1.1 Suddivisione della cavità toracica e del
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Struttura e sviluppo embrionale degli organi organizzati in sistemi e apparati — 1. Cavità corporee Struttura e sviluppo embrionale degli organi organizzati in sistemi e apparati 1 Sistemi e apparati e sviluppo delle cavità corporee . . . . . 2 2 Apparato cardiocircolatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3 Apparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4 Apparato digerente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5 Apparato urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6 Apparato genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7 Sistema linfatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8 Sistema endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 9 Sistema nervoso autonomo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 1 Struttura e sviluppo embrionale degli organi organizzati in sistemi e apparati — 1. Cavità corporee Corion frondoso o villoso (parte fetale della placenta) Mesoderma extraembrionale della cavità amniotica Canale celomatico a forma di ferro di cavallo Cavità amniotica Sezione di b Craniale Blastula Funicolo ombelicale Parete della cavità amniotica Parete del sacco vitellino Caudale Canale celomatico Somatopleura Porta del celoma Splancnopleura Porta del celoma Sacco vitellino a b Corion liscio o calvo Cavità coriale (celoma extraembrionale) c Mesoderma extraembrionale del sacco vitellino della pleura e del peritoneo. Si tratta di uno strato di cellule appiattite di natura mesenchimale. Mentre le cellule delle creste neurali vanno a diffondersi nel mesoderma, i somiti iniziano la loro differenziazione in sclerotomo, miotomo e dermatomero. C Formazione del celoma intraembrionale (secondo Waldeyer) a Cavità coriale reticolata (celoma extraembrionale); b sezione comprendente la cavità amniotica, la blastula e il sacco vitellino (escludendo la cavità coriale); c blastula (il canale celomatico è segnato in rosso). Le cavità sierose definitive (pericardica, pleurica e peritoneale) hanno origine dal celoma intraembrionale, che si forma all’inizio della 4ª settimana di sviluppo embrionale; esso si presenta come una serie di cavità corporee interne (qui non visibili) circoscritte dal mesoderma della placca laterale (vedi B). La fessurazione delle masse mesodermiche laterali, costituite dal celoma intraembrionale, dà origine a uno strato epiteliale parietale e ad Ripiegamento cranio-caudale Placca neurale Amnios Cavità amniotica Tubo neurale Sacco vitellino a uno viscerale (somatopleura e splancnopleura). La somatopleura adiacente all’ectoderma superficiale e addossata al corpo dell’embrione andrà a formare il mesoderma extraembrionale dell’amnios, mentre la splancnopleura adiacente all’endoderma costituirà il mesoderma extraembrionale del sacco vitellino. Il celoma intraembrionale strozza il sacco vitellino a mo’ di anello (il cosiddetto anello del celoma). Mentre nella parte cefalica dell’embrione proiettata all’esterno, cioè verso il celoma extraembrionale (cavità coriale), l’anello cefalico resta chiuso, dando vita a un canale celomatico a forma di ferro di cavallo, il celoma intraembrionale e quello extraembrionale (vedi D) restano inizialmente continui a livello caudale, comunicando attraverso le cosiddette piccole porte del celoma. La successiva formazione delle pieghe embrionali causa un’ulteriore separazione fra celoma intraed extraembrionale. Evolvendosi, il celoma intraembrionale si seziona, facendo derivare da una singola sezione cefalica la cavità pericardica e dagli strati laterali del celoma le due cavità pleuriche e quella del peritoneo. Ripiegamento laterale Amnios Membrana buccofaringea Canale celomatico (celoma intraembrionale) Sezione trasversale condotta a livello della parte craniale del canale celomatico (futura cavità pericardica) e Sacco vitellino b Intestino anteriore Dotto vitellino Intestino Intestino posteriore Dotto vitellino Piega craniale Passaggio dal celoma intra– a quello extraembrionale Piega caudale Abbozzo del cuore c Funicolo ombelicale f Sacco vitellino Cavità pericardica Allantoide Cavità amniotica Intestino Amnios Cavità orale Celoma intraembrionale (futura cavità peritoneale) Tubo digerente d Dotto vitellino Bordo sezionato dell‘amnios Cavità peritoneale g D Il ripiegamento dell’embrione a-d Sezioni sagittali mediane; e-g sezioni frontali. Il ripiegamento ha inizio quando l’embrione, in rapida crescita, sporge dal fondo della cavità e quindi dalla blastula; aumentando rapidamente di volume, la placca neurale si innalza lungo l’asse longitudinale del corpo, quindi in direzione cranio-caudale; ciò provoca la formazione di pieghe (a-d); lo sviluppo dei somiti determina a sua volta un innalzamento della porzione laterale dell’embrione (piega laterale) al di sopra del sacco vitellino (e-g). Di conseguenza la cavità celomatica viene spinta sempre di più sulla parete ventrale dell’embrione. Con la piega cefalica la cavità interna del celoma embrionale si sposta sotto l’intestino anteriore arrivando fino alla cavità pericardica. La piega caudale sposta invece il funicolo ombelicale (il futuro cordone ombelicale) e l’allantoide sulla parete ventrale dell’embrione. Con la piega laterale si attua un’ulteriore separazione fra celoma intraembrionale e celoma extraembrionale. Questi processi provocano sia il restringimento sempre più marcato del passaggio fra l’endoderma embrionale (il futuro tubo digerente) e il sacco vitellino (il futuro dotto vitellino) sia la fusione delle sezioni caudali sinistra e destra del celoma, che diverranno un’unica grande cavità celomatica, la futura cavità peritoneale (per la posizione delle cavità pleuriche vedi pag. 6). 5 Struttura e sviluppo embrionale degli organi organizzati in sistemi e apparati — 1. Cavità corporee 1.4 Classificazione e struttura delle cavità corporee Cavità toracica Cavità pericardica Cavità pleurica Cavità toracica Cavità addominale Cavità addominale Spazio retroperitoneale Cavità pelvica Spazio sottoperitoneale A Classificazione delle cavità corporee Sezione sagittale mediana, visione laterale sinistra. Si possono distinguere tre delle grosse cavità disposte l’una sotto l’altra, partendo dall’alto verso il basso: • cavità toracica; • cavità addominale; • cavità pelvica. 8 Queste cavità corporee sono delimitate dalle pareti del tronco. La maggioranza delle pareti è costituita da fibre muscolari e da tessuto connettivo. La parete toracica si arricchisce di strutture ossee quali le coste, mentre la parete addomino-pelvica si arricchisce di strutture ossee quali le ossa pelviche. Il tessuto connettivo della cavità toracica trova una sua continuità con quello del collo, mentre il pavimento pelvico chiude il bacino caudalmente. In base alla posizione acquisita in una delle tre cavità, gli organi vengono definiti rispettivamente organi del torace, dell’addome e della pelvi (vedi C). Struttura e sviluppo embrionale degli organi organizzati in sistemi e apparati — 2. Apparato cardiocircolatorio Prosencefalo 1° arco aortico Ansa dell’intestino anteriore Tubo cardiaco Faringe Pericardio Mesocardio dorsale Visione b-d Tubo neurale Cavità pericardica a Setto trasverso Cuore tubulare Cavità pericardica Archi aortici b Setto trasverso Efflusso di sangue arterioso Sezione craniale dell’ansa cardiaca Tronco arterioso Cono del cuore Ventricolo primitivo Atrio primitivo Sezione caudale dell’ansa cardiaca Tubo digerente c C Formazione dell’ansa cardiaca a Visione laterale sinistra; b-d la neoformata cavità pericardica, visione anteriore. Durante il ripiegamento craniale dell’embrione l’abbozzo del cuore e la futura cavità pericardica ruotano ventralmente e caudalmente. All’inizio della 4a settimana di sviluppo il tubo cardiaco si allunga e si piega, formando la cosiddetta ansa cardiaca che, mediante il mesocardio dorsale, è ancorata inizialmente alla parete posteriore della cavità pericardica. Il mesocardio dorsale va progressivamente a ridursi, cosicché alla fine viene a costituirsi il seno trasverso del pericardio. Il tubo cardiaco risulta ancora collegato alle vie di afflusso e di efflusso che si trovano nel pericardio (vedi c). Con la formazione dell’ansa cardiaca la sezione craniale del tubo Tasche faringee V. cardinale craniale Vv. cardinali comuni Afflusso di sangue venoso d cardiaco migra verso destra in posizione ventrocaudale, mentre la sezione caudale si sposta a sinistra in direzione dorsocraniale (d). Così la via di afflusso (porta venosa) dell’ansa cardiaca viene a trovarsi in posizione dorsale e quella di deflusso in posizione ventrale. Nello stesso tempo il tubo cardiaco, in seguito a restringimenti e a dilatazioni, si ritrova suddiviso in vari comparti: • • • • • tronco arterioso; cono del cuore; ventricolo primitivo; atrio primitivo; seno venoso. D Circolazione embrionale primitiva (secondo Drews) Visione laterale. In un embrione umano di circa 3-4 settimane l’apparato cardiocircolatorio è costituito da un tubo cardiaco muscolare capace di contrarsi e da tre diversi apparati circolatori: Aa. dell’arco faringeo (archi aortici) Aorta dorsale A. carotide interna V. cardinale comune Seno venoso V. cardinale caudale V. onfalomesenterica A. onfalomesenterica Aorta ventrale Tubo cardiaco Lamina coriale della placenta V. ombelicale Rete di vasi nel sacco vitellino Seno venoso A. ombelicale • un apparato circolatorio intraembrionale (aorte ventrale e dorsale, aa. branchiale e faringea, vv. cardinali craniale, caudale e comune); • una circolazione vitellina extraembrionale (aa. e vv. onfalomesenteriche/vitelline); • una circolazione placentare (aa. e vv. ombelicali). Il sangue dei sei grossi tronchi venosi (ciascuno percorso da due vene del sacco vitellino, dalle vene dell’allantoide, della placenta e dalle vene cardinali comuni), povero di ossigeno, confluisce in un compartimento venoso comune situato vicino al cuore, il seno venoso, prima di raggiungere, lungo il tubo cardiaco, il sacco vitellino e la placenta, e passare poi nell’aorta dorsale (per lo sviluppo del seno venoso vedi pag. 17). 15 Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma 1.1 Suddivisione della cavità toracica e del mediastino Vertebra toracica Aorta, parte discendente Continuità del mediastino con il collo 1a costa Polmone destro Polmone sinistro Mediastino posteriore Esofago Mediastino medio Clavicola Mediastino superiore 2a costa Continuità del mediastino inferiore con il polmone destro Continuità del mediastino inferiore con il polmone sinistro Mediastino inferiore Sterno (corpo dello sterno) Rapporto del mediastino inferiore con l'addome mediato dal diaframma Mediastino anteriore A Suddivisione della cavità toracica e del mediastino Sezione trasversale, visione superiore. La cavità toracica viene ripartita in tre grandi regioni, che coprono completamente il suo diametro in direzione anteroposteriore: • il mediastino (“spazio mediastinico”) è diviso procedendo dall’alto verso il basso (vedi B) in mediastino superiore (piccolo) e inferiore, quest’ultimo è inoltre suddiviso in direzione anteroposteriore in mediastino anteriore, medio e posteriore. Data l’estensione delle cavità pleuriche medialmente, il mediastino anteriore rappresenta solo uno spazio ristretto tra lo sterno e il pericardio che, nell’adulto, non contiene organi (vedi C) e quindi non sarà discusso ulteriormente; • le due cavità pleuriche, a sinistra e a destra del mediastino, sono rivestite da una membrana sierosa (= pleura parietale) e contengono i polmoni destro e sinistro che sono completamente separati fra loro dal mediastino. A causa della posizione asimmetrica di cuore e pericardio, il mediastino si estende maggiormente a sinistra: ciò fa sì che cavità pleurica e polmone siano più piccoli a sinistra che a destra. Mentre le cavità pleuriche in direzione craniale terminano a fondo cieco, il mediastino è in continuità con il tessuto connettivo del collo. B Vasi e nervi che giungono e fuoriescono (principali strutture) Nel mediastino superiore (in continuità con il collo, in giallo) • dal collo giungono i nn. vaghi e frenici, le vene (confluenti verso la v. cava superiore), l’esofago e la trachea; • dal mediastino pervengono al collo i rami arteriosi che originano dall’arco aortico e la porzione cervicale della catena del simpatico. Nel mediastino inferiore (in continuità con addome, polmoni e cavità pleuriche, in rosso) • dall’addome giungono il dotto toracico e le vv. lombari ascendenti destra e sinistra (radici nel torace rispettivamente delle vv. azigos ed emiazigos); • dal mediastino all’addome pervengono, attraverso il diaframma, i nn. vaghi e frenici, porzioni del sistema nervoso simpatico, l’aorta e l’esofago. Tra mediastino e polmoni transitano le aa. e le vv. polmonari, i vasi linfatici, i nervi del sistema nervoso autonomo (plesso polmonare) ed i bronchi. C Contenuto del mediastino (per la suddivisione vedi A) Mediastino superiore Mediastino inferiore Mediastino anteriore Mediastino medio Mediastino posteriore Organi • • • • Timo Trachea Esofago Dotto toracico • Timo (nei bambini) • Cuore • Pericardio Arterie • • • • Arco aortico Tronco brachiocefalico A. carotide comune sinistra A. succlavia sinistra • Vasi sanguigni di minor calibro • Aorta toracica e rami • Aorta ascendente • Tronco polmonare e sue ramificazioni • Aa. e vv. pericardicofreniche Vene e vasi linfatici • V. cava superiore • Vv. brachiocefaliche • Vasi sanguigni di minor calibro e piccoli vasi linfatici • Piccoli linfonodi • • • • Nervi • • • • — • Nn. frenici 70 Nn. vaghi N. laringeo ricorrente sinistro Nn. cardiaci Nn. frenici V. cava superiore V. azigos Vv. polmonari Aa. e vv. pericardicofreniche • Esofago • V. azigos • V. emiazigos • Dotto toracico • Nn. vaghi Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma Orifizio esofageo superiore Cartilagine tiroidea Esofago, parte cervicale Trachea Fascia cervicale media (o lamina pretracheale) Fascia cervicale superficiale (o lamina superficiale) Ln. brachiocefalico V. azigos V. brachiocefalica sinistra Diramazione del bronco principale sinistro Manubrio dello sterno Aorta ascendente Lnn. tracheobronchiali A. polmonare destra Timo Esofago, parte toracica Valvola semilunare aortica Atrio sinistro Corpo dello sterno Cavità pericardica Ln. frenico superiore Aderenza tra fegato e diaframma Diaframma Fegato Proc. xifoideo dello sterno a D Suddivisione del mediastino Sezione sagittale mediana, visione laterale. a In dettaglio: rappresentazione semplificata di una sezione in cui sono visibili pericardio, cuore, trachea ed esofago. In questa immagine si nota chiaramente come il cuore, in particolare l’atrio sinistro, restringa il mediastino posteriore e giunga a stretto contatto con l’esofago. In caso di dilatazione patologica dell’atrio sinistro può pertanto verificarsi un restringimento del lume dell’esofago, individuabile mediante esame radiologico con mezzo di contrasto (ingestione di bario). L’area polmonare situata tra l’ombra del cuore e la colonna vertebrale è detta spazio retrocardiaco o di Holzknecht. b La raffigurazione schematica illustra a grandi linee la suddivisione del mediastino in superiore ed inferiore ed in anteriore e posteriore. (vedi C per i contenuti delle diverse aree del mediastino). Nota: a causa dell’asimmetria del mediastino e della sua estensione su tutti i tre piani del corpo, non è possibile realizzare alcuna rappresentazione anatomica in cui siano visibili contemporaneamente tutte le strutture contenute nel mediastino. Di conseguenza, si può avere una visione completa del mediastino solo se lo si osserva da diverse proiezioni e su diversi piani di sezione (vedi pag. 182 e segg.). Esofago, parte cervicale Trachea, parte cervicale Trachea, parte toracica Apertura toracica superiore Esofago, parte toracica nel mediastino superiore Mediastino superiore Esofago, parte toracica nel mediastino posteriore Sterno Mediastino anteriore Mediastino posteriore b Mediastino medio con cavità pericardica Diaframma 71 Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma 1.2Diaframma: posizione e proiezione sul tronco A Proiezione del diaframma sul tronco Visione anteriore. Sono raffigurate la posizione del diaframma durante espirazione (blu) e inspirazione (rosso). In fase di espirazione il diaframma (sul lato destro) si innalza fino alla 4ª costa. In inspirazione massima il diaframma può abbassarsi a destra quasi fino alla 7ª costa. Nota: • la posizione effettiva del diaframma dipende dal tipo di costituzione, dal sesso e dall’età; • a sinistra il diaframma giunge più in basso che a destra a causa della posizione asimmetrica del cuore; • durante l’inspirazione non si verifica un abbassamento del diaframma, ma piuttosto un appiattimento delle sue due cupole; • in posizione clinostatica il diaframma si trova più in alto (pressione degli organi intraddominali) che in posizione eretta; • l’ampiezza di movimento del diaframma in fase di inspirazione può essere valutata in base allo spostamento del margine anteriore del fegato, ben individuabile alla palpazione; • in un cadavere (sala settoria) il diaframma si trova, a causa della perdita di tono muscolare, in posizione più elevata che in un individuo vivo durante l’espirazione. Diaframma durante l’espirazione Diaframma durante l’inspirazione Clavicola Scapola Sterno Diaframma, parte sternale Cupola diaframmatica destra Diaframma, parte lombare Diaframma, parte costale 10ª costa Centro tendineo Orifizio della v. cava Cupola diaframmatica sinistra Proc. xifoideo Diaframma 12ª costa Proc. costiforme di L1 Orifizio aortico 1ª–5ª vertebra lombare Triangolo lombocostale Procc. costiformi Cresta iliaca Spina iliaca posterosuperiore Osso sacro a B Diaframma in visione anteriore (a) e posteriore (b) In a, le porzioni anteriori delle coste, dietro le quali si estende il diaframma, sono state rese trasparenti per consentire una migliore visione della 72 b posizione del diaframma; in b, le porzioni posteriori delle stesse non sono trasparenti. Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma Sterno Diaframma, parte sternale Centro tendineo Orifizio della v. cava Diaframma, parte costale Mm. intercostali Orifizio esofageo Orifizio aortico Corpo vertebrale Costa Diaframma, parte lombare, pilastro sinistro a Orifizio della v. cava M. erettore della colonna vertebrale Triangolo sternocostale (Larrey-Spalte) Fascia endotoracica Diaframma, parte lombare, pilastro destro Sterno Diaframma, parte sternale M. retto dell’addome Centro tendineo Diaframma, parte costale Leg. arcuato mediano Orifizio aortico Orifizio esofageo M. obliquo esterno dell’addome Diaframma, parte lombare, pilastro sinistro Diaframma, parte lombare, pilastro destro Triangolo lombocostale (triangolo di Bochdalek) M. obliquo interno dell’addome M. trasverso dell’addome M. grande dorsale M. quadrato dei lombi b Leg. arcuato laterale (arcata del m. quadrato) M. grande psoas Corpo vertebrale C Diaframma in visione superiore (a) e inferiore (b) La fascia e la membrana sierosa sulla superficie superiore e inferiore del diaframma sono state asportate. Il diaframma chiude l’apertura inferiore M. erettore della colonna vertebrale Leg. arcuato mediale (arcata lombocostale) del torace. Separa completamente la cavità toracica da quella addominale e presenta tre specifiche aperture principali per il passaggio di esofago, aorta e v. cava inferiore. 73 Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma 1.3Diaframma: struttura e punti di passaggio diaframmatici A Forma e struttura del diaframma a Visione inferiore; b sezione frontale del diaframma, visione anteriore; c sezione sagittale mediana, visione laterale destra; diaframma in posizione intermedia (= espirazione). Il diaframma viene suddiviso in tre parti: parte costale (blu-grigio), parte lombare (giallo-verde) e parte sternale (marrone). Per quanto concerne l’origine di queste tre parti vedi C; per la collocazione delle fessure diaframmatiche vedi lato destro. Le sezioni (b e c) mostrano il diaframma “in situ” fra le due cavità corporee e mettono in evidenza la struttura cupoliforme: in entrambi i lati (b), così come in posizione ventrale e dorsale (c) sono chiaramente visibili dei seni (recessi, vedi pag. 133 e pag. 175). Durante la respirazione diaframmatica le cupole si abbassano e i seni si appiattiscono. Parte sternale Parte costale Centro tendineo Orifizio della v. cava Orifizio esofageo Parte lombare, pilastro destro Parte lombare, pilastro sinistro Arcata del m. quadrato M. quadrato dei lombi 12ª costa Arcata del m. psoas M. grande psoas a Orifizio esofageo Leg. arcuato mediano Leg. arcuato laterale (arcata del m. quadrato) Leg. arcuato mediale (arcata lombocostale) M. quadrato dei lombi M. piccolo psoas Orifizio della v. cava Centro tendineo Diaframma, parte costale Diaframma, parte lombare, pilastro sinistro Orifizio aortico M. trasverso dell’addome M. grande psoas 3ª vertebra lombare Orifizio aortico Manubrio dello sterno Mm. intercostali interni M. trasverso del torace Orifizio della v. cava Centro tendineo 8ª vertebra lombare Orifizio esofageo Corpo dello sterno Diaframma, parte costale Orifizio aortico 10ª vertebra toracica 12ª vertebra toracica Arco costale M. trasverso dell’addome Guaina del m. retto, lamina posteriore Cresta iliaca 5ª vertebra lombare M. grande psoas M. iliaco M. iliaco M. piriforme M. otturatore interno M. ileopsoas b 74 Sinfisi pubica c Leg. sacrospinoso (m. coccigeo) M. grande gluteo Torace — 1. Panoramica del torace e del diaframma N. frenico A. toracica interna V. azigos A. pericardicofrenica Aorta toracica A. muscolofrenica A. frenica superiore sinistra V. lombare ascendente destra C Arterie del diaframma a Visione anteriore delle varie sezioni del torace; organi, fasce interne e membrane sierose sono stati asportati. Il n. frenico (per i dettagli vedi pag. 91), insieme all’a. pericardicofrenica, è sempre rappresentato nel suo decorso lateralmente al pericardio. Ben visibile è il lungo decorso dell’ a. pericardicofrenica attraverso tutto il mediastino. b Visione superiore della parte diaframmatica superiore, pleura parietale (parte diaframmatica), mentre il pericardio è stato lasciato in situ. La parte superiore del diaframma è irrorata da: A. frenica inferiore destra Tronco celiaco V. cava inferiore Aorta addominale a Aorta toracica Pleura parietale, parte mediastinica c Visione inferiore del diaframma, il peritoneo parietale è stato asportato completamente: inferiormente il diaframma viene irrorato dalla aa. freniche inferiori che originano dall’aorta addominale separatamente o si biforcano da un ramo unico dell’aorta addominale stessa. Le vene diaframmatiche presentano in gran parte lo stesso decorso delle arterie: Esofago Pleura parietale, parte diaframmatica V. emiazigos V. azigos A. frenica superiore sinistra Diaframma, centro tendineo A. frenica superiore destra Pericardio N. frenico, a. e v. pericardicofreniche Pleura parietale, parte costale A. e v. toraciche interne A. muscolofrenica • a. frenica superiore: origina dall’aorta toracica proprio sopra il diaframma e irrora la maggior parte di quest’ultimo; • a. pericardicofrenica: origina dalla a. toracica interna e decorre vicino al pericardio e si distribuisce al diaframma; • a. toracica interna: si distribuisce al diaframma mediante rami diretti o tramite l’a. muscolofrenica. • vv. freniche inferiori: sboccano nella v. cava inferiore; • vv. freniche superiori: sboccano, a destra, soprattutto nella v. azigos e a sinistra nella v. emiazigos. b Diaframma, parte costale N. frenico sinistro Diaframma, centro tendineo Orifizio esofageo Tronco celiaco Orifizio della v. cava A. frenica inferiore sinistra N. frenico destro A. frenica inferiore destra N. grande splancnico Aorta addominale V. lombare ascendente sinistra c 77 Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi 3.1 Posizione del cuore nel torace V. brachiocefalica destra Tronco brachiocefalico N. frenico destro V. brachiocefalica sinistra N. vago sinistro Polmone destro, lobo superiore Arco aortico Leg. arterioso V. cava superiore A. polmonare sinistra Aorta, parte ascendente Tronco polmonare Pleura parietale, parte mediastinica Auricola sinistra Auricola destra A. coronaria sinistra (ramo interventricolare anteriore) Polmone destro, lobo medio Pleura parietale, parte costale Ventricolo sinistro Apice cardiaco Polmone destro, lobo inferiore Diaframma a Pleura parietale, parte diaframmatica Pericardio fibroso A Cuore nel torace in visione anteriore a Cuore in situ, rappresentazione semplificata; torace con ampia apertura, cavità pleuriche e pericardio fibroso sezionati, tessuto connettivo del mediastino anteriore asportato in modo tale da consentire la visione del cuore. Nonostante la cavità pleurica sia aperta, i polmoni nell’immagine non appaiono collassati; b proiezione del cuore sulla gabbia toracica. Il cuore è situato nel pericardio (qui aperto), il quale inferiormente è strettamente collegato al diaframma (vedi pag. 90) mentre ai lati può scivolare sulla pleura parietale. Se si traccia un asse longitudinale dalla base all’apice del cuore, esso decorre da destra, cranialmente e dorsalmente, a sinistra, caudalmente e ventralmente. Il ventricolo destro è – in visione anteriore – inclinato e ruotato in senso antiorario. Lungo questo asse sembra leggermente “avvolto” all’indietro: come si può facilmente vedere nella visione anteriore, il ventricolo destro è rivolto in avanti; il ventricolo sinistro è visibile invece solo in parte. Inoltre dalla posizione anteriore non si riescono a individuare tutti i grandi vasi localizzati alla base del cuore: le brevi vv. polmonari sono situate posteriormente dato che sboccano nell’atrio sinistro che, a sua volta, è rivolto dorsalmente. Ben riconoscibili sono le due auricole (auricola destra e sinistra). L’apice cardiaco è rivolto a sinistra e in basso; in questa figura si trova in parte nascosto nel pericardio. Durante le fasi di contrazione, l’apice cardiaco batte sulla par- 88 Ventricolo destro Stomaco Recesso costodiaframmatico A. carotide comune destra A. carotide comune sinistra e e v. giugulare interna destra v. giugulare interna sinistra A. e v. succlavie di destra V. cava superiore Vv. polmonari di destra Diaframma A. e v. succlavie di sinistra Aorta ascendente Tronco polmonare Apice cardiaco b te toracica (il cosiddetto itto cardiaco) a livello del 5° spazio intercostale di sinistra lungo la linea emiclaveare (vedi pag. 101). Il foglietto viscerale del pericardio sieroso (clinicamente “epicardio”, vedi pag. 90) conferisce alla superficie cardiaca una brillante lucentezza. La sierosa è circondata da tessuto adiposo, in cui sono inserite le vv. coronarie. Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi Seno costomediastinico Corpo dello sterno Ventricolo destro A. e v. toraciche interne Polmone destro, lobo superiore Setto interventricolare Scissura orizzontale Ventricolo sinistro Atrio destro Polmone sinistro, lobo superiore Polmone destro, lobo medio Pericardio fibroso e pleura parietale, parte mediastinica Atrio sinistro Scissura obliqua Scissura obliqua Dotto toracico N. frenico Esofago Aorta toracica Pleura parietale V. azigos Pleura viscerale Polmone sinistro, lobo inferiore V. emiazigos Catena del simpatico B Cuore nel torace in visione superiore Sezione trasversale del torace condotta a livello dell’8a vertebra toracica. Nella visione superiore è possibile individuare la posizione del cuore nel mediastino medio. Il ventricolo sinistro è rivolto a sinistra e in basso, quello destro a destra e in avanti. Il ventricolo destro si trova, pertanto, quasi esattamente dietro alla faccia posteriore dello sterno (tra essi è presente solo lo stretto mediastino anteriore); l’atrio sinistro è situato nelle immediate vicinanze dell’esofago. Tra cuore e colonna vertebrale N. vago sinistro, tronco vagale anteriore Polmone destro, lobo inferiore rimane uno spazio di dimensioni relativamente ridotte, tali comunque da consentire il passaggio di vasi e nervi e di alcuni organi: aorta toracica, esofago, dotto toracico, vv. azigos ed emiazigos, nonché porzioni del sistema nervoso autonomo. Su entrambi i polmoni il cuore determina un’impronta cardiaca, più marcata a sinistra che a destra poiché il cuore si estende maggiormente in tale direzione. Lo spazio che intercorre tra i foglietti della pleura e il pericardio è molto ristretto rispetto a quello qui mostrato. Polmone destro Polmone sinistro Aia di ottusità cardiaca relativa Campo dell'ottusità epatica Cuore Aia di ottusità cardiaca assoluta a C Ottusità cardiaca durante la percussione toracica Sezione trasversale, visione anteriore (a) e superiore (b). A differenza del suono timpanico generato durante la percussione dai polmoni pieni di aria (vedi pag. 128), il cuore colmo di liquidi produce alla percussione un suono ottuso, la cosiddetta “aia di ottusità cardiaca”. Essa è assoluta (laddove non vi siano porzioni polmonari in grado di alterare il suono percussorio del cuore) oppure relativa (laddove si trovino porzioni polmonari che si sovrappongono al cuore – come in visione anteriore – il suono percussorio è sentito come suono percussorio “attraverso” le porzioni polmonari sovrapposte). L’aia di ottusità cardiaca assoluta si trova Ottusità cardiaca relativa b Ottusità cardiaca assoluta Ottusità cardiaca relativa tra parete toracica e cuore, mentre quella di ottusità relativa è localizzata nella regione del seno costomediastinico, in cui si protendono a sinistra e a destra piccole porzioni polmonari (vedi B). Nota: a causa dell’estensione del fegato nell’epigastrio e nella regione ipocondriaca destra, non c’è soluzione di continuità tra ottusità cardiaca e ottusità epatica (vedi a). L’estensione e la delimitazione del cuore possono essere stabilite approssimativamente in base all’aia di ottusità cardiaca, dato che il suono dei margini cardiaci presenta caratteristiche diverse da quella polmonare. 89 Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi 3.2Pericardio: posizione, struttura e innervazione A Posizione del pericardio nel torace, in visione anteriore Torace aperto. Il pericardio è la struttura dominante nel mediastino inferiore. Inferiormente aderisce al tessuto connettivo della fascia diaframmatica, anteriormente è separato dalla faccia posteriore dello sterno solo dal tessuto connettivo del mediastino anteriore (qui asportato, vedi pag. 71). Lateralmente il pericardio è adiacente alla cavità pleurica da cui è separato per mezzo della pleura mediastinica. Tiroide Trachea Timo N. frenico Polmone sinistro A. e v. pericardicofreniche Arco aortico V. cava superiore Lembo ribaltato del pericardio fibroso, rivestito internamente dal foglietto parietale del pericardio sieroso Polmone destro Pericardio, visione esterna del pericardio fibroso Pleura parietale, parte mediastinica Superficie del cuore, con foglietto viscerale del pericardio sieroso A. carotide comune sinistra Cuore A. succlavia sinistra Arco aortico Tronco brachiocefalico Leg. arterioso A. polmonare sinistra Aorta ascendente Freccia nel seno trasverso del pericardio V. cava superiore Vv. polmonari di sinistra Tronco polmonare Freccia nel seno obliquo del pericardio Vv. polmonari di destra Pericardio sieroso, foglietto parietale V. cava inferiore Pericardio fibroso Adesione del pericardio fibroso alla fascia diaframmatica B Cavità pericardica e struttura del pericardio Pericardio sezionato, visione anteriore della cavità pericardica vuota. Il pericardio è un sacco fibrosieroso che avvolge e protegge il cuore e previene un’eccessiva dilatazione passiva in fase di rilassamento (diastole). È costituito da due strati: • pericardio fibroso: lo strato più esterno di tessuto connettivo, in parte intimamente aderente al diaframma, che insieme al foglietto parietale del pericardio sieroso è definito clinicamente pericardio; • pericardio sieroso: membrana sierosa (come il peritoneo o la pleura) costituita da un foglietto parietale, che aderisce intimamente alla superficie interna del pericardio fibroso, e da un foglietto viscerale (clinicamente: epicardio) che riveste il muscolo cardiaco (miocardio) e le radici dei grossi vasi. 90 Nei punti in cui il foglietto viscerale si riflette nel foglietto parietale, a livello dei vasi si sviluppano due seni (vedi frecce): • il seno trasverso del pericardio tra le arterie e le vene; • il seno obliquo del pericardio tra le vv. polmonari destra e sinistra. Nota: dal momento che il pericardio non può dilatarsi, in caso di emorragia nella cavità pericardica (per es. dovuta alla rottura di un aneurisma), il cuore viene compresso dalla quantità crescente di sangue che, a ogni pompaggio, viene immessa nella cavità pericardica (il cosiddetto tamponamento pericardico – rischio di arresto cardiaco). Anche eventuali infiammazioni pericardiche (pericarditi) possono ostacolare la dilatazione del cuore a causa di un indurimento del pericardio stesso. Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi Apertura per la v. cava superiore Apertura per l’aorta ascendente Apertura per l’aorta ascendente Apertura per il tronco polmonare Apertura per il tronco polmonare Freccia nel seno trasverso del pericardio Freccia nel seno trasverso del pericardio Vv. polmonari di sinistra Apertura per le vv. polmonari di sinistra Cavità pericardica, parete posteriore del pericardio Freccia nel seno obliquo del pericardio a b Apertura per la v. cava inferiore Apertura per le vv. polmonari di destra C Aperture del pericardio a Visione posteriore del cuore con epicardio; b visione anteriore della cavità pericardica “vuota”. Il pericardio presenta otto aperture per l’entrata e l’uscita dei vasi: Apertura per la v. cava inferiore Adesione del pericardio fibroso alla fascia diaframmatica • due aperture per le due vv. cave; • quattro aperture per le quattro vv. polmonari. Sia sul cuore sia sulla superficie interna del pericardio si vede la riflessione del foglietto viscerale sul foglietto parietale del pericardio sieroso. • un’apertura per l’aorta ascendente; • un’apertura per il tronco polmonare; Mielomero C3 Mielomero C4 Mielomero C5 M. scaleno anteriore Cavità pericardica con cuore N. frenico sinistro N. frenico destro V. succlavia a Nn. intercostali Pleura parietale, parte diaframmatica Diaframma Innervazione del pericardio tramite i rami pericardici Costa Pleura parietale, parte mediastinica Pericardio Muscolatura intercostale Cavità pleurica Peritoneo parietale D Innervazione del pericardio a Fibre somatosensitive e somatomotorie del n. frenico; b territorio di innervazione sensitiva e motoria del n. frenico. b Innervazione del diaframma tramite il n. frenico Diaframma Fibre efferenti Fibre afferenti Innervazione del diaframma tramite i nn. intercostali Il pericardio (pericardio fibroso e il foglietto parietale del pericardio sieroso) e il diaframma (parte diaframmatica della pleura parietale e peritoneo parietale) sono innervati dal n. frenico che ha origine dai mielomeri (o segmenti spinali) C3-C5. 91 Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi 3.3Cuore: forma e struttura A. succlavia sinistra A. carotide comune sinistra Arco aortico Leg. arterioso Tronco brachiocefalico A. polmonare sinistra A. polmonare destra Vv. polmonari di sinistra V. cava superiore Tronco polmonare Aorta, parte ascendente Auricola sinistra Auricola destra Pericardio, sezionato Solco coronarico Solco interventricolare anteriore Ventricolo destro Ventricolo sinistro V. cava inferiore A Cuore, faccia sternocostale Visione anteriore. II cuore è un organo muscolare cavo e ha all’incirca la forma di una piramide. In base ad una distinzione topografica, fondamentalmente relativa al cuore stesso, si riconoscono: • una base rivolta a destra, in alto e posteriormente con i vasi afferenti ed efferenti; • un apice rivolto a sinistra, verso il basso ed anteriormente; • tre facce la cui designazione dipende in parte dalle pareti toraciche adiacenti (vedi B). La faccia sternocostale è prevalentemente costituita dal ventricolo destro che è separato dal ventricolo sinistro mediante il solco interventricolare anteriore. Il ventricolo sinistro forma il margine sinistro e l’apice cardiaco. Apice cardiaco Il solco interventricolare anteriore contiene il ramo interventricolare anteriore dell’a. coronaria sinistra (vedi pag. 112) e la v. interventricolare anteriore. Entrambi i vasi sono incorporati nel tessuto adiposo e riempiono quasi completamente il solco, per questo motivo la parete anteriore del cuore appare liscia. Gli atri (sinistro e destro) sono separati dai ventricoli per mezzo del solco coronarico che contiene anche le aa. coronarie (vasi del cuore, vedi pagg. 112-115). L’auricola destra abbraccia la base dell’aorta (parte ascendente), l’auricola sinistra si trova alla base del tronco polmonare. L’origine dell’a. polmonare destra dal tronco polmonare viene coperta, in questa figura, dalla porzione ascendente dell’aorta. Per maggior chiarezza, il punto in cui il foglietto viscerale del pericardio riflette su quello parietale è rappresentato in tutte le tre figure. Il pericardio riveste parte delle arterie che originano dal cuore. B Superfici del cuore Superficie Orientamento Porzioni del cuore e dei grandi vasi che formano la superficie del cuore Superficie anteriore (faccia sternocostale) Anteriormente, in relazione al retro dello sterno e delle coste • • • • • Superficie posteriore Posteriormente, in relazione al mediastino posteriore • Atrio sinistro con sbocco delle quattro vv. polmonari • Ventricolo sinistro • Parte dell’atrio destro con sbocco delle vv. cave superiore e inferiore Superficie inferiore (clinicamente: parete Inferiormente, in relazione al posteriore) diaframma (faccia diaframmatica) 92 Atrio destro con auricola destra Ventricolo destro Piccola parte del ventricolo sinistro con apice cardiaco Auricola sinistra Aorta ascendente, v. cava superiore, tronco polmonare • Ventricolo sinistro con apice cardiaco • Ventricolo destro • Parte dell’atrio destro con sbocco della v. cava inferiore Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi A. carotide comune sinistra A. succlavia sinistra C Cuore, faccia posteriore Visione posteriore. Si può vedere come l’arco aortico incroci il tronco polmonare nel punto in cui quest’ultimo si divide nelle aa. polmonari sinistra e destra. In questo punto l’aorta fornisce le tre grandi arterie che irrorano gli arti superiori, il collo e la testa: il tronco brachiocefalico, l’a. carotide comune sinistra e l’a. succlavia sinistra. Si identificano chiaramente anche gli sbocchi delle vv. polmonari – in genere quattro - nell’atrio sinistro nonché delle due vv. cave nell’atrio destro. E altresì visibile anche il seno coronarico nel solco omonimo che separa il ventricolo sinistro dall’atrio sinistro. Tale seno costituisce il vaso di raccolta del sangue venoso refluo dal cuore condotto attraverso le vv. cardiache. Tronco brachiocefalico Arco aortico A. polmonare sinistra V. cava superiore Vv. polmonari di sinistra A. polmonare destra Auricola sinistra Vv. polmonari di destra Atrio destro Atrio sinistro Ventricolo sinistro Pericardio, punto di riflessione Seno coronarico Arco aortico V. cava superiore V. cava inferiore A. polmonare sinistra Vv. polmonari di destra Vv. polmonari di sinistra D Cuore, faccia diaframmatica Visione posteriore e inferiore. Da questa prospettiva è visibile la faccia diaframmatica. Essa è formata dai due ventricoli e dall’atrio destro con lo sbocco della v. cava inferiore. La visione inferiore, dalla prospettiva del diaframma (qui non rappresentato), consente di osservare le due vv. cave che si trovano sullo stesso asse: l’apertura della v. cava inferiore può essere osservata dall’apertura della v. cava superiore. A. polmonare destra Atrio sinistro Atrio destro Seno coronarico V. cava inferiore Ventricolo destro Ventricolo sinistro Solco interventricolare posteriore Apice cardiaco E Parete del cuore Definizione Localizzazione Composizione Endocardio Strato più interno, riveste le cavità cardiache e i lembi/ Monostrato di epitelio pavimentoso che poggia su una lamina cuspidi delle valvole cardiache sottoendoteliale costituita da tessuto connettivo con fibre elastiche e collagene. Entrambi gli strati sono continui con l’intima dei vasi che partono o sboccano nel cuore Miocardio Strato medio e parte più spessa della parete cardiaca, Fibrocellule muscolari striate cardiache disposte in modo comresponsabile dell’attività contrattile del cuore (vedi plesso pagg. 94 e 95) Epicardio (concetto clinico; defini- Strato più esterno sulla superficie del cuore, a rigor Sierosa (monostrato di epitelio pavimentoso con tessuto connetzione anatomica: foglietto visce- di termini già elemento del pericardio (vedi pag. 90) tivo sottostante) rale del pericardio sieroso) dato che costituisce il foglietto viscerale del pericardio sieroso 93 Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi 3.4 Struttura della muscolatura cardiaca (miocardio) Arco aortico Leg. arterioso Tronco polmonare Vv. polmonari di sinistra Auricola sinistra V. cava superiore Solco coronarico Auricola destra Solco coronarico Ventricolo sinistro Solco interventricolare anteriore V. cava inferiore Ventricolo destro, miocardio, strato profondo Ventricolo destro, miocardio, strato superficiale a Vortice cardiaco Ventricolo sinistro Ventricolo sinistro Setto interventricolare Setto interventricolare Ventricolo destro Ventricolo destro c A Struttura della muscolatura cardiaca a e b Muscolatura vista dall’esterno in visione anteriore e posteriore; rappresentazione semplificata, sui ventricoli destro e sinistro è stata praticata una finestra. Nota: nelle due figure manca il foglietto viscerale del pericardio sieroso (epicardio). Non sono stati raffigurati nemmeno i vasi del cuore. In tal modo è possibile individuare con chiarezza i solchi (solchi interventricolari anteriore e posteriore, solco coronarico). La muscolatura degli atri comprende uno strato superficiale e uno profondo. Lo strato superficiale (mostrato qui) si estende su entrambi 94 gli atri, lo strato profondo no: ogni atrio ha il “proprio” strato profondo. Fasci e fibre muscolari sono disposti in maniera circolare estendendosi caudalmente fino al confine atrioventricolare e circondano la parete delle vene. La disposizione della muscolatura ventricolare è molto complessa. In sostanza, si può distinguere uno strato esterno (subepicardico), uno intermedio e uno interno (subendocardico). Lo strato esterno nella parte apicale di ogni ventricolo forma un vortice (vortice cardiaco) negli strati più profondi. Nel ventricolo destro, con muscolatura molto più debole (sistema a bassa pressione, vedi c) manca quasi completamente uno strato intermedio. In entrambi i Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi Arco aortico V. cava superiore A. polmonare destra A. polmonare sinistra Vv. polmonari di sinistra Vv. polmonari di destra Atrio sinistro, miocardio Atrio destro, miocardio a livello della giunzione della v. cava inferiore Solco coronarico V. cava inferiore Seno coronarico Ventricolo sinistro, miocardio, strato medio Solco interventricolare posteriore Ventricolo sinistro, miocardio, strato superficiale b Vortice cardiaco Solco interventricolare posteriore Ventricolo destro Trabecole carnee e mm. papillari Setto interventricolare Ventricolo sinistro d ventricoli lo strato subendocardico è percorso da trabecole carnee e mm. papillari (vedi d e anche pag. 101). Dal punto di vista istologico il miocardio è composto da fibrocellule muscolari striate cardiache. Le fibrocellule muscolari formano un sincizio funzionale (vedi testi di Fisiologia). c e d Sezione della muscolatura in visione superiore, il cuore è stato sezionato perpendicolarmente all’asse longitudinale; c rappresentazione schematica: a sinistra cuore in stato di rilassamento ventricolare (diastole), a destra in stato di contrazione ventricolare (sistole); d sezione di un preparato originale nella diastole. Nelle due figure risulta chiaramente visibile la differenza di spessore del miocardio dei ventricoli destro e sinistro: il ventricolo sinistro pompa sangue in un sistema ad alta pressione e il suo miocardio deve generare una pressione notevolmente più elevata (in fase di contrazione 120-140 mmHg) di quella del ventricolo destro (25-30 mmHg circa). La differenza di spessore si rileva soprattutto in fase di contrazione (vedi c). Chiaramente visibile in d, come i vasi coronarici e il tessuto adiposo rendano il cuore “liscio” a livello del solco. 95 Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi 3.5 Cavità del cuore Aorta, parte ascendente Tronco polmonare V. cava superiore A. polmonare destra Auricola destra Cresta terminale Cresta terminale Atrio sinistro Atrio destro Vv. polmonari di destra Mm. pettinati Ventricolo destro Setto interatriale Orifizio atrioventricolare destro, valvola atrioventricolare destra Limbo della fossa ovale Fossa ovale Arco aortico V. cava inferiore a Orifizio della v. cava inferiore con valvola della v. cava inferiore Leg. arterioso Orifizio del seno coronarico con valvola del seno coronarico Tronco polmonare A. polmonare destra Vv. polmonari di sinistra V. cava superiore Valvola del tronco polmonare M. papillare settale Cono arterioso Cresta sopraventricolare Auricola destra Ventricolo sinistro Solco coronarico Setto interventricolare Valvola atrioventricolare destra, cuspide anteriore Trabecole carnee V. cava inferiore Corde tendinee b A Cavità della porzione destra del cuore a Visione laterale destra dell’atrio; b visione anteriore del ventricolo. Sulle pareti del ventricolo e dell’atrio è stata praticata un’ampia finestra; la parete cardiaca è stata sezionata per consentire la visione delle cavità (camere). L’atrio destro (vedi a) è costituito da una porzione posteriore e da una anteriore. La porzione posteriore con il seno delle vv. cave (qui nascosto) è a pareti lisce e presenta lo sbocco delle due vv. cave. Lo sbocco della v. cava inferiore presenta una valvola rudimentale (valvola della v. cava inferiore) che, nella circolazione prenatale, conduce il sangue attraverso il forame ovale situato nel setto interatriale. Il forame ovale è chiuso nella circolazione postnatale e la fossa ovale, una depressione situata sulla faccia settale dell’atrio destro e delimitata dal limbo della fossa ovale, ne rappresenta il residuo nell’adulto. Anche l’orifizio di sbocco del seno coronarico presenta una piccola valvola semilunare, la valvola del seno coronarico. La porzione anteriore, con l’auricola, è separata dalla porzione posteriore per mezzo di un rilievo, la cresta terminale, che corrisponde 96 Apice cardiaco M. papillare anteriore M. papillare posteriore Trabecola settomarginale al solco terminale sulla superficie esterna. Dalla cresta terminale hanno origine piccole trabecole muscolari, i mm. pettinati. A differenza di quella anteriore, questa porzione non è pertanto a parete liscia ma si presenta marcatamente rilevata. La parete dell’atrio destro è sottile. Anche il ventricolo destro è diviso in due porzioni da due rilievi muscolari, ossia la cresta sopraventricolare e la trabecola settomarginale: in questo modo il ventricolo destro viene diviso in una porzione di afflusso in posizione posteroinferiore (con il cuore in situ) ed una porzione di efflusso (vedi anche pag. 111) in posizione anterosuperiore. Anche sulla parete della porzione di afflusso del ventricolo destro si possono osservare alcune trabecole carnee; i mm. papilIari sono anche qui collegati ai lembi della valvola atrioventricolare (destra) mediante corde tendinee. La porzione di efflusso è conica e consta sostanzialmente del cono arterioso a parete liscia. Il sangue affluisce al tronco polmonare passando attraverso l’orifizio del tronco polmonare. In confronto, la parete del ventricolo destro è sottile (sistema a bassa pressione). Le cavità cardiache sono rivestite da endocardio. Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi A. polmonare sinistra Arco aortico Tronco polmonare A. polmonare destra Valvola aortica Auricola sinistra M. papillare anteriore Vv. polmonari di sinistra Setto interventricolare Seno coronarico Corde tendinee V. cava inferiore Leg. arterioso Apice cardiaco a M. papillare posteriore A. polmonare sinistra Valvola atrioventricolare sinistra Arco aortico Tronco polmonare Auricola sinistra A. polmonare destra Mm. pettinati V. polmonare superiore sinistra Valvola aortica Valvola del forame ovale Atrio sinistro Trabecole carnee Setto interatriale V. cava inferiore Apice cardiaco b B Cavità della porzione sinistra del cuore Visione laterale sinistra; a ventricolo; b ventricolo e atrio; sulle pareti del ventricolo e dell’atrio sono state praticate ampie finestre. L’atrio sinistro ha dimensioni minori di quello destro (vedi Aa). La sua parete muscolare è liscia; soltanto a livello dell’auricola si trovano trabecole carnee anastomizzate a rete. Nell’atrio sinistro sboccano le vv. polmonari che in genere sono quattro. Talvolta sul setto interatriale è identificabile una plica semilunare (residuo della valvola del forame ovale) formata dalla protrusione della fossa ovale nell’atrio sinistro. La plica deriva dalla fusione tra i setti embrionali primario e secondario. Il ventricolo sinistro presenta una porzione di afflusso e una di efflusso. La porzione di afflusso inizia con l’orifizio atrioventricolare sinistro che presenta la valvola atrioventricolare sinistra (vedi pag. 99). Per la presenza di trabecole carnee (rilievi muscolari che sporgono nel lume del ventri- Valvola atrioventricolare sinistra colo) questa porzione presenta una superficie irregolare. I mm. papillari ancorano i lembi delle valvole atrioventricolari mediante corde tendinee. La porzione di efflusso è dotata invece di pareti lisce ed è situata in prossimità del setto interventricolare. Essa conduce all’aorta. Tra la porzione di efflusso e la parte ascendente dell’aorta è situata la valvola aortica (vedi pag. 99). II setto interventricolare è costituito per lo più da muscolatura (parte muscolare). Solo una porzione molto ridotta in prossimità dell’aorta è composta di tessuto connettivo (parte membranosa). Al setto interventricolare corrispondono, sulla superficie esterna del cuore, i solchi interventricolari anteriore e posteriore. La parete muscolare del ventricolo sinistro presenta uno spessore (sistema ad alta pressione) di circa 3:1 rispetto a quella del ventricolo destro (vedi Ab). Le cavità cardiache sono rivestite dall’endocardio. 97 Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi 3.6 Panoramica delle valvole cardiache (piano valvolare e scheletro del cuore) Valvola del tronco polmonare Valvola semilunare destra Valvola semilunare destra Valvola semilunare anteriore Piano valvolare Valvola aortica Valvola semilunare sinistra Valvola semilunare posteriore A. coronaria sinistra Cuspide anteriore Valvola semilunare sinistra A. coronaria destra Valvola atrioventricolare destra Cuspide anteriore Cuspide posteriore Cuspide posteriore Valvola atrioventricolare sinistra A Panoramica delle valvole cardiache Visione del piano valvolare dalla prospettiva della base del cuore. Gli atri sono stati asportati e le grandi arterie contigue al cuore sono state recise. Tutte le valvole cardiache sono situate su un piano denominato piano valvolare. Il termine “valvola” dipende dal fatto che questi apparati funzionano tecnicamente come delle vere e proprie valvole di ritegno: determinano sia la direzione del flusso ematico che scorre tra atri e ventricoli (valvole atrioventricolari sinistra e destra), sia quella del sangue che fuoriesce dai ventricoli (valvole aortica e polmonare). Nel cuore si distinguono sostanzialmente: le valvole atrioventricolari (sinistra e destra): sono situate tra gli atri e i ventricoli negli orifizi atrioventricolari sinistro e destro e costituite da sottili lembi connettivali privi di vasi con rivestimento endocardico. Meccanicamente sono cuspidi (vedi B, in base al flusso ematico si “gonfiano” come vele). Il loro compito è impedire un reflusso ematico negli atri durante la contrazione dei ventricoli (sistole ventricolare). • La valvola atrioventricolore sinistra presenta due grandi lembi o cuspidi (valvola bicuspide): la cuspide anteriore (volta medialmente ed anteriormente) e quella posteriore (volta lateralmente e posteriormente). Il nome “valvola mitralica” è dovuto proprio ai due grandi lembi che richiamano la forma del copricapo vescovile (“mitra”). Dai bordi dei lembi emergono delle ulteriori piccole cuspidi valvolari, le cuspi- 98 Scheletro del cuore Seno coronarico Cuspide settale di commissurali (di solito due). Tuttavia, queste non sono delle vere e proprie cuspidi e non raggiungono l’anello fibroso nello scheletro del cuore (vedi C). Le valvole vengono mantenute in situ dai mm. papillari (vedi B). • La valvola atrioventricolare destra possiede tre lembi (valvola tricuspide): le cuspidi anteriore, posteriore e settale. Anche qui sono presenti una o due ulteriori piccoli cuspidi commissurali, che non raggiungono l’anello fibroso. Le valvole semilunari: tre, approssimativamente di uguali dimensioni, a forma di “tasche” che si trovano a livello dell’inizio del tronco polmonare (valvola polmonare o valvola del tronco polmonare) e dell’aorta (valvola aortica). Come le valvole atrioventricolari, anche quelle semilunari sono costituite da sottile tessuto connettivo e dotate di un rivestimento endocardico. Meccanicamente sono pieghe membranose a forma di tasca, che si rigonfiano, chiudendosi, nella fase della diastole ventricolare e impediscono così il reflusso di sangue dall’arteria al rispettivo ventricolo. A livello delle valvole la parete vascolare di tronco polmonare ed aorta risulta dilatata in evaginazioni emisferiche (rispettivamente seno del tronco polmonare e seno aortico). Nell’aorta i seni determinano una dilatazione della parete denominata bulbo aortico. Le aa. coronarie destra e sinistra hanno origine proprio al di sopra delle valvole semilunari aortiche (per un approfondimento vedi pagg. 112-115). Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi Valvola polmonare Partenza dell’a. coronaria destra A. coronaria sinistra • gli anelli fibrosi (sui contorni degli orifizi atrioventricolari e all’origine dei grossi vasi arteriosi); • i trigoni fibrosi destro e sinistro (posti tra gli anelli fibrosi); • la parte membranosa del setto interventricolare (qui non raffigurato). Valvola aortica Apertura per il passaggio del fascio di His Anello valvolare Tessuto connettivo dello scheletro del cuore A. coronaria destra Posizione dei mm. papillari Posizione dei mm. papillari Valvola atrioventricolare sinistra (valvola bicuspide o mitrale) Valvola atrioventricolare destra (valvola tricuspide) B Lo scheletro del cuore Visione dalla base cardiaca al piano valvolare. Lo scheletro del cuore è una struttura fibrosa che separa completamente il miocardio atriale da quello ventricolare. Componenti dello scheletro del cuore sono: Aorta ascendente Lo scheletro del cuore comprende anche l’anello di tessuto connettivo della valvola polmonare (valvola del tronco polmonare) che è collegato all’anello fibroso della valvola aortica grazie al tendine del cono. Le valvole atrioventricolari sono ancorate mediante tessuto connettivo agli anelli fibrosi; le valvole semilunari sono fissate, sempre tramite tessuto connettivo, agli anelli fibrosi della valvola aortica e di quella polmonare. Lo scheletro del cuore fornisce dunque a tutte le valvole cardiache un punto di inserzione. Lo scheletro fibroso, oltre ad avere una funzione meccanica, serve a garantire l’isolamento elettrico tra atri e ventricoli: la stimolazione elettrica per quanto concerne il cuore (vedi pag. 108 e seg.) può propagarsi solo dall’atrio ai ventricoli passando per il fascio di His. Per consentire il passaggio del fascio di His, lo strato di tessuto connettivo presenta un’apertura (vedi punto di passaggio nel trigono fibroso destro). Valvola del tronco polmonare Valvola mitrale Atrio sinistro Valvola semilunare destra Valvola semilunare destra Valvola semilunare anteriore Valvola aortica Valvola semilunare sinistra Valvola semilunare posteriore A. coronaria sinistra Valvola aortica Cuspide anteriore Valvola semilunare sinistra Corde tendinee A. coronaria destra Cuspide anteriore a Ventricolo Mm. papillari sinistro Valvola atrioventricolare destra Cuspide posteriore Cuspide posteriore Cuspide settale Valvola mitrale chiusa Valvola atrioventricolare sinistra b Valvola del tronco polmonare Seno coronarico Valvola semilunare destra Valvola semilunare destra Valvola semilunare anteriore Valvola aortica aperta Valvola aortica Valvola semilunare sinistra Corde tendinee tese Valvola semilunare posteriore A. coronaria sinistra c Miocardio ventricolare contratto Cuspide anteriore Valvola semilunare sinistra A. coronaria destra Valvola atrioventricolare destra Cuspide anteriore C Funzione della valvola cardiaca nel cuore in azione a e b Diastole ventricolare; c e d sistole ventricolare. a e c Direzione del flusso ematico nella porzione sinistra del cuore; b e d visioni della valvola in sezione. Cuspide posteriore Cuspide posteriore Cuspide settale d Valvola atrioventricolare sinistra Seno coronarico 99 Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi 3.8 Il cuore nella radiografia toracica Cassette radiografiche Direzione del fascio di raggi X a Raggio centrale Protezione di piombo b b Arco aortico V. cava superiore Atrio destro Arco aortico A. polmonare Spazio retrosternale Auricola dell’atrio sinistro A. polmonare Ventricolo sinistro Apice cardiaco Ventricolo destro c c d d A Radiografia del torace in proiezione sagittale (postero-anteriore, p.a.) a La parete toracica anteriore del paziente in ortostatismo è rivolta verso la cassetta radiografica ed è aderente al piano di appoggio (il fascio di raggi “penetra” il paziente dal retro in avanti; il punto d’incidenza del raggio centrale è situato a livello della 6ª vertebra toracica). La radiografia viene eseguita chiedendo al paziente di stare in apnea dopo aver inspirato profondamente a bocca aperta. Il dorso delle mani deve essere appoggiato sui fianchi in modo da spingere i gomiti in avanti; b radiografia postero-anteriore (p.a.); c ombra cardiaca (“profilo/silhouette” cardiaco/a) con i contorni che la delimitano; d topografia dell’ombra cardiaca: lato destro del cuore con tratto di afflusso e deflusso (grigio); lato sinistro del cuore con tratto di deflusso (rosso), atrio sinistro con tratto di afflusso (blu). 102 a Finestra aortopolmonare Atrio sinistro Spazio retrocardiaco Ventricolo sinistro B Radiografia del torace in proiezione laterale a Il lato sinistro del torace del paziente in ortostatismo è rivolto verso la cassetta radiografica ed è aderente al piano di appoggio (in modo da evitare un ingrandimento dell’immagine cardiaca), entrambe le braccia devono essere sollevate sopra la testa. Il punto d’incidenza del raggio centrale è situato circa sotto l’incavo ascellare sinistro. b radiografia laterale sinistra; c ombra cardiaca con contorni; d topografia dell’ombra cardiaca: lato destro del cuore con tratto di afflusso e di deflusso (grigio); lato sinistro del cuore con tratto di deflusso (rosso), atrio sinistro con tratto di afflusso (blu). (Le immagini di questa pagina sono tratte da Lange, S.: Radiologische Diagnostik der Thoraxerkrankungen, 3ª ed., Thieme, Stoccarda 2005) Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi RAO LAO Laterale a b C Torace in proiezione obliqua Nelle proiezioni oblique del torace il piano frontale del paziente è girato di 45° rispetto al piano della cassetta radiografica; per avere un’inquadratura ottimale occorre che lo spazio (distanza) davanti alla colonna vertebrale (“2” nell’immagine Eb e Fb) sia circa il doppio di quello che si trova dietro la colonna vertebrale (“1” nell’immagine Eb e Fb). p. a. a Torace nella posizione obliqua anteriore destra (RAO, right anterior oblique): 1a posizione obliqua (la cosiddetta posizione dello schermidore), la parete anteriore destra del torace è a contatto con la cassetta radiografica; b torace nella posizione obliqua anteriore sinistra (LAO, left anterior oblique): 2a posizione obliqua (la cosiddetta posizione del pugile), la parete anteriore sinistra del torace è contro la cassetta radiografica. D Illustrazione delle varie proiezioni radiografiche convenzionali (LAO, RAO, p.a. e laterale) in un’immagine su piano orizzontale (assiale) ottenuta da tomografia computerizzata (TC) Nota: le immagini assiali vengono sempre osservate caudalmente (vedi pag. 106). Nota: il percorso del fascio di raggi è dal retro in avanti, ma l’immagine radiografica viene osservata dal davanti. (Le immagini TC e quelle radiografiche di questa pagina sono tratte da: Reiser, M. et al.: Radiologie [Dual Reihe], 2ª ed., Thieme, Stoccarda 2006) Arco aortico Trachea Tratto di deflusso destro (a. polmonare) 1 a 2 Ventricolo sinistro c b E Torace nella posizione obliqua anteriore destra (RAO) a Radiografia (dal punto di vista dell’osservatore il cuore è a destra della colonna vertebrale); b ombra cardiaca con strutture del contorno cardiaco: l’immagine obliqua anteriore destra tiene conto dell’asse longitudinale del cuore, si tratta quindi di una vera e propria visione laterale. Vengono rileva- ti marginalmente soprattutto il ventricolo destro, il suo deflusso e il tronco polmonare; c topografia dell’ombra cardiaca: porzione destra del cuore con tratti di afflusso e di deflusso (grigio); porzione sinistra del cuore, il suo deflusso (rosso), atrio sinistro con afflusso (blu). Trachea Arco aortico V. cava superiore Ventricolo destro a b F Torace nella posizione obliqua sinistra (LAO) a Radiografia (dal punto di vista dell’osservatore il cuore è a sinistra della colonna vertebrale); b ombra cardiaca con strutture del contorno cardiaco: per l’immagine obliqua anteriore sinistra si tratta di una vera e propria visione frontale (perpendicolare alla proiezione RAO). Nella proiezione LAO si parla Ventricolo sinistro 2 1 c anche del cosiddetto “arco aortico aperto” (che si apre ruotando), poiché viene raffigurato in piena visione laterale. Strutture del contorno cardiaco sono soprattutto i ventricoli destro e sinistro; c anatomia topografica dell’ombra cardiaca: porzione destra del cuore con vie di afflusso e deflusso (grigio); porzione sinistra del cuore, il suo deflusso (rosso), atrio sinistro con afflusso (blu). 103 Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi 3.9 Immagine sonografica del cuore: ecocardiografia Trasduttore Finestra acustica parasternale destra Esofago Finestra acustica soprasternale Aorta ascendente Piani di scansione (finestra acustica) Finestra acustica parasternale sinistra Finestra acustica sottocostale Finestra acustica apicale Trasduttore a b A Ecocardiografia trans-toracica (ETT) e trans-esofagea (ETE) L’ecocardiografia (= diagnostica a ultrasuoni del cuore) fa parte delle tecniche standard per diagnosticare le malattie cardiache ed è in cardiologia una delle più importanti metodiche a immagini non invasive. Componente essenziale di ogni apparecchio ecocardiografico è il trasduttore che, dotato di cristalli piezoelettrici, produce onde ultrasonore, le libera nel corpo attraverso la pelle e le riceve poi riflesse. I trasduttori di ultima generazione contengono molti singoli cristalli, che lavorano in modo parallelo producendo dei fronti d’onda in grado di generare un’immagine bidimensionale (la cosiddetta analisi o metodica bidimensionale B-Mode). Il tipico esame ecocardiografico viene effettuato con paziente sdraiato. Il punto in cui viene posizionato il trasduttore è la cosiddetta finestra acustica, una parte del corpo nel quale il suono difficilmente viene indebolito dalla presenza di grosse masse muscolari o dalla presenza di tessuto osseo, come per esempio negli spazi intercostali. Si tenga presente che la finestra acustica non è, anatomicamente parlando, un punto stabilito con esattezza, bensì è una regione corporea sulla quale deve essere cercata per ogni singolo paziente la posizione ottimale del trasduttore. In relazione alle finestre acustiche individuate si parla di ecocardiografia transtoracica (ETT) e trans-esofagea (ETE): • nell’ecocardiografia trans-toracica (a) le finestre acustiche vengono per lo più cercate con il paziente in posizione di decubito laterale sinistro (finestra acustica parasternale e apicale). Eccezionalmente si Stomaco cercano la finestra acustica soprasternale e sottocostale, individuata in posizione supina, e quella parasternale destra, che viene cercata in posizione di decubito laterale destro. Quando il paziente assume la posizione laterale, deve mettere il braccio corrispondente sotto il capo per allargare il più possibile gli spazi intercostali. Svantaggi di questa metodica: porzioni del torace e dei polmoni, quindi coste, muscoli e parti adipose, ma anche malattie polmonari (per es. enfisema) possono disturbare la correttezza della diagnosi. • L’ecocardiografia trans-esofagea (b) utilizza una parte dell’esofago e del fondo dello stomaco al posto delle finestre acustiche convenzionali. Per il paziente l’esame equivale all’esecuzione di una comune gastroscopia: un microscopico generatore di ultrasuoni viene introdotto nella cavità orale e nella faringe, scende nell’esofago o nel fondo dello stomaco in quanto deve essere posizionato nei pressi del cuore. Grazie alla vicinanza dell’esofago alle pareti cardiache e al fatto che non ci sia alcun tipo di interferenza causata da strutture del polmone e del torace, la qualità delle immagini dell’ETE è il più delle volte migliore di quella dell’ETT. Con l’ETE si ha una rappresentazione molto precisa soprattutto delle sezioni del cuore, delle valvole, degli atri, ma anche dell’aorta toracica discendente. Utilizzando delle sonde multipiano (rotazione dei livelli sonori di 180°), ruotando il trasduttore avanti, indietro, a sinistra e a destra, così come spostandolo in avanti e indietro è possibile ottenere all’interno della finestra acustica esofagea una grande varietà di immagini sezionali. VD VS Ventricolo destro (VD) Apice Valvola aortica (VA) AS Valvola mitrale (VM) VM M. papillare posteromediale (MPP) a Atrio sinistro (AS) B Ecocardiografia trans-toracica: finestra acustica parasternale (piano di scansione asse lungo) a Schema (si noti, l’apice del ventricolo sinistro non è rappresentato); b proiezione parasternale asse lungo nel tempo di rilasciamento isovolumetrico (da: Flaschkamf, F.: Kursbuch Echokardiografie, 4ª ed., Thieme, Stoccarda 2008). 104 VA Ventricolo sinistro (VS) MPP b Il tipico esame ecocardiografico inizia con l’immagine del piano asse lungo parasternale. È determinato dalle immagini della valvola aortica e mitrale, dal setto interventricolare che corre orizzontalmente, dalla parete posteriore interventricolare sinistra e da una sezione del ventricolo destro. Girando il trasduttore di 90°, si possono avere diverse proiezioni parasternali asse corto del cuore (vedi C). Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi Valvola aortica Valvola polmonare Valvola tricuspide Ventricolo destro D Atrio destro A C B Atrio sinistro a Valvola aortica C Ecocardiografia trans-toracica: finestra acustica parasternale (piano di scansione asse corto) a Schema dei più importanti piani di scansione asse corto (proiezioni A, B, C e D relativi a una scansione asse lungo); b proiezione basale asse corto a livello della valvola aortica (da: Flachskampf, F.: Kursbuch Echokardiografie, 4ª ed., Thieme, Stoccarda 2008). b In questa proiezione si ha modo di apprezzare al centro la valvola aortica con l’immagine delle tre semilune (una a sinistra, una a destra e una non coronarica, vedi B, pag. 120). In questa immagine la valvola aortica è circondata in senso orario dalle seguenti strutture: via di efflusso del ventricolo destro (ad ore 12:00), valvola polmonare (ad ore 2:00), atrio sinistro (fra le 5:00 e le 7:00), atrio destro (fra le 7:00 e le 10:00) e valvola tricuspide (ad ore 10:00). Proiezione 2-camere Proiezione 4-camere VD VD VS VS VM VT AD AD a AS AS b D Ecocardiografia trans-toracica: finestra acustica apicale (proiezioni 2-4-camere e 4-camere) a e b Schema (si può notare che le proiezioni 2-camere e 4-camere stanno perpendicolarmente l’una sull’altra; c proiezione apicale 4-camere all’inizio della sistole (da: Flachskampf, F.: Kursbuch Echokardiografie, 4ª ed., Thieme, Stoccarda 2008). c La finestra apicale è situata circa a livello dell’apice del cuore. La proiezione apicale 4-camere mostra entrambi i ventricoli (VS, VD) e i due atri (AS, AD) così come la valvola mitrale e la tricuspide (VM, VT). In questa immagine si possono soprattutto visualizzare nella loro fase di contrazione i singoli segmenti settali e laterali del miocardio. Difetto E Ecocardiogramma trans-esofageo in difetto interatriale Ecocardiografia color-doppler (con codifica a colori) con l’immagine dello shunt sinistro (AS) – destro (AD), finestra acustica esofagea (proiezione 4-camere). Il difetto misura circa 1 cm. Grazie a questa metodica si può ottenere simultaneamente un’immagine a ultrasuoni bidimensionale e in codifica di colore. Il flusso ematico con la sua direzione e velocità è reso visibile attraverso immagini in codifica di colore. In questo modo si possono riconoscere meglio insufficienze valvolari e vizi provocati dallo shunt (da Reiser, M. et al.: Radiologie [Duale Reihe], 2ª ed. Thieme, Stoccarda 2006). AD AS 105 Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi 3.10 Cardiorisonanza magnetica A Esame delle immagini in sezione trasversale L’esaminatore ha una visione inferiore delle immagini di sezioni assiali o trasversali, il paziente è in posizione supina. Le immagini offrono quindi la rappresentazione di una colonna vertebrale, situata sul dorso, in visione inferiore e lo scheletro del torace, situato sul ventre, in visione superiore. Inoltre le strutture corporee che anatomicamente sono a destra e a sinistra, nelle immagini risultano invertite. Con il piano frontale o coronale è come se il paziente stesse davanti all’esaminatore. T6 T7 T8 Visione inferiore a Sezione trasversale b Asse lungo parallelo al setto, VS c Piano asse corto f Tratto di efflusso del ventricolo sinistro (proiezione 3-camere) e Tratto di efflusso del ventricolo sinistro d Proiezione 4-camere B Osservazione delle immagini standard di una cardiorisonanza Per la diagnostica cardiaca vengono utilizzate determinate sezioni del cuore visto su diversi piani (a-d). Nelle singole immagini è segnata la corrispondente angolazione; per esempio, a mostra una sezione trasversale del cuore e la linea tracciata corrisponde a un asse lungo parallelo al setto del ventricolo sinistro (b). 106 (Tutte le risonanze magnetiche di questa unità sono tratte da Claussen, C.D. et al.: Pareto-Reihe Radiologie. Herz, Thieme, Stoccarda 2007) Torace — 3. Organi dell’apparato cardiocircolatorio e relativi vasi e nervi V. cava superiore Tronco polmonare V. cava superiore Aorta ascendente AD Polmone Aorta ascendente VS Tronco polmonare a C Risonanza magnetica del cuore su piano frontale (sequenza SSFP = steady-state free procession imaging) a Immagine del tratto di deflusso del ventricolo sinistro (LVOT, left ventricular out flow tract) in diastole; b corrispondente sezione coronale (frontale) del cuore in visione anteriore. Apice cardiaco VD VS AD Setto interventricolare Setto interatriale AS Confluenza delle vene del lobo inferiore a D Risonanza magnetica del cuore su piano trasversale (sequenza SSFP) a Immagine dell’unità atrioventricolare delle porzioni destra e sinistra del cuore in diastole (la cosiddetta proiezione 4-camere); b corrispondente sezione trasversale del cuore in visione inferiore. Atrio destro (AD) Valvola aortica Ventricolo sinistro (VS) Fegato Diaframma b Ventricolo destro (VD) Valvola tricuspide Setto interventricolare Atrio destro (AD) Ventricolo sinistro (VS) Valvola mitrale Vv. polmonari Esofago Atrio sinistro Aorta ascendente b Arco aortico Tronco polmonare AS VD Valvola aortica Infundibolo del RVOT a E Risonanza magnetica del cuore su piano sagittale (sequenza SSFP) a Immagine del tratto di deflusso ventricolare destro (RVOT, right ventricular outflow tract) in diastole; b corrispondente sezione sagittale del cuore in visione laterale sinistra. Tronco polmonare Valvola aortica Arco aortico Bronco principale sinistro Atrio sinistro (AS) Vv. polmonari Ventricolo destro (VD) b 107
