Richiesta somministrazione Farmaci
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ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “G. MARCONI” di Venegono Superiore Via Martiri della Libertà, 3 - 21040 VENEGONO SUPERIORE -Tel. 0331/857168 – Fax 0331/861570 Sito web: www.icsvenegono.gov.it - e-mail: [email protected] RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI I sottoscritti ...................................................... ..................................................................... genitori/tutori dell’alunno/a ..................................................................................................... frequentante la classe ............ della Scuola .......................................................................... CHIEDONO □ la somministrazione allo stesso di terapia farmacologica in ambito scolastico, come da prescrizione medica allegata; □ che sia instaurata in caso di necessità la terapia di emergenza, di cui allegano prescrizione medica. I sottoscritti sono a conoscenza che tale prestazione non rientra tra quelle previste per il personale scolastico: insegnanti e collaboratori scolastici. Autorizzano il personale scolastico identificato dal Dirigente Scolastico alla somministrazione del farmaco, considerato che entrambi sono impossibilitati a realizzarla. Sollevano da ogni responsabilità penale e civile relativa alla somministrazione e a qualsiasi conseguenza generata o indotta dal farmaco stesso gli insegnanti o altra persona che effettua la somministrazione. Indicano i propri recapiti telefonici per eventuali comunicazioni e/o necessità collegate a questo tipo di intervento. Recapiti telefonici ......................................... ........................................ Allegano la documentazione medica specifica recante la necessità e indispensabilità di somministrazione a scuola con le indicazioni relative all’intervento terapeutico (nome del farmaco, modalità di conservazione, dosaggio e modalità di somministrazione). Acconsentono al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs 196/3 (i dati sensibili sono i dati idonei a rilevare lo stato di salute delle persone). Autorizzano il Dirigente Scolastico o suo delegato ad avere contatti con il medico curante per ulteriori informazioni sull’intervento da effettuare. Venegono Superiore, _________________ Firma * ............................................................... ............................................................... * Nel caso firmi un solo genitore, egli dichiara di essere consapevole di esprimere anche la volontà dell’altro genitore che esercita la responsabilità genitoriale. Note Nel caso di necessità di terapia continuativa, che verrà specificata, la durata è per l’anno scolastico corrente e andrà rinnovata all’inizio del nuovo anno scolastico. I farmaci vanno consegnati in confezione integra e lasciati in custodia alla scuola per tutta la durata della terapia. ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “G. MARCONI” di Venegono Superiore Via Martiri della Libertà, 3 - 21040 VENEGONO SUPERIORE -Tel. 0331/857168 – Fax 0331/861570 Sito web: www.icsvenegono.gov.it - e-mail: [email protected] RICHIESTA DI AUTO-SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI I sottoscritti ...................................................... ..................................................................... genitori/tutori dell’alunno/a ..................................................................................................... frequentante la classe ............ della Scuola .......................................................................... CHIEDONO che il minore si auto-somministri, in ambito ed orario scolastico, con la vigilanza del personale della scuola, la terapia farmacologica come da prescrizione medica allegata. I sottoscritti sollevano il personale scolastico da ogni responsabilità civile e penale derivante da tale intervento. Indicano comunque i propri recapiti telefonici per eventuali comunicazioni e/o necessità. Recapiti telefonici ......................................... ........................................ Allegano la documentazione medica specifica recante la necessità e indispensabilità di somministrazione a scuola con le indicazioni relative all’intervento terapeutico (nome del farmaco, modalità di conservazione, dosaggio e modalità di somministrazione). Acconsentono al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs 196/03 (i dati sensibili sono i dati idonei a rilevare lo stato di salute delle persone). Autorizzano il Dirigente Scolastico o suo delegato ad avere contatti con il medico curante per ulteriori informazioni sull’intervento da effettuare. Venegono Superiore, _________________ Firma * ............................................................... ............................................................... * Nel caso firmi un solo genitore, egli dichiara di essere consapevole di esprimere anche la volontà dell’altro genitore che esercita la responsabilità genitoriale. Note Nel caso di necessità di terapia continuativa, che verrà specificata, la durata è per l’anno scolastico corrente e andrà rinnovata all’inizio del nuovo anno scolastico. I farmaci vanno consegnati in confezione integra e lasciati in custodia alla scuola per tutta la durata della terapia.
