vertebrale);
b ombra cardiaca con strutture del contorno cardiaco: l’immagine obliqua anteriore destra tiene conto dell’asse longitudinale del cuore,
si tratta quindi di una vera e propria visione laterale. Vengono rileva-
ti marginalmente soprattutto il ventricolo destro, il suo deflusso e il
tronco polmonare;
c topografia dell’ombra cardiaca: porzione destra del cuore con tratti
di afflusso e di deflusso (grigio); porzione sinistra del cuore, il suo
deflusso (rosso), atrio sinistro con afflusso (blu).
Trachea
Arco
aortico
V. cava
superiore
Ventricolo
destro
a
b
F Torace nella posizione obliqua sinistra (LAO)
a Radiografia (dal punto di vista dell’osservatore il cuore è a sinistra della colonna vertebrale);
b ombra cardiaca con strutture del contorno cardiaco: per l’immagine
obliqua anteriore sinistra si tratta di una vera e propria visione frontale
(perpendicolare alla proiezione RAO). Nella proiezione LAO si parla
Ventricolo
sinistro
2
1
c
anche del cosiddetto “arco aortico aperto” (che si apre ruotando), poiché viene raffigurato in piena visione laterale. Strutture del contorno
cardiaco sono soprattutto i ventricoli destro e sinistro;
c anatomia topografica dell’ombra cardiaca: porzione destra del cuore
con vie di afflusso e deflusso (grigio); porzione sinistra del cuore, il
suo deflusso (rosso), atrio sinistro con afflusso (blu).
103
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
3.9
Immagine sonografica del cuore:
ecocardiografia
Trasduttore
Finestra acustica
parasternale
destra
Esofago
Finestra acustica
soprasternale
Aorta
ascendente
Piani di scansione
(finestra acustica)
Finestra acustica
parasternale sinistra
Finestra acustica
sottocostale
Finestra acustica
apicale
Trasduttore
a
b
A Ecocardiografia trans-toracica (ETT) e trans-esofagea (ETE)
L’ecocardiografia (= diagnostica a ultrasuoni del cuore) fa parte delle
tecniche standard per diagnosticare le malattie cardiache ed è in cardiologia una delle più importanti metodiche a immagini non invasive. Componente essenziale di ogni apparecchio ecocardiografico è il trasduttore
che, dotato di cristalli piezoelettrici, produce onde ultrasonore, le libera
nel corpo attraverso la pelle e le riceve poi riflesse. I trasduttori di ultima
generazione contengono molti singoli cristalli, che lavorano in modo parallelo producendo dei fronti d’onda in grado di generare un’immagine bidimensionale (la cosiddetta analisi o metodica bidimensionale B-Mode).
Il tipico esame ecocardiografico viene effettuato con paziente sdraiato. Il
punto in cui viene posizionato il trasduttore è la cosiddetta finestra acustica, una parte del corpo nel quale il suono difficilmente viene indebolito
dalla presenza di grosse masse muscolari o dalla presenza di tessuto osseo, come per esempio negli spazi intercostali. Si tenga presente che la
finestra acustica non è, anatomicamente parlando, un punto stabilito con
esattezza, bensì è una regione corporea sulla quale deve essere cercata
per ogni singolo paziente la posizione ottimale del trasduttore. In relazione alle finestre acustiche individuate si parla di ecocardiografia transtoracica (ETT) e trans-esofagea (ETE):
• nell’ecocardiografia trans-toracica (a) le finestre acustiche vengono per lo più cercate con il paziente in posizione di decubito laterale
sinistro (finestra acustica parasternale e apicale). Eccezionalmente si
Stomaco
cercano la finestra acustica soprasternale e sottocostale, individuata
in posizione supina, e quella parasternale destra, che viene cercata in
posizione di decubito laterale destro. Quando il paziente assume la posizione laterale, deve mettere il braccio corrispondente sotto il capo
per allargare il più possibile gli spazi intercostali. Svantaggi di questa
metodica: porzioni del torace e dei polmoni, quindi coste, muscoli e
parti adipose, ma anche malattie polmonari (per es. enfisema) possono
disturbare la correttezza della diagnosi.
• L’ecocardiografia trans-esofagea (b) utilizza una parte dell’esofago
e del fondo dello stomaco al posto delle finestre acustiche convenzionali. Per il paziente l’esame equivale all’esecuzione di una comune gastroscopia: un microscopico generatore di ultrasuoni viene introdotto
nella cavità orale e nella faringe, scende nell’esofago o nel fondo dello
stomaco in quanto deve essere posizionato nei pressi del cuore. Grazie alla vicinanza dell’esofago alle pareti cardiache e al fatto che non
ci sia alcun tipo di interferenza causata da strutture del polmone e del
torace, la qualità delle immagini dell’ETE è il più delle volte migliore
di quella dell’ETT. Con l’ETE si ha una rappresentazione molto precisa
soprattutto delle sezioni del cuore, delle valvole, degli atri, ma anche
dell’aorta toracica discendente. Utilizzando delle sonde multipiano (rotazione dei livelli sonori di 180°), ruotando il trasduttore avanti, indietro, a sinistra e a destra, così come spostandolo in avanti e indietro è
possibile ottenere all’interno della finestra acustica esofagea una grande varietà di immagini sezionali.
VD
VS
Ventricolo
destro (VD)
Apice
Valvola
aortica (VA)
AS
Valvola
mitrale (VM)
VM
M. papillare
posteromediale
(MPP)
a
Atrio sinistro
(AS)
B Ecocardiografia trans-toracica: finestra acustica parasternale
(piano di scansione asse lungo)
a Schema (si noti, l’apice del ventricolo sinistro non è rappresentato); b
proiezione parasternale asse lungo nel tempo di rilasciamento isovolumetrico (da: Flaschkamf, F.: Kursbuch Echokardiografie, 4ª ed., Thieme,
Stoccarda 2008).
104
VA
Ventricolo
sinistro (VS)
MPP
b
Il tipico esame ecocardiografico inizia con l’immagine del piano asse lungo
parasternale. È determinato dalle immagini della valvola aortica e mitrale,
dal setto interventricolare che corre orizzontalmente, dalla parete posteriore interventricolare sinistra e da una sezione del ventricolo destro.
Girando il trasduttore di 90°, si possono avere diverse proiezioni parasternali asse corto del cuore (vedi C).
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
Valvola aortica
Valvola polmonare
Valvola
tricuspide
Ventricolo
destro
D
Atrio
destro
A
C
B
Atrio
sinistro
a
Valvola aortica
C Ecocardiografia trans-toracica: finestra acustica parasternale
(piano di scansione asse corto)
a Schema dei più importanti piani di scansione asse corto (proiezioni A, B,
C e D relativi a una scansione asse lungo); b proiezione basale asse corto a
livello della valvola aortica (da: Flachskampf, F.: Kursbuch Echokardiografie, 4ª ed., Thieme, Stoccarda 2008).
b
In questa proiezione si ha modo di apprezzare al centro la valvola aortica con l’immagine delle tre semilune (una a sinistra, una a destra e una
non coronarica, vedi B, pag. 120). In questa immagine la valvola aortica
è circondata in senso orario dalle seguenti strutture: via di efflusso del
ventricolo destro (ad ore 12:00), valvola polmonare (ad ore 2:00), atrio
sinistro (fra le 5:00 e le 7:00), atrio destro (fra le 7:00 e le 10:00) e valvola
tricuspide (ad ore 10:00).
Proiezione
2-camere
Proiezione
4-camere
VD
VD
VS
VS
VM
VT
AD
AD
a
AS
AS
b
D Ecocardiografia trans-toracica: finestra acustica apicale (proiezioni 2-4-camere e 4-camere)
a e b Schema (si può notare che le proiezioni 2-camere e 4-camere stanno
perpendicolarmente l’una sull’altra; c proiezione apicale 4-camere all’inizio della sistole (da: Flachskampf, F.: Kursbuch Echokardiografie, 4ª ed.,
Thieme, Stoccarda 2008).
c
La finestra apicale è situata circa a livello dell’apice del cuore. La proiezione apicale 4-camere mostra entrambi i ventricoli (VS, VD) e i due atri (AS,
AD) così come la valvola mitrale e la tricuspide (VM, VT).
In questa immagine si possono soprattutto visualizzare nella loro fase di
contrazione i singoli segmenti settali e laterali del miocardio.
Difetto
E Ecocardiogramma trans-esofageo in difetto interatriale
Ecocardiografia color-doppler (con codifica a colori) con l’immagine dello
shunt sinistro (AS) – destro (AD), finestra acustica esofagea (proiezione
4-camere). Il difetto misura circa 1 cm. Grazie a questa metodica si può
ottenere simultaneamente un’immagine a ultrasuoni bidimensionale e
in codifica di colore. Il flusso ematico con la sua direzione e velocità è
reso visibile attraverso immagini in codifica di colore. In questo modo si
possono riconoscere meglio insufficienze valvolari e vizi provocati dallo
shunt (da Reiser, M. et al.: Radiologie [Duale Reihe], 2ª ed. Thieme, Stoccarda 2006).
AD
AS
105
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
3.10 Cardiorisonanza magnetica
A Esame delle immagini in sezione trasversale
L’esaminatore ha una visione inferiore delle
immagini di sezioni assiali o trasversali, il paziente è in posizione supina. Le immagini offrono quindi la rappresentazione di una colonna
vertebrale, situata sul dorso, in visione inferiore
e lo scheletro del torace, situato sul ventre, in
visione superiore. Inoltre le strutture corporee
che anatomicamente sono a destra e a sinistra,
nelle immagini risultano invertite.
Con il piano frontale o coronale è come se il
paziente stesse davanti all’esaminatore.
T6
T7
T8
Visione inferiore
a Sezione trasversale
b Asse lungo parallelo al setto, VS
c Piano asse corto
f Tratto di efflusso del ventricolo sinistro
(proiezione 3-camere)
e Tratto di efflusso del ventricolo
sinistro
d Proiezione 4-camere
B Osservazione delle immagini standard di una cardiorisonanza
Per la diagnostica cardiaca vengono utilizzate determinate sezioni del
cuore visto su diversi piani (a-d). Nelle singole immagini è segnata la corrispondente angolazione; per esempio, a mostra una sezione trasversale
del cuore e la linea tracciata corrisponde a un asse lungo parallelo al setto
del ventricolo sinistro (b).
106
(Tutte le risonanze magnetiche di questa unità sono tratte da Claussen,
C.D. et al.: Pareto-Reihe Radiologie. Herz, Thieme, Stoccarda 2007)
Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi
V. cava
superiore
Tronco
polmonare
V. cava
superiore
Aorta
ascendente
AD
Polmone
Aorta
ascendente
VS
Tronco
polmonare
a
C Risonanza magnetica del cuore su piano
frontale (sequenza SSFP = steady-state
free procession imaging)
a Immagine del tratto di deflusso del ventricolo sinistro (LVOT, left ventricular out flow
tract) in diastole;
b corrispondente sezione coronale (frontale)
del cuore in visione anteriore.
Apice
cardiaco
VD
VS
AD
Setto interventricolare
Setto
interatriale
AS
Confluenza
delle vene
del lobo inferiore
a
D Risonanza magnetica del cuore su piano
trasversale (sequenza SSFP)
a Immagine dell’unità atrioventricolare delle
porzioni destra e sinistra del cuore in diastole (la cosiddetta proiezione 4-camere);
b corrispondente sezione trasversale del cuore in visione inferiore.
Atrio destro
(AD)
Valvola
aortica
Ventricolo
sinistro (VS)
Fegato
Diaframma
b
Ventricolo
destro (VD)
Valvola
tricuspide
Setto interventricolare
Atrio
destro (AD)
Ventricolo
sinistro (VS)
Valvola mitrale
Vv. polmonari
Esofago
Atrio sinistro
Aorta
ascendente
b
Arco aortico
Tronco
polmonare
AS
VD
Valvola aortica
Infundibolo
del RVOT
a
E Risonanza magnetica del cuore su piano
sagittale (sequenza SSFP)
a Immagine del tratto di deflusso ventricolare destro (RVOT, right ventricular outflow
tract) in diastole;
b corrispondente sezione sagittale del cuore
in visione laterale sinistra.
Tronco
polmonare
Valvola
aortica
Arco
aortico
Bronco
principale
sinistro
Atrio sinistro
(AS)
Vv. polmonari
Ventricolo
destro (VD)
b
107
